胸廓出口综合征

诊断
辅助检查 上肢外展试验 上肢 外展90°，135°和 180°，手外旋，颈 取伸展位。使锁骨下 神经血管紧束压在胸 小肌止点 下方和锁 骨与第1肋骨间隙处， 可感到颈肩部和上肢 疼痛或疼痛加剧。桡 动脉搏动减弱或消失， 血压下降。
诊断

鉴别诊断 颈椎病亦可出现上肢疼痛，无力，感觉 异常，但颈椎病病人颈部常有压痛，压 头试验及臂丛神经牵拉试验常为阳性。x 线片有颈椎骨刺增生，椎间隙变窄，钩 椎关节改变等退行性变的表现，CT及MRI 可显示椎间盘变性及神经根、脊髓受压
诊断

肘管综合征 为尺神经在肘管内受压所产生的临床综合征， 表现为手无力，患肢手部尺侧感觉异常，小鱼 际及骨间肌萎缩，爪形手，与本病主要累及尺 神经所产生的临床表现相似，但前者无肩部症 状，不波及正中神经，体征局限于肘部以下， AdSOn征、wright征、ROOs征等特殊试验阴性。
诊断

治疗



1.要对疾病进行说明并作生活指导以消除患者 的不安避免做使症状恶化的动作(如持重或上 肢上举等); 2.需通过体态训练纠正病人的不良姿势(如避免 长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)， 不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经 松弛。 3.还应进行肩胛带周围肌肉的强化训练，以提 高肌肉的持久力。
解剖结构


前斜角肌起自第3～6颈椎横突的前结节， 肌纤维向前外下走行，止于第1肋骨的前 端上缘锁骨下动脉沟前方的前斜角肌结 节。 中斜角肌多数起自所有颈椎横突后结节， 少数起自第2～7、3～7或3～7颈椎横突 后结节，向外下止于第1肋骨上面锁骨下 动．脉沟的后方或外后方。
解剖结构

前、中斜角肌与 第1肋骨构成的 一三角形间隙， 称为斜角肌间隙
胸廓出口综合征



解剖结构 病因 病理改变 临床表现 诊断 治疗 康复训练
解剖结构


胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方 为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙 又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静 脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨 下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜 角肌之间 臂丛血管神经经肋锁间隙到达腋窝三角底部， 任何可使胸廓出口通道狭窄的原因均会导致神 经血管压迫而产生症状。
诊断
影像学检查X线颈 椎片和胸片可以排 除颈肋、第7颈椎 横突过长、锁骨、 第一肋骨畸形或其 它骨性病。
诊断


多普勒超声可以发现血管受压狭窄。 血管造影可以确定狭窄和受压的部 位。 CT和MRI是一种敏感且无侵害性的方 法，对TOS的确诊有一定帮助。
诊断



电生理检查在TOS的早期无特殊价值，可能会 出现F波延长，其它常常无异常发现。 晚期如尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较 大的诊断价值。分别测定胸廓出口，肘部，前 臂处尺神经传导速度。 正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂 59m/s。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经 传导速度减少至32～65m/s，平均为53m/s。
病因


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后天性的因素 包括在上述解剖部位的肌肉组织增生及 萎缩而导致肌肉力量失衡，解剖位置改 变，牵拉及压迫血管神经束。 长颈及肩胛带下垂的人群易发生胸廓出 口综合征。
病因


创伤在胸廓出口综合征的发生中亦有一 定的作用，锁骨及肋骨骨折不仅可直接 损伤锁骨下血管及臂丛神经，而且可因 骨折畸形愈合、异常的骨痂生长、局部 瘢痕组织增生以及肌肉组织损伤后出血 水肿．纤维化，压迫血管神经束 血管损伤产生的假性动脉瘤或胸廓出口 处发生的肿瘤也可直接压迫臂丛神经。
康复训练


术后的功能锻炼应根据压迫臂丛神经的不同部 位制订不同的训练方案，指导患者术后进行早 期肢体功能锻炼，目前主张术后第2天即可进 行。 抗阻力运动训练是加速肌力恢复、促进肢体功 能恢复的有效方法。如压迫上臂从以训练肩外 展上举和肘屈功能为主，压迫下臂丛主要训练 手指的屈伸、内收、外展以及对指对掌等，
临床表现



首诊时间：约30%的病例是在发病1年之内来诊半 数患者在1～2年来诊另有20%患者超过2年来诊。 发病肢体：以非优势手多发，占2/3以上。 发病特点：急性发病者占55%慢性发病约占45%。 疼痛性质：均与体位关系密切，95%的患者呈间断 性发作。 其他症状：几乎全部病例均有颈肩背部的异常、不 适感约半数伴有疼痛。此外几乎95%的病例在睡觉 时感到患肢怎么放也不舒服同时伴有肩上举无力少 数患者可出现耳鸣、头昏及屈肘无力感。
治疗


手术治疗如果TOS患者症状过于严重无 法忍受保守治疗或者保守治疗失败则可 进行手术松解。 手术原则是解除对血管神经束的骨性剪 刀样压迫，必须截除第1肋骨全长和解除 有关压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下 移而又不产生畸形并发症
治疗

手术治疗 手术方法包括颈肋切除、第一肋切除、 前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨 切除等。手术路径有经腋、锁骨上、锁 骨下、经胸或联合切口，根据医生的习 惯选择
临床表现


