乙肝疫苗接种知情告知书
乙肝基因疫苗接种告知书
乙肝基因疫苗接种告知书
乙型肝炎是由乙肝病毒引起的以肝脏病变为主并造成多器官损害的一种传染病。
人体感染乙肝病毒后病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，已成为威胁人类健康的严重传染病。
当前我国使用的乙肝基因疫苗对乙型肝炎的预防效果良好。
接种对象与方法：
接种乙肝疫苗最佳时机为婴儿出生时，出生24小时内上臂三角肌肌肉注射1剂（5ug），1月龄时注射第二剂，6月龄时注射第3剂，大三阳母亲所生婴儿注射剂量就加倍，同时应肌注高效乙肝免疫球蛋白，成人接种乙肝疫苗剂量为每针次10ug，每针次间隔1~2个月，或按儿童免疫间隔时间接种。
由于成人接种乙肝疫苗阳转率低于婴儿，一些人接种后表面抗体未阳转的应重新注射至抗体阳转。
接种反应：
乙肝疫苗接种反应偶有低热，注射局部红肿，一般24小时内自行消失。
接种禁忌症：
患有发热、肝炎、急性或慢性严重性病者及时对酵母成分过敏者禁止使用。
接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。
家长已阅同意我小孩接种以上疫苗
家长/监护人签名：日期：年月日。
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
受种者姓名：
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转变为慢性肝炎，少数可发展为肝硬化或肝癌。
研究表明，接种乙型肝炎疫苗可以有效地预防乙肝病毒的感染，从而控制人群中乙型肝炎的流行。
乙肝疫苗是国家免疫规划给儿童接种的疫苗。
咸阳市接种的乙肝疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】重组（酵母）乙型肝炎疫苗。
【作用】接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答。
用于预防乙型肝炎。
【不良反应】少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
一般不需特殊处理；如有严重反应及时诊治。
【接种禁忌】发热、急性或慢性严重疾病患者；对疫苗中的任何成分，如辅料、甲醛或酵母成分过敏者；以往接种重组乙型肝炎疫苗后出现过敏症状者。
【注意事项】接种后留观30分钟；如出现轻微反应，一般可在1-2天内消退，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
注射第1针后出现过敏等其他异常情况者，不再注射第2、3针。
为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。
乙肝疫苗接种知情告知书
乙肝疫苗接种知情告知书乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。
【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。
一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
该疫苗含乙肝表面抗原10ug。
第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。
接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检人员签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。
确认签名：【批号】【效期】【生产企业】【接种时间】年月日【接种人员签名】【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。
好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。
【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。
乙肝疫苗接种告知书
乙肝疫苗接种告知书新疆和布克赛尔慈善医院乙肝疫苗接种知情同意书乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种传染病，通过血液和体液传播。
如果母亲是乙型肝炎病毒携带者，在怀孕和分娩过程可将乙肝病毒传染给新生儿。
乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。
一、接种禁忌症1、发热者暂缓接种。
2、患有急慢性严重疾病者。
3、早产儿低体重（＜2500g）。
4、严重皮肤湿疹、严重脏器畸形者。
5、对酵母成分过敏者。
二、接种注意事项1、接种后在接种单位停留30分钟，观察儿童的反应情况，无异常后离开。
2、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动，注射部位要保持清洁，以防感染。
三、接种后可能出现的反应1、如同所有药物，乙肝疫苗可能会引起轻微不良反应。
2、乙肝疫苗一般不会引起严重的不良反应，偶然在接种部位会出现轻度疼痛、红肿或中、低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。
四、接种效果按规定程序全程接种乙肝疫苗3针，95％能产生保护性抗体起到保护作用，但有5％的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。
