胸腔积液患者病例讨论课件
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胸腔积液病例
辅助检查(1 血常规&贫血原因)
血常规
9-23 9-25 10-4 10-7 10-12 10-14
Hb (g/L)
77
73 52 66
66
67
WBC (×109/L) 3.3
3.06
3.04 2.52
PLT (×109/L)
217~316
贫血相关：网织红细胞 0.38-0.45×1012/L↑；EPO
9-20
9-29 10-7 10-14
23
7
10
7
10.2
99.6 14.8 8.24
29.8
22.6
-
22
3140 3060
-
3420
0.4610 0.5260
-
0.4120
Байду номын сангаас
辅助检查(5 影像学)
胸部CT ：右侧胸腔积液，左侧胸膜增厚、 粘连；双肺感染，右肺下叶为主；心包少量 积液。
腹部增强CT：双肾筋膜增厚，盆腹膜增厚， 小肠系膜及大网膜密度增高，腹膜后大血管 周、髂动脉周淋巴结增多增大，考虑腹膜炎 可能性大，结核性腹膜炎？
诊治经过
治疗1个月后复查：
─ 24h尿蛋白：0.41g (1.92g) ─ 补体C3：0.5370g/L (0.4120g/L) ─ 血红蛋白：119g/L (67g/L)
此后规律随诊：
─ 尿蛋白0.4-0.6g/L，暂未予CTX治疗 ─ 补体C3在2015-3复查时正常 ─ 血红蛋白在2014-12起正常
头部CT(-)，增强MRI示可疑鞍上池脑膜稍 增厚。
辅助检查(6 胸腔穿刺)
行4次胸穿(右侧)：黄色、清澈
(参考课件)胸腔积液患者病例讨论
添久居新疆奇台，本科文化程度，从事个体工 作，无疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、 低碘区居住史，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触 史，无吸毒史，吸烟10年，已戒烟1年，偶尔饮酒、无游史。
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查体
32
体温:36.2℃ 脉搏：66次/分 呼吸：17次/分 血压:117/78mmHg 体重：72kg 身高：172cm BMI: 24kg/ ㎡ 疼痛：0分 营养：0分 心里: 正常 焦虑 康复筛查：阴性 ADL: 100分 Braden: 23分（无风险） VTE风险评估：0分(低风险) 再评估 VTE:2分 MORSE：35分（低风险）
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6
胸 腔 积 液
胸腔积液 超声图像
结核性胸 腔积液
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7
胸 腔 积 液
8
胸 腔 积 液
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产生原因
9
（1）胸膜毛细血管 （2）壁层胸膜淋巴 （3）胸膜损伤
（1）通透性增加 （2）静水压增高 （3）胶体渗透压降低 如：充血性心里衰竭，缩窄性 心包炎，血容量增加，上腔静 脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏 出液。
23
肋间细管插管法
肋间细管插管法
肋间粗管插管法
一般用于排出胸内积液时， 积气或抢救时应用。
因管径较细，操作简单临 床上经常应用。
但其对排出较稠的液体如 积血、脓液等不甚通畅。
就是经肋间插入一个稍粗 一点的管。
操作简单，又可引流大部 分不是十分粘稠的液体。
但此法长时间带管容易引 起疼痛。
可向胸膜蔓延引起脓胸，胸 水混浊黏稠脓液，不透明
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14
临床表现
呼
吸
困
难
（程度与积液量 成正比）
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查体
32
体温:36.2℃ 脉搏：66次/分 呼吸：17次/分 血压:117/78mmHg 体重：72kg 身高：172cm BMI: 24kg/ ㎡ 疼痛：0分 营养：0分 心里: 正常 焦虑 康复筛查：阴性 ADL: 100分 Braden: 23分（无风险） VTE风险评估：0分(低风险) 再评估 VTE:2分 MORSE：35分（低风险）
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6
