肝功能障碍病人的麻醉
肝脏疾病患者的麻醉
镇静催眠药
临床上常用的镇静催眠药丙泊酚、依托咪酯和氯胺 酮均为高脂溶性，经肝脏代谢，在严重肝病患者体 内清除率降低；
肝硬化患者绝大多数静脉麻醉药的代谢均受到影响， 在反复或长期使用时需谨慎。
神经肌肉阻滞剂
去极化肌松药 如琥珀胆碱，由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损 害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。
总结
1、相对于手术而言，麻醉对病人肝脏的影响小。 2、药物对于肝脏若是有直接毒性，建议不用；药物若是在
肝脏中代谢，谨慎使用，注意剂量往往是减小的；药物不 在肝脏中代谢，也没有明确肝毒性，但是，由于肝脏损害 可能造成的内环境紊乱（尤其是肝肾衰竭患者）也会影响 药物在体内的代谢。 3、注意肝血流动力学的平稳及术中氧供需平衡。
肝血流量的变化取决于：体循环的动脉压（肝动脉压）、内脏血管阻 力（门静脉压）和中心静脉压（肝静脉压）。麻醉和手术对这三者都 可能有影响，从而使肝血流减少。肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们
主要考虑的是：麻醉药物和麻醉方法是否加重肝脏损害
四、麻醉对肝脏功能的影响
麻醉药物
吸入麻醉药：所有常见的吸入麻醉药均可以降低肝门静 脉血流，但氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著而持 续的减少，对肝脏有急性损害。异氟烷和七氟烷单独使 用对肝脏无损害。
肝脏在机体的代谢方面起着巨大作用，被称为人 体的“化工厂”。
肝脏的大体解剖图
肝脏的主要生理功能
1、调节物质代谢：包括碳水化合物、氨基酸和脂 肪的代谢； 2、分泌与排泄：肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物； 3、参与凝血与抗凝的调节：合成凝血因子；促进 VitK的吸收；产生促血小板生成因子；控制纤溶；
阿片类药物
吗啡：在严重肝硬化患者，吗啡代谢明显降低，消 除半衰期廷长，血浆蛋白结合率下降，镇静及呼吸 抑制作用增强；
肝功能不全病人的手术麻醉
肝功能不全病人的手术麻醉
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(2) 加强监测。监测项目包含心电图、SPO2、BP、PETCO2等。观察 手术过程中尿量、体温、血糖改变以及电解质、酸碱平衡和凝血功效 状态。相对复杂大手术，最好使用有创监测。动脉置管可测直接动脉 压，及时反应血流动力学状态，便于血气、血糖、电解质、酸碱状态
监测中心静脉置管可测CVP和快速给药、指导补液；漂浮导管置管监 测肺动脉压能够指导液体治疗和血管活性药品使用。
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(2) 肝脏：严重肝功效损害病人轻易发生急性肝功效衰竭 。短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝 脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心 肺功效衰竭。
肝功能不全病人的手术麻醉
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(3) 肾脏：有效血容量下降，可能会造成肾前性肾衰竭。 但肝脏合成尿素能力下降，会产生低血浆尿素氮假象。因 为利尿药使用，可能造成代碱、低钾、低钠等电解质和酸 碱失衡。
利于增加尿量。肝Βιβλιοθήκη 能不全病人的手术麻醉第24页
(6) 主动防治术中并发症，如出血性休克、渗血不止、心 律失常和酸碱失衡、术后清醒延迟和肝性脑病等。
(7) 硬膜外联合全身麻醉，病人凝血功效正常才能够选 择硬膜外腔阻滞，术毕应监测病人硬膜外腔阻滞平面，平 面低于胸6，才能拔除气管内导管，防止麻醉平面过高引 发呼吸抑制。
肝功能不全病人的手术麻醉
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麻醉选择
(1)麻醉方法选择：麻醉方法选择应依据手术类型、病人 全身情况以及肝功效情况等全方面考虑。因为麻醉药品不 一样程度地在肝脏完成份解代谢，所以肝功效损害病人麻 醉只要满足手术要求，应尽可能选择简单、对肝脏功效和 循环干扰小麻醉方法。
肝功能不全病人的手术麻醉
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肝功能障碍病人的麻醉
PART 05
