影像报告书写
影像学诊断报告书写规范
影像学诊断报告书写规范第一部分呼吸系统一、正常胸部平片1、正常胸片：胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理走行自然，未见扭曲及聚拢。
两肺野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。
2、肋骨像：胸廓对称，肋骨走行自然。
片中所示骨性肋骨骨质连续性完整，未见中断影像。
二、气管和支气管疾病1、先天性支气管囊肿胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右肺下野可见一类圆形囊状透亮区，壁较薄，其内未见气液平。
气管居中，无增宽。
心脏大小，形态在正常范围内。
双膈光滑，肋膈角锐利。
（与正常肺不同的是右肺下叶，为判断理由）2、支气管炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏，两肺门不大，位置及密度正常。
两肺纹理增多增粗，以右肺明显，气管居中，纵隔居中，膈肌光滑，肋膈角锐利。
心影形态大小在正常范围。
（以右肺纹理增多增粗为主要判断理由）3、慢性支气管炎。
肺气肿。
胸廓呈捅状，肋骨平举，肋间隙增宽，未见畸形及骨质破坏。
两肺门大小，位置及密度正常。
两肺纹理增多紊乱，肺野透亮增强，肺纹理变细，双肺野清晰，未见实变及肿块影，胸膜无增厚及粘连。
气管居中，京戏狭窄。
心脏呈垂位型，心脏无扩大。
双侧膈肌变平，肋膈变平，肋膈角锐利。
4、支气管扩张胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
两下肺纹理增多、增粗、紊乱。
并隐约可见多个囊状透亮区。
余肺、野清晰，未见实变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
气管居中，纵隔居中，无增宽。
心脏形态、大小在正常范围内。
双侧膈肌光滑，肋隔角锐利。
三、肺部炎症1、大叶性肺炎胸廓对称，肋骨走行自然，未见畸形及骨质破坏。
两肺门不大，位置及密度正常。
右上肺大片状密度增高阴影，下缘清楚平直，上缘模糊，余肺野清晰，未见实性变及肿块影。
胸膜无增厚及粘连。
影像诊断报告书写技巧
影像诊断报告书写技巧报告书格式：
影像诊断报告书
报告人：XXX
报告时间：XXXX年XX月XX日
受检者基本信息
姓名：XXXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXX
检查日期：XXXX年XX月XX日
检查项目：XXXXXXXX
XXXXXX
报告书写技巧
影像诊断报告书是医生对患者进行检查后所做的书面报告。
在书写影像诊断报告书时，需要注意以下几个方面。
1. 提供足够的受检者信息
影像诊断报告书必须提供使用者基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等，以便后续追踪治疗及研究。
2. 语言简明扼要
报告书应简明扼要，重点突出，易于读者理解。
应当避免使用过于复杂或太专业术语。
报告书的核心就是要准确的评估和描述影像结果。
医生需要详
细描述影像的正常和异常特点，以及诊断依据，确保结果的准确性。
4. 书写规范
影像诊断报告书是法律文书，必须注意书写规范，排版工整，
字迹清晰，涂改须避免。
同时，医生要准确慎重地填写报告时间，以便于日后事宜处理。
5. 填写签名
医生必须对影像诊断报告书进行签名或盖章，才能够使报告书
产生法律效力。
签名或盖章应清晰醒目，以便阅读。
总结
以上是影像诊断报告书写技巧的几点建议。
对于录入不规范、书写模糊、言词过多等问题，报告人必须及时聚焦并提高相关技能，做到规范书写、信息全面、慎重思考和准确表达，才能够使影像诊断报告书发挥应有的价值。
影像报告模板
影像报告模板一、概述。
影像报告是医学影像学的重要组成部分，它是医生根据患者的影像学检查结果所做出的诊断和治疗建议的书面记录。
影像报告模板是医生在书写影像报告时可以参考的标准格式，它包括了患者基本信息、影像学检查结果、医生的诊断意见和治疗建议等内容。
本模板旨在帮助医生规范书写影像报告，提高报告的准确性和可读性。
二、患者基本信息。
1. 姓名， [患者姓名]2. 性别， [患者性别]3. 年龄， [患者年龄]4. 住院号/门诊号， [患者住院号/门诊号]5. 影像学检查日期， [检查日期]三、影像学检查结果。
1. 影像学检查类型， [CT、MRI、X光等]2. 检查部位， [头部、胸部、腹部等]3. 检查所见， [具体影像学表现]4. 诊断意见， [医生的诊断意见]四、医生的诊断意见。
1. 主要诊断， [主要疾病诊断]2. 次要诊断， [如有其他疾病诊断]3. 诊断依据， [根据患者的临床症状和影像学检查结果给出的诊断依据]五、治疗建议。
1. 药物治疗， [针对主要诊断给出的药物治疗建议]2. 手术治疗， [如需要手术治疗的情况]3. 随访建议， [对患者的随访建议]六、结语。