胸 腔 积 液
胸腔积液 超声图像
结核性胸 腔积液
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7
胸 腔 积 液
8
胸 腔 积 液
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产生原因
9
（1）胸膜毛细血管 （2）壁层胸膜淋巴 （3）胸膜损伤
（1）通透性增加 （2）静水压增高 （3）胶体渗透压降低 如：充血性心里衰竭，缩窄性 心包炎，血容量增加，上腔静 脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏 出液。
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肋间细管插管法
肋间细管插管法
肋间粗管插管法
一般用于排出胸内积液时， 积气或抢救时应用。
因管径较细，操作简单临 床上经常应用。
但其对排出较稠的液体如 积血、脓液等不甚通畅。
就是经肋间插入一个稍粗 一点的管。
操作简单，又可引流大部 分不是十分粘稠的液体。
但此法长时间带管容易引 起疼痛。
可向胸膜蔓延引起脓胸，胸 水混浊黏稠脓液，不透明
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临床表现
呼
吸
困
难
（程度与积液量 成正比）
胸腔积液 PPT课件
• 积液深度＞3cm。
18
其他
• 组织学检查：经皮胸膜活组织检查(简称胸膜活检)对于肿瘤和结核性胸腔积液 诊断阳性率约30%～70%。活检大多情况下采用盲检方法。
• 胸腔积液原因不明者均可应用，尤其与胸穿联合使用可提高胸膜炎诊断阳性率。 有出血倾向者、脓胸或胸液量甚少时，不宜采用。
• 采用上述各种检查临床上仍有20%左右胸腔积液患者病因不明，则可采用胸腔 镜或纤维支气管镜代胸腔镜进行直视下胸膜腔、肺脏表面的观察，活检采样， 创伤性相对较小，操作较为简便，安全，患者易接受，诊断阳性率高，约 75%～98%。
19
根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别
鉴别要点 原因
外观 透明度
比重 凝固 李凡它试验 蛋白定量 葡萄糖定量 细胞数 细胞分类
细菌学检测
漏出液 非炎症所致
淡黄，浆液性 透明或微浊 小于1.018 不自凝 阴性 小于25g/L 与血糖相近 常小于100*106/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主
癌症淋巴管 阻塞、发育性 淋巴管引流异 常等。
损伤 主动脉瘤
破裂、食管 破裂、胸导 管破裂等。
医源性 药物、放
射治疗、消 化内镜检查 和治疗。
5
临床表现
◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有 参考价值。 ◆结核性胸膜炎常伴有发热。 ◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见。 ◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无 发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原 发肿瘤的症状）。 ◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功 能不全的表现。 ◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳 痰、胸痛及发热。 ◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性 胸膜炎，也可为脓胸。 ◆积液量少于300ml时症状多不明显； 若超过500ml，患者渐感胸闷。
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其他
• 组织学检查：经皮胸膜活组织检查(简称胸膜活检)对于肿瘤和结核性胸腔积液 诊断阳性率约30%～70%。活检大多情况下采用盲检方法。
• 胸腔积液原因不明者均可应用，尤其与胸穿联合使用可提高胸膜炎诊断阳性率。 有出血倾向者、脓胸或胸液量甚少时，不宜采用。
• 采用上述各种检查临床上仍有20%左右胸腔积液患者病因不明，则可采用胸腔 镜或纤维支气管镜代胸腔镜进行直视下胸膜腔、肺脏表面的观察，活检采样， 创伤性相对较小，操作较为简便，安全，患者易接受，诊断阳性率高，约 75%～98%。
19
