影像报告书写

• 附加讨论：用于复杂疾病或重要鉴别诊断。体现专业水平。
用词准确、具体、客观。不提倡使用“椎体排列不佳”“股动脉血流信号不规则，局 部狭窄”等含糊或模糊词；杜绝不看图像，套路似的习惯描述，这在MR看图时突出。 描述中尽量不出现诊断用词，与后续的诊断结论为对应关系，二者不脱节、不矛盾。
一般诊断报告书写基本要求（影像诊断结论）
复诊影像诊断报告
检查方法 CT 胸部平扫
影像学表现 原2013年4月左上肺片状高密度影、左中肺小结节灶（1.0cm），考虑炎性或结 核病，并建议对结节灶予以关注，经临床系统抗结核治疗6个月后复查。 现复查所见：左上病灶基本吸收，但左肺中部结节灶较半年前明显增大，测量 直径为2.1cm，呈实性密度，CT值测量为38HU，边缘可见小毛刺，邻近叶间胸膜 牵拉；纵隔及肺门未见异常淋巴结；对侧肺未见异常。 影像学意见： 1、左上肺病变，较治疗前对比明显吸收（符合结核灶治疗后的改变） 2、左中肺小结节灶，较前明显增大，高度可疑癌灶 建议：高分辨率CT并动态增强检查；或病灶穿刺活检
• 核对病人资料、检查名称、检查技术，使报告无误 • 评价影像是否合格，有什么缺陷 • 检出病变；全面观察影像，发现和解读病变影像。即 通过眼睛对图像的扫描，从中提取所有异常影像信息
• 对异常影像信息进行分析、归纳、逻辑推理、综合并 得出结论 • 正常所见描述；异常所见的描述 • 诊断结论或意见 • 给予具体的建议
疾病影像诊断报告（一）
检查方法 腰椎MR平扫 矢状T1WI、T2WI；轴位T2WI；矢状T2WI（压脂）
影像学表现 腰椎4-5椎间隙变窄，该椎间盘后突伴右侧神经根受压，该平面黄韧带肥厚，椎 管呈局限狭窄。腰椎椎体缘骨质增生，腰3椎体可见局灶异常信号，T1WI、T2WI 均为不均匀高信号，大小约为2.0cm× 2.8cm，边缘光滑，T2WI压脂仍为高信号 （即非脂肪沉积）；脊髓下端、马尾及椎旁软组织未见异常。 影像学意见： 1、腰椎4-5椎间盘突出（中央偏右型）伴右侧神经根受压 2、腰4-5水平椎管狭窄（椎间盘突出及黄韧带肥厚综合因素） 3、腰3椎体血管瘤 4、腰椎退变
修正影像诊断报告
检查方法 MR 上腹部平扫加增强 多方位、多序列扫描；增强（4期） 影像学表现 原MRCP显示左肝囊性水信号灶，诊断为肝囊肿（2013年9月16日）。一周后经上 腹部CT检查发现囊性灶周边出现小囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部MRI检查。 本次MR平扫：左内叶可见大小约为2.0cm× 2.8cm ×2.6cm囊性灶，T1WI低、 T2WI高信号，可见“环征”，轴位图腔内显示有液-液平，大囊内侧可见多个小 囊 ；DWI显示囊内容物（液-液平之下份）明显弥散受限。余无异常。 多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为 病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。 影像回顾：一周前MRCP诊断为肝囊肿，是因为：1、未做平扫，缺乏T1WI、T2WI 对照，更缺乏DWI这种特征性图像——检查方法不全。2、囊肿的水与脓腔中的 脓在MRCP上不易区分，更不能显示其壁和肝组织炎变，又结合了当时的超声检 查“液性暗区”，因此造成误诊。 影像学意见： 左肝局灶性病变，符合肝脓肿
多种影像检查综合诊断报告
检查方法 DR 右膝关节正侧位 MR 右股骨中下段 多方位、多序列扫描
影像学表现 平片：右侧股骨下端内侧骨松质内可见一卵圆形异常密度区，大小约为2.3cm× 3.4cm × 1.8cm，周边可见明确的骨硬化缘；该硬化缘之内侧也呈近似于环状形态， 且为较低密度；病变的中心部为不均匀混杂密度。余无异常。 MRI：右侧股骨下端内侧骨内局限性异常信号，大小与平片相当，病变周边T2WI、 T1WI均为低信号，符合骨硬化缘；其内侧厚约0.6cm的环状结构在T2WI、T1WI均为 高信号，脂肪抑制序列呈低信号（提示为脂肪组织）；中心部则为T2WI高、T1WI低 信号（见序列4第5幅图） ，余未见特殊。 影像分析：病人无临床症状属于偶然发现。平片表现为局灶性骨内病变，有明确的 硬化缘，其内成分以低密度为主。MRI表现具有特征性。 影像学意见： 右侧股骨下端内侧骨内局灶病变，符合良性病变，鉴于以脂肪成分为主，考虑脂肪 瘤（中心部分有囊变或变性） 建议临床以X线平片方式做定期随访
