危险货物道路运输车辆《道路运输证》申领表
道路危险货物运输申请表
道路危险货物运输申请表
危货运输2表 第1页，共６页
受理申请机关专用
道路危险货物运输申请表
说明
1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。
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表格不够，可另附表填写
注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏
危货运输2表 第6页，共６页
一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别（剧毒化学品除外）
□项□项□项□项
□项□项□项□项
□项□项□项□项
□项□项□项□项
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
2.拟申请的道路危险货物运输范围
一、类别
□第1类□第2类□第3类□第4类
□第5类□第6类□第8类□第9类
□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
二、项别（剧毒化学品除外）
□项□项□项□项
□项□项□项□项
□项□项□项□项
□项□项□项□项
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
危货运输2表 第3页，共６页
危险货物运输车辆信息
注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选
该品名对应的类别或项别（下同）。
2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路危险货物运输许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。
道路危险货物运输经营申请表
附件1道路危险货物运输经营申请表危货运输1表第1页，共６页危货运输1表第２页，共６页危货运输1表第6页，共６页下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。
不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。
结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。
2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。
陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。
3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。
但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。
4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。
青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。
5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。
这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。
6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。
你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。
7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。
当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。
这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。
8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。
上海道路危险货物运输车辆道路运输证申请审核表
欢迎下载支持，谢谢！注：车辆类型分栏板车（1）、厢式车（2）、槽罐车（3）、牵引车（4）、挂车（5）、集装箱牵引车（6）、集装箱挂车（7）、其他车辆（8）经营范围分类别、项别、品名，写类的不必写该类的项别，反之亦然，写品名的不必写类别、项别，同时针对拟运（常运）类别、品名写明与运输的危险货物性质相适应的安全防护、环境保护和消防设施设备。
本表一式三份1道路危险货物运输车辆变更申请书申请单位（章）：________________________________许可证号：______________联系人：___________ 联系电话：_______________ 申请日期：__________经济类型：国有□集体□私营□联营□股份制□外商投资（独资□合资□合作□）港澳台投资□其它□经营性外商投资、港澳台投资企业另需填写以下表格内容：申请变更内容（请在申请变更事项□打√，审核人员在符合相应条件○打√）：1、车辆新增□2、车辆更新□3、车辆经营范围□原经营范围：___________________________________现经营范围：___________________________________4、车辆注销□□车辆注销后取消车辆配额□车辆注销后用于更新车辆（一年内有效，一年后取消车辆配额）□车辆注销后用于车辆复驶（一年内有效，一年后取消车辆配额）<相应条件：经营性单位危险品运输车辆不得少于五辆○>5、车辆补证□<相应条件：①一级车○、②防护设施检测报告○、③标志标识○、④木地板照片○、⑤燃料消耗量核查、⑥○GPS安装接入情况○、⑦罐车检测○、⑧责任保险○、⑨危险品专用停车场地配备○、⑩从业人员配备○>审核人员：道路运管机构（业务章）年月日年月道路危险货物运输车辆经营范围变更审核表申请单位（章）：______________________________________________________________ 许可证号：_________________注：车辆类型分栏板车（1）、厢式车（2）、槽罐车（3）、牵引车（4）、挂车（5）、集装箱牵引车（6）、集装箱挂车（7）、其他车辆（8）经营范围分类别、项别、品名，写类的不必写该类的项别，反之亦然，写品名的不必写类别、项别，同时针对拟运（常运）类别、品名写明与运输的危险货物性质相适应的安全防护、环境保护和消防设施设备。
