危重患者风险评估及护理

P
R
BP
舒张压持续 95mmHg 以上 成人＞40次＞ /min 或＜ 8 次 /min 或收缩压持续＜90mmHg 以下 或血压时高时低
www.themegallery.com
快速评估——SpO2第5生命体征

原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
潮气量（tidal volume VT）：8-10ml/kg 呼吸频率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5 通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%
系统评估——循环评估



血压 中心静脉压：5-12cmh20 周围循环评估
临床常见的护理风险及护理

镇静评分标准（Ramsay评分） 1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 充分镇静：Ramsay评分2、3级 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级

意外事件的发生常常是由于无法抗拒的因素， 导致患者出现难以预料和防范的不良后果，比 如药物注射所引起的过敏性休克，有些药物虽 然按操作规程进行皮肤过敏试验，但是还有个 别过敏试验结果为阴性者仍会发生过敏反应。 另外包括患者跌伤、烫伤、自杀也属意外事件 的范畴。刚擦拭的地板，致使病人素摔倒；躁 动病人未采取约束措施导致的坠床，导管脱落 等。
并发症

并发症 是指在诊疗护理过程中，患者发生了 现代医学事件能够预见但却不能避免和防范的 不良后果，如难免性压疮、腹泻患者臀部皮肤 破损等，置管后静脉炎，由于并发症能够预见， 所以医护人员需要事先向患者及其家属说明， 让其有一定的心理准备。当并发症发生时，患 者和家属通常会主动配合医护人员采取适当措 施，尽最大努力减轻患者所遭受的不良后果。
要有风险意识
野狼磨牙的故事： 一只野狼卧在草地上勤奋地磨牙，狐狸看到了，就对它说： “天气这么好，大家在休息娱乐，你也加入我们队伍中吧！”野 狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地 问道：“森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处 徘徊，又没有任何危险，你何必那么用劲磨牙呢？”野狼停下来 回答说：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎 人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙 磨好，到那时就可以保护自己了。” 该故事是说做事应该未雨绸缪，居安思危，这样在危险突然降 临时，才不至于手忙脚乱。“
预防风险对护理人员的要求

能正确预见危重病人将要发生的变化，提供 预见性护理措施 ，（如用热水袋时） 及时发现病变引起的症状、体征及潜在风险 (瞳孔； 呼吸机故障时) 并能及时报告和提供有效的救护措施 及时与主管医师沟通，掌握病情和治疗方案 确定护理问题，制定护理计划，保证护理的 连续性 (如皮肤问题） 熟练掌握各种制度、流程、预案并严格执行
护理纠纷

是指护理人员在护理服务过程中，护患双方出现的争 执。临床上，患者就诊、住院、直至痊愈出院，护理 人员与之接触最多，由于多种因素的影响，护患关系 处理不好就会发生纠纷。如患者及其家属对护理人员 态度、工作责任心、技术操作的不满意而引发的投诉 如：护士未按级别护理要求巡视病房及观察病情不到 位，致使病人发生病情变化未及时发现，失去抢救时 机；因护士操作技术欠佳为患儿输液未成功，引发的 患者投诉等。
护理差错、事故

护理差错、事故：是指在护理工作中，因责任 心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违 反技术操作规程等原因，给患者造成了精神及 肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进 行；或由于护理人员的过失，直接造成患者死 亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。（如 除颤时用酒精替代导电糊）
意外事件
提示周围
循环差
系统评估——神经功能

瞳孔 意识清醒程度
神经功能评估-瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
神经功能评估——意识
意 凡能影响大脑功能的疾病，均会 一般可分为： 识 不同程度的意识改变 正 意 引起 ，这种状 障 态称为意识障碍。 意识是大脑功能活动的综合表 识 常 嗜睡 意识障碍的患者表现为兴奋不安 碍 现 障 人 、思维混乱、语言表达能力减退等 昏睡 的 正常人意识清楚…… 碍 昏迷 程 度
中心静脉压(central venous pressure,CVP)

目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标
周围循环评估

末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 尿量（﹤17ml/h即为少尿）
系统评估： “ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
观察 T
快速评估——生命体征
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸
快速评估——血糖
减少机械 更多的并发症 通气时间 监测病人血糖水平，并以此为依据调整 和感染机会 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 大量的临床试验及 糖尿病患者均可获益 住院危重病人，无论有 回顾性资料表明： 因此，无论有无糖尿病史，即应 无糖尿病，高血糖和胰 严格控制血糖可明显 严格控制血糖，并在ICU期间持续 岛素抵抗现象很普遍， 而导致： （3天-5天） ICU血糖控制水平为：八九不离十 一般速度为测定的血糖值除4 降低感染及脏器 死亡率增高 功能衰竭的发生率
气道梗阻的体征