影像报告模板是医生书写影像报告时的参考标准，但在实际书写时应根据患者的具体情况进行个性化的描述，确保报告的准确性和完整性。
同时，医生在书写影像报告时应遵循医学伦理，保护患者隐私，维护医生的专业形象。
七、参考资料。
1. [相关医学影像学书籍或指南]2. [相关医学期刊论文]以上是影像报告模板的基本内容，希望对医生们在书写影像报告时有所帮助。
祝愿医生们在临床工作中取得更好的成绩，为患者的健康贡献自己的力量。
影像诊断报告书写指导全程导师
影像诊断报告书写指导全程导师
作为一名影像诊断报告书写导师，我首先要提醒学生做好以下几点：
1. 熟悉疾病的基础知识和病例特征
在写报告前，学生应该先对所要写的疾病进行自学和整理，了解疾病的基本病理生理、影像学表现、临床特征和诊断标准等内容，对病例的检查结果有一个清晰的了解和认识，不要过于依赖模板或者书面信息，应该多通过临床病史、体征以及检查结果进行深入分析。
2. 注意报告的规范与准确性
写报告要符合影像学的规范和格式，必须具备准确性和可读性。
一方面，要注意报告中的术语尽量常规化，不要使用过度抽象和晦涩难懂的语言，另一方面，精确描述受检者的病变部位、类型、形态、大小、密度、强化等影像学表现特征，排除常见假影和伪影，提供准确客观的诊断意见。
3. 调整好语境和逻辑关系
写报告必须合理分段、条理清晰，注意句子间的衔接和联系，以及统一的语气和态度。
同时，在描述病例时，应该注意客观表述，不要带有主观情感色彩和医生自身的经验判断，最大程度减少坑病情感因素对结果诊断的影响。
4. 扩大学科交叉或者团队协作
写好报告需要跨学科知识交叉和协同合作。
一个优秀的报告必要清晰表现疾病的专业特征和影响，以及与其他相关疾病或者疾病组合的评估分析，更可对接临床的管理和治疗方案，和其他领域的科学技术进行交叉融合，提高我们的诊断能力和科技水平。
因此，我作为一名影像诊断报告书写导师，会通过实践指导和理论分析等多种方式，打造一个良好的学习环境和交流平台，以期帮助学生在这一领域取得更好的成长和进展。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范X一、胸部线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
线诊断报告二、心脏平片X 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
X三、泌尿系统线诊断报告1、平片：1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
2（．）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（3 ）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（4 5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
（。
、排泄性尿路造影（2IVP））两肾轮廓、位置、形态、大小。
（1 2（）使用对比剂名称、剂量、浓度。
）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造（3 －60'或更长时间摄片观察。
影需延时45' 4（）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
（）RCP3、逆行肾盂造影（）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（l ）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（2 ）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（3 4（）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大（2 小，边界与邻近脏器的关系。
3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
4（．5）有无其它异常发现。
（X线诊断报告四、头颅、五官X、头颅平片线诊断报告1 1）头颅大小与形态。
影像诊断报告书写模板
影像诊断报告书写模板
尊敬的医疗专家：
感谢您提供这样一份机会，让我为您准备撰写一份影像诊断报告书。
我将尽力为您提供准确、详细的报告内容，以帮您更好地为患者的诊疗服务。
一、患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
就诊时间：
二、检查影像来源：
本次检查使用的影像设备为（CT/MRI/X光）。
三、检查部位及目的：
本次影像检查的部位为（胸部/腹部/头部等），目的为（初步筛查/明确诊断等）。
四、检查结果描述：
1. 影像表现：
在扫描结果中，显示（病灶大小/位置/数量/分布情况/密度等）的异常表现。
同
时，还出现了（周围组织情况/器官受压情况/病变范围等）显着变化。