根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别
鉴别要点 原因
外观 透明度
比重 凝固 李凡它试验 蛋白定量 葡萄糖定量 细胞数 细胞分类
细菌学检测
漏出液 非炎症所致
淡黄，浆液性 透明或微浊 小于1.018 不自凝 阴性 小于25g/L 与血糖相近 常小于100*106/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主
癌症淋巴管 阻塞、发育性 淋巴管引流异 常等。
损伤 主动脉瘤
破裂、食管 破裂、胸导 管破裂等。
医源性 药物、放
射治疗、消 化内镜检查 和治疗。
5
临床表现
◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有 参考价值。 ◆结核性胸膜炎常伴有发热。 ◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见。 ◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无 发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原 发肿瘤的症状）。 ◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功 能不全的表现。 ◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳 痰、胸痛及发热。 ◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性 胸膜炎，也可为脓胸。 ◆积液量少于300ml时症状多不明显； 若超过500ml，患者渐感胸闷。
胸腔积液护理病例讨论
胸腔积液护理病例讨论【标题】胸腔积液护理病例讨论：深入解析病因、评估与护理【正文】1. 胸腔积液的定义与病因分析胸腔积液是指在胸腔腔隙中异常积聚的液体，包括血液、淋巴液、感染液等。
常见的病因包括心力衰竭、肿瘤转移、感染等。
其中心力衰竭引起的胸腔积液是最为普遍的一种原因，尤其在老年人中更为常见。
2. 评估与护理2.1 评估胸腔积液的类型及严重程度根据胸腔积液液体成分的不同，可以将其分为漏出性积液、渗出性积液和外源性积液等类型。
为了了解积液的严重程度，我们可以通过胸部X射线、超声等检查手段来评估胸腔积液的容量。
2.2 胸腔积液引起的临床表现及并发症胸腔积液可导致胸闷、气促、咳嗽等症状，严重时可压迫心脏和肺脏，影响呼吸功能。
由于有些病因是恶性肿瘤，所以胸腔积液也可能是转移癌的表现，需要引起我们的重视。
2.3 胸腔积液的护理干预根据不同的病因和严重程度，胸腔积液的护理干预也有所不同。
对于一般的胸腔积液，我们需要观察和记录患者的症状、体征和积液的变化情况。
对于病因明确的胸腔积液，如感染性胸膜炎，我们需要给予相应的抗感染治疗。
对于大量胸腔积液影响患者正常呼吸，需要进行抽液排空。
3. 深化理解胸腔积液的病因与护理通过之前的讨论，我们了解到胸腔积液的常见病因和护理干预。
然而，真正理解的核心是深度挖掘病因和护理的相关因素。
3.1 病因方面的分析与讨论在心力衰竭引起的胸腔积液中，血液增加背压是导致液体渗入胸腔的主要机制。
对于这类病例，我们需要加强心力衰竭的监测与干预，以减轻心脏负担，避免液体再次积聚。
而对于恶性肿瘤引起的胸腔积液，我们需要关注肿瘤的治疗方案，以控制病情的发展。
3.2 护理方面的深度思考在日常护理中，我们应重视对胸腔积液患者的观察和记录，及时发现病情的变化。
通过提供心理支持和教育，帮助患者理解胸腔积液的原因和护理措施，增强他们的自我管理能力。
4. 个人观点与总结通过对胸腔积液的讨论，我们会发现其复杂性和多样性。
《胸腔积液病例讨论》课件
常见于恶性肿瘤患者
治疗方法及疗效评估
治疗方法
根据积液病因，包括引流、抗感染和肿瘤治疗 等。
疗效评估
通过临床症状、体征和影像学检查等进行评估， 观察积液的排出和病情缓解情况。
预后和并发症
1 预后
胸腔积液的预后取决于病因、病情和治疗方法等因素。
2 并发症
如感染、肺不张和呼吸衰竭等可能会伴随胸腔积液出现。
1 病因一：感染
包括肺炎、结核病和真菌感染等，是常见的导致胸腔积液的原因。
2 病因二：肿瘤
乳腺癌、肺癌和淋巴瘤等恶性肿瘤可引起胸腔积液的产生。
3 发病机制
炎症反应、淋巴流阻塞和癌细胞浸现和检查方法
临床表现
病人可能表现为呼吸困难、胸 痛、咳嗽和乏力。
常用检查方法
结论和展望
胸腔积液是一种常见的胸部疾病，根据病因和临床特点进行合理诊断和治疗， 能够改善患者的生活质量和预后。
《胸腔积液病例讨论》 PPT课件