打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 发绀
系统评估——呼吸评估
评估方法 ——床旁观察、听诊评估


Байду номын сангаас
—— 仪器分析评估

床旁观察内容: – 呼吸频率 – 呼吸节律 – 呼吸音
异常呼吸评估

异常呼吸的观察－节律异常
点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是 呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。

护理评估的内容
生命体征 心理 病情
环境、安全
护理评估
专科护理
管道
治疗效果
对症处理
注意轻重缓急
护理评估的方法
护理 评估
直 接 评 估
间 接 评 估
护理评估的方法 间接评估法 直接评估法
视 监护仪 触 叩 听 嗅 问 影像学资料 治疗仪器 实验室检查
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖BG
压疮的预防

控制压疮发生的关键是预防！ 预防的关键是预测，对发生压疮的因素作定性与定量 综合分析。 预测的目的： 预测风险，积极防范 化解风险，有效沟通 管理风险，群策群力

临床常见的护理风险及护理


坠床的预见性护理
烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受 压及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持 2~3级 床旁严密监护 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤
危重患者风险评估及护理
ICU
汪学芹
目的
明确护理风险所在 掌握风险评估的方法 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为患者提供安全、有序、优质的护理

要有风险意识
温水煮青蛙的故事： 把一只青蛙放进装有沸水的杯子时，青蛙马上 跳出来，但把一只青蛙放在另一个温水的杯子 中，并慢慢加热至沸腾，青蛙刚开始时会很舒 适地在杯中游来游去，到它发现太热时，已失 去力量跳不出来了。
生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰 竭 病情发展可能会危及到病人生命 各种侵入性操作多 监护导线多、留置的导管多 营养状况差、自身免疫力低下
护理风险的定义

是指医院内病人在治疗、护理过程中有可能 发生的一切不安全事件。
常见的护理风险事件类别

1.护理差错、事故 2.意外事件 3.护理纠纷 4.并发症 5护理病案记录的不完善或错误 6仪器故障
临床常见的护理风险及护理


压疮的预见性护理
加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作，注意床头高度30° 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 保持皮肤的清洁，患服随脏随换 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套 管固定带等放置位置的皮肤情况 必要时给予优洁贴覆盖骨突处 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 加强营养，增加皮肤抵抗力 实施个性化护理，制成30°、60°、90°翻身枕，酌情使用
PaO2 60mmHg为 缺氧的治疗点 PaCO2>45mmHg为 通气不足，CO2潴 留； PaCO2<35mmHg为 通气过度，CO2排 出过多；
机械通气患者的呼吸评估


观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当
预见性不足实例教训



病人牙齿缺如、假牙丢失 病人检查途中死亡 使用约束具未告知 气管导管脱出 住院期间发生骨折 意外烫伤 、冻伤 病情变化不能及时识别和告知 机器故障及操作失误 特护理记录不清带来的隐患 ……
几例教训



应用西地兰0.4 iv,实为0.4mg，理解为0.4g， 找不够药，或出现危险。 胃管鉴别不到位，插管后用回抽的方法，发现 有瑞先样液体抽出，进食30分钟后出现呛咳、 气道内吸出肠内营养样东西。 胃管插管后听诊不清晰，接胃减，引出约 1000ml胃内容物，最后胃管未在胃内。
发生护理风险常见原因
（一）查对制度 （二）执行医嘱不严格 (三) 不认真执行技术操作规程 （四）护理工作不负责任 （五）对高危患者没有采取必要的安全措施 （六）遗忘对危重患者的特殊处理 （七）特殊病人护理失误 （八）缺乏有效沟通，护患关系紧张 （九）院内感染不重视，消毒隔离制度不认真执行 （十）护理文件书写缺陷和责任风险。准确完整的特护记录可 避免不必要的麻烦发生
要有风险意识

没有风险感，其实就有了风险； 有了风险感才能没有风险 在风险感中生存，才能避免风险
南丁格尔—护理札记

一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒 你这样做的时候你才去做,那么他们要护士还 有什么意义? 应前瞻性的发现患者问题,提供预见 性护理

危重病人的定义


异常呼吸的观察－声音异常
蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣 音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声
系统评估——呼吸评估


血气监测指标
1. （1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 953% 2. PaCO235 ～ 45mmHg 3.PH 7.35 ～7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L 5.BE 0 3mmol/L
风险评估
护士用自 己 的感 官或传统 的工具
细致的观察
系统的检查
找出患者 正常或异 常征象提 出问题。
护理风险评估的重要性
危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往 往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理 而被得以挽救。 “没有突然发生的病情变化，只有突然发现的 病情变化” 病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和 专业护理观察