2. 诊断结论：
观察到的异常表现、组织状态变化以及患者症状等综合分析，诊断为（病变名称）。
五、医学建议：
在接下来的医疗过程中，我们建议采取（手术治疗/药物治疗/化疗放疗等）方案。
同时，需要关注的风险及注意事项包括（手术风险/用药需注意事项等）。
六、诊疗团队：
本次影像检查报告由（报告人员姓名/职称）编写。
在之后的诊疗过程中，我们建议采用多学科协作的方法，组建适合的诊疗团队，共同向着早日恢复健康的目标努力。
以上是本人为您准备的模板报告书，如有需要，可以根据具体情况进行分部添加、修改。
感谢您的阅读与接受，期待我们得到进一步的合作。
医学影像诊断报告的书写规范
医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
影像报告书写
表述不清与对策
总结词：清晰性
详细描述：影像报告中的文字描述应当简明扼要，用专业的 医学影像学术语准确描述病变部位、形态、程度等方面的情 况。同时，避免使用含糊不清的描述，如“考虑”、“不除 外”等。
数据误读与对策
总结词：准确性
详细描述：影像报告中涉及的数据应当准确无误，如病变大小、比例、位置坐标 等。注意数据的单位换算，如长度单位（mm与cm的换算）、密度单位（HU与 CT值的换算）等。同时，避免将正常值误认为是异常值。
客观中立
影像报告应该客观中立，不夹带个 人情感和主观判断，避免误导读者 。
02
影像报告书写格式规范
标题与署名
标题
简明扼要地描述影像报告的主要内容，使用大小写字母和数字合理搭配，一 般不超过20个字符。
署名
包括报告完成者的姓名、单位、日期等，以表明报告的责任人和版权信息。
正文与图注
正文
包括引言、方法、结果和讨论等部分，应结构严谨、逻辑清晰、重点突出。
信息。
影像描述
详细描述影像学特征，如形态、 大小、边缘、密度等。
诊断意见
提出可能性诊断和建议，为临床医 生提供参考。
实例二：环境影响评价影像报告书写
环评目的
明确项目建设和运营对环境的 影响程度，提出环境保护措施
。
影像调查与分析
针对项目特点，选择合适的方 法和技术手段进行调查分析。
环境影响评价
从大气、水、土壤、生态等方 面评价项目建设对环境的影响 ，并提出环境保护措施和建议
图注
对报告中使用的图片进行简要的说明和解释，包括图表的标题、横纵坐标含义、 数据来源等。
参考文献与附录
参考文献
列出撰写报告过程中引用的重要文献资料，按照规范格式进 行著录。
影像学诊断报告范文
影像学诊断报告范文参考文本：患者姓名：李性别：男年龄：60岁病史回顾：患者李60岁，主诉腹痛一周。
患者有高血压病史。
查体发现腹部压痛，无肝肿大。
实验室检查显示白细胞升高。
影像学检查部位：腹部CT扫描表现描述：腹部CT扫描显示：肝脏形态、大小、密度均正常。
胆囊未扩张，胆总管未见明显扩张。
胰腺形态正常，无明显肿块。
肾脏形态、大小、密度正常，无明显异常密度灶。
结论：1.腹部CT扫描未发现肝脏、胆囊及胆总管、胰腺以及肾脏明显异常。
2.结合临床表现，考虑排除消化道疾病引起的腹痛。
详细描述：影像学所见腹部CT扫描显示肝脏形态、大小、密度均正常，无明显异常结节、肿块或囊肿。
胆囊未扩张，胆总管未见明显扩张，提示胆道系统无明显异常。
胰腺形态正常，无明显肿块，密度均匀。
肾脏形态、大小、密度正常，肾盂及输尿管未见明显扩张，排除了肾脏疾病的可能。
结合临床表现，患者主要症状为腹痛，无明显消化道症状。
临床检查发现腹部压痛，无肝肿大。
实验室检查显示白细胞升高，暗示有炎症反应。
综合分析影像学表现、临床症状及实验室检查结果，目前未发现明显的器质性病变，需要进一步排除其他可能引起腹痛的疾病。
建议结合更全面的临床检查和实验室检查，如血常规、血生化、肝功能等，以及必要时进一步影像学检查，如胃肠道造影、腹腔镜检查等，以明确病因，并采取相应的治疗措施。
诊断：腹痛，原因待进一步明确。
治疗建议：进一步明确病因，根据病因采取相应的治疗措施。
放射科影像报告书写与诊断结论表达
放射科影像报告书写与诊断结论表达放射科影像报告是临床医师进行诊断和治疗决策的重要参考依据之一。
正确而清晰地书写放射科影像报告并准确表达诊断结论，不仅对患者的治疗和康复起到关键作用，也对医疗团队的工作效率和医疗质量有着重要影响。
本文将介绍放射科影像报告的书写要点和诊断结论的表达方式。
一、放射科影像报告书写要点1. 格式规范放射科影像报告需要按照特定格式进行书写，以确保信息的准确传达和统一标准。
一般而言，报告应包括患者信息、检查方法、影像学表现、结论和建议等主要内容，具体格式如下：患者信息：患者姓名、年龄、性别等基本信息检查方法：采用的影像学检查方法、设备型号和参数等影像学表现：详细描述所见影像学表现，包括异常表现和正常结构结论：对所见影像学表现的综合分析和评估建议：针对影像结果提出相应的治疗建议或进一步检查的建议2. 清晰简明放射科影像报告应尽量避免使用过于专业的术语，以保证患者和临床医师能够准确理解。
同时，应确保表达简洁明了，不偏离主题，不引入无关信息。
使用简洁的句子和逻辑清晰的段落可以提高报告的可读性和阅读效果。
