2020年糖皮质激素急诊应用专家共识指南
糖皮质激素急诊应用专家共识(2020)
糖皮质激素急诊应用专家共识（2020）自从1929 年人类发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用以来，糖皮质激素在临床上的应用越来越广泛，急诊医生也越来越多地面临可能需要使用糖皮质激素的情况，包括全身使用和雾化使用，本共识旨在指导和规范急诊医生的全身应用糖皮质激素使用。
一、糖皮质激素的生物学特性糖皮质激素的基本结构为类固醇( 甾体，steroids),由三个六元环与一个五元环组成。
全身用糖皮质激素常用药物包括内源性的可的松和氢化可的松，以及外源性的泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松。
可的松和氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相同，为短效制剂，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗，但用于抗炎治疗时，水钠潴留不良反应明显。
此类剂型结合球蛋白的能力强，游离激素水平较低，对下丘脑- 垂体- 肾上腺轴的危害较轻，临床上主要用作肾上腺皮质功能不全的替代治疗。
但因其抗炎效力弱，作用时间短，不适宜用于治疗慢性自身免疫性疾病。
氢化可的松较可的松更适用于肝功能障碍患者。
其中，氢化可的松琥珀酸钠溶媒为水，氢化可的松注射液溶媒为酒精，后者用于酒精过敏者可能引起过敏反应，且与部分头孢类抗生素一起使用时可能导致双硫伦样反应。
外源性的泼尼松（强的松）等加强了抗炎作用，降低了水钠潴留，并且作用时间延长，为中效制剂。
是治疗自身免疫性疾病的主要剂型。
其中泼尼松龙（强的松龙）较强的松更适用于肝功能障碍患者。
外源性的倍他米松和地塞米松更加强化抗炎作用，进一步降低了水钠潴留，并且作用时间更长，为长效制剂。
但HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用，只适合短期使用，因此不适用于治疗慢性的自身免疫性疾病。
倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障碍患者，各剂型糖皮质激素比较见表1。
二、糖皮质激素急诊使用时应注意的主要不良反应及应对措施2.1 诱发和加重感染是急诊使用激素最为担心的不良反应。
糖皮质激素在麻醉领域中应用的专家共识
3. 围术期 GCs 替代治疗临床指征
①已被诊断为 AI 的患者；②患者具有 AI 的高危因素：垂体肿瘤患者、垂
体区域接受放射治疗患者、伴有 Cushing 综合征或其他皮质激素功能缺失疾病、
长期应用 GCs 治疗患者、伴有Ⅰ型糖尿病或其他自身免疫性疾病、具有肾上腺 分泌不足的临床症状。
4. 围术期 GCs 替代治疗方案
口服 GCs
2. GCs 预防气管拔管后喉水肿 气管拔管后喉水肿是临床常见的机械通气并 发症，发生率达 2%～22%。长时间机械通气引起的严重喉水肿是导致呼吸窘迫 甚至重新插管的重要因素。建议机械通气超过 36h 的患者在拔管前 12h 给予甲基 强的松龙，20mg/4h，预防拔管后喉水肿。
3. 排除其他原因的气道高反应性患者，经验性静注氢化可的松琥珀酸盐 100mg 或甲基强的松龙 40mg。
对 HPA 轴抑制程度 无明显抑制
存在明显抑制 抑制程度不确定 (除Ⅰ、Ⅱ类之外)
给药方法及功能检测 1. 服用任何剂量 GCs 小于 3 周 2. 晨起服用强的松小于 5mg/d（或其他等效剂量的 GCs） 3. 隔日服用 GCs。 1. 服用强的松＞20mg/d (或其他等效剂量 GCs)达 3 周以上 2. 临床出现 Cushing 综合征表现 1. 试验证实 HPA 轴功能正常； 2. 证实存在 HPA 轴抑制。
2. AI 的评估 (1) 临床体征：低血压和休克；低血糖；心动过速；电解质紊乱(低钠血症、 高钾血症、高钙血症、酸中毒)；心脏收缩减弱；贫血及嗜酸性细胞和中性粒细 胞增多症；恶心呕吐、体位性低血压、脱水、腹痛及体重减轻；白癜风、皮肤颜 色改变、甲状腺机能减退；术中或术后反复出现无法解释的低血压休克，患者的 临床体征与疾病的严重程度不一致，反复高热而抗生素治疗无效。
2020版糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识
糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识2020版陈向东（共同负责人，共同执笔人），杨建军（共同负责人，共同执笔人），黄宇光，杨东，金晓红，许华，王锋，冯艺疼痛是一种与组织损伤相关联的、令人不愉快的感觉和情感体验。
当疼痛持续存在超过3个月，或超过相关疾病一般病程或损伤愈合所需要的一般时间，即形成慢性疼痛。
慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁等精神和心理问题，是致残、致死的重要原因，已成为当前影响人类健康和社会发展的主要问题之一。
药物、微创介入和手术是治疗或缓解慢性疼痛的重要手段，而全身或局部使用糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）则常被用于慢性疼痛的治疗。
糖皮质激素属于甾体类化合物，是肾上腺皮质激素的一种，内源性糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌。