欢迎来到我们的《胸腔积液病例讨论》PPT课件。
临床病例介绍
病例背景
一位52岁女性患者，被发 现出现不明原因的呼吸困 难和胸痛症状。
病史回顾
患者无过往胸部疾病史， 无咳嗽、咳痰或发热等其 他明显不适。
体格检查
听诊发现双侧肺部呼吸音 减弱，心前区听诊有移动 性浊音。
常见病因和发病机制
胸部X线、超声检查和胸腔穿 刺等可用于诊断和评估胸腔积 液。
胸腔积液分析
通过检测积液中的细胞、蛋白 和生化标志物，可以确定胸腔 积液的性质和病因。
分类和分级
分类 漏出性积液 渗透性积液 转移性积液
积液性质 液体渗出于胸膜缺损 渗透压梯度失衡 肿瘤细胞转移至胸膜
特点
常见于创伤和肿瘤相关胸腔 积液
治疗方法及疗效评估
治疗方法
根据积液病因，包括引流、抗感染和肿瘤治疗 等。
疗效评估
通过临床症状、体征和影像学检查等进行评估， 观察积液的排出和病情缓解情况。
预后和并发症
1 预后
胸腔积液的预后取决于病因、病情和治疗方法等因素。
2 并发症
如感染、肺不张和呼吸衰竭等可能会伴随胸腔积液出现。
1 病因一：感染
包括肺炎、结核病和真菌感染等，是常见的导致胸腔积液的原因。
2 病因二：肿瘤
乳腺癌、肺癌和淋巴瘤等恶性肿瘤可引起胸腔积液的产生。
3 发病机制
炎症反应、淋巴流阻塞和癌细胞浸现和检查方法
临床表现
病人可能表现为呼吸困难、胸 痛、咳嗽和乏力。
常用检查方法
结论和展望
胸腔积液是一种常见的胸部疾病，根据病因和临床特点进行合理诊断和治疗， 能够改善患者的生活质量和预后。
《胸腔积液病例讨论》 PPT课件
欢迎来到我们的《胸腔积液病例讨论》PPT课件。
临床病例介绍
病例背景
一位52岁女性患者，被发 现出现不明原因的呼吸困 难和胸痛症状。
病史回顾
患者无过往胸部疾病史， 无咳嗽、咳痰或发热等其 他明显不适。
体格检查
听诊发现双侧肺部呼吸音 减弱，心前区听诊有移动 性浊音。
常见病因和发病机制
胸部X线、超声检查和胸腔穿 刺等可用于诊断和评估胸腔积 液。
胸腔积液分析
通过检测积液中的细胞、蛋白 和生化标志物，可以确定胸腔 积液的性质和病因。
分类和分级
分类 漏出性积液 渗透性积液 转移性积液
积液性质 液体渗出于胸膜缺损 渗透压梯度失衡 肿瘤细胞转移至胸膜
特点
常见于创伤和肿瘤相关胸腔 积液
胸腔积液的疑难病例讨论
胸腔积液的疑难病例讨论胸腔积液是指胸腔腔隙内异常积聚的液体，可以是血液、淋巴液、浆液等。
胸腔积液是一种常见临床病症，可能是许多病因引起的，例如感染、恶性肿瘤、心力衰竭等。
本文将讨论一些较为疑难的胸腔积液病例。
首先，让我们来讨论一下原因不明的胸腔积液。
这种情况下，我们需要通过详细的病史询问、体格检查和必要的实验室检查来确定病因。
例如，年轻男性出现急性胸腔积液可能是由于结核感染引起的，而年老患者出现反复胸腔积液可能与恶性肿瘤有关。
其次，我们来讨论一下胸腔积液中出现同时大量淋巴细胞和中性粒细胞的情况。
这种情况下，我们需要考虑到炎症性疾病或肿瘤引起的胸腔积液。
例如，结节病是一种慢性非干酪型肉芽肿性疾病，常表现为双肺广泛弥漫性浸润，胸腔积液多由中性粒细胞和淋巴细胞组成。
此外，淋巴瘤和白血病也可以引起胸腔积液，其特点是胸腔积液中淋巴细胞比例高。
另外一个值得关注的问题是胸腔积液引起胸腔内压力增高导致肺受压和疼痛。
例如，一些肿瘤如恶性肿瘤、淋巴瘤等可以引起大量的胸腔积液，并且在胸腔内压力增高的情况下导致肺受压，患者表现为呼吸困难和胸痛。
此外，我们还需关注胸腔积液的病因与治疗的关系。
胸腔积液的治疗通常包括胸腔积液的抽取、引流和治疗基本病因。
但是，在一些特殊情况下，治疗并不一定能够完全解决问题。
例如，恶性胸膜间皮瘤是一种侵袭性的肿瘤，治疗时通常需要行手术切除及化疗，但由于病变侵犯范围广泛，术后胸腔积液的复发可能性很高。
最后，我们还需关注并发症的出现。
胸腔积液的长期存在可能引发胸腔粘连和纤维化，导致慢性纤维性胸膜炎的发生。
这种情况下，胸膜粘连会限制肺的扩张和收缩，进一步影响呼吸功能。
因此，对于一些胸腔积液反复发作的患者来说，积极的胸腔积液引流和有效的治疗非常重要，以防止并发症的发生。
综上所述，胸腔积液是一种常见的病症，可能涉及许多复杂的病因和临床表现。
对于疑难的胸腔积液病例，我们需要通过详细的病史询问、体格检查和必要的实验室检查来确定病因，并根据病因进行相应的治疗。
胸腔积液病例
项目
漏出液
渗出液
原因 外观 透明度 比重 凝固 粘蛋白定性 蛋白定量 LDH 葡萄糖定量 细胞计数 细胞分类 细菌学检查
静水压增高、低蛋白血症 炎症、肿瘤、化学或物理刺激
淡黄、浆液性
深黄、血性、脓性、乳糜性等
透明或微混
多混浊
低于1.015
பைடு நூலகம்
高于1.018
不自凝
能自凝
阴性
阳性
<25g/L <200U/L