3. 视觉排版为了使报告整洁美观，建议采用合适的字体和字号，适当的行间距和段间距，并使用标题、加粗、缩进等排版方式来突出重点和各个部分的层次关系。
此外，如果可能，可以插入影像截图或示意图来直观显示所见改变，提升报告的可读性。
二、诊断结论的表达方式1. 使用准确的专业术语在表达诊断结论时，应使用准确的专业术语来描述所见改变。
这些术语应能清晰传达病变的部位、类型、大小、形态、分布等信息，以便临床医师准确理解和进行后续治疗决策。
同时，应注意术语的标准化，避免使用模糊或含糊不清的表述。
2. 综合评估和分析在提出诊断结论时，应综合评估所见影像学表现，并将其与临床资料进行分析，以确保诊断的准确性和科学性。
诊断结论应基于客观的证据，并尽量避免主观臆断或推测性的内容。
如果有需要，可以附上相关文献的引用来支持诊断。
影像报告书写规范
影像报告书写规范
影像报告书的写作规范主要包括以下几点：
1. 标题：报告标题应简明扼要地描述报告内容，同时应包含日期和影像号等相关信息。
2. 报告结构：报告通常包括引言、材料和方法、结果和讨论等部分。
引言应介绍研究目的和背景，材料和方法应详细描述研究的样本来源、影像检查方法和数据分析方法，结果部分应陈述实验结果和量化数据，讨论部分应对结果进行解释并进行讨论。
3. 描述清晰：报告中应使用简明扼要的语言描述影像所显示的内容，避免使用模糊或歧义的词语。
同时，应注明所使用的影像技术和参数设置等相关信息。
4. 数量数据：对于测量到的数据，应在报告中准确地陈述，包括测量单位和具体数值，并尽量提供数值的标准差或置信区间等统计信息，以增加结果的可信度。
5. 图片附注：对于重要的图像，应在报告中进行标注，包括标记病变位置、大小、形态特征等。
同时，应注意图片的质量，确保图像清晰可见，避免出现模糊或变形等情况。
6. 文字说明：在报告中，应对影像所显示的结果进行文字说明，包括病变类型、定位、大小等相关信息。
同时，应注明可能的诊断和鉴别诊断，以及对病情的评估和建议。
7. 语言准确：保持语言的准确性和客观性，避免主观评价和夸张的描述，以保证报告的专业性和科学性。
8. 格式规范：报告应按照统一的格式进行书写，包括字体、字号、行间距等，以提高报告的可读性和美观性。
同时，还应注意遵守学术规范，引用他人研究成果时要注明出处，避免抄袭和侵权行为。
总之，影像报告书写规范的核心是准确、清晰和客观。
通过遵守这些规范，可以使报告更具可信度和科学性，方便他人理解和应用。
影像诊断报告书写规范制度
影像诊断报告书写规范制度一、目的X线片资料反映疾病在某一阶段的病理变化或（和）功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。
诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证和质量控制要求。
二、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。
每一项目应书写的内容如下。
（一）一般资料：一般资料包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号/门诊号、病区、病床、门诊号、检查号、检查序号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号。
（二）检查名称与检查方法或技术：对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
（三）医学影像学表现：1.临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变、大小、范围、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。
2.临床所疑疾病以外的阳性发现：（1）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤；（2）正常变异的表现；（3）成像伪影；（4）难以定性的或可疑的征象。
3.对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
（四）医学影像学诊断：医学影像学诊断有其局限性。
不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可以发生变化。
医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。
医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。
报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。
诊断结论一般分为四种情况：1.正常或未见异常。
2.病变肯定，性质肯定。
3.病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分两种情况：（1）以某一疾病为主但不典型。
