治疗方案选择同意书
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治疗方案选择同意书
姓名：[姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室] 床号：[床号] 住院号：[住院号]
联系电话：[联系电话]
术前诊断：
相关治疗方案：
1、
2、
医师推荐治疗方案：
谈话医师签名：
日期：年月日时分
患者或代理人选择治疗方案：
医师已向我交代了以上治疗方案的优、缺点，我决定选择第[0]方案，即：
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
日期：年月日时分