神经内科科室质量与安全管理小组工作计划培训课件
科室质量与安全管理 ppt课件
PDCA在科室质量与安全管理中的应用
❖PDCA循环: PDCA循环模式作为科学的工作程序，
最早由美国的统计学家休哈特提出，1950 年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全 面质量管理工作中进行广泛的应用，被称 为戴明环。
PDCA在科室质量与安全管理中的应用
❖ PDCA循环
Action行动
继续执行当前的行动 计划或调整/增加行动 计划
医疗质量管理
急诊管理：病人生命体征评价与绿色通道的建立，急诊医护人员的培训， 急诊会诊责任制等，有创诊疗操作的管理
医院感染管理：定期监测制度、设施表面消毒效果、感染菌群、医院感染 爆发流行的紧急处理预案、合理使用抗生素的评价与管理
策略
设施、设备安全管理：消防设施安全管理、重点部门用电安全管理、危险 物品安全管理、污水和废物安全处理、医院建筑设 计管理
临床科室质量管理的思路 目的 提高疗效、预防和控制医疗安全，减少医疗服务的质量损失，
不断提高科室医疗服务质量效益
策略
1.医疗质量——医疗服务质量——全面质量管理——质量管理体系 2.医疗质量控制——质量保证——质量改进 3.医院质量管理 4.重点环节的质量管理：重点疾病、重点手术的“重复率”；危重病 人管理；围手术期病人管理；手术医生等级制；手术审查和批准制度 ；疑难病例术前讨论制度；术前麻醉准备制度；麻醉复苏管理；并发 症处理等
医疗质量管理
医疗质量管理工具
ISO9001质量管理体系 全面质量管理（TQM） 精细化管理 临床路径（Clinical Pathway，CP） PDCA循环 质量持续改进（CQI）
PDCA在科室质量与安全管理中的应用
PDCA循环 运用PDCA开展科室质量与安全管理工作 应用PDCA循环的特点，开展科室管理 PDCA循环管理常用工具
神经内科医疗质量及管理规范PPT课件
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医 疗 质 量 管 理 的 方 法
12/05/2021
医疗质量管理的方法主要有： • 医疗统计指标管理 • 全面质量管理(TQM) • PDCA循环管理 • 临床路径管理 • 三级质量管理（基础、环节、终末）
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医 疗 质 量 管 理 的 方 法
临床路径 （CLINICAL PATHWAY,CP）管理
由 资 深 的 临 床 神 经 病 学 专家， 根 据 神 经系统相关疾病，制订一种大多临床医 师认可的治疗格式，让病人由入院到出 院根据此格式来接受治疗，并依据治疗 结果来分析评估及总结每个病人的差异， 以避免下一个病人住院时发生同样的失 误。通过此种方式来控制医疗成本，提 高医疗质量。
• 1995年，台湾长庚医院率先建立了临床路径 管理系统，首先用于TURP，结果发现：平均 住院日、医疗费用明显减少。
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医 疗 质 量 管 理 的 方 法
12/05/2021
临床路径的特点
• 完整性：全员参与 决定、服务、互动
• 时效性：特定的时间段 入院——出院
• 合作性：多科协做 • 个案经理人：即协调人
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医疗质量的各个环节
医
• 医院环境 • 门诊诊疗
疗
• 急诊诊疗
质
• 病房诊疗
量
• 护理服务
管
• 医疗管理
理
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医 疗 质 量 管 理
12/05/2021
质量管理人员的配备
1、质量管理人员必须具备三方面的特点： 懂政策标准、会管理方法、严格监督整 改。
2、要有一定的管理责权关系：要提高医 疗质量，管理人员必须有明确的责任和 管理权威。
科室质量与安全小组培训29页PPT
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13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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ห้องสมุดไป่ตู้
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
科室质量与安全小组培训
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
神经内科护理质量及安全管理PPT
03
神经内科护理质量安全管理措施
患者安全防护措施
预防患者跌倒
确保病房环境安全，如保 持地面干燥、清除障碍物 ，提供合适的防滑鞋和扶 手等。
预防患者走失
对有走失风险的患者，应 采取相应措施，如佩戴身 份标识、加强巡查等。
预防患者压疮
定期为患者翻身、按摩受 压部位，保持皮肤清洁干 燥，使用合适的床垫和减 压敷料等。
不定期抽查制度
不定期抽查制度是指医院 对神经内科护理质量及安 全管理的随机检查和评估 ，通常以月为单位进行。
不定期抽查的内容与定期 评估类似，但更加注重细 节和突发问题的检查。
通过不定期抽查，医院可 以及时发现和纠正护理过 程中的问题，防止问题的 扩大和恶化，确保患者的 安全和护理质量的稳定。
患者满意度调查
更新换代
及时更新换代老旧设备，提高设备 性能和安全性。
药物安全管理措施
药品分类管理
对药品进行分类管理，确保药品 储存和使用规范。
药品核对制度
建立严格的药品核对制度，确保 药品发放和使用正确。
药品不良事件上报
建立药品不良事件上报制度，及 时处理和预防药品不良事件的发
生。
04