臂丛神经受压：臂丛神经以跨越第1肋骨的下 干最易受压，上干受压的较少，主要表现是臂 丛神经下干受压的症状。 病人主要表现为患侧肩部及上肢疼痛，无力， 发病早期疼痛为间歇性，可向前臂及手部尺侧 放射，肩外展及内旋时疼痛加剧。严重者可出 现前臂及手部尺侧的感觉异常，甚至出现肌肉 瘫痪，肌肉瘫痪及萎缩以小鱼际及骨问肌为甚， 表现为爪形手畸形，有时也存在大鱼际肌及前 臂肌肉肌力减退。锁骨上区有压痛并向前臂放 射。
康复训练


全臂丛神经压迫还需加强屈伸肘及腕关节的背 伸与掌屈活动部分患者术后症状反复出现，可 辅助物理疗法如电疗法，超声波疗法等。也可 使用消炎剂，肌肉松弛剂等改善患者症状，以 达到加速局部组织血液循环、疏通经络，缓解 疼痛、恢复肌力的目的。 避免用肩扛重的东西，因这样会压迫锁骨，且 增加在胸出口上的压力。也可以做一些简单的 练习使肩部肌肉强壮。
诊断
“艾德森氏”征： 病人端坐，双手置 于膝上，将头转向 患侧，下颌抬起使 颈伸直，嘱病人深 吸气后屏气，如桡 动脉搏动减弱或消 失者为阳性
诊断


“过度外展”试验：病人取坐位，检查 者一手触摸病人桡动脉，同时将上臂被 动地过度外展，如桡动脉搏动减弱或消 失，腋下出现杂音者为阳性； 一般认为最可靠的是上臂缺血试验 即患者双上臂抬起，前臂屈曲90°，肩 外展外旋，交替握拳与松开，若3min内 一侧产生疼痛或不适而被迫下垂为阳性。
解剖结构


臂丛神经的上述行程中，在以下部位最 易受压： ①斜角肌间隙 ②肋锁间隙 ③胸小肌后间隙
病因

上述解剖部位的任何先天性或后天 因素所造成的异常，均可直接或间 接地压迫锁骨下血管及臂丛神经， 产生临床症状。
病因



先天性的解剖结构异常包括骨性异常及软组织 的异常。 常见的骨性异常有颈肋、第7颈椎横突过长、 第1肋骨的上移使肋锁间隙狭窄。 软组织异常可由于前中斜角肌的肥厚；斜角肌 先天性束带，多在前斜角肌与第l肋骨之间形成 束带，压迫血管神经；斜角肌挛缩，斜角肌间 隙变小；胸小肌的止点异常以及其他部位先天 性的异常纤维束带压迫等 。
病因

臂丛神经先天性变异、颈肩部的急 性牵拉伤、长期的姿势不良、颈肩 部的肌肉失衡、巨乳、肥胖等也是 引起胸廓出口综合征（TOS）不可忽 视的因素。
病理改变

神经受压损伤常为假炎性肿胀样，感觉 纤维最先受累，运动神经仅在晚期出现 受压。此症状严重，较难恢复。神经受 压时间过久则会通过交感神经导致血管 舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改 变，动脉外膜增厚，间质水肿及同膜增 厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维 素血小板型，可出现雷诺（Raynaud） 现象。
解剖结构


支配上肢的血管神经有臂丛神经及锁骨 下动、静脉。 锁骨下动脉自主动脉弓发出后，呈弓形 跨越第1肋骨，穿过斜角肌间隙，进入肋 锁间隙。锁骨下静脉并不通过斜角肌间 隙，而是自前斜角肌的前方越过，注入 颈静脉。
解剖结构


臂丛神经由C5至T1神经根前支组成，各神经根 出椎间孔后向外下走行，于锁骨下动脉的后上 方穿过斜角肌间隙。 C5、C6神经根组成臂丛神经的上干，C7神经 根单独组成中干，C8、Tl神经根组成臂丛神经 的下干，其中下干直接跨越第1肋骨，各干分 为前、后两股共同走行于肋锁间隙内，向外下 通过此间隙后，进入胸小肌后面的胸小肌后间 隙，再进入腋部。在神经及血管束的周围，有 纤维结缔组织形成的神经血管鞘。
诊断


根据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄 片和尺神经传导速度测定，一般可以明 确诊断。 由于TOS患者临床表现复杂，与多种神 经卡压症（如肘管）及运动神经元性疾 病等症状相似，因此一种检查方法无法 满足需要。
诊断

皮肤痛阈试验和两点辨别试验用于 对中、晚期病人的诊断。而症状激 发试验是最主要的早期诊断方法， 包括“艾德森氏”试验、“过度外 展”试验、“锁骨上叩击”试验、 “上臂缺血”试验等。
病理改变

交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。 静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到 血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后 恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后 纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态， 且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋 势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引 起指端坏死改变。
临床表现


临床表现常见于中年妇女，20～40岁占 80%，多有颈部外伤史。临床症状差异 很大，且不持续 分为神经受压和血管受压两类，神经受 压的症状较为多见，也有神经和血管同 时受压。
临床表现

神经受压症状有疼痛，感 觉异常与麻木，常位于手 指和手的尺神经分布区。 也可在上肢、肩胛带和同 侧肩背部疼痛并向上肢放 射。晚期有感觉消失，运 动无力，鱼际肌和骨间肌 萎缩，4～5指伸肌麻痹 形成爪形手。