暴发性心肌炎最新版本
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暴发性心肌炎的诊断及治疗
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病例
▪ 患儿，男，５０天，因“发热伴气促１天”收住入院。
▪ 查体：T38.9℃ P178次/分 R100次/分 神志清，精神软，
反应差，呼吸急促，面色发绀。颈软，前囟平，两肺呼吸 音粗，未闻及干湿性罗音。心率178次/分，率齐，心音 偏低，杂音未闻及。腹软，肝肋下4cm，质软，脾肋下 未及。四肢末梢偏冷。神经系统检查无异常。 ▪ 辅助检查：胸片示心影偏大
144．
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辅助检查：实验室检查 ▪ 心肌酶谱大多增高显著 ▪ 肌钙蛋白阳性
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辅助检查：心电图
▪ 1.ST-T改变，心肌梗死样改变，QRS波低电压等
▪ 2.快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早)
▪
心动过速(室速,室上速)
▪
心室颤动
▪ 3.缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度)
▪ 病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损 伤和（或）通过自身免疫反应引起心肌细 胞坏死、变性。
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病理特征
▪ 心肌弥漫性炎症细胞侵润 ▪ 大量心肌细胞坏死 ▪ 或伴有浆液纤维素性心包炎
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临床特点
▪ 1. 起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2 天 ▪ 即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。 ▪ 可发生猝死。
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▪ 初步诊断？ ▪ 治疗？
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▪ 患儿入院后即予床边心电图，示S-T段压低，结合胸片及 临床症状及体征，高度怀疑“暴发性心肌炎，心力衰竭”， 即查心肌酶谱及肌钙蛋白，血气分析等。予大剂量维生素 C营养心肌，速尿5mg，西地兰0.05mg静推纠正心衰。
▪ 心肌酶谱示肌酸激酶-MB1354U/l，肌钙蛋白3.58ng/ml ▪ 诊断明确：暴发性心肌炎，心力衰竭
联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上 伴动态变化；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性 右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或 并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心 动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。 ▪ CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性
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定义
➢ 起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险的急 性重型心肌炎。
➢临床常表现为急性充血性心力衰竭、心源 性休克和（或）恶性心律失常。后者可导 致阿-斯综合征发作。
➢此型患儿如不被及时有效救治,病死率很高, 有的病例甚至发生猝死。
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病因及发病机制
▪ 20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以 柯萨奇病毒为主。近年来，腺病毒、甲流 H1N1、EV-71病毒感染报道逐渐增加。
▪ Naoyoshi A等报道52例暴发性心肌炎
▪
首发表现:发热32例(61.5%)
▪
疲乏12例(23.1%)
▪
咳嗽11例(21.2%)
▪
呼吸困难为主要表现者占39%
▪
休克为首发症状者为29%
Naoyoshi A，Tohru I，Katsuhiko H，el al．National
survy of fulminant myocarditis in
▪ 左室短轴缩短率（LVFS）下降 （正常 30%）
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▪ 诊断：诊断标准
▪ 1.出现严重急性心力衰竭或心源性休克 ▪ 2.心电图明显异常 ▪ 3.超声心动图显示左心室功能障碍 ▪ 4.近期有病毒感染性疾病史 ▪ 5.无心肌病病史
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临床诊断标准 ---1999年制订
▪ 急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征 ▪ 心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一） ▪ 心电图改变： 以R波为主的2个或2个以上主要导
▪
脉搏细弱、血压降低
▪ 5. 阿-斯综合源自文库：面色苍白、突然意识丧失、
▪
抽搐
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以消化道症状为主要首发表现的报道：
▪ 申永帆等报道46例小儿暴发性心肌炎：
▪
35例表现有呕吐、腹痛、腹泻，
▪
30例表现有咳嗽、胸闷、喘气，
▪
10例表现有头痛、晕厥、惊厥。
▪ 申永帆等，小儿重症暴发性病毒性心肌炎46例临 床分析，泰山医学院
▪ 2. 多以心外症状为首发表现。国内外相关报道， ▪ 暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或 ▪ 腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥 ▪ 等为首发症状者。
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临床特点
▪ 3. 急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、
▪
尿少、浮肿、肝脏迅速增大
▪ 4. 心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、
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以呼吸道感染症状为主要首发表现的报道：
▪ 张庆等报道46例儿童暴发性心肌炎：
▪
26例首发表现为上呼吸道感染症状
▪
11例首发表现为消化道感染症状
▪
▪ 张庆等，儿童暴发性心肌炎46例临床分析，中华 急诊医学杂志，
▪ 2009，18（8）：872-875.