神经内科护理质量与安全管理的监测与评 估
某医院神经内科通过实施严格的护理质量管理体 系，有效降低了患者并发症的发生率，提高了患 者满意度。
成功案例二
某医院神经内科注重护士培训和团队建设，提高 了护理团队的协作能力和应急处理能力，为患者 提供更加优质的护理服务。
成功案例三
某医院神经内科采用信息化管理手段，实现了护 理工作的全程监控和数据化管理，提高了护理工 作的效率和准确性。
谢谢您的聆听
THANKS
定期评估制度
科室质量与安全管理工作计划PPT
未来发展目标与计划
根据科室发展趋势和市场需 求，制定未来发展目标与计
划。
目标与计划应具体、可行， 并分解为短期、中期和长期
目标。
定期对目标与计划的实施情 况进行评估和调整，确保与 科室实际情况的符合度。
06
总结与展望
工作成果与亮点总结
实施质量改进项目
未来发展展望与目标
完善质量指标监测体系
进一步完善质量指标监测体系，确保医疗服务质量的持续改进 。
加强安全管理制度执行力度
加强对药品管理、设备维护等环节的监管力度，确保安全管理制 度的有效执行。
提高医护人员培训效果
通过改进培训内容和方式，提高医护人员的培训效果，加强他们 的质量意识和安全意识。
THANKS
谢谢您的观看
科室质量与安全管理工作 计划
contents
目录
• 引言 • 质量管理体系建设 • 安全管理措施 • 质量与安全文化建设 • 持续改进与发展计划 • 总结与展望
01
引言
背景介绍
当前医疗行业的现 状和发展趋势
国内外相关研究和 政策法规的进展
科室质量与安全管 理的重要性和紧迫 性
目的与意义
提高科室医疗质量和安全水平 保障患者权益和生命安全
资质管理
严格执行工作人员的资质认证，确保拥有相关资质和证书的 员工才能从事相应的工作。
危险源辨识与风险控制
危险源辨识
定期对科室内的设备、药品、操作等进行危险源辨识，找出可能存在的安全 隐患，及时采取措施予以消除。
风险控制
针对科室存在的风险因素，制定相应的控制措施，如药品管理规定、设备维 护保养规定等，确保风险得到有效控制。
神经科医疗质量与安全管理小组
神经科医疗质量与安全管理小组简介本文档旨在介绍神经科医疗质量与安全管理小组的组织和运作。
神经科医疗质量与安全管理小组是为了确保神经科医疗服务的质量和安全而设立的，旨在促进协作、交流和实施相关政策。
使命和目标神经科医疗质量与安全管理小组的使命是提高神经科医疗服务的质量和安全水平。
小组的目标包括但不限于：- 监督神经科医疗服务的提供，确保符合相关法律法规和政策要求；- 分析和评估神经科医疗服务的质量和安全问题，并提出改进措施；- 开展培训和教育活动，提高神经科医务人员的专业水平和意识；- 建立和完善神经科医疗质量和安全管理体系，包括制定、执行和监测各项管理政策和流程；- 与相关部门和机构合作，共同推进神经科医疗质量和安全的改进。
组织结构神经科医疗质量与安全管理小组的组织结构如下：1. 领导小组：由相关领导和专家组成，负责制定和审议神经科医疗质量和安全管理相关政策和规划。
2. 执行小组：由各级相关部门的代表组成，负责组织实施神经科医疗质量和安全管理工作。
3. 专业指导组：由神经科医务人员和专家组成，提供专业指导和意见，促进神经科医疗质量和安全的改进。
4. 工作组：根据需要设立特定工作组，负责处理具体的神经科医疗质量和安全管理工作。
工作内容神经科医疗质量与安全管理小组的工作内容主要包括：1. 监测和评估神经科医疗服务的质量和安全水平，包括患者满意度调查、安全事件报告和医疗差错的分析等。
2. 制定和实施神经科医疗质量和安全管理政策、流程和指南。
3. 开展培训和教育活动，提高神经科医务人员的专业水平和安全意识。
4. 建立和维护相关数据、信息和质量档案，进行数据分析和报告。
5. 及时处理医疗安全事件和投诉，采取措施防止再次发生。
6. 与相关部门和机构合作，共同推进神经科医疗质量和安全的改进。
总结神经科医疗质量与安全管理小组是一个重要的组织，致力于提高神经科医疗服务的质量和安全水平。
通过协作、交流和实施相关政策，小组将为患者提供更可靠和安全的神经科医疗服务。
2013年神经内科科室质量与安全管理小组工作计划
２０１３年神经内科质量与安全管理小组工作计划一、人员组成与职责(一)、人员组成组长：李玉生组员：岳术义卢波何妮娜(二)、科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
4、根据医院《保定市第二中心医院质量与安全管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
二、质量管理目标1 医疗核心制度落实率 100%2 院内急会诊到位时间≤10分钟3 三基三严技术操作考核合格率 100%4 平均住院日≤15天5 住院患者危重比≥15%6 常见并发症发生同比下降或合理7 临床路径管理按医务科要求8 住院单病种管理按医务科要求9 大额医疗费用患者病情分析率 100%10 住院超30天患者病情分析率 100%11 入出院诊断符合率≥95％12 临床主要诊断符合率≥60％13 CT检查阳性率≥60％14 MRI检查阳性率≥60％15 大型X光机检查阳性率≥50％16 住院危重患者抢救成功率≥80％17 治愈好转率≥90％18 药品收入占医疗总收入比例≤45％19 住院患者抗菌药物使用率不超过 60%20 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%21 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下22 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%23 开展成分输血比例≥85％24 输血适应征合格率≥90％25 营养食堂患者就餐率≥70%26 患者各类知情同意书签署率 100%27 死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到 