（2）病变表现无特征性。
可有多种可能性，依次说明可能的疾病。
放射科中的影像报告书写与解读技巧
放射科中的影像报告书写与解读技巧放射科是医学领域中负责进行各种影像学检查并解读结果的专业部门。
在放射科中，编写准确、清晰的影像报告对于确诊和治疗疾病至关重要。
本文将介绍放射科中影像报告的书写要点以及解读技巧。
一、影像报告的书写要点1. 详细记载患者信息：在报告的开始，应包括患者的姓名、年龄、性别、就诊日期等基本信息。
这些信息可以帮助医生和其他相关人员更好地了解患者的具体情况。
2. 描述影像结果：对于每一项影像检查，应准确描述所观察到的结果。
可以使用术语、数字或度量值等来描述病变的形态、大小、数量、位置等。
对于不确定的或无法判断的情况，应说明原因，并提出可能的诊断建议。
3. 使用标准化的术语：为了确保医生和其他专业人员能够准确理解和解读报告，应使用统一的标准化术语。
这样可以避免歧义和误解，在交流和研究中更加方便。
4. 结论明确简洁：在报告的结尾，应总结并提供明确的诊断结论。
如果有必要，可以对可能的诊断进行列举和排除。
二、影像报告的解读技巧1. 综合分析：在解读影像报告时，需要全面考虑患者的病史、体征、实验室检查结果等，将影像结果与其他临床信息进行综合分析。
这有助于提高准确性和诊断效果。
2. 注意细节：密切观察影像中的细节，如结构的密度、边界的清晰度、异常的形态等。
这些细节可能暗示潜在的疾病或异常情况。
3. 对比分析：如果有多个时间点的影像资料，应进行对比分析。
观察病变的变化和发展趋势，评估治疗效果或疾病进展的情况。
4. 图文说明：解读影像报告时，可以在报告中插入相应的影像图片，通过图文结合的方式更加清晰地展示病变或异常。
5. 多学科合作：放射科医师在解读影像报告时，可以与其他专业医师进行交流和讨论。
这种多学科合作有助于共同研究疾病和提供更准确的诊断结果。
三、总结放射科中的影像报告书写和解读技巧对于确诊和治疗疾病具有重要意义。
准确、清晰的报告可以提供给其他专业医师参考，并为患者提供及时有效的治疗建议。
医学影像诊断报告书写规范
医学影像诊断报告书写规范一、前言随着医学技术的不断进步，医学影像诊断越来越广泛应用于临床，为医生提供了重要的诊断依据。
而医学影像诊断报告书也成为医生与患者之间的重要信息沟通方式，正确书写规范的报告书不仅可以提高医生之间的信息交流效率，也可以为患者提供更准确的医疗服务。
二、报告书写规范1、基本信息在书写报告时，首先需要填写被检查者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、检查时间、检查部位以及检查目的等内容。
2、检查手段在书写报告时，需要说明本次检查所采用的技术手段，如超声、CT、MRI等，同时需要描述检查前的准备工作与方法。
3、检查结果在书写报告时，需要详细列出所检查部位的正常与异常表现，包括大小、数量、形态、密度与信号强弱等特征。
同时也需要描述以上特征之间的关系以及可能的病理学意义。
4、诊断结论在书写报告时，需要结合临床资料，对影像学表现进行综合分析、判断与诊断。
诊断结论应当清晰、明确，同时需要给出可能的病因、病理学机制、进一步检查与治疗建议等内容。
5、报告格式在书写报告时，需要按照一定的格式行文，包括科室名称、报告编号、报告日期等内容。
同时也需要注意文本的排版与字体的大小，使报告条理清晰、易于阅读。
三、注意事项1、准确性医学影像诊断报告书作为临床医生判断患者病情与制定治疗方案的重要依据，因此书写过程中要求对影像学表现进行精细分析，确保诊断结论准确可靠。
2、规范性医学影像诊断报告书所涉及的内容领域十分广泛，因此需要严格遵守规范化的书写格式，以方便医护人员之间的信息交流与共享。
3、可读性医学影像诊断报告书不仅需要精准、准确的描述患者病情，同时也需要保证表述方式简练易懂，以方便患者理解与接受治疗。
四、结语医学影像诊断报告书是医生判断患者病情的重要依据，良好的书写规范可以提高医疗服务的质量与效率，为患者提供更好的医疗服务。
因此，在临床工作中，我们应当认真制定规范化的书写流程，注重书写质量，始终保持严谨的专业态度，为患者提供更加精准、可靠、优质的医疗服务。
影像诊断诊断报告书写规范
影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。
一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一、一般项目：1、病人姓名、性别、年龄；影像编号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法（平扫、增强）、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。
报告时间要求精确，普通报告时间要求精确到“时”，急诊报告时间要求到“分”。