乙肝疫苗为国家免疫规划项目疫苗，要求所有适龄儿童（除属禁忌症的儿童外）都必须接种，接种的所有针次均不收取任何费用，请受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，并签名认可。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以说明书为准。
儿童/受种者姓名家长/监护人（签名）住址：联系电话：接种日期年月日。
一类疫苗乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
金沙县后山镇乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。
相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预
请您认真阅读以上内容，
如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
后山镇卫生院
受种者健康状况询问表
以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”请在备注中注明具体情况。
）。
乙肝疫苗预防接种告知书
乙型肝炎疫苗预防接种告知书乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，以肝脏为主要病变并引起多种器官损害的一种传染病。
乙肝病毒可通过血液、体液、性行为和母婴垂直传播。
我国是乙型肝炎感染高流行区，流行率9.8%。
感染乙肝不仅给您带来精神和经济上的严重负担，更直接影响您的学习、生活以及就业。
而且感染乙型肝炎至今没有根治的方法，并且容易转为慢性乙肝病人，所以预防就显得尤为重要。
世界卫生组织提出：接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎的唯一有效的方法。
乙肝疫苗分为一类（免费）疫苗和二类（收费）疫苗两种。
作用：预防乙型病毒性肝炎。
接种程序：新生儿出生后24小时内接种第一针，其后间隔1个月和6个月分别接种第二针和第三针。
免费乙肝疫苗使用对象为新生儿。
除新生儿以外，15岁以下的儿童和青少年建议使用10微克或者20微克乙肝疫苗（自费）。
15岁以上乙肝表面抗体为阴性者，以及乙肝表面抗体滴度没有达到保护标准的人群，建议使用20微克或者60微克乙肝疫苗（自费）。
不良反应：偶见注射部位轻微红肿、疼痛，几天后自行消失。
注意事项：对酵母成分过敏者禁止使用，患有急性严重发热的人群需要推迟接种。
接种后请留观30分钟。
具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
接种前，受种者应告知/医生应询问下列健康状况1、是否发热或其他不适症状？2、是否以往接种本疫苗后有不适？3、是否处于疾病的急性发作期？4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白收费标准：一类疫苗免费（）二类疫苗收费：国产乙肝疫苗价格元/剂进口乙肝疫苗价格元/剂合肥市疾病预防控制中心印制回执本人已阅读上述说明,确认受种者身体健康,自愿为其接种（一类免费、二类国产、二类进口）乙肝疫苗，并签名确认。
儿童姓名：家长（监护人）签名：年月日若成年人自愿接种乙肝疫苗，须受种人签字：年月日。
乙肝疫苗告知单
国家第一类疫苗免费接种10微克重组乙型肝炎疫苗（酵母）预防接种前知情同意告知单尊敬的各位家长：请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。
乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的严重危害人类健康的疾病之一。
乙肝病毒的传染性比艾滋病病毒强100倍。
我国是乙肝病毒感染高发区，慢性乙型肝炎常发展为肝硬化，70-90%肝癌是由慢性乙型肝炎所引起。
全国每年因患乙型肝炎死亡近50万人，在中国所处的西太区，每两分钟就有一人死于乙型肝炎相关的肝病。
乙肝给病人、家庭、社会造成沉重经济负担，是许多家庭因病致贫、因病返贫重要原因，成为当前较为突出的公共卫生问题。
接种乙肝疫苗是预防和控制乙肝病毒感染的最有效的措施之一。
一、疫苗特性重组（酵母）乙肝疫苗系由重组酵母表达的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）经纯化、灭活制成。
基础免疫三针后，机体产生有效抗体的免疫成功率达95%以上，有效保护效果一般至少可持续12年。
二、可能出现的接种反应在儿童和青少年接种过程中，过敏等发生率估计为1/110万，其他不良反应的报告极少。
常见不良反应为疼痛、触痛。
罕见不良反应为一过性发热、局部红肿、硬结。
极罕见不良反应是局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。
三、接种剂量和接种途径每瓶为每1次人用剂量，包含10ug HbsAg有效成分。
接种途径为上臂三角肌肌内注射。
四、接种对象新生儿及16岁以下的儿童和青少年。
五、免疫程序免疫程序为3针，分别在第0个月、第1个月、第6个月接种。
六、禁忌症1、对该疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
七、接种前注意事项1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。
预防接种知情同意书(重组乙型肝炎疫苗)
预防接种知情同意书（重组乙型肝炎疫苗）各位家长：您好！乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一种传染病。
乙型病毒性肝炎病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化甚至是肝癌。