诊治经过
治疗1个月后复查：
─ 24h尿蛋白：0.41g (1.92g) ─ 补体C3：0.5370g/L (0.4120g/L) ─ 血红蛋白：119g/L (67g/L)
此后规律随诊：
─ 尿蛋白0.4-0.6g/L，暂未予CTX治疗 ─ 补体C3在2015-3复查时正常 ─ 血红蛋白在2014-12起正常
辅助检查(3 感染&肿瘤)
输血全套(-)，TORCH-IgM(-) PCT 0.15ng/ml 真菌G试验：108.4 47.06 107pg/ml TB-Ab、PPD、T-SPOT.TB (-) 痰涂片及培养(-)。 血清CA125 110.6U/ml，余(-) 血清蛋白电泳：γ球蛋白31.6%↑(多克隆
头部CT(-)，增强MRI示可疑鞍上池脑膜稍 增厚。
辅助检查(6 胸腔穿刺)
行4次胸穿(右侧)：黄色、清澈
多次涂片找细菌真菌、抗酸染色、培养、TB-DNA
均(-)，且未找到过肿瘤细胞
1次胸膜活检病理：慢性化脓性炎症，坏死渗出
物；病原学检查(-)
抽液量 (ml) 有核细胞数 (×106/L) 单个核细胞百分比 总蛋白 (g/L) LDH (U/L) 葡萄糖 (mmol/L) Cl (mmol/L) ADA (U/L)
胸腔积液(最新修改)ppt课件
3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液。
4.壁层胸膜淋巴引流障碍
癌症、淋巴管阻塞、发育性淋巴管引 流异常等，产生胸腔渗出液。
5.损伤所致胸腔内出血
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂 等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。
6.医源性
药物，放疗，支气管 动脉栓塞等。
正常胸片
少量的胸腔积液：在X线胸片上见右肋隔角变钝
右侧胸腔中等量积液
左侧胸腔大量积液
右侧胸腔包裹性积液
叶间胸膜积液
（二）B超
协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。
鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。
（三）CT
显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、 胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X线平片上难 以显示的少量积液。
坐位B超探查：左侧胸腔见液性暗区
肺癌胸膜转移，右侧胸腔中量积液。
右肺中央型肺癌纵隔转移伴肺不张，右侧胸腔积液。
（四）胸膜活检
1.鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必 要时经胸腔镜活检；
2.结核病时，病理检查及结核菌培养； 3.脓胸或有出血倾向时不宜活检。
（五）胸腔镜或开胸活检
胸腔镜检查 A：能全面的检查胸膜腔 B：可在直视下多处活检 C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高
必要时开胸活检
六、诊断与鉴别诊断
三步骤： 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因
（一）确定有无胸腔积液
症状、体征、X线、CT、B超
注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别
体征鉴别要点： 胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位 语音传导减弱
（二）鉴别渗出液与漏出液
鉴别要点 漏出液
渗出液
胸腔积液PPT课件(文库推荐)
实验室检查
2.白细胞计数
漏出液：<100×106/L 渗出液：>500×106/L，>10000×106/L—脓胸 肿瘤：癌细胞（60%）
3.PH
结核：PH<7.30 胰腺炎：PH>7.30 癌肿：PH>7.40
实验室检查
4.病原体：作涂片染色、培养 5.蛋白质：（利瓦他化纤）
二.胸水发生机制
任何原因加速胸腔内的液体产生和(或)减 少其吸收时，就出现胸腔积液。
不是一种疾病，而是一些疾病在胸腔的表 现。
机制
胸水循环的旧机制
壁层胸膜 静水压30 （肋间动脉）
胶体渗透压34
5 胸膜腔 腔内负压
8 胶体渗透压
脏层胸膜 （肺动脉）
11
34
结果 液体渗入胸膜腔 5+8+30-34=9
胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液.