自1948年首次用于类风湿性关节炎治疗以来，使用糖皮质激素治疗包括疼痛性疾病等曾风靡一时，但随之凸显的副作用很快限制了其临床使用。
近年来，糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用有明显进展，为合理指导、规范糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的应用，更好发挥药物疗效，有效降低副作用，保证患者安全，中华医学会麻醉学分会组织专家对《糖皮质激素在慢性疼痛治疗中应用的专家共识》进行了更新。
一、糖皮质激素的药理作用及慢性疼痛治疗机制（一）糖皮质激素药理机制糖皮质激素分泌受下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）调节，内源性糖皮质激素包括可的松（cortisone）和氢化可的松（hydrocortisone），可的松需在肝脏代谢成氢化可的松才能发挥直接作用。
糖皮质激素经由特异性基因调控和非基因调控两条途径产生广泛的生理和药理效应[1]，包括调节物质代谢、应激反应、器官功能及抗炎、抗毒、抗过敏、免疫抑制、允许作用等。
1.特异性基因调控途径：也称糖皮质激素的经典作用途径，通过胞内受体介导实现。
糖皮质激素进入细胞后，与糖皮质激素受体（GR）结合，GC-GR复合体转移至细胞核内与DNA结合，启动mRNA转录，产生后序效应，特点是特异性，起效慢，持续时间长。
糖皮质激素临床应用指南
糖皮质激素类药物临床应用指导原则前言糖皮质激素类药物（以下简称糖皮质激素）在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。
但临床不合理应用非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。
为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效及降低医药费用，特制定《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。
在临床诊疗工作中应参考和遵循本《指导原则》，说明如下：1.本《指导原则》为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。
临床医师应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。
2.本《指导原则》仅涉及临床常用的糖皮质激素，重点介绍各类糖皮质激素适应证和注意事项。
3.本《指导原则》涉及临床各科部分常见和重要疾病。
4.除本《指导原则》所列常用药物品种外，临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况，选用最合适的糖皮质激素。
第一章糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。
应用糖皮质激素要非常谨慎。
正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。
其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。
（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。
糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。
糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。
（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。
糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。
本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。
糖皮质激素急诊应用专家共识(2020)
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 糖皮质激素急诊应用专家共识(2020) 糖皮质激素急诊应用专家共识（2020）自从 1929 年人类发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用以来，糖皮质激素在临床上的应用越来越广泛，急诊医生也越来越多地面临可能需要使用糖皮质激素的情况，包括全身使用和雾化使用，本共识旨在指导和规范急诊医生的全身应用糖皮质激素使用。
一、糖皮质激素的生物学特性糖皮质激素的基本结构为类固醇( 甾体， steroids),由三个六元环与一个五元环组成。
全身用糖皮质激素常用药物包括内源性的可的松和氢化可的松，以及外源性的泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松。
可的松和氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相同，为短效制剂，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗，但用于抗炎治疗时，水钠潴留不良反应明显。