道路危险货物运输申请表
是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置
1
2
3
4
5
6
表格不够，可另附表填写
设备情况
配备情况
所有权
现场核查情况
（此栏由受理申请机关填写）
环境保护设备
1
防渗池
自有
2
消防设备
灭火器
自有
安全防
护设备
1
危险品顶灯及标志
自有
2
静电导电带
自有
3
电源总开关
自有
4
火芯熄灭器
自有
“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备
□1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项
□2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项
□5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 □6.2 项
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
2.拟申请的道路危险货物运输范围
一、类别
□第1类 □第2类 □第3类 □第4类
危货运输2表 第２页，共６页
申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写）
1.现从事的道路危险货物运输经营范围
一、类别
□第1类 □第2类 □第3类 □第4类
□第5类 □第6类 □第8类 □第9类
□剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物
二、项别 （剧毒化学品除外）
□1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 □1.4 项
证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备，
罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料
?6.拟聘用专职安全管理人员、驾驶人员、装卸管理人员、押运人员的，应当
营运车辆办理《道路运输证》申请表
以下车辆信息由申请人填写
车辆号码
车牌颜色□蓝□黄□黑核定吨位（kg）总质量（kg）
业户名称
联系电话
行驶证地址
行驶证车辆类型
发动机号码
车架号码
行驶证登记日期
技术等级
经营范围
厂牌
型号
燃料
经济类型
□个体 □集体□私营□有限责任 □外商独资 □中外合资 □其他
外廓尺寸车长
（mm
车宽（mr）i
车咼（mr）i
注意事项：车主申报的情况如有变动，应立即到车籍所在地道路运输管理机构办理变更手续。
声明：我声明本表及其相关材料中提供的信息真实可靠。我承诺我将遵守《中华人民共和国道 路运输条例》及其他有关道路运输法规的规定。
车辆所有人身份证或企业组织机构代码证号码：
车辆所有人（经办人）签名或盖章：
年 月曰
车籍所在地道路运输管理机构意见：
（盖章） 核定人：审批人：
道路危险货物运输申请表
道路危险货物运输申请表危货运输 2 表第 1 页，共６页受理申请机关专用道路危险货物运输申请表说明1.本表依据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危险货物运输应该向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其余有关资料（资料要求见第 6 页）。
2.本表可向道路运输管理机构免费讨取，也可自行从交通运输部网站（下载打印。
3.本表需用钢笔填写或许计算机打印，请用正楷，要求笔迹工整。
申请人基本信息单位名称XX科学研究院负责人姓名张 x经办人姓名李x通信地址北京市XX区XXX路xx号邮编1000xx电话010-68xxxxxx手机 139xxxxxxxx电子邮箱申请允许内容（初次申请道路危险货物运输的填写）一、类型□第 1类第 2 类□第 3类□第 4类□第 5类□第 6类□第 8类□第 9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标明“剧毒”，比如“液氯（剧毒）”】注： 1、勾选某类经营范围的，不用再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不用勾选该品名对应的类型或项别（下同）。
2、如允许内容没有剧毒化学品，要在《道路危险货物运输允许证》经营范围内标明“剧毒化学品除外”。