接种重组乙型肝炎疫苗(酿酒酵母)（简称乙肝疫苗）后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，达到预防乙型病毒性肝炎的目的。
乙肝疫苗免疫程序是儿童出生24小时内接种第1剂，1月龄接种第2剂，6月龄接种第3剂。
本次接种的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。
以下情况不能接种乙肝疫苗：1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
接种乙肝疫苗可能发生的不良反应：1、常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。
2、罕见不良反应：（1）一般接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。
（2）接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。
（3）接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。
3、极罕见不良反应：（1）局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合。
（2）过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。
阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时间长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。
（3）过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生，应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。
接种乙肝疫苗应该注意的事项：1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
2、注射后应在现场观察至少30分钟。
3、注射第1针后出现高热、惊厥等异常情况者，一般不再注射第2针。
对于母婴阻断的婴儿，如注射第2、3针应遵照医嘱。
4、疫苗有效期：36个月。
成年人乙肝疫苗预防接种通知单22
乙肝疫苗预防接种告知书乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙型肝炎病毒引起的严重危害人类健康的疾病之一。
乙肝病毒的传染性比艾滋病病毒强100 倍，是全球最重要的卫生问题之一。
接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效、安全、经济的健康投资，不仅可以保护95％以上的人群不受乙肝病毒的威胁，还可以降低85％－95％与乙肝病毒相关的死亡率，同时也是唯一预防丁型肝炎与乙肝病毒引起的肝癌的疫苗。
为保护您自身和家人的身体健康，建议所有乙肝易感者，特别为各类重点人群（各大中专院校及高中在校学生）和高危人群（教师、医务人员、保育员、饮食加工和服务行业从业人员、银行职员、公安、交通、乙肝表面抗原阳性者或乙肝患者的家庭成员及密切接触者、经常接触血液的人员或器官移植患者、经常输血或输入血液制品者、免疫功能低下者、同性恋或有多个性伴侣和静脉吸毒者等、老年群体）优先接种乙肝疫苗。
根据成年人工作、生活、行业特点及接触乙肝病毒携带者需快速产生有效保护抗体的需要，减少接种次数、缩短疫苗全程预约接种时间、提高和扩大免疫接种覆盖面十分必要。
为提高成年人和重点高危人群乙肝疫苗接种率，尽快产生有效保护抗体，迅速提高乙肝免疫水平，建议在自愿前提下，倡导使用属于二类疫苗的单剂次60 微克乙肝疫苗，仅需接种一针，抗体产生快（即在15天内可迅速产生抗体）, 免疫成功率达9 0%以上，免疫保护力持久，根据江苏省卫生厅文件接种一针60 微克乙肝疫苗的效果明显优于接种常用乙肝疫苗三针效果。
60ug乙肝和其他乙肝疫苗一样，并不能100%的使所有接种者产生抗体。
已经明确诊断为乙肝患者包括HBsAg阳性者、“小三阳”、“大三阳”或乙肝表面抗体检测阳性者不需要接种乙肝疫苗。
接种前其它具体事项和疫苗价格请事先咨询接种医师。
下列人群为乙肝疫苗接种禁忌症：凡发热及患有急性或慢性严重疾病、有过敏史或对疫苗中任何成分过敏者禁止使用，孕妇或哺乳期妇女建议推迟接种。
受方将自愿决定是否进行血液免费检查和自费接种疫苗。
重庆市预防接种知情告知书
附件1乙肝疫苗接种知情告知书【预防的疾病】乙型病毒性肝炎（简称乙肝）。
乙肝是由乙肝病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴等途径传播。
其中，母婴传播是目前我国引起乙肝病毒传播的主要途径。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人甚至可发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。
【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类一、免费的乙肝疫苗（一）该疫苗属国家免疫规划疫苗（一类疫苗），政府提供免费接种。
该疫苗含乙肝表面抗原10ug。
儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂次接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。
（二）按规定程序接种3剂后，绝大部分能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。