100%28 甲级病历率≥90％29 危重患者访视率 100%30 住院患者随访率≥80%31 不良事件报告率≥95%32 各种检查申请单合格率≥90％33 护理核心制度落实率 100%34 急救物品完好率 100%35 病床使用率 85-93%36 基础护理合格率≥90％37 分级护理合格率≥90％38 危重患者护理合格率≥90％39 护理技术操作合格率≥95%40 患者身份识别正确率 100%41 患者病情评估率 100%42 用药正确率100%43 输血操作合格率100%44 医疗器械消毒灭菌合格率 100%45 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求46 门诊处方书写合格率≥95％47 门诊病历书写合格率≥90％48 法定传染病报告率 100%49 门诊三次确诊率≥90％50 严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 100%51 门诊患者满意度≥90％52 医院感染发生率同比下降或合理53 医院感染现患调查实查率≥96％54 出院患者满意度≥90％55 大型医疗设备安检率 100%56 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率 100%57 卫生达标 95分58 新开展新技术、新项目不少于2项59 人才培养：2013年送出1人外出进修三、落实措施：1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期考核。
科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训
科室质量与安全管理小组医疗质量管理培训一、医疗质量的概念狭义的医疗质量，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；广义的医疗质量，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。
二、医疗质量的主要内容医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的检测；病人的满意度（医疗服务与生活服务）。
所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。
这些要素通过组织管理有机地结合起来“服务于病人”产生医疗效果。
三、医疗质量的内涵分为医疗技术服务和非医疗技术服务，前者包括：安全、有效、及时、适宜、连贯；后者包括：以人为本、医德医风、服务态度、尊重患者合法权利、患者参与、知情同意。
四、三级质量管理1.概念：三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。
2.基础（结构）质量：指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。
是决策层的管理。
人员：素质、数量、结构的合理配备。
技术：质量评估、学习、培训、考核。
物资（设备、药品）：合理购置、保证供应。
规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正。
时间：重视时间观念，不断提高工作效率。
3.环节（过程）质量：指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。
是全员管理。
4.终末质量：是指医疗质量的最终结果。
医疗终末质量管理主要是以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣。
通过分析比较（横向、纵向）发现问题，反馈调整，以促进医疗质量逐步上升。
神经内科科室质量与安全管理小组工作计划
神经内科医疗质量管理目标1 医疗核心制度落实率 100%2 院内急会诊到位时间≤10分钟3 三基三严技术操作考核合格率 100%4 平均住院日≤15天5 住院患者危重比≥15%6 常见并发症发生同比下降或合理7 临床路径管理按医务科要求8 住院单病种管理按医务科要求9 大额医疗费用患者病情分析率 100%10 住院超30天患者病情分析率 100%11 入出院诊断符合率≥95％12 临床主要诊断符合率≥60％13 住院危重患者抢救成功率≥80％14 治愈好转率≥90％15 药品收入占医疗总收入比例≤50％16 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 17 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%18 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下19 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%20 患者各类知情同意书签署率 100%21 死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到 100%22 甲级病历率≥90％23 住院患者随访率≥80%24 各种检查申请单合格率≥90％25 护理核心制度落实率 100%26 急救物品完好率 100%27 病床使用率 85-93%28 基础护理合格率≥90％29 分级护理合格率≥90％30 危重患者护理合格率≥90％31 护理技术操作合格率≥95%32 患者身份识别正确率 100%33 患者病情评估率 100%34 用药正确率100%35 输血操作合格率100%36 医疗器械消毒灭菌合格率 100%37 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求38 门诊处方书写合格率≥95％39 门诊病历书写合格率≥90％40 法定传染病报告率 100%41 门诊三次确诊率≥90％42 严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 100%43 门诊患者满意度≥90％44 医院感染发生率同比下降或合理45 医院感染现患调查实查率≥96％46 出院患者满意度≥90％47 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率 100%48 卫生达标 95分２０１6年神经内科质量与安全管理小组工作计划1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期考核。