危货运输 2 表第２页，共６页申请允许内容（申请扩大道路危险货物运输范围的填写）1.现从事的道路危险货物运输经营范围一、类型□第 1类□第 2类□第 3类□第 4类□第 5类□第 6类□第 8类□第 9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标明“剧毒”，比如“液氯（剧毒）”】2.拟申请的道路危险货物运输范围一、类型□第 1类□第 2类□第 3类□第 4类□第 5类□第 6类□第 8类□第 9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项□ 项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标明“剧毒”，比如“液氯（剧毒）”】危货运输 2 表 第 3 页，共６页危险货物运输车辆信息已购买危险货物运输车辆状况车 拟用罐 能否车辆 式车辆运输 安装拥有车总 审定 车 罐 能否 序厂牌数 辆技 质量载质外的危险货物 行驶记录辆类 轴体容装备有效号型号量术等廓中密度最大功能的卫型（吨）量（吨）数积通信工具级长 的货物件名 星定位装宽高及密度置表格不够，可另附表填写拟购买危险货物运输车辆状况车 拟用罐 能否车辆 式车辆运输安装拥有车总审定车罐能否序 厂牌 数 辆技外的危险货物 行驶记录 辆类 质量载质轴 体容 装备有效 号 型号量术等廓中密度最大 功能的卫型（吨） 量（吨）数积通信工具级 长 的货物件名 星定位装宽高 及密度置表格不够，可另附表填写危货运输 2 表第 4 页，共６页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆状况”表。
危险货物道路运输车辆《道路运输证》申领表
危险货物道路运输车辆《道路运输证》申领表填表说明：本表“车辆基本信息”栏由危险货物道路运输企业填写，连同危险货物 运输车辆申请表，车辆登记证书、行驶证原件及复印件，车辆的检测报告和等级评定结论，总质量3.5t 以上货车《道路运输车辆燃料消耗量达标车型核查表》统车载终端安装使用证明，质量监督检验部门出具的罐式专用车辆罐体检测合格证明及其复印件，投保承运人责任险保单及其复印件，所运危险货物的《道路运输危险货物安全卡》，驾驶人员驾驶证、从业资格证，押运人员身份证、从业资格证，车辆照片2张，以及经办人身份证复印件及经办人书面委托书，一并报送道路运输管理机构。
一、车辆基本信息业户名称（盖章）□经营性□非经营性（请在□打“√”）车牌号牌牌照颜色行驶证登记日期车辆来源厂牌型号车辆技术燃料类型车载电话总载质量（t ）核定载质量（t ）车辆外廊长宽高（cm ）车轴数罐体质量（m3）车辆技术等级级车辆应急处理器材车辆安全防护设备标志灯编号经办人姓名联系电话经营范围：（请在□打“√”，勾选类别，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾 选该品名对应的类别或项别，并按《危险货物品名表》标准品名填写）1.类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物2.项别（剧毒化学品除外）□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项□1.5项□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□4.1项□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项□6.2项□7.1项□7.2项□7.3项3.品名（如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯(剧毒)”。
罐式车辆经营范围依据罐体载货后总质量与核定载质量相匹配的原则，核定到品名）□经营性□非经营性（根据企业经营资质而定）二、道路运输管理机构意见三、《道路运输证》签收确认道路运输证号：。
《道路运输证》申领登记表(普货)
品牌型号
牵引总质量
燃料种类
技术等级
发动机号
燃油消耗量L/100km
外廓尺寸（mm）
底牌号
驾驶员姓名
性别
身份证号
从业资格证类别
从业资格证号
以 下 由 道 路 运 输 管 理 机 构 填 写
道路运输证号
营运标志牌号
县区
运管
部门
意见
（章）
年 月 日
市级
运管
部门
意见
（章）
年 月 日
制证人签章：年 月 日
《道路运输证》申领登记表（普货）
业户名称
经济类型
地 址
负 责 人
许可证号
联系电话
发放情况
经 办 人
经营范围 请在相应的栏目□内划√好
1.ห้องสมุดไป่ตู้通货运：
2.货物专用运输：冷藏保鲜 □ 集装箱 □ 罐式 □
3.大型物件运输：一类 □ 二类 □ 三类 □ 四类 □
车
辆
情
况
号牌号码
豫E
号牌颜色
注册日期
车辆类型
核定载质量
注：1、本表一式二份，运管部门、运输业户各存档一份。
2、本表一律用水笔填写，字迹要工整、不得涂改复印。
道路运输证申领登记表
业户（单位）
名 称
经营（运输）
许可证件号
地址
邮政编码
经营性质
业户（单位）
联 系 电 话
拟申领《道路运输证》数
法定代表人（负责人）姓名
身份证号码
已许可业户
（单位）经营
（运输）范围
申请单位（人）签章：
（单位盖章）
经办人签名：
年月 日
序
号
申请配发《道路运输证》
车辆有关情况
车辆照片
车辆类型
车辆发动
机号码
车架号
车辆号码/
车号牌颜色
（色）
吨 位
车辆尺寸（毫米）
长＿宽＿高＿
车辆技术
等级
车辆拟
从事经
营（运
输）范
围
证件配发机关意见：
审核人
道路危险货物运输道路运输证新增申请表
道路危险货物运输《道路运输证》新增申请表
业户名称
（加盖公章）
粘贴初次或变更《道路运输证》时,车辆正面偏右侧45度角的3寸彩色照片
许可证号
经营范围
工商注册登记号
营业期限
经济类型
所属各辖区
车牌号码
车牌颜色
厂牌型号
车辆类型
按行驶证填写
车辆来源
新购车/旧车转籍
车架号码
发动机
号码
发动机厂牌型号
车辆外廓尺寸
长： 宽：
年 月 日
车辆技术等级/等级评定日期
级
年 月 日
火星熄灭装置
总电源切断装置
标志灯编号
静电导地带
电火花隔离装置
GPS编号
罐车检测报告书号和
检测合格日期
附属设施检测报告号和检测合格日期
投保承运人责任险公司、保单号和保单日期
申请类型
车辆新增
拟申请经营范围