此类剂型结合球蛋白的能力强，游离激素水平较低，对下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的危害较轻，临床上主要用作肾上腺皮质功能不全的替代治疗。
但因其抗炎效力弱，作用时间短，不适宜用于治疗慢性自身免疫性疾病。
氢化可的松较可的松更适用于肝功能障碍患者。
其中，氢化可的松琥珀酸钠溶媒为水，氢化可的松注射液溶媒为1/ 25酒精，后者用于酒精过敏者可能引起过敏反应，且与部分头孢类抗生素一起使用时可能导致双硫伦样反应。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 外源性的泼尼松（强的松）等加强了抗炎作用，降低了水钠潴留，并且作用时间延长，为中效制剂。
2020年度糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识
糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2018 年修订版）吸入型糖皮质激素（ICS）是治疗气道急、慢性炎症的常用药物。
《临床儿科杂志》编辑部组织儿科呼吸领域专家对《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）》进行了再次修订，用以指导广大儿科医务工作者和家庭正确选择和使用雾化吸入糖皮质激素，从而规范和完善糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科临床的应用。
以下为2018年修订版共识中关于支气管哮喘糖皮质激素雾化吸入疗法的相关内容。
一、糖皮质激素雾化吸入疗法概述1、基本概念吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法。
采用吸入疗法时，药物以气溶胶的形式输出，随呼吸气流进入体内。
由于气溶胶具有很大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。
其中，直径1 ~ 5 μm的药雾微粒最为适宜，>5μm的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内；而< 0.5 μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90％药雾微粒又可随呼气而排出体外。
吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布。
雾化吸入 ICS主要用于气道炎症性疾病的治疗，可有效改善病情，既可作为医院内缓解急性期发作的合并治疗手段，也适用于家庭的长期控制治疗。
目前国内有三种用于儿童雾化吸入的 ICS 混悬液，包括布地奈德（BUD) 、二丙酸倍氯米松（BDP）和丙酸氟替卡松（FP）。
布地奈德是世界卫生组织（WHO）儿童基药目录（适用于 12岁以下儿童）中唯一推荐的抗哮喘 ICS ；是唯一被美国食品药品管理局（FDA）定为妊娠安全分级为 B类的糖皮质激素（包括鼻用和吸入制剂），也是目前批准的唯一可用于≤ 4 岁儿童的雾化 ICS。
丙酸氟替卡松目前仅适用于4~16岁儿童轻度至中度哮喘急性发作的治疗。
ICS经吸入装置后，大部分停留于口咽部，仅有小部分沉积于肺内。
沉积在口咽部的药物经吞咽进入胃肠道从而被吸收，经肝脏首过代谢后进入血循环。
最新：糖皮质激素治疗新型冠状病毒感染时的血糖管理共识(完整版)
最新：糖皮质激素治疗新型冠状病毒感染固的血糖筐理共识（完整版）摘要糟皮质激素广泛用于治疗新型冠状病毒感染重型和危重型患者，诱发的高血糟是临床十分突出的问题。
真奋发生率高、发生速度快、血糖升高显著以及午后高血糖等临床特点，需要临时进行额外的、更积极的血糟管理。
接受糖皮质激素治疗前应注重询问病史和进行糖代谢筛查，根据糟代谢状态实施血糟监测，建议非糖尿病患者监测下午4点血糖以阜期发现高血糖，糖尿病患者则监测多点血糖。
降糖策略需依据患者病情和血糖谱制定，血糖轻度升高者予以合理的口服降糖药或膜高糟素样肤－1受体激动剂治疗；血糖明显升高（> 16.7 mmol/L）、既往使用膜岛素治疗或给予肠内外营养者建议采用膜岛素治疗。
制定本管理共识旨在加强新型冠状病毒感染患者接受糖皮质激素治疗期间的血糖管理，并改善预后。
新型冠状病毒感染近年肆虐全球，对人类健康造成巨大威胁。
新型冠状病毒感染重型和危重型预后差，大量炎性因子可以引起严重的弥漫性肺损伤，是导致死亡的主要类型。
根据国家卫生健康委和国家中医药局发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）》，建议对于氧台指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，酌情短期内（不超过10日）使用糖皮质激素，类型及剂量建议为地塞米松5mg/d或甲泼尼龙40mg/d，通过真强大的抗炎和免疫抑制作用，可减轻炎症介导的肺损伤而改善预后[ 1, 2, 3 ］。
同时，糖皮质激素治疗也可以带来一系列的不良反应，冥中临床常见的糖代谢紊乱是非常突出的问题［4, S］，血糟控制不佳可加剧新型冠状病毒感染严重程度和死亡风险［6 1 0为提高药物疗效，降低糟代谢异常不良反应，做好新型冠状病毒感染患者接受糖皮质激素治疗时的血糖管理至关重要。
糖皮质激素引起糖代谢异常的机制糖皮质激素可通过多途径导致机体发生糖代谢紊乱［7 1，具体包括以下内窑。