科室质量与安全小组培训
填写说明
目 录
1、科室质量与安全管理小组名单及职责 2、科室质量与安全管理小组年度工作计划 3、科室质量与安全管理年度目标 4、科室质量与安全管理小组检查标准 5、科室医疗工作完成情况统计表（每月） 6、科室质量与安全管理小组评析记录（每月） 7、科室质量与安全管理小组季度工作总结 8、科室质量与安全管理小组年度工作总结
医疗质量管理记录本书写要点
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组， 并设有专职质控员。 2、医疗质量记录本由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进工作计划及医疗质 量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容，制订每月医疗 质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量考核记录，要求每月至少检查一次， 并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进 行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
术后并发症发生例数 30 天内再次住院病例数 医疗安全（不良）事件发生例数 急危重患者抢救成功率 临床路径病例入径率 临床路径病例完成率 单病种管理例数 成份输血率 入院诊断与出院诊断符合率 药品收入占业务收入比例 抗菌药物使用率 一类切口手术抗生素使用率 甲级病历率 开展新业务新技术项目 省级及以上学术刊物发表论文数 其中：核心期刊发表论文数 科研立项数 科研成果数 负主要责任医疗事故 患者满意度
2018年度科室质量与安全管理工作计划
要求：把核心制度落实、科室质量检查薄弱点 等作为质控重点
年度工作计划（例）
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢 救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、 病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同 意谈话制度等。
2013年神经内科科室质量与安全管理小组工作计划
２０１３年神经内科质量与安全管理小组工作计划一、人员组成与职责(一)、人员组成组长：李玉生组员：岳术义卢波何妮娜(二)、科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
4、根据医院《保定市第二中心医院质量与安全管理考核方案》下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
二、质量管理目标1 医疗核心制度落实率 100%2 院内急会诊到位时间≤10分钟3 三基三严技术操作考核合格率 100%4 平均住院日≤15天5 住院患者危重比≥15%6 常见并发症发生同比下降或合理7 临床路径管理按医务科要求8 住院单病种管理按医务科要求9 大额医疗费用患者病情分析率 100%10 住院超30天患者病情分析率 100%11 入出院诊断符合率≥95％12 临床主要诊断符合率≥60％13 CT检查阳性率≥60％14 MRI检查阳性率≥60％15 大型X光机检查阳性率≥50％16 住院危重患者抢救成功率≥80％17 治愈好转率≥90％18 药品收入占医疗总收入比例≤45％19 住院患者抗菌药物使用率不超过 60%20 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%21 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下22 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%23 开展成分输血比例≥85％24 输血适应征合格率≥90％25 营养食堂患者就餐率≥70%26 患者各类知情同意书签署率 100%27 死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到 100%28 甲级病历率≥90％29 危重患者访视率 100%30 住院患者随访率≥80%31 不良事件报告率≥95%32 各种检查申请单合格率≥90％33 护理核心制度落实率 100%34 急救物品完好率 100%35 病床使用率 85-93%36 基础护理合格率≥90％37 分级护理合格率≥90％38 危重患者护理合格率≥90％39 护理技术操作合格率≥95%40 患者身份识别正确率 100%41 患者病情评估率 100%42 用药正确率100%43 输血操作合格率100%44 医疗器械消毒灭菌合格率 100%45 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求46 门诊处方书写合格率≥95％47 门诊病历书写合格率≥90％48 法定传染病报告率 100%49 门诊三次确诊率≥90％50 