射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识

射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识

一、前言

此前此类心衰定义为舒张性心力衰竭。2005年改为左心室射血分数正常（HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心力衰竭（HFPEF）。名称的改变与心力衰竭是一个综合征还是两个综合征的观点及争论有关。

一个综合征即：舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常→受损→收缩功能不全的连续过程，即由HFNEF逐渐演变成射血分数降低的心力衰竭（HFREF）。两个综合征是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种LVEF降低，另一种LVEF正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。两种观点均有支持论据。

基于上述仍未结束的争议，结合最新欧美指南和共识，本共识采用HFNEF和HFREF取代舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭。

二、流行病学

2004年国内研究发现HFNEF占全部心力衰竭住院病例的34.1%。与HFREF相比，HFNEF患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更常见，合并冠心病相对偏少。单纯HFNEF和HFREF患者的发病率、住院率以及医疗费用相似，但报道的死亡率差别较大。在过去20年中，HFREF 的生存率得到明显改善，而HFNEF却驻足不前。

三、临床表现

充血性心力衰竭的症状或体征包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部啰音、肺水肿，踝部水肿和肝大。肺淤血、气短往往是HFNEF最早出现的症状，肌肉疲劳是HFREF的首发症状。疲劳和气短在诊断心力衰竭的特异性和阳性预测值很低，均不足20%。急性肺水肿、夜间陈发性呼吸困难和奔马律虽然特异性更好，但是它们在HFNEF中发生率却低于HFREF。值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难判定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在HFNEF中占了很大比例。此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴别，如测量峰值运动氧耗量或6分钟步行试验（＜300米为明显受限）。

四、正常或轻度异常的左心室收缩功能

本共识继续沿用2007年我国慢性心力衰竭诊治指南的标准，将LVEF＞45%定义为左心室收缩功能正常或轻度异常。在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指数（LVEDVI）和左心室收缩末期容积指数分别不能超过97ml/m2和49 ml/m2。

五、评估舒张功能

1. 左心室舒张功能不全的有创评估

通过介入手段直接获取的左心室舒缓、充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常的证据的可信度最高。

2. 组织多普勒评估左心室舒张功能

组织多普勒的最大收缩（S）或舒张（E’）速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能。

3. 血流多普勒评估左心室舒张功能

不再推荐血流多普勒作为评估左心室舒张功能的首选。只有当组织多普勒怀疑左心室舒张功能不全但不能肯定时，或当血浆钠尿肽水平升高时，才使用二尖瓣E/A降低和E峰减速时间延长这两者同步出现或Ard-Ad延长作为左心室舒张功能不全的诊断证据。

4. 测量左心房容积和内径

左心房容积指数与左心室舒张功能不全的严重程度和持续时间密切相关，它随左心室舒张功能不全由轻至重而逐渐增加。由于国内一般医院无法测量左房容积，故本共识建议采用左房内径＞4.7cm作为左心房容积指数＞40ml/m2的替代指标。

5. 左心室壁重量指数

本共识建议，当组织多普勒不能确定左室舒张功能不全或测量发现患者钠尿肽水平已有升高时，左心室壁重量指数＞122g/ m2(（女）或＞149 g/ m2（男）可作为诊断左室舒张功能不全的充分证据。

6. 钠尿肽

建议钠尿肽主要用于HFNEF的排除诊断而非诊断。对临床有气短而无CHF体征且LVEF正常需要排除HFNEF的患者，如果NT-proBNP≤120pg/ml 或BNP≤100pg/ml，可基本除外HFNEF；如在此基础上加之超声左室充盈指标正常，则可完全排除HFNEF。当钠尿肽用于诊断HFNEF时不能单独作为肯定诊断的依据，必须与其他无创检查技术相结合。

7. 心房颤动与舒张功能不全

流行病调查HFNEF患者心房颤动发生于30%～40%，高于对照组。

六、诊断流程

1. 确定诊断标准

符合下列条件可以作出诊断：①有充血性心力衰竭的体征或症状，并排除心瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病；②左心室收缩功能正常或轻度异常（LVEF＞45%和左心室舒张末期容积指数＜97ml/m2）；③左心室舒张

功能异常即左室充盈压升高的证据。

2. 排除诊断

七、可能HFNEF的诊断标准

当无法测量组织多普勒和BNP时，联合下列任一条指标可以作出可能HFNEF的诊断：①血流多普勒E/A＞50岁＜0.5和E减速时间＞50岁＞280ms；②Ard-Ad＞30ms；③左心房内径＞4.7cm；④左心室室壁重量指数＞122 g/ m2（女）或＞149 g/ m2（男）；⑤心房颤动。

关于舒张功能不全的诊断标准主要依据组织多普勒超声和BNP。

八、治疗

目前对HFNEF的治疗着重于病因的控制和症状的缓解，并力求存治率的提高。

1. 积极控制血压

舒张心力衰竭患者降血压的目标为＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）。

2. 控制心房颤动的心率和心律

建议：①慢性心房颤动应控制心室率（Ⅰ类，c级）；②心房颤动转复并维持窦律，可能有益（Ⅱb类，C级）。

3. 应用利尿剂

可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压（Ⅰ类，C级）。

4. 血运重建治疗

冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠状动脉血运重建（Ⅱa类，C级）。

5. 使用ACEI、ARB或CCB控制血压可能有效缓解心力衰竭症状（Ⅱb

类，C级）。

6. 不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状（Ⅱb类，C级）。