危险货物品名
本业户承诺上述所有内容真实、有效、并承担由此产生的法律责任。
（单位盖章）
年 月 日
填表人
（签名）
年 月 日
联系电话
以下由交通运输主管部门填写
受理和形式审查
申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式。
（受理和审查人签名）
年 月 日
实质审
查意见
年月 日
（对申请材料的实质内容是否符合条件审查）
许可决定
年 月 日（不予行政许可的，应说明理由）
文书制作和送达
（制作和送达人签名）
高：
总质量
核定载质量
核定牵引总质量
kg
排放标准
/国Ⅱ/国Ⅲ
燃料种类
上海道路危险货物运输车辆道路运输证申请审核表
注：车辆类型分栏板车（1）、厢式车（2）、槽罐车（3）、牵引车（4）、挂车（5）、集装箱牵引车（6）、集装箱挂车（7）、其他车辆（8）经营范围分类别、项别、品名，写类的不必写该类的项别，反之亦然，写品名的不必写类别、项别，同时针对拟运（常运）类别、品名写明与运输的危险货物性质相适应的安全防护、环境保护和消防设施设备。
本表一式三份1道路危险货物运输车辆变更申请书申请单位：__ XX危险品运输公司_____________许可证号：__沪市3100000xxxxx __________联系人：____李四____联系电话：___58xxxxx申请日期：_____20xx年xx月xx日_____ 经济类型：国有□集体□私营□联营□股份制□外商投资（独资□合资□合作□）港澳台投资□其它□经营性外商投资、港澳台投资企业另需填写以下表格内容：申请变更内容（请在申请变更事项□打√，审核人员在符合相应条件○打√）：1、车辆新增□2、车辆更新□3、车辆经营范围□原经营范围：___________________________________现经营范围：___________________________________4、车辆注销□□车辆注销后取消车辆配额□车辆注销后用于更新车辆（一年内有效，一年后取消车辆配额）□车辆注销后用于车辆复驶（一年内有效，一年后取消车辆配额）<相应条件：经营性单位危险品运输车辆不得少于五辆○>5、车辆补证□<相应条件：①一级车○、②防护设施检测报告○、③标志标识○、④木地板照片○、⑤燃料消耗量核查○、⑥GPS安装接入情况○、⑦罐车检测○、⑧责任保险○、⑨危险品专用停2车场地配备○、⑩从业人员配备○>审核人员：道路运管机构（业务章）年月日年月日3道路危险货物运输车辆经营范围变更审核表申请单位（章）：_____ XX危险品运输公司______________________________ 许可证号：_沪市3100000xxxxx ____注：车辆类型分栏板车（1）、厢式车（2）、槽罐车（3）、牵引车（4）、挂车（5）、集装箱牵引车（6）、集装箱挂车（7）、其他车辆（8）经营范围分类别、项别、品名，写类的不必写该类的项别，反之亦然，写品名的不必写类别、项别，同时针对拟运（常运）类别、品名写明与运输的危险货物性质相适应的安全防护、环境保护和消防设施设备。
道路危险货物运输经营申请表(样本)
附件2道路危险货物运输经营申请表危货运输1表第1页，共６页受理申请机关专用道路危险货物运输经营申请表说明1.本表根据《道路危险货物运输管理规定》制作，申请从事道路危险货物运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第6页）。
2.本表可向道路运输管理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站（www.)下载打印。
3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。
申请人基本信息申请人名称汕头市XXX运输公司要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名张三经办人姓名李四通信地址 XX区 XX路 XX号邮编 XXXXXX 电话 8XXXXXXX 手机 13XXXXXXXXX 电子邮箱 XXXXXXXXX申请许可内容（首次申请道路危险货物运输经营的填写）一、类别□第1类□第2类√□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□1.1 项□1.2 项□1.3 项□1.4 项□1.5 项□1.6 项□2.1 项□2.2 项□2.3 项□4.1 项□4.2 项□4.3 项□5.1 项□5.2 项□6.1 项□6.2 项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】汽油（剧毒除外）注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别（下同）。
2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。
危货运输1表第２页，共６页申请许可内容（申请扩大道路危险货物运输经营范围的填写）1.现从事的道路危险货物运输经营范围一、类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□1.1 项□1.2 项□1.3 项□1.4 项□1.5 项□1.6 项□2.1 项□2.2 项□2.3 项□4.1 项□4.2 项□4.3 项□5.1 项□5.2 项□6.1 项□6.2 项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】2.