• 正常；或未见异常 • 疾病的肯定性诊断： 1、由影像检查发现并确诊（性质）；2、临床诊断明确或疑似，需要影 像证实或明确范围；3、做疾病鉴别 • 疾病的可能性或可疑诊断： 可能性诊断:影像发现的征象无特征性；临床或其他影像不支持；检查手 段欠缺（尽量补充，或建议补充） • 疾病的不排除诊断：需要注明原因，该类型诊断尽量少用，
疑似疾病诊断报告
检查方法 胸部 DR 后前位 右侧位
影像学表现 双侧肺野未见病变，肺门及纵隔未见异常，心脏外形属正常表现，膈肌位置 形态未见异常，胸廓及软组织无异常。左下肺野与心影重叠区密度较大，因Байду номын сангаас该区域属于胸片观察之盲区，不宜做细致评价。余无异常。 影像学意见： 1、胸片未见明确异常 2、左下肺野（心影重叠部）之表现，建议定期复查对比，或行胸部CT平扫
该类型的报告在描述和结论中突出“对比”
修正诊断报告的书写
• 属于复诊报告的内容，但需要对前次影像诊断进行纠误 • 书写格式： 描述： 1、原诊断 2、简述纠误的理由（病期阶段；临床治疗验证；同影异病限度；影像的 不典型性；检查方法不充分；其他客观理由等等） 3、与主要疾病无关的异常，可以“其他同前”表达。 结论： 鉴于上述的影像对照表现，或临床治疗后的变化，考虑某疾病；或更支持 （更倾向于）某疾病；或不支持原疾病诊断
谈谈影像诊断报告书写
中国石油中心医院 杨景震 医学影像中心
内 容
• • • • • • • 诊断报告涉及的术语 影像诊断与临床资料的关联性 一般诊断报告书写基本要求 复诊诊断报告 修正诊断报告 多种影像检查综合诊断报告书写 影像诊断报告示例
诊断报告中常用的部分术语及应用
• 阴影：源自传统的放射学的透视技术 • 密度、信号 高、低、混杂（相对于病变所在背景而言） • • • • 部分容积效应 占位效应与占位性病变 失空间效应 对比剂增强扫描 CT增强扫描、MR增强扫描二者造影剂及原理不同
• 其他有助于疾病诊断的建议：如：需结合外院老片对照评价； 结合术前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。 总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。
疾病复查诊断报告书写
• • • • 复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价 要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较 影像表现的对照： 书写格式： 描述： 1、原诊断；或经过治疗方式； 2、对照本次与前次（最近的）主要病变的表现（大小、形态……）， 注意两次检查中的设备与方法的差异；3、与主要疾病无关的异常， 可以“其他同前”的字样表达。 结论： 1、维持原诊断；修正原诊断 2、术后改变，有无残留或复发 3、治疗后，较前好转或进展
部分容积效应：以CT为例
考考你：两张图有明显差别，什么原因导致？
占位效应与占位性病变 由于病变而引起相邻组织结构受压、移位等病理改变 称为 “占位效应”，这在空间要求严格的颅腔、椎管“占位效应” 尤为敏感。 被检查的部位有一个“多出来的东西”。这个“多出来的东 西”可使周围组织受压、移位，即“占位性病变”。该词通 常泛指肿瘤（良、恶性）、囊肿、寄生虫、结石、血肿、异 物、异常扩大的腔隙等，而不涉及疾病的病因。 失空间效应 与“占位效应”相反，是指由于器官或组织的萎缩、体积缩 小而导致邻近结构空间的代偿性扩张或增大。典型者见于脑 实质的病变，多提示为陈旧性或萎缩性病理改变。
应该以影像变化特点为依据，避免盲目随合临床诊断
多种影像综合诊断报告的书写