1.影响肝脏、骨髓肌、脂肪组织等多种糖代谢相关重要器官和组织功能，增加肝糖输出、拥制糖异生，促进肝脏、骨髓肌的脂肪沉积，拥制骨髓肌和脂肪对葡萄糖的利用，加重膜岛素抵抗。
中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识(2020全文版)
中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识（2020全文版）骨质疏松症（OP）是以骨强度（骨密度和骨质量）下降和骨折风险增高为特征的骨骼系统疾病［1］。
OP分为原发性和继发性，后者由影响骨代谢的任何疾病和/或药物所致，其中药物以糖皮质激素（以下简称激素）最为常见。
糖皮质激素性骨质疏松症（glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP）是激素最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋骨等部位骨折，严重影响患者生活质量［2］。
GIOP重在预防与早期治疗，但目前仍未得到临床医师的重视，防治往往不积极［3］。
2013年中华医学会风湿病学分会结合我国国情，制定了我国GIOP 诊治的专家共识，该共识的推出对促进国内GIOP的规范诊治发挥了重要作用。
近年来，国内外学者在GIOP的流行病学、评估体系和防治药物等领域取得了巨大进展。
国内大规模GIOP流行病学调查研究结果显示，接受激素治疗的风湿病患者骨量减少和骨质疏松的发生率超过80%，而约有1/3的患者从未接受过任何规范的防治［4, 5］。
国内外经验显示，采用以骨折风险预测工具（FRAX）为核心的骨折风险评估体系，对于GIOP 的分层防治具有重要的意义。
此外，地舒单抗等新型治疗药物的研发、药物转换和减停方案的探索，为GIOP的最佳防治提供了新的思路和选择。
因此，修订适合我国实际国情的GIOP防治指南刻不容缓。
一、发病机制激素引起骨质疏松的病理生理机制非常复杂，主要特征是持续骨形成下降伴早期一过性骨吸收增加［2］激素可直接作用于成骨细胞、破骨细胞和骨细胞［2］。
（1）激素对骨形成的影响：早期激素可降低成骨细胞的招募，加速成骨细胞凋亡，随后持续地影响成骨细胞的数量、合成能力，导致骨形成下降。
目前认为，激素主要是通过上调过氧化物酶体增殖物激活受体γ受体2和抑制Wnt/β-catenin信号通路对成骨细胞产生上述影响［6］。
（2）激素对骨吸收的影响：激素能增加核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）的生成，减少骨保护素的生成［7］，从而增加破骨细胞的寿命、数量和活性。
规范外用糖皮质激素类药物专家共识
规范外用糖皮质激素类药物专家共识中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组来源：《中华皮肤科杂志》2015，48（2）：73-75.外用糖皮质激素类药物是重要的皮肤科外用药，具有高效、安全的特点，是许多皮肤病的一线治疗药物，但临床上也存在“滥用”和“恐惧”问题。
为规范外用糖皮质激素类药物，最大限度地发挥其治疗作用，减少不良反应，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组组织国内部分专家制定本共识。
一、概念和分类1. 概念：糖皮质激素类药物是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物，又称为皮质类固醇。
由于皮质类固醇包括性激素及维生素D3 的衍生物，因此，本文中使用糖皮质激素（简称激素）这一名称。
2. 作用强度分级：依据皮肤血管收缩试验等方法，外用糖皮质激素的作用强度可以分为许多级别。
临床上常用的分级方法是4 级分类法，将其分为超强效、强效、中效和弱效4 类。
激素的结构是决定其作用强度的主要因素，但浓度、剂型对其影响也较大。
复方制剂中加入的某些成分，比如，促渗剂氮酮或角质松解剂水杨酸等也会提高激素的强度。
此外，激素的作用强度分级不一定都与临床疗效平行，比如，地奈德分级是弱效激素，但临床疗效和作用却与某些中效激素相当。
超强效激素和强效激素适用于重度、肥厚性皮损。
一般每周用药不应超过50 g；连续用药不应超过2 ~ 3 周；尽量不用于 < 12 岁儿童；不应大面积长期使用；除非特别需要,一般不应在面部、乳房、阴部及皱褶部位使用。
国内外常用超强效激素包括，0.05%丙酸氯倍他索凝胶、软膏、乳膏及泡沫剂；0.05%醋酸双氟拉松软膏及0.1%氟轻松乳膏等。
强效激素包括，0.1%哈西奈德乳膏、软膏及溶液、0.1%安西奈德软膏、0.05%二丙酸倍他米松凝胶及软膏、0.05%丙酸氯倍他索溶液（头皮剂）、0.025%丙酸倍氯米松软膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏、0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏或软膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟轻松软膏、乳膏或凝胶及溶液、0.1%糠酸莫米松软膏、0.005%丙酸氟替卡松软膏、0.1%曲安奈德软膏、0.5%曲安奈德乳膏等。
糖皮质激素专家共识
Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.