对于该部分人群，可采用增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗的种类等方式刺激机体产生免疫应答。
（三）接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、自费的乙肝疫苗该疫苗属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
具体接种对象和免疫程序等以相应疫苗说明书为准。
【注意事项】1、发热者，患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者，患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，妊娠期妇女，对该疫苗所含任何成分过敏者不能接种该疫苗。
乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。
2、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。
接种后请在休息室留观至少30分钟。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检医生签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并知晓以上内容，愿意接种疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。
确认签名：【疫苗批号】【疫苗厂家】【接种时间】年月日【接种人员签名】卡介苗接种知情告知书【疾病知识】结核病是由结核杆菌感染所致的慢性传染病，主要由开放性肺结核病人咳嗽、打喷嚏及大声说话时通过空气传播所致。
乙肝疫苗卡介苗接种知情同意书
乙肝疫苗、卡介苗接种知情同意书新生儿家长/监护人：乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。
结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。
缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染，结核菌可经血循环播散至全身。
人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、栗粒型肺结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。
接种乙肝疫苗、卡介苗是预防乙肝、肺结核的有效手段。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，按照国家免疫规划要求，将于新生儿出生后24小时内免费接种乙肝疫苗和卡介苗。
现将疫苗接种有关事项告知如下：【接种对象】所有新生儿。
【接种原则】免费自愿。
【免疫程序和剂量】乙肝疫苗接种3剂次，第0、1和6个月各接种1剂0.5ml。
卡介苗接种1剂次，接种0.1ml。
卡介苗和乙肝疫苗第1剂在新生儿出生后24小时内尽早接种。
【接种部位和途径】乙肝疫苗于上臂三角肌肌内注射。
卡介苗于上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射。
【禁忌】患先天性心脏病、早产儿、未成熟儿、分娩创伤儿及低体重儿等应暂缓接种。
【接种反应】接种疫苗后个别人可能出现局部疼痛和触痛、接种部位红肿或硬结、一过性发热等不适，一般可自行缓解，不需特殊处理。
极少数人可能发生严重反应，应及时进行相应治疗。
卡介苗接种后2周左右，局部可出现红肿、化脓，或形成小溃疡，可用1﹪龙胆紫涂抹，以防感染。
一般8-12周后结痂，为正常反映。
极少数人可出现局部肿涨化脓或出现其他严重反应，需及时到医院进行治疗。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100﹪。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，这与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解疫苗更多信息，请查看疫苗产品说明书。
预防乙肝远离肝癌---乙肝疫苗接种告知书
预防乙肝远离肝癌
乙肝疫苗接种告知书
乙型病毒性肝炎(简称乙肝)是由乙肝病毒引起的～种在全球广泛流行的传染病。
主要通过血液、母婴和性密切接触传播。
乙肝病毒主要侵害肝脏，引起肝损害，感染初期大多无明显症状，有的出现厌食、恶心、呕吐、肝区疼痛及黄疸等特征，易转为慢性乙型肝炎，病程迁延不愈，晚期常演变成肝硬化、肝坏死、肝腹水甚至肝癌，具有感染率高，难治愈，恶变性强等特点，给个人及家庭带来严重的身心损害和沉重的经济负担。
我国是乙肝大国，约有9300万人感染乙肝病毒，也就是说我们周围每14个人就有1个人是乙肝病人(或乙肝病毒携带者)，就有可能把乙肝病毒传染给你。
目前全世界尚无特效治疗乙肝的方法，及早接种乙肝疫苗是预防乙肝最经济、最有效的方法。
接种对象：所有未感染乙肝的人群。
接种方法：初种(或已种乙肝疫苗但未产生抗体者)：上臂三角肌肌肉注射3针
(0、1、6个月)；
加强：上臂三角肌肌肉注射1针或3针。
接种禁忌：(1)对本疫苗成分过敏者。
(2)患急性疾病、严重慢性疾病的急性发作期及发热者。
(3)妊娠期妇女。
(4)未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
疫苗名称：华尔盾乙肝疫苗(疫苗企业：北京华尔盾生物技术有限公司)
疫苗价格：【】第号价格：元／支规格：20ug／支接种原则：知情、自愿、自费
本人或家长(儿童)已阅读以上说明，知道疫苗接种的相关事项。
