疑难危重病例讨论

重症医学科全体医护人员 ：
真诚期盼各科室提供宝贵意见及 指导方案，共同提高！
谢谢！
接诊病情


外伤后患者神志昏迷，伴意识障碍 呼吸困难，左侧胸壁塌陷，反常呼吸，有明确 骨擦感，无肢体抽搐 皮肤表面可见活动性出血，具体部位：左侧颞 枕部、鼻腔内流血性液体，色：暗红，量：约 30ml 左侧耳道内流血性液体，色：暗红、量：约 70ml
生命体征

体温36.0度， 脉搏90次∕分， 呼吸30次∕分， 血压149∕87mmHg， 体重70Kg。 重度昏迷状态，
专科检查



左侧颞枕部可触及一6x6cm的头皮血肿 左耳暗红色血性液体流出 双侧瞳孔非等大等圆，左侧瞳孔直径6mm，对光反射 消失，右侧瞳孔3mm，对光反射灵敏 四肢、左侧肢体、右侧肢体疼痛刺激可定位呈屈曲状 态。 四肢肌张力正常。双侧腱反射正常，右侧巴彬斯基征 （+），右侧霍夫曼氏征（+）。 颈部有抵抗感。
手术名称
开颅血肿清除+去骨瓣减压术
术前化验
查血常规： 白细胞计数22.85×10e9∕L 中性粒细胞百分比93.30% 血红蛋白测定96g∕L 血浆D二聚体测定13960.00ug∕L 肝功、肾功、电解质、血糖均基本正常
化验指标
血气分析： PH动脉血酸碱度7.442 PCO2动脉二氧化碳分压38.3mmHG PO2动脉氧分压61.4mmHg SO2动脉氧饱和度93.0% ABE实际碱剩余2.1mmol∕L/SBE 标准碱剩余2.0mmol∕L clac乳酸浓度3.7mmol∕L
多发性外伤 疑难病例讨论
重症医学科
前言

我院的ICU是综合性的ICU，入住重症监护室 的患者常常有多系统多器官的病变，病情危重 且错综复杂，为了能针对患者疾病和身体状况 制定最合理的护理方案、最优化的护理流程， 以共同解决临床疑难病例的护理问题，需要多 科室通力合作 。
简要病史

患者赵某某，男，46岁，汉族，已婚。11月2 日16：32分以“不慎从高处坠落致昏迷半小 时”为主诉入院。患者兄弟代诉于半小时前工 作时不慎从脚手架上摔下（高度约4米），当 时立即出现昏迷，呼之不应，左侧颞枕部可见 明显皮下包块，左侧耳道有暗红色血性液体流 出，无呕吐，不伴大小便失禁，工友急送来我 院。
急诊科行头颅CT扫描提示
1、左侧颞底脑挫裂伤 2、左侧颞叶硬膜外水肿 3、左侧颞骨骨折 4、右侧颞叶及颞底脑挫裂伤
初步诊断
重型开放性颅脑损伤 脑疝 左侧颞叶脑挫裂伤 左侧颞部Hale Waihona Puke Baidu膜外血肿 左侧颞骨骨折合并脑脊液耳漏 右侧颞叶脑挫裂伤
诊疗计划

严密观察患者的意识及肢体活动情况，监测生命体征 给予脱水、止血、止酸、抗炎、营养神经细胞、补液 对症治疗； 拟行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，向患者家属解释 手术的必要性及危险性，取得家属的同意； 立刻剃头、备血，签署手术同意书，麻醉科会诊等术 前准备； 立即手术！
护理措施





开颅术后+专科护理（观察瞳孔、意识、引流等） 呼吸机及管道护理 床头抬高15—30°，扣背痰液引流。 左侧卧位，膨肺，改善右肺不张。 亚低温治疗仪使用 做好基础及生活护理 皮肤护理（使用气垫床、水袋、水枕、减压贴等防护） 肢体功能锻炼
目前患者情况

呈昏迷状，右侧肢体偏瘫； 11月2- 6日经口气管插管机械通气； 11月7日行气管切开； 11月8日脱机，面罩吸氧； 11月8日皮下及血肿腔引流管拔除；
术中

全麻气管插管不完全堵塞，复插； 插管中：口腔内发现铁钉两颗，请口腔科及耳 鼻喉科会诊后取出 插管后：手术CT示： 1.左肋骨骨折2.右胸部 乳头中线处有金属异物——疑似铁钉； 行血肿清除+去骨瓣减压+引流 术中出血：300ml；
于2012-11-4口腔科、耳鼻喉科取出口腔及 口咽部螺丝钉
术后情况



1.全麻未醒状，瞳孔不等大（左3.5mm，右 2mm），对光反射无. 2.经口气管插管机械通气. 3.头部术区敷料包扎完好，无渗血，无脱落， 血肿腔及皮下引流管在位，引出血性液。 4.各项生命体征平稳。
复查CT





右侧颞、顶部硬膜下及右侧颞叶异常密度影， 考虑出血 筛窦、蝶窦、双侧上颌窦窦腔内积液 符合创伤性湿肺并双侧胸腔积液 右肺下叶支气管区异常密度影 左侧锁骨、左侧第2-7肋、腰2-3椎体左侧横突 骨折 考虑胸1椎体骨折
护理问题

低效性呼吸形态 清理呼吸道无效 体温过高 有皮肤完整性受损的危险
护理难点

脑损伤术后、术区引流要求平卧 右肺支气管异物要求头低胸高位 痰液引流、肺实变、肺水要求床头抬高1530° 右肺支气管异物导致右肺不张要求左侧卧位 左侧肋骨骨折要求尽可能避免左侧卧位或缩短 左侧卧位时间