诊断学课件：22 诊断疾病的基本步骤和临床思维方法

➢优点：思路宽广、分析全面、而且有利于对资料进一步收 集、检查与鉴别
➢ 缺点：繁琐
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直接诊断法
➢ 诊断条件---来自实践经验总结、专业会议制订的标准 ➢ 优点---直接、快捷
转移性右下腹痛---阑尾炎
➢ 缺点---思路狭窄、易形成思维惰性；尤其对于经验不
足者或是不典型疾病易致误诊、漏诊 小细胞低色素性贫血--//-- 缺铁性贫血
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临床诊断的内容和格式
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 疾病分型和分期 并发症的诊断 伴发疾病的诊断 症状或体征原因待诊诊断
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诊断书写要求
病名要规范，书写要标准 如初步诊断多项时，应主次分明 病案首页选择好第一诊断 不要遗漏诊断
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临床思维的两大要素
临床实践 发现问题、分析问题、解决问题 科学思维 比较、推理、判断的过程
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诊断思维中应注意的问题
现象与本质 主要与次要 局部与整体 典型与不典型
建立诊断时需注意的几个问题
----辨证逻辑思维
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临床思维的几种方法
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可见，要诊断一种疾病， 有时需作极大的努力
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反复实践，验证诊断
➢ 观察病情 ➢ 进一步辅检 ➢ 病例讨论 ➢ 诊断性治疗 ➢ 尸体解剖
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诊断思维基本原则
首先考虑多发病、常见病 首先考虑器质性疾病 首先考虑可治性疾病 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 尽可能“一元论” 实事求是的原则 以病人为整体的原则：抓主要矛盾
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疾病诊断过程
问诊+体检
常规辅检
分析、评价、推理
医学知识 循证医学
初步诊断 治疗+观察
特殊检查
最后诊断
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搜集临床资料
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一、病史采集
要求： 真实、系统、全面 该问什么，应该怎么问？-----具有艺术性 病史资料的不完整、不确切----误诊、漏诊
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分析、综合、评价资料
--- 逻辑推理过程
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分析、综合、评价资料
一、确定主要临床问题 二、准确表述临床问题 三、辅助检查必须与临床资料相结合
（1）假阴性和假阳性可能 （2）稳定性如何 （3）准确性，误差大小 （4）真实性
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提出初步诊断
对象的复杂性
时间的紧迫性
资料的不完备性
诊断的概然性
诊断的动态性
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常见诊断失误原因
病史资料不完整、不确切---“材料问题” 观察不细致或检查结果误差较大---“眼力问题” 医学知识不足，缺乏临床经验---“孤陋寡闻” 其他原因
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医学是一种不确定的科学和 什么都可能的艺术！！
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Clinical Skills
Critical Thinking
Information Management
Communication Skills
Population Health
Professional values, Attitudes Scientific Foundations
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提高临床思维---经验分享
➢ 牢固掌握基础医学知识 ➢ 拓宽自己的知识面：自然科学、社会科学、生活知识、
社会经验 ➢ 及时从错误、失败中学习，总结经验教训 ➢ 借鉴别人的经验，注重证据 ➢ 注重临床实践：病人是最生动的教材
Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom
（一）推理 演绎推理 归纳推理 类比推理 （二）横向列举 可能的诊断（排除诊断） （三）模式识别 典型的、特定的（直接诊断） （四）对具体病例的诊断 程序性
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排除诊断法
➢特点：是通过鉴别诊断的方法，逐步缩小诊断范围，是一 种常用而有效的诊断方法；常用于原因不明、病情复杂、 表现不典型者
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循证医学与临床
循证医学的核心思想：临床证据、医师经验、患者意愿
相结合来制定医疗决策
循证医学重视当前可得的最佳临床证据
和谐医疗
experienced-based medicine -----evidence-based medicine
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临床诊断思维的特点
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➢ 重视‘三基’：基本理论，基本知识，基本技能 ➢ 重实践，多实践 ➢ 良好的临床思维方法：
纵向思维方式和横向思维方式
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提高临床思维---经验分享
No clinical skills, Not a doctor!
No other domain’s skills, Not a qualified doctor! Not a good doctor!
诊断疾病的基本步骤和临床思维方法
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➢ 临床思维是在临床实践中的一推理过程 诊断是一种符合临床思维逻辑的判断
-----反映医师的水平、能力
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诊断疾病的步骤
搜集临床资料 分析、综合、评价资料 提出初步诊断 验证或修正诊断
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临床经验 专家观点
二、体格检查
要求： （1）系统、完整 （2）针对性 边查边问、边查边想、推理分析 注意：医德、技巧、方法、顺序、隔离
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三、实验室及辅助检查
➢ 合理选择：不同疾病具有需求的差异性
怎么选择、怎么分析、何时检查？ 检查的意义 检查的敏感性、特异性、准确性 检查的安全性 检查的时机 检查的成本与效果分析
可能是主观、片面
病情发展的不充分 病情变化的复杂性 医师认识水平的局限性
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验证或修正诊断
通过必要的治疗 客观细致的病情观察 必要的特殊检查
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临床思维方法
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临床思维方法
是一种逻辑推理方法 普遍的规律应用的特定的个体的思维过程 分析性推理和非分析性推理两种方式