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以呼吸道感染症状为主要首发表现的报道：
Japan·Therapeutic guidelines and long-term
prognosis of using percutaneous
cardiopulmonary support for fulminant
myocarditis [J]．Circulation J.2002，66(2)：133-
▪
室内传导阻滞
▪
窦性停搏、窦房传导阻滞
▪
显著的窦性心动过缓
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辅助检查：心电图
▪ 陈凤莲等曾报道6例暴发性心肌炎心电图表 现为坏死性Q波、ST段损伤型改变、ST— T呈单向曲线，类似急性心肌梗塞时的心电 图表现
陈凤莲等. 类急性心肌梗塞样的暴发性心肌炎 临床分析[ J ]，中国误诊学杂志, 2005, 5 (9) : 1618
▪ 学报，2009，30（10）：771-773.
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以消化道症状为主要首发表现的报道：
▪ 彭健报道4例暴发性心肌炎: ▪ 3例首发症状为腹痛、腹胀、呕吐等，误诊为胃
肠炎或急腹症。 ▪ 1例首发症状为咽痛、乏力等，误诊为上感。
▪ 彭健，不典型暴发性心肌炎临床与尸检病理分析， 中华内科杂志，2002，41（4）：265-267.
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ST-T改变
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心肌梗死样改变
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室性早搏(二联律）
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二度房室传导阻滞
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三度房室传导阻滞
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室上性心动过速
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室性心动过速
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心室颤动
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辅助检查：心脏彩超
▪ 左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下 降
▪ 左室射血分数 （LVEF）下降 （正常 75%）
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病例
▪ 患儿，男，５０天，因“发热伴气促１天”收住入院。
▪ 查体：T38.9℃ P178次/分 R100次/分 神志清，精神软，
反应差，呼吸急促，面色发绀。颈软，前囟平，两肺呼吸 音粗，未闻及干湿性罗音。心率178次/分，率齐，心音 偏低，杂音未闻及。腹软，肝肋下4cm，质软，脾肋下 未及。四肢末梢偏冷。神经系统检查无异常。 ▪ 辅助检查：胸片示心影偏大
144．
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辅助检查：实验室检查 ▪ 心肌酶谱大多增高显著 ▪ 肌钙蛋白阳性
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辅助检查：心电图
▪ 1.ST-T改变，心肌梗死样改变，QRS波低电压等
▪ 2.快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早)
▪
心动过速(室速,室上速)
▪
心室颤动
▪ 3.缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度)
▪ 病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损 伤和（或）通过自身免疫反应引起心肌细 胞坏死、变性。
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病理特征
▪ 心肌弥漫性炎症细胞侵润 ▪ 大量心肌细胞坏死 ▪ 或伴有浆液纤维素性心包炎
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临床特点
▪ 1. 起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2 天 ▪ 即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。 ▪ 可发生猝死。
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▪ 初步诊断？ ▪ 治疗？
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▪ 患儿入院后即予床边心电图，示S-T段压低，结合胸片及 临床症状及体征，高度怀疑“暴发性心肌炎，心力衰竭”， 即查心肌酶谱及肌钙蛋白，血气分析等。予大剂量维生素 C营养心肌，速尿5mg，西地兰0.05mg静推纠正心衰。
▪ 心肌酶谱示肌酸激酶-MB1354U/l，肌钙蛋白3.58ng/ml ▪ 诊断明确：暴发性心肌炎，心力衰竭
联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上 伴动态变化；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性 右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或 并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心 动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。 ▪ CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性