二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者可提出肯定诊断;影像表现缺乏特征性者，可结合临床情况提出倾向性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。
书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师或以上。
如有技师(士)和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。
医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。
影像学工作者报告撰写规范要求
影像学工作者报告撰写规范要求在医学领域，影像学报告是医生诊断和治疗患者疾病的重要依据。
因此，撰写准确、规范的影像学报告对于确诊和治疗患者疾病至关重要。
本文将介绍影像学工作者报告撰写的规范要求，以确保报告的质量和有效性。
一、报告格式1.报告页眉报告页眉应包括：病人姓名、性别、年龄和报告日期。
这些信息有助于确保医生对患者信息的准确性，并能更好地追踪病人的病史。
2.报告结构报告应包含以下几个部分：1）临床病史：患者的主要症状、体征和病史信息。
2）影像学表现：对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
3）诊断：基于影像学表现，给出准确的诊断和鉴别诊断。
4）结论和建议：总结影像学所见和诊断，提出治疗方案或进一步的检查建议。
3.报告语言报告应使用简明扼要的语言描述，避免使用过于专业化的术语和缩略语。
描述应准确、完整，以确保医生能够清晰理解报告内容。
4.报告说明对于特殊部位或疾病，可以在报告中提供适当的解释和说明，以帮助医生更好地理解影像学所见和诊断。
二、报告内容1.详细描述影像学报告应对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。
同时，应准确描述相邻结构的关系和可能的影响。
2.准确诊断影像学报告应提供准确的诊断和鉴别诊断，以帮助医生做出正确的治疗决策。
诊断应基于充分的影像学所见，并结合患者的临床病史。
3.结论和建议报告应在结论部分对影像学所见和诊断进行总结，并提出治疗方案或进一步的检查建议。
建议应具体明确，避免使用模糊的词语或术语。
三、报告书写要求1.语法和拼写撰写报告时要注意语法和拼写的准确性，避免错误和歧义。
需要仔细校对，确保报告的语言通顺流畅。
2.术语使用使用医学术语时，应使用标准且准确的术语，避免产生歧义。
不要使用缩略语或非正式的术语。
3.格式规范报告应使用标准的字体和字号，段落和标题之间需要适当的间距，以保证报告整洁美观。
同时，应确保报告的文字排版和图像插入符合标准要求。
放射科影像学报告书写与规范要求
放射科影像学报告书写与规范要求摘要：随着放射科技术的不断发展，放射科影像学报告在医学诊断中起着重要的作用。
本文旨在介绍放射科影像学报告的书写要求及规范，包括格式、内容、语言表达等方面，以提高放射科影像学报告的质量和准确性。
1. 引言放射科影像学报告是放射科医师根据患者CT、MRI、X射线等影像学结果所编写的书面报告，用于医生对患者进行诊断与治疗决策。
良好的报告书写可以提高报告的可读性和准确性。
2. 报告格式（1）页眉：包括医院名称、科室及病人信息（姓名、性别、年龄、病历号等）。
（2）报告标题：简明扼要地表达报告的主要内容。
（3）报告正文：按照影像学检查的顺序逐一叙述所见，如头颅CT检查报告，可顺序报告颅内结构、颅骨、颅内血管等。
（4）结论：对影像学所见进行总结和诊断性评价，并提出建议。
3. 内容要求（1）影像学描记：详细描述每张影像的解剖结构，包括形态、大小、密度、信号、强化程度等。
（2）所见描述：准确表达各种发现，包括异常结构、异常密度、异常信号、异常强化等。
（3）诊断与鉴别诊断：根据所见描述进行诊断，并列举可能的鉴别诊断。
（4）评估：对所看到的异常进行临床评估，并给出其重要性及相应的处理建议。
4. 语言要求（1）准确性：使用准确、精练的语言描述所见，避免使用模糊或不确定的词汇。
（2）专业性：使用专业的术语和缩写，避免用琐碎的语言描述。
（3）逻辑性：按照影像学检查的顺序进行叙述，表达清晰、连贯。
5. 其他要求（1）关键信息突出：通过字体、标题、强调等方式突出关键信息，以方便医生快速获取重要信息。
（2）图像说明：对每个影像进行编号，并在报告中引用，附带相关解释和描述。
结论：放射科影像学报告书写要求与规范对于提高报告的可读性和准确性具有重要作用。
本文简要介绍了报告的格式、内容、语言表达等方面的要求，希望能够对放射科医师撰写高质量的报告提供一些参考和指导。
通过规范化的报告书写，可以提高医学诊断的准确性，促进患者的治疗和康复。
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疾病影像诊断报告（一）
检查方法 腰椎MR平扫 矢状T1WI、T2WI；轴位T2WI；矢状T2WI（压脂）