目前身体状况良好，无以上提及的禁忌症，自愿接种华尔盾乙肝疫苗。
接种者签名：如为儿童，家长签名：年月日医生签字：年月日
接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。
咨询电话：
疾病预防控制中心
年月日。
乙肝疫苗首针接种告知书
乙肝疫苗首针接种告知书乙型病毒性肝炎（简称乙肝）是由乙肝病毒（HBV）引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一种传染性疾病，临床表现以消化道症状为主，同时伴有全身其他症状，病程迁延，易转为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。
乙肝疫苗是用于预防乙型肝炎的预防性生物制品，接种可刺激机体免疫系统产生保护性抗体。
（乙肝疫苗属于第一类疫苗是由政府免疫费向公民提供的，公民应当依照政府的规定进行接种的疫苗）。
1、乙肝疫苗首针接种对象及免疫程序新生儿需要出生后24小时内接种首剂乙肝疫苗，1月龄和6月龄时接种第2剂及第3剂乙肝疫苗。
对乙肝表面抗原（HBsAg）阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早（最好出生后12小时）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量≥100TU，同时在不同部位接种10ug重组酵母或20ug中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙肝疫苗，在1个月和6个时分别接种第2剂和第3剂乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。
2、乙肝疫苗接种禁忌症乙肝疫苗（酿酒酵母和汉逊酵母）的禁忌为：⑴已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者；⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；⑶妊娠期的妇女；⑷患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
乙肝疫苗（COH细胞）的禁忌症为：⑴已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料、甲醛以及该疫苗所含的抗生素过敏者；⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；妊娠期的妇女；⑷患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
3、接种乙肝疫苗后可能出现的不良反应⑴常见不良反应接种乙肝疫苗后，少数受种者在24小时内注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2—3天内自行消失，不需处理；⑵罕见不良反应①72小时内可出现一过性发热反应，1—2天后可自行消失。
②接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解。
③接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。
出现上述情况不需特殊处理或仅对症治疗。
乙肝疫苗接种同意书
汉源县中医医院乙肝疫苗接种知情同意书姓名：性别：年龄：科别：住院号（门诊号）：乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
但接种疫苗可能存在以下风险：1.少数人接种疫苗后会出现发热、头痛、头晕、乏力、嗜睡和周身不适等全身反应。
极个别人还可以发生恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
2.注射后可能在注射部位出现短暂的炎症反应，有的人可在接种部位发生红、肿、热、痛的炎症反应，有的人还可能出现局部淋巴结肿大或淋巴管炎。
3.极个别的人有的可能出现异常反应，如局部有菌或无菌性化脓、精神性反应、过敏性皮疹、过敏性紫癜、血管神经性水肿、过敏性休克等等，甚至危及生命。
4.诱发隐性疾病。
5.其它不可预见或不可抢救的意外，甚至死亡。
【注意事项】1.接种后应留观30分钟。
2.本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染。
3.受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本疫苗在这种情况下可能不能预防乙肝感染。
4.到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%，少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名：本人/监护人/委托人签名：关系：联系电话：时间：年月日医生已充分告知接种乙肝疫苗接种的必要性，但我们仍然拒绝接种，由此所造成的一切后果自负，并签字为证：本人/监护人/委托人签名：关系：联系电话：时间：年月日医师签名：时间：年月日。
乙肝疫苗接种告知单
成人乙肝预防，接种疫苗是关键
乙型肝炎是由乙肝病毒引起的以肝脏病变为主，多器官损害的一种传染病，具有传染性强、发病率高、危害严重等特点。
一般人群10%是乙肝病毒携带者，部分病毒携带者可转化成慢性肝炎、肝硬化、腹水、肝癌直至死亡。
人群乙肝抗体水平调查显示，15岁以上人群乙肝表面抗体阳性率仅为40%左右，没有形成针对乙肝病毒的免疫屏障，乙肝严重威胁着成年人群的身体健康。