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5
➢ <0.5 μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时， 90％药雾微粒又可随呼气排出于体外
➢ 直径1~5 μm的药雾微粒最为适宜
➢ >5 μm的微粒，则绝大多数被截留在口咽部， 最终经吞咽进入体内
吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸入布地 奈德混悬液（Budesonide inhalation suspension，BIS）时，呈不规 则形状的药雾微粒更易进入下呼吸道 3。
3 European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J, 2001, 18: 228–242.
4. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication No. 07-4051, Bethesda, MA, 2007.
糖皮质激素类药物临床应用指南
糖皮质激素类药物临床应用指南试行为规范糖皮质激素的临床应用避免或减少不良反应提高疗效保障患者用药安全根据卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》卫办医政发〔2011〕23号文件要求制定本指南。
第一部分糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素在临床广泛使用主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制其应用涉及临床多个专科。
应用糖皮质激素要非常谨慎。
正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。
其正确、合理应用主要取决于以下两方面一是治疗适应证掌握是否准确二是品种及给药方案选用是否正确、合理。
（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应症糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物但是临床应用的随意性较大未严格按照适应证给药的情况较为普遍如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。
糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎桥本病、1型糖尿病、寻常型银屑病等。
（二）合理制定糖皮质激素治疗方案糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制定治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。
1.品种选择各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同因此各有不同的临床适应证应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。
2.给药剂量生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用应按不同治疗目的选择剂量。
一般认为给药剂量以泼尼松为例可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.5-15.0mg/d（2）小剂量：<0.5mg/kg.d（3）中等剂量：0.5-1.0mg/kg.d （4）大剂量：大于1.0mg/kg.d（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5-30.0mg/kg.d。
3.疗程不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：（1）冲击治疗：疗程多小于5天。
2024 SCCM指南(更新版)：糖皮质激素在脓毒症、急性呼吸窘迫综合征和社区获得性肺炎中的应用
2024 SCCM指南（更新版）：糖皮质激素在脓毒症、急性呼吸窘迫综合征和社区获得性肺炎中的应用背景危重病相关皮质类固醇不足(CIRCI) 是一种全身性炎症状态，伴有下丘脑-垂体-肾上腺轴失调、皮质醇代谢改变和组织糖皮质激素抵抗，常见于危重症住院患者。
美国重症医学会(SCCM) 和欧洲重症医学会(ESICM) 成员组成重症医学内分泌学国际专家多学科工作组曾在2008年和2017年发布了多种临床病症下CIRCI诊断和管理指南。
多年来，自此还发表了多项急性患者使用糖皮质激素的新的临床研究，表明糖皮质激素在脓毒症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和社区获得性肺炎(CAP)中的使用，有必要对危重疾病相关糖皮质激素不足指南进行重点更新。