影像学表现 腰椎4-5椎间隙变窄，该椎间盘后突伴右侧神经根受压，该平面黄韧带肥厚，椎 管呈局限狭窄。腰椎椎体缘骨质增生，腰3椎体可见局灶异常信号，T1WI、T2WI 均为不均匀高信号，大小约为2.0cm× 2.8cm，边缘光滑，T2WI压脂仍为高信号 （即非脂肪沉积）；脊髓下端、马尾及椎旁软组织未见异常。 影像学意见： 1、腰椎4-5椎间盘突出（中央偏右型）伴右侧神经根受压 2、腰4-5水平椎管狭窄（椎间盘突出及黄韧带肥厚综合因素） 3、腰3椎体血管瘤 4、腰椎退变
T1WI
T2WI
T2WI压脂
轴位T2WI压脂
DR
多种影像检查综合诊断报告（二）
检查方法 CT 胸部平扫 MR 胸部 多方位、多序列扫描 影像学表现 CT：前上纵隔可见一卵圆形软组织密度区，大小约为2.0cm× 2.8cm，边缘规则； CT值测量为20HU；纵隔及肺门未见异常淋巴结；双侧肺未见异常。余无异常。 MRI：前上纵隔局灶性病变，前后及左右径同CT，上下径为3.0cm，信号特点： T2WI明显高、T1WI略低信号，在T2WI上可见病变与纵隔脂肪形成的“水-脂界面” （提示该病变内容物为水成分，见图14/5）其他未见特殊。 影像分析：病人无临床症状属于偶然发现。CT为近似软组织密度的肿块，因未 做增强扫描不宜判断性质。MRI表现符合囊肿的特征，CT值偏高和 MRI的T1WI信 号偏高，提示囊内容物含蛋白成分较多。 影像学意见： 前纵隔囊肿
• 正常；或未见异常 • 疾病的肯定性诊断： 1、由影像检查发现并确诊（性质）；2、临床诊断明确或疑似，需要影 像证实或明确范围；3、做疾病鉴别 • 疾病的可能性或可疑诊断： 可能性诊断:影像发现的征象无特征性；临床或其他影像不支持；检查手 段欠缺（尽量补充，或建议补充） • 疾病的不排除诊断：需要注明原因，该类型诊断尽量少用，
部分容积效应：以CT为例
考考你：两张图有明显差别，什么原因导致？
占位效应与占位性病变 由于病变而引起相邻组织结构受压、移位等病理改变 称为 “占位效应”，这在空间要求严格的颅腔、椎管“占位效应” 尤为敏感。 被检查的部位有一个“多出来的东西”。这个“多出来的东 西”可使周围组织受压、移位，即“占位性病变”。该词通 常泛指肿瘤（良、恶性）、囊肿、寄生虫、结石、血肿、异 物、异常扩大的腔隙等，而不涉及疾病的病因。 失空间效应 与“占位效应”相反，是指由于器官或组织的萎缩、体积缩 小而导致邻近结构空间的代偿性扩张或增大。典型者见于脑 实质的病变，多提示为陈旧性或萎缩性病理改变。
疑似疾病诊断报告
检查方法 胸部 DR 后前位 右侧位
影像学表现 双侧肺野未见病变，肺门及纵隔未见异常，心脏外形属正常表现，膈肌位置 形态未见异常，胸廓及软组织无异常。左下肺野与心影重叠区密度较大，因 该区域属于胸片观察之盲区，不宜做细致评价。余无异常。 影像学意见： 1、胸片未见明确异常 2、左下肺野（心影重叠部）之表现，建议定期复查对比，或行胸部CT平扫
占位效应与失空间效应
影像诊断与临床Leabharlann 料的关联性• • • • • 了解临床做影像检查目的 获得与影像诊断相关的临床资料 与病人面对面，获得重要临床信息 熟悉相关疾病的临床知识 清楚疾病病理不同阶段在不同成像技术中的优 势和劣势
一般诊断报告书写基本要求
实际上，关于这方面的内容属于影像诊断内容之一，影像诊断任务有三： 1、异常影像信息检出与提取；2、影像信息分析、综合及结论；3、文字表达 今天重点谈一下诊断报告的文字表达。
谈谈影像诊断报告书写
中国石油中心医院 杨景震 医学影像中心
内 容
• • • • • • • 诊断报告涉及的术语 影像诊断与临床资料的关联性 一般诊断报告书写基本要求 复诊诊断报告 修正诊断报告 多种影像检查综合诊断报告书写 影像诊断报告示例
诊断报告中常用的部分术语及应用
• 阴影：源自传统的放射学的透视技术 • 密度、信号 高、低、混杂（相对于病变所在背景而言） • • • • 部分容积效应 占位效应与占位性病变 失空间效应 对比剂增强扫描 CT增强扫描、MR增强扫描二者造影剂及原理不同
复诊影像诊断报告
检查方法 CT 胸部平扫
影像学表现 原2013年4月左上肺片状高密度影、左中肺小结节灶（1.0cm），考虑炎性或结 核病，并建议对结节灶予以关注，经临床系统抗结核治疗6个月后复查。 现复查所见：左上病灶基本吸收，但左肺中部结节灶较半年前明显增大，测量 直径为2.1cm，呈实性密度，CT值测量为38HU，边缘可见小毛刺，邻近叶间胸膜 牵拉；纵隔及肺门未见异常淋巴结；对侧肺未见异常。 影像学意见： 1、左上肺病变，较治疗前对比明显吸收（符合结核灶治疗后的改变） 2、左中肺小结节灶，较前明显增大，高度可疑癌灶 建议：高分辨率CT并动态增强检查；或病灶穿刺活检
该类型的报告在描述和结论中突出“对比”
修正诊断报告的书写
• 属于复诊报告的内容，但需要对前次影像诊断进行纠误 • 书写格式： 描述： 1、原诊断 2、简述纠误的理由（病期阶段；临床治疗验证；同影异病限度；影像的 不典型性；检查方法不充分；其他客观理由等等） 3、与主要疾病无关的异常，可以“其他同前”表达。 结论： 鉴于上述的影像对照表现，或临床治疗后的变化，考虑某疾病；或更支持 （更倾向于）某疾病；或不支持原疾病诊断