实验室检查
7.葡萄糖
炎症：常低，脓 性 < 1.11mmol/L， 类风湿 < 0.12mmol/L 漏出液：>3.34mmol/L
8.酶
LDH > 200lu/L 胸/血>0.6→提示渗出液 LDH >500lu/L→ 提示恶性肿瘤 急性胰腺炎→淀粉酶上升 腺苷脱氨酶>45 u/L→提示结核性胸液
胸腔积液
Pleural effusion
广州总医院呼吸内科 陈小容
本次课2小时，分以下九个部分：
一.定义 二.发病机制 三.病因 四.临床表现 五.影像学检查 六.实验室检查 七.诊断与鉴别诊断 八.治疗 九.病例分析
一.定义
胸腔积液PPT课件
胸部CT:
胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 有助于病因诊断
较易检出X线平片上难以显示的少量积液
17
实验室和辅助检查：
胸水检查：
疑为渗出性或胸水性质不能确定时，需做诊断性胸腔穿刺和胸水检 查，以确定胸腔积液的性质和病因。
常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌
11
病 因(What causes Pleurisy)
➢ 壁层胸膜淋巴引流障碍：渗出液
➢ 癌性淋巴管阻塞 ➢ 发育性淋巴管引流异常
➢ 损伤:产生血胸、脓胸和乳糜胸。
➢ 主动脉瘤破裂 ➢ 食道破裂 ➢ 胸导管破裂
12
三、临床表现：
症状 呼吸困难 （最常见） 胸痛
积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其 症状有所差别
13
症状是变化的, 积液量增多后， 两层胸膜隔开， 不再随呼吸摩擦， 胸痛亦渐缓解， 但呼吸困难亦渐 加剧；
13
临床表现
体征
少量胸腔积液时无明显体征或仅因胸痛 所致患侧胸部运动受限，胸式呼吸减弱， 患侧可闻及胸膜摩擦音及呼吸音减弱； 中等量以上胸腔积液时，患侧叩诊浊音， 呼吸音减弱，触觉语颤减弱；大量胸腔 积液时尚可伴有气管向健侧移位。
色较深，透明、微混、混浊、血性
<1.016~1.018
>1.018
不凝
自凝
白细胞 多形核粒细胞
<100?0 6/L <50%
>500?0 6/L 急性期常>50%
胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 有助于病因诊断
较易检出X线平片上难以显示的少量积液
17
实验室和辅助检查：
胸水检查：
疑为渗出性或胸水性质不能确定时，需做诊断性胸腔穿刺和胸水检 查，以确定胸腔积液的性质和病因。
常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌
11
病 因(What causes Pleurisy)
➢ 壁层胸膜淋巴引流障碍：渗出液
➢ 癌性淋巴管阻塞 ➢ 发育性淋巴管引流异常
➢ 损伤:产生血胸、脓胸和乳糜胸。
➢ 主动脉瘤破裂 ➢ 食道破裂 ➢ 胸导管破裂
12
三、临床表现：
症状 呼吸困难 （最常见） 胸痛
积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其 症状有所差别
13
症状是变化的, 积液量增多后， 两层胸膜隔开， 不再随呼吸摩擦， 胸痛亦渐缓解， 但呼吸困难亦渐 加剧；
13
临床表现
体征
少量胸腔积液时无明显体征或仅因胸痛 所致患侧胸部运动受限，胸式呼吸减弱， 患侧可闻及胸膜摩擦音及呼吸音减弱； 中等量以上胸腔积液时，患侧叩诊浊音， 呼吸音减弱，触觉语颤减弱；大量胸腔 积液时尚可伴有气管向健侧移位。
色较深，透明、微混、混浊、血性
<1.016~1.018
>1.018
不凝
自凝
白细胞 多形核粒细胞
<100?0 6/L <50%
>500?0 6/L 急性期常>50%
胸腔积液PPT课件 (2)
漏出液
渗出液
外观
外观
清澈透明，无色或 浅黄色，不凝固
浑浊、颜色深或血性， 可自行凝固
比重：<1.018 蛋白质含量：<30g/L
比重：>1.018 蛋白质含量：> 30g/L
Rivalta试验：阴性
Rivalta试验：阳性
4. 损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、 胸导管破裂等。 5. 壁层胸膜淋巴引流障碍 •癌症淋巴管阻塞 •发育性淋巴管引流 •异常等
注意点：
1、由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使 胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，故此胸腔积液
是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现，而
并非呼吸系统特有疾病。 2、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用 的结果。一病多因。
超声检查
经济 简单 确定有无 确定量及部位 确定定位和引导 被液体掩盖的实性 包块
胸穿术thoracentesis