本文更新了既往CIRCI指南，重点关注脓毒症、脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和社区获得性肺炎（CAP），而这些都是诊疗中最常用的糖皮质激素的疾病，且有足够多新的证据来重新评估应用指征。
目的为成人和儿童脓毒症、ARDS和CAP的住院患者提供使用糖皮质激素的循证建议。
方法由22名成员组成的小组包括来自医学的不同代表，包括成人和儿科重症医师、肺科医生、内分泌科医生、护士、药剂师和在制定循证临床实践指南方面具有专业知识的临床方法学家。
在指南制定的所有阶段表1. 推荐意见概述结果专家组发布了4项关于在脓毒症、ARDS和CAP患者中使用糖皮质激素的建议。
其中包括对脓毒症休克患者和重症ARDS患者使用糖皮质激素的有条件建议，以及对重症CAP住院患者使用糖皮质激素的强烈建议。
专家组还建议对脓毒症休克患者不要高剂量/短时间使用糖皮质激素。
脓毒症和脓毒症休克中的糖皮质激素的应用我们建议成人脓毒症休克患者应用糖皮质激素激素（1a 具备特定条件时推荐，低证据级别）不推荐对成人脓毒症休克患者使用大剂量、短疗程应用皮糖皮质激素激素（对大剂量，短疗程则定义为氢化可的松>400mg/d，疗程<3天）（1b 强烈推荐，中等证据级别）大部分脓毒症休克研究中糖皮质激素疗效小到中等。
规范外用糖皮质激素类药物专家共识
２１７．２４０．
五、特殊人群及特殊部位用药 １．妊娠或哺乳妇女：外用激素对人类胎儿发育 影响尚不完全明确，妊娠期慎用。必须应用时，在取 得患者同意后可以使用弱效、中效或软性激素Ⅲ。妊
娠早期勿用含氟激素。哺乳期勿在乳部应用。
２．婴幼儿、儿童及老年人：由于皮肤薄，代谢及
执笔者单位：１０００５０北京，首都医科大学附属北京友谊医院皮 肤科、过敏与临床免疫诊治中心（李邻峰）；中国医学科学院北京协 和医学院皮肤病医院（顾恒）；上海第二军医大学长征医院（温海） 通信作者：李邻峰，Ｅｍａｌｌ：ｚｏｏｎｌｉ＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ；顾恒，Ｅｍａｌｌ：ｇｕｈｅｎｇ＠
ａｌｉｙｕｎ．ｔｏｍ
长期使用；除非特别需要，一般不应在面部、乳房、阴
３．治疗指数与软性激素：治疗指数是用来评价 外用糖皮质激素的疗效及全身不良反应的一个指 标。治疗指数＝治疗２１ ｄ后症状改善７５％～１００％ 的患者数／下丘脑一垂体一。肾上腺轴（ＨＰＡ轴）受抑制 的患者数。治疗指数越高，全身吸收所造成的不良反
应也越少。
综合征，应禁用强效、含氟的制剂。必须使用时，可
以选地奈德制剂、糠酸莫米松凝胶或乳膏、丙酸氟替 卡松乳膏、氢化可的松制剂等。一般湿疹皮炎用药 １～２周，红斑鳞屑性皮肤病２～３周，其他斑秃、白 癜风、红斑狼疮等可以适当延长。
＜１２岁儿童连续使用尽量不超过２周；不应大面积
病专业委员会环境与职业性皮肤病学组组织国内部
分专家制定本共识。
一、概念和分类 １．概念：糖皮质激素类药物是人工合成的肾上 腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物，又称为 皮质类固醇。由于皮质类固醇包括性激素及维生素 Ｄ３的衍生物，因此，本文中使用糖皮质激素（简称激 素）这一名称…。 ２．作用强度分级：依据皮肤血管收缩试验等方 法，外用糖皮质激素的作用强度可以分为许多级别。 临床上常用的分级方法是４级分类法，将其分为超强 效、强效、中效和弱效４类。激素的结构是决定其作用 强度的主要因素，但浓度、剂型对其影响也较大Ｅ２－４１。 复方制剂中加入的某些成分，Ｉ：Ｌ女Ｎ，促渗剂氮酮或角 质松解剂水杨酸等也会提高激素的强度。此外，激 素的作用强度分级不一定都与临床疗效平行，比如， 地奈德分级是弱效激素，但临床疗效和作用却与某
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糖皮质激素急诊应用专家共识糖皮质激素急诊应用共识专家组自从1929年人类发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用以来，糖皮质激素在临床上的应用越来越广泛，急诊医生也越来越多地面临可能需要使用糖皮质激素的情况，包括全身使用和雾化使用，本共识旨在指导和规范急诊医生的全身应用糖皮质激素使用。
1、糖皮质激素的生物学特性糖皮质激素的基本结构为类固醇(甾体，steroids)，由三个六元环与一个五元环组成。
全身用糖皮质激素常用药物包括内源性的可的松和氢化可的松，以及外源性的泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲泼尼龙(甲基强的松龙)、倍他米松和地塞米松。
可的松和氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相同，为短效制剂，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗，但用于抗炎治疗时，水钠潴留不良反应明显。
此类剂型结合球蛋白的能力强，游离激素水平较低，对下丘脑．垂体．肾上腺轴的危害较轻，临床上主要用作肾上腺皮质功能不全的替代治疗。
但因其抗炎效力弱，作用时间短，不适宜用于治疗慢性自身免疫性疾病。
氢化可的松较可的松更适用于肝功能障碍患者。