乙肝病毒可通过乙肝病人和乙肝病毒携带者的血液、唾液、乳汁、阴道分泌物传播，由于乙肝具有家庭聚集性的特点，如果家庭中一人是乙肝病毒携带者，其家人都有感染的潜在危险，一旦感染乙肝，会给家庭带来沉重的经济负担。
目前全世界没有治疗乙肝的特效药物，接种乙肝疫苗是预防乙肝最安全、最有效、最经济的措施。
由于现在成年人接种乙肝疫苗的比例很低，积累的易感者较多，极易感染乙肝病毒，这部分人及时接种乙肝疫苗是非常必要的。
为提高成年人乙肝疫苗接种率，2014年起我市已将15岁以上人群接种乙肝疫苗纳入新农合报销范围，同时在全市对成人开展乙肝疫苗集中接种活动，经免费检测HBsAg 或HBsAb后，对符合条件者接种20微克基因重组乙肝疫苗，参与新农合者按规定报销。
此疫苗具有高抗体阳转率、高抗体滴度和更长免疫保护期等特点，凡是从未接种、未全程接种或接种后无抗体的易感人群均应接种乙肝疫苗。
为保护您和您的家人免受乙肝病毒的困扰，请您和您的家人及时到当地预防接种门诊（或村卫生室）登记、检测乙肝项目和接种乙肝疫苗。
咨询电话：
受种者（或监护人）签字：年月日。
重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书
重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书【接种单位留存】乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播，是一种严重危害人类健康的传染病。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【接种对象】新生儿【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。
公民如无禁忌，应当接种本疫苗。
【接种程序】接种3剂，第0、1、6个月各接种1剂。
【常见不良反应】个别人接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。
【禁忌】（1）已知对该疫苗所含成分，包括辅料以及甲醛过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】接种后应留观30分钟；本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的肝炎；如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
本知情同意书一式二联，上联由接种单位留存，下联交受种者或监护人以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌。
并填写相关信息及签名。
已阅知上述告知内容，同意接种。
儿童姓名：监护人签名：日期：年月日已阅知上述告知内容，不同意接种。
儿童姓名：监护人签名：日期：年月日重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书【接种单位留存】乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播，是一种严重危害人类健康的传染病。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【接种对象】新生儿【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供。
初一学生乙肝疫苗接种通知单
初一学生乙肝疫苗接种通知单
尊敬的各位家长：
我国是乙肝大国，13亿人口有1.2亿的乙肝病毒携带者。
乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，目前仍然无法根治，并且感染越早预后越不理想，肝癌，给感染者带来生活、工作、精神上的
巨大压力和影响。
乙肝病毒的传染性很强，主要传播方式有血液（其它体液）传播、性接触传播、母婴传播和密切接触传播。
由于校园中师生密集，集体用餐、集中居住、生活密切接触，极有相互传染、发病的可能；近年来，在校园中有乙肝病人发生，不但影响学习，而且影响以后的就业，给本人和家庭造成损失。
乙肝的预防已刻不容缓！
安在时（10 ug/0.5ml）-重组（酵母）乙型肝炎疫苗
全球第一个应用重组DNA技术研发的乙型肝炎疫苗
10 ug/0.5ml重组乙型肝炎病毒表面抗原，具有：
更快的血清阳转率（阳转率99％）
更高的保护性抗体水平
更长久的血清保护，全程至少持续15年
是全球接种最为广泛的乙型肝炎疫苗，1986年上市至今，已在125个国家和地区
使用超过8亿剂，不良反应少，安全可靠
乙肝疫苗预防接种知情告知书回执单
学生姓名：性别：年龄：
班级：联系电话：
为了您的健康、为了您的未来、为了您的幸福，请学生家长在自愿自费的原则下酌情选择。
同意接种：国产疫苗（）进口疫苗（）年月日
区卫生防病站。
乙肝疫苗接种通知及知情同意书
乙肝疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种乙肝疫苗2. 乙肝疫苗3。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗。
因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。
【疫苗作用与用途】接种后可使机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于预防乙型肝炎。
【不良反应】常见不良反应：一般接种疫苗后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，多数情况下于2-3天内自行消失。
罕见不良反应：1.一般接种疫苗后72小时内，可能出现一过性发热反应，一般持续1-2天后可自行缓解。