拟申请的道路危险货物运输经营范围一、类别□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物二、项别（剧毒化学品除外）□1.1 项□1.2 项□1.3 项□1.4 项□1.5 项□1.6 项□2.1 项□2.2 项□2.3 项□4.1 项□4.2 项□4.3 项□5.1 项□5.2 项□6.1 项□6.2 项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】危货运输1表 第3页，共６页危险货物运输车辆信息已购置危险货物运输车辆情况序号厂牌型号数量 车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定 载质量（吨）车轴数车辆 外廓 长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1 东方X 1 罐式一 20 13 3 5995×2090×226010 m ³ 汽油0.7是 是 2 3 4 5 6表格不够，可另附表填写拟购置危险货物运输车辆情况表格不够，可另附表填写序号厂牌型号数量 车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定 载质量（吨）车轴数车辆 外廓 长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1 东方X 1 罐式一 20 13 3 5995×2090×226010 m ³ 汽油0.7是 是 2 3 4 5危货运输1表 第4页，共６页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。
道路危险货物运输车辆申请表
道路危险货物运输车辆申请表
年月日
件及复印件； 3、行驶证正、副证原件及复印件；4、从业人员资格证原件及复印件5、承运人责任险原件及复印件；6、车辆检测报告单；7、车辆技术等级评定8、GPS 车载终端设备安装单及入网登记。
7罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及其复印件，本表是核发机关使用。
填表说明
1、申请人应携带下车辆左前45度角彩色照片。
2、本表用手写或者机打均可，手写要字迹工整，一律使用A4纸。
3、填写时需按照公司的实际情况如实填写。
4、危险品标志灯、牌号及道路运输证号不需要填写。
5、危险货物运输经营范围详见《汽车运输危险货物品名表实用手册》,也可在交通运输部网站查询。
道路运输证申请表
车牌颜色：车轴：车价：燃油：
厢式车辆
其它专用车辆
车牌号：车架号：发动机号：
原经营范围
核对经营范围
基本经营条件核对结果
（在相应位置填V
或文字说明）
符合条件
达不到现行规定情况：
限期达到时间：年月日
其余经营范围应由级道路运输管理许可
办理人：办理机构：（章）办理时间：年月日
注：原经营范围以上由业户填写。核对经营范围以下由县、市级道路运输管理机构填写。
道路运输证申请表
申请业户(章)申请日期:年月日
业户名称
道路运输经营
许可证号
业户地址
经济类型
负责人姓名
联系电话
邮政编码
基本经营
条件
客运车辆情况
全部客车
高级客车
中级客车
出租车
车辆(辆)
座位数（座）
普通货运车辆(辆)
车辆总数
其中
大件运输
总数车辆(辆)
车辆总数
其中
罐式车辆
道路运输证申领记录表
申请时刻： 年 月 日 编号：
营许可证号
联系人
联系电话
车辆号牌
苏E-
车辆照片粘贴处
牌照颜色
厂牌型号
座位数
车辆技术等级
级
车辆类型等级
型 级
行驶证登记日期
燃料类型
安装GPS情况
□是□否
是否公司化经营
□是□否
申领依据
（填写完整的许可文号）
车辆尺寸
长：毫米； 宽：毫米； 高：毫米
道路运输管理机构意见
经办人
意见
签 名
年 月 日
核定
经营
范围
□省际班车客运□市际班车客运□县际班车客运
□县内班车客运□省际包车客运□市际包车客运
□县际包车客运□市区包车客运□县内包车客运
□旅游客运
办理
情况
证号：苏 号
核发时间： 年 月 日
道路运输证
领取登记
领证人（签名）：
领取时间： 年 月 日
备注
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危险货物道路运输车辆
《道路运输证》申领表
填表说明：本表“车辆基本信息”栏由危险货物道路运输企业填写，连同危险货物 运输车辆申请表，车辆登记证书、行驶证原件及复印件，车辆的检测报告和等级评定结
论，总质量3.5t
统车载终端安装使用证明，质量监督检验部门出具的罐式专用车辆罐体检测合格证明及
其复印件，投保承运人责任险保单及其复印件，所运危险货物的《道路运输危险货物
安全卡》，驾驶人员驾驶证、从业资格证，押运人员身份证、从业资格证，车辆照片2，以及经办人身份证复印件及经办人书面委托书，一并报送道路运输管理机构。
一、车辆基本信息
业户名称（盖章）□经营性□非经营性（请在□打“√”）
车牌号牌牌照颜色行驶证登记日期车辆来源
厂牌型号车辆技术燃料类型车载电话
总载质量（t ）核定载质量（t ）车辆外廊长宽高（cm ）车轴数
罐体质量（m3）车辆技术等级级
车辆应急处理器材车辆安全防护设备
标志灯编号经办人姓名联系电话
经营范围：（请在□打“√”，勾选类别，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾
选该品名对应的类别或项别，并按《危险货物品名表》标准品名填写）
1.类别
□第1类□第2类□第3类□第4类□第5类□第6类
□第8类□第9类□剧毒化学品□医疗废物□危险废物
2.项别（剧毒化学品除外）
□1.1项□1.2项□1.3项□1.4项□1.5项
□1.6项□2.1项□2.2项□2.3项□4.1项
□4.2项□4.3项□5.1项□5.2项□6.1项
□6.2项□7.1项□7.2项□7.3项
3.品名（如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯(剧毒)”。
罐式车辆经营范围依据罐体载货后总质量与核定载质量相匹配的原则，核定到品名）
□经营性□非经营性（根据企业经营资质而定）
二、道路运输管理机构意见
三、《道路运输证》签收确认道路运输证号：。