其中，氢化可的松琥珀酸钠溶媒为水，氢化可的松注射液溶媒为酒精，后者用于酒精过敏者可能引起过敏反应，且与部分头孢类抗生素一起使用时可能导致双硫伦样反应。
外源性的泼尼松(强的松)等加强了抗炎作用，降低了水钠潴留，并且作用时间延长，为中效制剂。
是治疗自身免疫性疾病的主要剂型。
其中泼尼松龙(强的松龙)较强的松更适用于肝功能障碍患者。
外源性的倍他米松和地塞米松更加强化抗炎作用，进一步降低了水钠潴留，并且作用时间更长，为长效制剂。
但HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用，只适合短期使用，因此不适用于治疗慢性的自身免疫性疾病。
倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障碍患者，各剂型糖皮质激素比较见表1。
表1 各剂型糖皮质激素比较类别药物等效剂量（mg）糖代谢活性（比值）水盐代谢活性（比值）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效可的松25 0.8 0.8 30 8-12氢化可的松20 1 1 90 8-12中效泼尼松 5 4 0.8 60 12-36泼尼松龙 5 4 0.8 200 12-36甲基泼尼松龙 4 5 0.5 180 12-36长效地塞米松0.75 20-300 100-30036-54倍他米松0.6 20-300 100-30036-542、糖皮质激素急诊使用时应注意的主要不良反应及应对措施2.1诱发和加重感染是急诊使用激素最为担心的不良反应。
应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。
尤其是当泼尼松>15 mg/d时，可能损伤机体抗感染的免疫功能。
常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。
【建议】激素剂量越大，疗程越长，诱发和加重感染的危险越高。
使用时需警惕感染，一旦有相关证据及时加用抗生素。
2.2诱发和加重溃疡消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关。
【建议】每日10 mg泼尼松的胃肠道不良反应远低于各种常用的非甾体抗炎药，无需特殊用药。
但大剂量使用激素时建议加用胃黏膜保护剂或抑酸药。
2.3医源性肾上腺皮质功能亢进急性期应该注意的是低血钾、水肿、高血压、高血糖。
另外，肾上腺皮质功能亢进还表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力等。
这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。
【建议】使用激素期间应该监测电解质、血压、血糖以及患者容量状况。
2.4其他需要注意的不良反应如无菌性股骨头坏死、对生殖功能的影响、对儿童生长发育的影响、行为与精神异常等。
糖皮质激素可能引起骨质疏松与自发性骨折，因此长期使用者，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂；另外，如果连续使用泼尼松(20-30 mg／d)2周以上突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应，因此需要注意逐渐减量。
3、糖皮质激素急诊使用的剂量、疗程以及撤药3.1 急诊糖皮质激素不同剂量的选择(按照泼尼松剂量计)(1)冲击治疗剂量：一般静脉给药，500-l 000 mg／d，疗程多小于5 d，后减到l～2 mg/(kg·d)，适于危重患者的抢救，如狼疮脑病、重症药疹、重症肌无力(有呼吸机支持时)、自身免疫性边缘叶脑炎等。
不良反应明显，尤其容易继发感染。
需配合其他有效治疗措施，有的情况可迅速减药，也有的需要逐渐减量；(2)大剂量：1—4 mg／(kg·d)，多见于冲击剂量减药过渡方案，一般不超过5～7 d；也可见于有冲击治疗指征而顾忌感染等并发症的妥协方案；(3)足量：1 mg/(kg·d)，激素与激素受体全部结合。
适于多数疾病的早期控制。
容易继发感染。
一般不超过1个月；(4)中等剂量：0.5～1 mg/(kg·d)，激素受体的饱和度逐渐增加，适于部分疾病的控制或减量时的中途剂量；3.2糖皮质激素使用的不同疗程：(1)短程治疗：疗程小于1个月，包括感染或过敏性疾病，如结核性脑膜炎、肺孢子菌肺炎、重症药疹等。
停药时需逐渐减量至停药。
(2)长程治疗：疗程大于1个月，适于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血等。
需逐渐减量，维持治疗可采用每日或隔日用药。
3.3糖皮质激素的撤药短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药，遵循“先快后慢”原则：(1)激素疗程在7 d之内者，可以直接停药，而超过7d者，则需要先减药后撤药；(2)泼尼松30 m∥d×2周者，可以每3～5 d减少泼尼松5mg／d的剂量；(3)泼尼松50 m∥d×4。
8周者，则需要每l-2周减少泼尼松5 mg／d的剂量，至20 mg左右后每2～4周减5 mg。