2.接种部位轻、中度的红肿、疼痛，一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理。
3.接种部位可出现硬结，一般1-2个月可自行吸收。
极罕见不良反应：1.过敏反应：过敏性皮疹、阿瑟反应。
阿瑟反应一般出现在接种后10天左右，局部红肿持续时长，可用固醇类药物进行全身和局部治疗。
2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。
【禁忌】1. 已知对该疫苗的任何成分、包括辅料、甲醛以及抗生素过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.妊娠期妇女。
4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
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乙肝疫苗接种知情告知书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。
【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。
一、免费的乙肝疫苗
该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
该疫苗含乙肝表面抗原10ug。
第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。
接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、自费的乙肝疫苗
该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】
【预检情况】【预检人员签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。
确认签名：
【批号】【效期】【生产企业】
【接种时间】年月日【接种人员签名】
【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。
好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。
【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。
接种程序为2月龄接种1剂次IPV，3月龄、4月龄和4周岁各接种1剂次bOPV。
一、脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV），由政府提供免费接种。
急性疾病期患者，严重慢性疾病、过敏体质者，对该疫苗所含任何成分过敏者，或以前接种IPV过敏者不能接种该疫苗，发热者暂缓接种。
接种该疫苗后可能会出现发热，注射部位触痛或红肿等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（bOPV），由政府提供免费接种。
急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性期发作者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者，患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，对该疫苗所含任何成分过敏者不能接种该疫苗，发热者暂缓接种。
接种该疫苗后可能会出现发热、腹泻、呕吐或烦躁等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
三、吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗（五联疫苗），自费疫苗。
接种程序、接种禁忌症等详见五联疫苗知情告知书。
【注意事项】1、对于有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者，建议第2、3、4剂次均接种自费含IPV成分的联合疫苗；其他儿童，第2、3、4剂次可知情自愿选择接种免费或自费疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】
【预检情况】【预检人员签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种IPV疫苗/ bOPV疫苗。
确认签名：
【批号】【效期】【生产企业】
【接种时间】年月日【接种人员签名】
【疾病简介】水痘是由水痘－带状疱疹病毒引起的急性传染病。
传染性很强，主要通过直接接触和空气飞沫传播，亦可通过污染的用具传播，其特点为全身性多形性皮疹，儿时患水痘当成年免疫力低下时复发可导致带状疱疹。
【疫苗介绍】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。
适用于12月龄以上水痘易感人群，接种程序遵照疫苗使用说明书。
接种疫苗后可能会出现局部红肿、一过性发热或皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
2、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】
【预检情况】【预检人员签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种水痘减毒活疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。
确认签名：
【批号】【效期】【生产企业】
【接种时间】年月日【接种人员签名】。