门诊病历书写规范ppt

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病历书写规范讲座PPT课件

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▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班医师书写。应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。该项内容已显得相当重要。
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（二）日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。首先标明日期，另起一行记录具体内容。根据病危——病重——稳定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病危患者记录要具体到分钟。
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▪ 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
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▪ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
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▪ 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。
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▪ 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写要求及内容
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▪ 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
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▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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病历书写基本规范最新精选ppt课件

? 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
重点质控项目-住院记录
1.主诉：简明扼要，不超过20个字，能到出第一诊断
2.现病史：（1）现病史与主诉相符。（2）起病时间与诱因。（3）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度，
伴随症状与体征描述。（4）有鉴别意义的阴性症状、体征。（5）疾病演变、入院前诊治经过及效果。 3.既往史：（1）既往各系统的情况。（2）手术、外伤史，重要的传染病史、输血史、药
? 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
文字、数字和时间格式
? 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
? 一律使用阿拉伯数字
? 日期和时间，采用 24小时制记录。
患者知情同意书签字要求
? 患者本人签署 ? 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定
病历书写基本规范
病历书写基本规范
? 2002年，卫生部颁布《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔 2002〕190号）
? ? 2010年， 1月22日，卫生部印发《病历书写基
本规范》 [卫医政发〔 2010〕11号]，自2010 年3月1日起施行。
2010版“规范”内容
? 第一章基本要求 ? 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 ? 第三章住院病历书写内容及要求 ? 第四章打印病历内容及要求 ? 第五章其他
抢救记录 8小时内完成
首次病程记录 24小时内完成
住院记录、手术记录、转入（转出）记录、交（接）班记录、出院记录 48小时内完成
首次主治医师查房记录
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点

病历书写基本规范pptppt课件

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
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入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。
系统回顾：
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入院记录（个人史）
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。
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24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
入院8小时内无需书写首次病程录。
初潮年龄
经期（天）
末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）
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入院记录（家族史）
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
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入院记录（体格检查）
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。目前采用表格式填写

门诊病历书写、处方规范54页PPT

•
29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。 ——塞·约翰逊
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
门诊病历书写、处方规范
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在Байду номын сангаас里面。 ——博莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。— —爱·科克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马克罗维乌斯

门诊病历书写规范

择。
患者或家属签字确认环节
确认患者或家属身份
在签署知情同意书前，务必核实患者或家属的身份，确保其具有法定签署权限。
充分解释与沟通
在患者或家属签署前，医生应详细解释知情同意书内容，确保其对治疗过程、风险、收益等有充分了解。
提供签署时间与地点
记录患者或家属签署知情同意书的具体时间与地点，以备查验。
门诊病历书写规范
汇报人：汇报时间：
目录
• 病历书写基本原则 • 病历书写格式与要求 • 诊断与治疗部分书写要点 • 手术操作相关记录要求 • 知情同意书签署注意事项 • 电子病历管理系统使用指南
01 病历书写基本原则
准确、完整、及时
准确描述病情
医生在书写病历时应准确描述患者的病情，包括症状、体征、检查结果等，避免使用模糊或不确
支持用户名密码、指纹识别、面部识别等多种登录方式，确保系统安全。
权限设置
根据医生、护士、管理员等不同角色，设置相应的读写权限，保障病历数据安全。
密码管理
定期更换密码，避免密码泄露，提高系统安全性。
电子模板选择和填写技巧
模板选择
系统内置多种常见病历模板，用户可根据科室和病种选择适合的模板，提高书写效率。
使用ICD-10标准诊断名称
01
确保诊断名称与国际疾病分类第10版（ICD-10）相符，提高病
历信息的准确性和一致性。
避免使用简称和俗称
02
书写诊断名称时应使用全称，避免使用简称、俗称或缩写，以
免产生歧义。
注明主要诊断和次要诊断
03
在多个诊断并存时，应明确主要诊断和次要诊断，以便医生了
解患者病情的轻重缓急。
填写技巧
利用系统提供的快捷输入、智能联想等功能，快速准确填写病历内容。注意避免复制粘贴操作，确保病历真实性。

病历规范书写PPT课件

• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉

病历书写基本规范及病案首页ppt课件

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、
出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（2）主诉
●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 ●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断。 ●一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 ● 主诉症状多项 ● 时间尽量准确
主诉的错误举例
疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史
后另起一段予以记录。
现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。
主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述
◆与医疗行为相符
6、时限
● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 ● 病案首页：24小时内
⑥“要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，
一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。
（4）既往史：
● 指患者过去的健康和疾病情况。 ● 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手
②“剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”；
③“于2000年21日”，无月份，不知是何月？

病历的书写规范PPT课件

建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人或团队给予表彰和奖励，对存在问题的个人或团队进行批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术人员之间的团队协作意识，共同关注病历质量和患者安全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果和改进措施的执行情况，及时向相关部门和人员反馈并调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费，减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者的耐受性和风险，确保检查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、病史等信息进行综合分析，形成完整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律等方面具有重要作用，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、保障医疗安全、维护医患双方权益，同时也是医务人员应尽的职责和义务。

病历书写基本规范和要求PPT课件

04
加强对医护人员的保密教育，提高其对病历保密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能涉及侵犯患者隐私权、违反医疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处罚、民事赔偿甚至刑事责任追究。
医疗机构应加强对病历信息的监管，防止非法获取、泄露事件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
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病历是记录患者诊疗过程的重要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成病历书写，确保医疗信息的及时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门规定的病历书写基本规范和要求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程，包括病史、体格检查、诊断、治疗、护理等各个环节。

住院病历及门诊病历的书写要求ppt课件

关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
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住院病历基本要求（六）
13、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。
14、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
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24小时内入院死亡记录说明（一）（另页）
24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录。
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24小时内入院死亡记录说明（二）（另页）
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。
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各种知情同意书的说明（二）
常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。
目前诊断
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）

门诊病历书写规范PPT优秀课件

用分子分母表示，急诊应注明上下午、时、分；书写不得越格，跨线
2021/5/26
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门诊中、西药处方的质量要求
一般项目填写完整，规范；年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示）必须用蓝黑水笔书写诊断名称须有“R”或“RP”标记。
2021/5/26
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药名可用中文、拉丁文或英文书写
门诊病历、门诊处方、住院病历规范
庞芳河
2021/5/26
1
门诊初诊病历的质量要求
一般项目：门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。
2021/5/26
2
主诉
主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断
2021/5/26
3
现病史
****************************（第二行起顶格书写）
） ****（签名，在右下方书写
2021/5/26
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复诊病历的质量要求
内容：就诊时间，科别、上次处理后的情况，
检查的结果等，诊断或处理经过，签名。
2021/5/26
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注意事项
病历一律用蓝黑水笔书写日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不
必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更改，须在更改处签名
药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法，
用药恰当，配伍合理。签全名，易于辨认。
2021/5/26
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处方书写规范
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