若在减药过程中病情反复。
可酌情增加剂量。
4、全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药妊娠女性应用糖皮质激素可能增加胎儿发生腭裂的风险，但是绝对危险度很可能较低。
尚缺乏有说服力的证据证明糖皮质激素可以导致胎儿肾上腺皮质功能减退症。
不同制剂的胎盘通过特性和安全性见表2。
表2不同制剂的胎盘通过特性和安全性药物名称通过胎盘比例治疗重点FDA危险分级氢化（可的松）10%-15%（85%经胎盘代谢失活为可的松）主要用于治疗孕妇疾患D级（1-3个月）C级轻微致畸和毒性左红，但用药的益处远大于危险性，应权衡利弊泼尼松（龙）比例不详，经胎盘代谢失活为泼尼松可同时治疗孕妇和胎儿疾患D级（1-3个月）C级广泛使用，有轻微致畸作用地塞米松46%-54%经胎盘代谢失活主要用于胎儿疾患D级（1-3个月）C级孕妇益处远大于胎儿危险，目前尚无资料证明存在危险性注：FDA分级C级：尚未对妊娠妇女及动物进行研究，只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。
D级：有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后有益。
【建议】任何情况下对孕妇使用糖皮质激素时需充分向患者交代可能的致畸风险并保留好相关字据和文书。
5、激素在不同疾病中的应用5.1 感染相关急症的激素使用5.1.1社区获得性肺炎(CAP)5.1.1.1普通成人社区获得性肺炎【建议】糖皮质激素用于CAP辅助治疗尚有争议。
如果有证据表明CAP患者的宿主炎症反应过度或失调，建议辅助使用糖皮质激素。
这些证据定义为脓毒症或需要Fio2>50％的呼吸衰竭伴≥l项以下特征：代谢性酸中毒(动脉血pH值<7.3)、乳酸>4 mmol/L、c反应蛋白>150 mg/L。
这些患者的死亡风险高，很可能获益。
若已知CAP患者由流感病毒或真菌(如曲真菌)引起，使用糖皮质激素应该慎重。
糖皮质激素应该避免用于有重度不良事件危险因素的CAP患者，例如近期消化道出血者、糖尿病控制不良者，或重度免疫功能受损者。
【用法及剂量】如果要辅助使用糖皮质激素，疗程为5d：若患者不能口服药物，静脉给予甲泼尼龙0．5 mg/kg，1次／12 h。
若患者能够口服药物，给予口服泼尼松50 mg/d。
5.1.1.2 肺孢子菌肺炎(pneuIllocystis pneumonia，PCP)【建议】对于HIv感染的中或重度PCP患者，推荐辅助使用糖皮质激素治疗，因为使用糖皮质激素可改善临床结局并降低病死率，同时又不增加其他机会性感染的风险。
由于非HIV感染的中至重度PcP患者具有暴发性病程和高病死率，建议对以下非HIv感染患者使用糖皮质激素治疗：当呼吸室内空气时动脉血气测量显示血氧分压≤70mmHg或肺泡．动脉(A-a)氧梯度≥35 mmHg的患者，或脉搏血氧测定提示低氧血症的患者。
但对于未感染HIv的PCP患者。
糖皮质激素辅助治疗PcP的有效性数据有限。
【用法及剂量】标准用法为21d疗法：甲泼尼龙40mg，2次／d；使用5d+40 mg，1次／d；使用5d+20 mg 1次／d，使用11d。
5.1.2 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)【建议】推荐所有AECOPD患者接受全身性糖皮质激素治疗。
【用法及剂量】泼尼松40～60 mg 1次／d，治疗持续时间为5～7 d。
疗程结束时，如果患者已明显恢复，则可直接停用糖皮质激素，而不是逐渐减量至停药。
5.1.3脓毒性休克(septic shock)【建议】对于成人严重脓毒性休克患者(定义为给予充分液体复苏和血管加压药后，收缩压<90 mmHg仍持续1h以上)，建议视患者具体情况静脉给予糖皮质激素治疗。
不应根据ACTH刺激试验的结果来选择糖皮质激素治疗的对象。
没有单一的检测能够筛选出适宜用糖皮质激素的患者，所以还是应该根据临床情况使用。
【用法及剂量】通常静脉给予氢化可的松200～300mg/d，分次给药(一次50 mg，1次／6 h；或一次100mg，1次／8 h)或连续输注。
给予5—7 d的治疗，并根据临床反应逐渐减量至最终停药。
5.1.4病毒性心肌炎fviral myocarditis，VM)【建议】对于严重的暴发性心肌炎可以尝试使用皮质激素，以改善左室收缩功能，但不推荐对所有病毒性心肌炎常规使用糖皮质激素。
【用法及剂量】氢化可的松5～10 mg(kg/d)，或泼尼松，1～2mg/(kg·d)，疗程2～4周，之后逐渐减量。
5.1.5急性细菌胜脑膜炎(ABM)【建议】对于怀疑急性细菌性脑膜炎的患者，在开始抗生素治疗前或首剂抗生素应用后的短时间内可给予地塞米松辅助治疗，一旦病原学确定不是肺炎链球菌感染应立即停止激素治疗。
如果没有病原学证据，临床表现及脑脊液检查又像是链球菌感染时，应该给予激素治疗。
即使是耐药链球菌：对于耐药肺炎链球菌，仍然建议使用地塞米松减轻炎症。
但地塞米松辅助治疗不用于已经接受抗生素治疗的成人患者，因为它不太可能改善患者结局。
【用法及剂量】对于免疫正常的患者，在给予首剂抗生素稍前或在其同时，应该开始给予地塞米松。