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定义
➢ 起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险的急 性重型心肌炎。
➢临床常表现为急性充血性心力衰竭、心源 性休克和（或）恶性心律失常。后者可导 致阿-斯综合征发作。
➢此型患儿如不被及时有效救治,病死率很高, 有的病例甚至发生猝死。
实用文档
病因及发病机制
▪ 20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以 柯萨奇病毒为主。近年来，腺病毒、甲流 H1N1、EV-71病毒感染报道逐渐增加。
▪ Naoyoshi A等报道52例暴发性心肌炎
▪
首发表现:发热32例(61.5%)
▪
疲乏12例(23.1%)
▪
咳嗽11例(21.2%)
▪
呼吸困难为主要表现者占39%
▪
休克为首发症状者为29%
Naoyoshi A，Tohru I，Katsuhiko H，el al．National
survy of fulminant myocarditis in
▪ 左室短轴缩短率（LVFS）下降 （正常 30%）
实用文档
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▪ 诊断：诊断标准
▪ 1.出现严重急性心力衰竭或心源性休克 ▪ 2.心电图明显异常 ▪ 3.超声心动图显示左心室功能障碍 ▪ 4.近期有病毒感染性疾病史 ▪ 5.无心肌病病史
实用文档
临床诊断标准 ---1999年制订
▪ 急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征 ▪ 心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一） ▪ 心电图改变： 以R波为主的2个或2个以上主要导
▪
脉搏细弱、血压降低
▪ 5. 阿-斯综合源自文库：面色苍白、突然意识丧失、
▪
抽搐
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以消化道症状为主要首发表现的报道：
▪ 申永帆等报道46例小儿暴发性心肌炎：
▪
35例表现有呕吐、腹痛、腹泻，
▪
30例表现有咳嗽、胸闷、喘气，
▪
10例表现有头痛、晕厥、惊厥。
▪ 申永帆等，小儿重症暴发性病毒性心肌炎46例临 床分析，泰山医学院
▪ 2. 多以心外症状为首发表现。国内外相关报道， ▪ 暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或 ▪ 腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥 ▪ 等为首发症状者。
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临床特点
▪ 3. 急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、
▪
尿少、浮肿、肝脏迅速增大
▪ 4. 心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、
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以呼吸道感染症状为主要首发表现的报道：
▪ 张庆等报道46例儿童暴发性心肌炎：
▪
26例首发表现为上呼吸道感染症状
▪
11例首发表现为消化道感染症状
▪
▪ 张庆等，儿童暴发性心肌炎46例临床分析，中华 急诊医学杂志，
▪ 2009，18（8）：872-875.
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以呼吸道感染症状为主要首发表现的报道：
Japan·Therapeutic guidelines and long-term
prognosis of using percutaneous
cardiopulmonary support for fulminant
myocarditis [J]．Circulation J.2002，66(2)：133-
▪
室内传导阻滞
▪
窦性停搏、窦房传导阻滞
▪
显著的窦性心动过缓
实用文档
辅助检查：心电图
▪ 陈凤莲等曾报道6例暴发性心肌炎心电图表 现为坏死性Q波、ST段损伤型改变、ST— T呈单向曲线，类似急性心肌梗塞时的心电 图表现
陈凤莲等. 类急性心肌梗塞样的暴发性心肌炎 临床分析[ J ]，中国误诊学杂志, 2005, 5 (9) : 1618
▪ 学报，2009，30（10）：771-773.
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以消化道症状为主要首发表现的报道：
▪ 彭健报道4例暴发性心肌炎: ▪ 3例首发症状为腹痛、腹胀、呕吐等，误诊为胃
肠炎或急腹症。 ▪ 1例首发症状为咽痛、乏力等，误诊为上感。
▪ 彭健，不典型暴发性心肌炎临床与尸检病理分析， 中华内科杂志，2002，41（4）：265-267.
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ST-T改变
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心肌梗死样改变
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室性早搏(二联律）
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二度房室传导阻滞
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三度房室传导阻滞
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室上性心动过速
实用文档
室性心动过速
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心室颤动
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辅助检查：心脏彩超
▪ 左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下 降
▪ 左室射血分数 （LVEF）下降 （正常 75%）