胸腔穿刺抽出积液作下列检查，对明确积液性质
及病因诊断均至关重要。
（一）、外观(appearance)
1、漏出液：清亮 2、渗出液：稍混浊 3、脓性：有臭味。 4、血性：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状：乳糜胸。 6、巧克力色：阿米巴肝脓肿破溃。 7、黑色：曲菌感染。
1、胸膜毛细血管内静水压增高 2、胸膜毛细血管通透性增加 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 4、损伤 5、壁层胸膜淋巴引流障碍
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四、临床表现
症状(Symptom) ： 呼吸困难（dyspnea) 咳嗽（Cough) 胸痛（Chest pain) 注意：积液量不同，临床表现不同 病因不同，其症状有所差别 症状是变化的
渗出液
外观
外观
清澈透明，无色或 浅黄色，不凝固
浑浊、颜色深或血性， 可自行凝固
比重：<1.018 蛋白质含量：<30g/L
比重：>1.018 蛋白质含量：> 30g/L
Rivalta试验：阴性
Rivalta试验：阳性
4. 损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、 胸导管破裂等。 5. 壁层胸膜淋巴引流障碍 •癌症淋巴管阻塞 •发育性淋巴管引流 •异常等
注意点：
1、由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使 胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，故此胸腔积液
是一种常见的全身或局部许多疾病的共同表现，而
并非呼吸系统特有疾病。 2、胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用 的结果。一病多因。
超声检查
经济 简单 确定有无 确定量及部位 确定定位和引导 被液体掩盖的实性 包块
胸穿术thoracentesis
胸腔穿刺抽出积液作下列检查，对明确积液性质
及病因诊断均至关重要。
（一）、外观(appearance)
1、漏出液：清亮 2、渗出液：稍混浊 3、脓性：有臭味。 4、血性：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状：乳糜胸。 6、巧克力色：阿米巴肝脓肿破溃。 7、黑色：曲菌感染。
1、胸膜毛细血管内静水压增高 2、胸膜毛细血管通透性增加 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 4、损伤 5、壁层胸膜淋巴引流障碍
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四、临床表现
症状(Symptom) ： 呼吸困难（dyspnea) 咳嗽（Cough) 胸痛（Chest pain) 注意：积液量不同，临床表现不同 病因不同，其症状有所差别 症状是变化的
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入院前检查
➢1. 2018年5月02日，在当地医院， 胸片示: 胸腔积液 ➢2. 2018年05月04号，在本院，行 肺功能示：中度限制性通气功能障 碍，支气管舒张实验阴性。
管
巴
（3）胸膜损伤
按性质分类
漏出液
充血性心力衰竭、肾病综➢ 合征、肝硬化、结节病等 引起的胸腔积液
渗出液
结核性胸腔积液、肺炎旁➢ 胸腔积液、肺栓塞、药物 性胸腔积液等
其他特殊胸腔积 液
血胸、脓胸、恶性腔积液➢
胸腔积液
活动性出血
正常胸腔积液
乳糜胸
按病因分类
结核性胸腔积液
在我国，占胸腔积液的一 半。
积气或抢救时应用。 ✓ 因管径较细，操作简单临
床上经常应用。 ✓ 但其对排出较稠的液体如
积血、脓液等不甚通畅。
肋间粗管插管法
✓ 就是经肋间插入一个Байду номын сангаас粗 一点的管。
✓ 操作简单，又可引流大部 分不是十分粘稠的液体。
✓ 但此法长时间带管容易引 起疼痛。
经肋床插管法
✓ 因此法切除一小段肋骨， 经肋骨床插管，可插入较 粗的引流管。
➢ 近1周无明显诱因症状较前加重，伴胸闷气短，伴乏力、纳差、恶心、呕吐，呕 吐物为胃内容物，伴头晕、头痛，就诊于当地医院，完善胸片，考虑“胸腔积 液”，患者为求进一步诊治就诊于我院。
个人史
➢ 生于新疆奇台县，久居新疆奇台，本科文化程度，从事个体工 作，无疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、 低碘区居住史，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触 史，无吸毒史，吸烟10年，已戒烟1年，偶尔饮酒、无游史。
如：充血性心里衰竭，缩 窄性心包炎，血容量增加， 上腔静脉或奇静脉受阻， 产生胸腔漏出液。
引流障碍
（4）医源性
药物,放射治疗,手术等，都可以 引起胸腔积液.