• 参照张强等主编《医学影像读片与报告书写》内容 • 对X线、CT、MRI的影像所见，做分别描述之后，附加 “影像学分析”内容 • 做出诊断结论 • 后续建议
影像诊断报告示例
正常诊断报告
检查方法 头部MR平扫 轴位：T1WI、T2WI、DWI；矢状：T2WI； 头部血管 TOF 影像学表现 平扫：双侧大脑半球对称；幕上脑实质未见异常信号影；小脑及脑干未见 异常征象；脑沟、脑裂及脑室系统未见异常；DWI未见弥散受限病灶；双 侧桥小脑角区、鞍区未见异常征象。余无异常。 MRA：脑内血流信号分布、形态正常，血流信号均匀；颈内动脉颅内段、 基底动脉、椎动脉远段及大脑前、中、后动脉主干及主要分支未见明显变 窄、中断或扩张征象；其远端的动脉血流信号也未见异常。余未见特殊。 影像学意见： 头部MRI、MRA（动脉）未见异常
诊断意见按照主次排序；不以描述用语做为诊断意见； 结论条数尽量少列 ；不提倡使用“占位性病变”
一般诊断报告书写基本要求（给予后续建议）
“建议进一步检查”、“建议结合临床” 这样的建议没有意义
• 反映影像医师对疾病的认识思路 • 影像检查的多元性，有些疾病的选择，临床无所是从，理应提 供具体的影像检查建议 • 复查建议，注明检查手段或时间的选择
疾病影像诊断报告（二）
检查方法 上腹部MR平扫加多期增强 多方位、多序列扫描；增强（4期） 影像学表现 平扫：肝脏右后叶上段（Ⅶ段）可见结节状实性肿块，最大径约3.6cm，T2WI略 高、T1WI略低信号，DWI弥散图高信号、ADC图低值，提示病变弥散受限。肝脏形 态尚正常，肝实质可见散在肝硬化结节，表现为T2WI点状低信号区。脾脏未见明 显增大，门静脉、脾静脉无明显扩张。胆囊、胆管系统未见病变征象，胰腺形状 及信号未见异常。肝门区可见多个小淋巴结。 多期增强：肝脏（Ⅶ段）肿块呈富血供，表现为“快进快出”特点，平衡期可见 肿块的假包膜征。肝实质散在点状结节无强化，肝门区小淋巴结均匀强化。其他 未见特殊。 影像学意见： 1、右肝（Ⅶ段）富血供肿块，结合DWI及增强特点，符合原发性肝癌（结节型） 2、肝硬化（轻度） 3、肝门区小淋巴结，为淋巴组织增生改变
占位效应与失空间效应
影像诊断与临床资料的关联性
• • • • • 了解临床做影像检查目的 获得与影像诊断相关的临床资料 与病人面对面，获得重要临床信息 熟悉相关疾病的临床知识 清楚疾病病理不同阶段在不同成像技术中的优 势和劣势
一般诊断报告书写基本要求
实际上，关于这方面的内容属于影像诊断内容之一，影像诊断任务有三： 1、异常影像信息检出与提取；2、影像信息分析、综合及结论；3、文字表达 今天重点谈一下诊断报告的文字表达。
（对红字部分暂不做深入讲解）
一般诊断报告书写基本要求（影像所见描述）
• 影像所见描述：文字简洁、扼要，几乎没有多余的字。正 常的结果，也只是对受检含盖的脏器做简洁的描述。 • 异常征象描述要层次分明，主次有序。
1、主要疾病的异常表现（不忽视测量值：大小、密度值）。 2、伴随表现或意外发现；3、对易误认病变的影像做注解 ；4、对成 像伪影或假象的做注解；5、重视其他影像或外院发现的异常，不轻 率否定。6、整体先述平扫所见，后述增强表现（简述强化特征）。 阳性所见文字描述简捷；重要征象加注提示；重要图像注明参见图，
T1WI
T2WI
T2WI压脂
轴位T2WI压脂
DR
多种影像检查综合诊断报告（二）
检查方法 CT 胸部平扫 MR 胸部 多方位、多序列扫描 影像学表现 CT：前上纵隔可见一卵圆形软组织密度区，大小约为2.0cm× 2.8cm，边缘规则； CT值测量为20HU；纵隔及肺门未见异常淋巴结；双侧肺未见异常。余无异常。 MRI：前上纵隔局灶性病变，前后及左右径同CT，上下径为3.0cm，信号特点： T2WI明显高、T1WI略低信号，在T2WI上可见病变与纵隔脂肪形成的“水-脂界面” （提示该病变内容物为水成分，见图14/5）其他未见特殊。 影像分析：病人无临床症状属于偶然发现。CT为近似软组织密度的肿块，因未 做增强扫描不宜判断性质。MRI表现符合囊肿的特征，CT值偏高和 MRI的T1WI信 号偏高，提示囊内容物含蛋白成分较多。 影像学意见： 前纵隔囊肿