严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 100%51 门诊患者满意度≥90％52 医院感染发生率同比下降或合理53 医院感染现患调查实查率≥96％54 出院患者满意度≥90％55 大型医疗设备安检率 100%56 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率 100%57 卫生达标 95分58 新开展新技术、新项目不少于2项59 人才培养：2013年送出1人外出进修三、落实措施：1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期由科主任及护士长组织将各项法律、法规及各项核心制度讲解，使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期考核。
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神经内科医疗质量管理目标
1 医疗核心制度落实率 100%
2 院内急会诊到位时间≤10分钟
3 三基三严技术操作考核合格率 100%
4 平均住院日≤15天
5 住院患者危重比≥15%
6 常见并发症发生同比下降或合理
7 临床路径管理按医务科要求
8 住院单病种管理按医务科要求
9 大额医疗费用患者病情分析率 100%
10 住院超30天患者病情分析率 100%
11 入出院诊断符合率≥95％
12 临床主要诊断符合率≥60％
13 住院危重患者抢救成功率≥80％
14 治愈好转率≥90％
15 药品收入占医疗总收入比例≤50％
16 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 17 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%
18 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下
19 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
20 患者各类知情同意书签署率 100%
21 死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到 100%
22 甲级病历率≥90％
23 住院患者随访率≥80%
24 各种检查申请单合格率≥90％
25 护理核心制度落实率 100%
26 急救物品完好率 100%
27 病床使用率 85-93%
28 基础护理合格率≥90％
29 分级护理合格率≥90％
30 危重患者护理合格率≥90％
31 护理技术操作合格率≥95%
32 患者身份识别正确率 100%
33 患者病情评估率 100%
34 用药正确率100%
35 输血操作合格率100%
36 医疗器械消毒灭菌合格率 100%
37 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求
38 门诊处方书写合格率≥95％
39 门诊病历书写合格率≥90％
40 法定传染病报告率 100%
41 门诊三次确诊率≥90％
42 严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 100%
43 门诊患者满意度≥90％
44 医院感染发生率同比下降或合理
45 医院感染现患调查实查率≥96％
46 出院患者满意度≥90％
47 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率 100%
48 卫生达标 95分
２０１6年神经内科质量与安全管理小组工作计划
1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期由科主任及护士长组织将各项
法律、法规及各项核心制度讲解，使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期考
核。
2、落实岗位职责，由专人负责监督落实各项岗位责任制度的实施，并定期向李玉生主任汇
报，形成奖惩措施，落实情况由李玉生主任负责监督。
3、三基三严培训，由科主任督导，带教干事牵头组织科室的三基三严的培训、考核、每个
月实现闭卷考试，合格率达100%，不合格者待岗。
4、掌握诊疗规范及操作流程，由带教干事将和我科相关的各项诊疗规范及操作流程熟练掌
握，统一考试，合格率达100%。
5、开展单病种管理，统一管理流程，应用到日常工作中，严格按照规范治疗。
6、开展临床路径管理，发现问题，制定改善计划并监督实施，防止漏报。
7、规范抗生素合理应用，坚决执行“中华人民共和国药品管理法”杜绝滥用抗生素，一旦
查出严惩不贷。
8、加强病房管理，美化环境，温馨和谐，与时俱进。
9、加强优质护理服务工作，责任制整体护理落实到位，基础护理合格率≥90%。
10、及时上报不良事件，做到及时分析、整改，减少不良事件的发生。
11、落实药品不良反应报告制度。
认真学习药品不良反应报告制度，及时发现、及时报告，
查找原因，及时处理，杜绝医疗事故。
12、落实手卫生制度，提高医务人员手卫生的依从性，减少院内交叉感染的发生率。
13、做好院感的管理工作，对科内感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科
室在医院感染上的发病率，有流行趋势时及时报感染办，并积极协助处理。
14、规范医疗文件书写，严格按照卫生部、卫生厅“病历书写基本规范”进行书写，严格执
行三级医师查房制度，提高病历质量，出院病例由质控医师进行初评，科主任把关，达甲级
病例后方可送病案室。
定期抽查部分病例，对存在问题提出整改意见，制定严格的奖惩措施。
15、医疗器械管理,各个医疗器械由专人管理，责任到人。
及时发现问题，及时解决。
2016年1月11日。