（3）胸膜损伤
腔内出血 如：主动脉瘤破裂，食道 破裂，胸导管破裂等，发 生血胸，脓胸和乳糜胸。
产生原因
（1）胸膜毛细血 （2）壁层胸膜淋
癌性胸腔积液
转移瘤、恶性间皮瘤可出 现血性胸腔积液，外伤也 可引起血性胸腔积液
感染性胸腔积液
肺部感染、支气管扩张等均 可向胸膜蔓延引起脓胸，胸 水混浊黏稠脓液，不透明
临床表现
主要症状
呼 吸 困 难
（程度与积 液量成正比）
胸
临床表现
伴随症状
咳
嗽
（胸廓顺应 性下降， 膈肌受 压，纵 隔移位， 肺容量 下降刺 激神经 反射有 关）
衡。 ➢ 由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液
体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。
胸腔积液
分隔形成
胸
腔
积
恶心胸腔
液
积液
胸腔积液
超声图像
胸
腔
积
结核性胸
液
腔积液
胸 腔 积 液
产生原因
（1）胸膜毛细血 （2）壁层胸膜淋
管
巴
（1）通透性增加
（2）静水压增高
（3）胶体渗透压降低
✓ 如：胰腺炎和类风湿关节炎，引起胸 腔积液
胸腔积液鉴别诊断步骤
第一步确定 第二步分析积液性质
确定有无胸腔积液
渗出液
（穿刺 + 积液分析）
漏出液
第三步寻找病因 第四步诊断步骤
明确病因
未明确病因
寻找全身原因
胸腔检查
反复抽液 闭式胸膜活检 开胸活检
相关检查
影像学检查
实验室检查
其他检查
胸膜活检术 ✓ 纤维支气管镜检查 ✓ 胸腔镜检查 ✓ 开胸探查 ✓
✓ 并能通过手指或器械分离 胸内感染分隔。因此，适 用于脓液较粘稠的具有感 染分隔病例，并可长时间 带管。
✓ 但其缺点是损伤较大，手 术复杂。
胸腔穿刺术——分类
肋间细管插管法
肋间细管插管法
肋间粗管插管法
胸腔穿刺术——分类
经肋床插管法
胸腔穿刺术——引流装置
肋间细管插管法
肋间细管插管 法
胸腔积液疑难病例讨论
2018.05
胸 腔 积 液
胸腔积液
✓ 胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现 ✓ 可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病 ✓ 也可来源于全身性疾病
胸膜腔
胸膜的脏层和 壁层之间存有 一个潜在性腔 隙，称之胸膜 腔。
胸腔积液的形成？
➢ 正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。 ➢ 正常人，每24h有500～1000ml的液体形成与吸收处于动态平
腔积液最直接准确的方法。
治疗
原发病治疗
胸腔引流治疗
对症支持治疗
胸腔穿刺术——分类
第一：穿刺分类
胸腔穿刺术
治疗性穿刺
诊断性穿刺
第二：装置分类
引流袋闭式引流 水封瓶闭式引流
抽50-100ml即可
第三：插管方式分类
肋间细管插管法 肋间粗管插管法 经肋床插管法
胸腔穿刺术——分类
肋间细管插管法
肋间细管插管 法 ✓ 一般用于排出胸内积液时，
发 热
临床表现
心功能不 全
（充血性心力衰竭）
伴随症状
肝脓肿引 起
（发热,疼痛）
消瘦
（胸部恶心肿瘤）
临床表现
➢ 体征 ➢原发病症状
✓ 少量积液时，体征不明显； ✓ 中等或大量积液时：
视: 患侧呼吸运动受限，胸廓饱满， 气管,纵膈偏向健侧；
触: 语颤减弱或消失； 扣：积液区叩诊为浊音或实音; 听：局部呼吸音减弱或消失
查体
➢ 体温:36.2℃ 脉搏：66次/分 呼吸：17次/分 血压:117/78mmHg 体重：72kg 身高：172cm BMI: 24kg/ ㎡ 疼痛：0分
营养：0分 心里: 正常 焦虑 康复筛查：阴性 ADL: 100分 Braden: 23分（无风险） VTE风险评估：0分(低风险) 再评估 VTE:2分 MORSE：35分（低风险）
辅助检查意义
➢ 胸片或胸部CT检查 —— 发现积液 ➢ 超声检查 —— 积液定量，定位，协助穿刺 ➢ 胸水检查 —— 确定积液性质 ➢ 经皮胸膜活检 —— 在B超或CT引导下进行，对积液的病因诊断有
重要意义。 ➢ 支气管镜检查 —— 明确病因 ➢ 胸腔镜或开胸活检 —— 对上述检查不能确诊者直视活检，是诊治胸
肋间粗管插管法
经肋床插管法
胸腔闭式 引流
装置
引流袋
胸腔穿刺术
体位
抱椅坐位
半坐位 患侧前臂上 举抱于枕部
护理查房
✓ 姓名：刘某某 ✓ 性别： 男性 ✓ 年龄： 34岁 ✓ 婚姻： 未婚
✓ 时间: 2018-05-05 ✓ 主诉： 间断咳嗽,咳痰1月，加
重伴胸闷,气短1周
现病史
➢ 患者自诉于1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘度，不易咳出，否认寒 颤、高热，否认胸痛、略血、痰中带血等症状，不伴胸闷、气短，患者自行口服 止咳糖浆（具体不详），症状可较前稍缓解；