修正影像诊断报告
检查方法 MR 上腹部平扫加增强 多方位、多序列扫描；增强（4期） 影像学表现 原MRCP显示左肝囊性水信号灶，诊断为肝囊肿（2013年9月16日）。一周后经上 腹部CT检查发现囊性灶周边出现小囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部MRI检查。 本次MR平扫：左内叶可见大小约为2.0cm× 2.8cm ×2.6cm囊性灶，T1WI低、 T2WI高信号，可见“环征”，轴位图腔内显示有液-液平，大囊内侧可见多个小 囊 ；DWI显示囊内容物（液-液平之下份）明显弥散受限。余无异常。 多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为 病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。 影像回顾：一周前MRCP诊断为肝囊肿，是因为：1、未做平扫，缺乏T1WI、T2WI 对照，更缺乏DWI这种特征性图像——检查方法不全。2、囊肿的水与脓腔中的 脓在MRCP上不易区分，更不能显示其壁和肝组织炎变，又结合了当时的超声检 查“液性暗区”，因此造成误诊。 影像学意见： 左肝局灶性病变，符合肝脓肿
• 其他有助于疾病诊断的建议：如：需结合外院老片对照评价； 结合术前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。 总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。
疾病复查诊断报告书写
• • • • 复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价 要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较 影像表现的对照： 书写格式： 描述： 1、原诊断；或经过治疗方式； 2、对照本次与前次（最近的）主要病变的表现（大小、形态……）， 注意两次检查中的设备与方法的差异；3、与主要疾病无关的异常， 可以“其他同前”的字样表达。 结论： 1、维持原诊断；修正原诊断 2、术后改变，有无残留或复发 3、治疗后，较前好转或进展
• 核对病人资料、检查名称、检查技术，使报告无误 • 评价影像是否合格，有什么缺陷 • 检出病变；全面观察影像，发现和解读病变影像。即 通过眼睛对图像的扫描，从中提取所有异常影像信息
• 对异常影像信息进行分析、归纳、逻辑推理、综合并 得出结论 • 正常所见描述；异常所见的描述 • 诊断结论或意见 • 给予具体的建议
多种影像检查综合诊断报告
检查方法 DR 右膝关节正侧位 MR 右股骨中下段 多方位、多序列扫描
影像学表现 平片：右侧股骨下端内侧骨松质内可见一卵圆形异常密度区，大小约为2.3cm× 3.4cm × 1.8cm，周边可见明确的骨硬化缘；该硬化缘之内侧也呈近似于环状形态， 且为较低密度；病变的中心部为不均匀混杂密度。余无异常。 MRI：右侧股骨下端内侧骨内局限性异常信号，大小与平片相当，病变周边T2WI、 T1WI均为低信号，符合骨硬化缘；其内侧厚约0.6cm的环状结构在T2WI、T1WI均为 高信号，脂肪抑制序列呈低信号（提示为脂肪组织）；中心部则为T2WI高、T1WI低 信号（见序列4第5幅图） ，余未见特殊。 影像分析：病人无临床症状属于偶然发现。平片表现为局灶性骨内病变，有明确的 硬化缘，其内成分以低密度为主。MRI表现具有特征性。 影像学意见： 右侧股骨下端内侧骨内局灶病变，符合良性病变，鉴于以脂肪成分为主，考虑脂肪 瘤（中心部分有囊变或变性） 建议临床以X线平片方式做定期随访
（对红字部分暂不做深入讲解）
一般诊断报告书写基本要求（影像所见描述）
• 影像所见描述：文字简洁、扼要，几乎没有多余的字。正 常的结果，也只是对受检含盖的脏器做简洁的描述。 • 异常征象描述要层次分明，主次有序。
1、主要疾病的异常表现（不忽视测量值：大小、密度值）。 2、伴随表现或意外发现；3、对易误认病变的影像做注解 ；4、对成 像伪影或假象的做注解；5、重视其他影像或外院发现的异常，不轻 率否定。6、整体先述平扫所见，后述增强表现（简述强化特征）。 阳性所见文字描述简捷；重要征象加注提示；重要图像注明参见图，
诊断意见按照主次排序；不以描述用语做为诊断意见； 结论条数尽量少列 ；不提倡使用“占位性病变”
一般诊断报告书写基本要求（给予后续建议）
“建议进一步检查”、“建议结合临床” 这样的建议没有意义
• 反映影像医师对疾病的认识思路 • 影像检查的多元性，有些疾病的选择，临床无所是从，理应提 供具体的影像检查建议 • 复查建议，注明检查手段或时间的选择
应该以影像变化特点为依据，避免盲目随合临床诊断
多种影像综合诊断报告的书写
• 参照张强等主编《医学影像读片与报告书写》内容 • 对X线、CT、MRI的影像所见，做分别描述之后，附加 “影像学分析”内容 • 做出诊断结论 • 后续建议