肝功能障碍病人的麻醉并 发症
肝功能衰竭
肝功能衰竭
在麻醉过程中，肝功能障碍病人可能会出现肝功能衰竭的情况，这主要是由于麻醉药物对肝脏的毒性 作用所致。肝功能衰竭可能导致黄疸、腹水、出血等症状，严重时甚至危及生命。
预防与处理
为预防肝功能衰竭，应尽可能减少麻醉药物的用量，特别是在长时间手术中。同时，应密切监测肝功 能指标，如发现异常应及时处理。在手术过程中，可以考虑使用具有保肝作用的药物，以减轻肝脏负 担。
PART 06
肝功能障碍病人的麻醉新 进展与展望
新型麻醉药物的研究与应用
新型麻醉药物
针对肝功能障碍病人，研究新型麻醉 药物是当前的重要方向。这些药物应 具有较低的肝毒性，并能有效地抑制 手术引起的应激反应。
药物筛选与评估
通过临床试验和动物实验，对新型麻 醉药物的疗效和安全性进行评估。同 时，研究药物的代谢和排泄机制，以 减少对肝脏的负担。
PART 01
肝功能障碍对麻醉的影响
肝功能与麻醉的关系
肝脏是人体主要的代 谢器官，负责药物、 毒素等物质的代谢和 排泄。
肝功能障碍会影响麻 醉药物的代谢和排泄 ，从而影响麻醉效果 和安全性。
麻醉药物的代谢和排 泄也依赖于正常的肝 功能。
肝功能障碍对药物代谢的影响
肝功能障碍会导致药物代谢减慢，使药物在体内停留时间延长，增加药物的副作用 和毒性反应。
呼吸循环功能不全
呼吸循环功能不全
肝功能障碍病人可能存在肺功能不全或心脏 疾病，这增加了麻醉过程中发生呼吸循环功 能不全的风险。呼吸循环功能不全可能导致 低氧血症、酸中毒、心力衰竭等症状，严重 时可能危及生命。
预防与处理
在麻醉前应对病人的呼吸和循环功能进行评 估，了解病人是否存在肺功能不全或心脏疾 病。对于存在问题的病人，应采取相应的治 疗措施，如改善肺功能、控制心脏疾病等。 在麻醉过程中，应密切监测病人的呼吸循环 指标，如发现异常应及时处理。
伴随疾病的麻醉前评估(自制)
4、术前应注意加强营养，给予高蛋白，高 碳水化合物，低脂肪饮食，口服维生素。
5、改善凝血功能。维生素K1的补充等。
6、血浆蛋白低者，优予以足够重视，如总 蛋白低于45g/L，白蛋白低于35 g/L或白、 球比例倒置，术前应积极准备，必要时输 注适量血浆或白蛋白。
7、贫血病人争取血红蛋白高于120 g/L，红 细胞在3×109/L以上，血清总蛋白高于60 g/L，清蛋白在30 g/L以上。
心血管危险因素 (1)高危病人包括：①心梗后7-30d且伴
严重或不稳定的心绞痛；②充血性心衰失 代偿；③严重心律失常，如高度房室阻滞， 病理性有症状的心律失常、室上性心动过 速。
(2)中危病人包括：①心绞痛不严重； ②有心梗史；③心衰已代偿；④需治疗的 糖尿病。
(3)低危病人包括：①老年；②左室肥 厚、束支阻滞、ST－T异常；③非窦性节律 （房颤 ）；④有脑血管意外史；⑤尚未控 制的高血压。
急性肾功能不全为主要表现的严重临床综
合症。有学者认为只要舒张压高于 140mmHg-150mmHg，和/或收缩压大于 220mmHg，无论有无症状均应视为高血压 危象。
四、伴随糖尿病病人的术前评估
1、择期手术前空腹血糖应控制在 8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L， 对难以控制的高血糖，至少应降至 13.3mmol/L，尿糖（-），尿酮体（-）。
三、伴随高血压病人的术前评估
1、高血压的危险性在于：①可致动脉瘤破 裂；②颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑
疝；③心肌缺血甚或急性心肌梗死；④急
性左心衰竭及肺水肿；⑤已缝合的动脉血
管裂开；⑥手术野出血增多。有资料表明， SBP>180mmHg者脑出血的发生率高于常人 3．4倍；若SBP>210mmHg，因心脑血管意 外而死亡者占32%。
肝功能不全病人的术前评估
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝性脑病
• 是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经 系统功能失调的临床综合征
• 发病机制不明，包括氨中毒学说、假性神经递质 学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说等，其中 以氨中毒研究最多，最有依据
• 终末期肝病患者超过70％出现高排低阻状态，特 征是CO↑和血管扩张
• 扩血管物质通过旁路未经正常的肝脏代谢 • 动物试验提示是cannabinoids（大麻素）通过
cGMP和NO介导产生了这种血流动力学改变
Batkai S, et al. Nat Med 2001;7(7):827-32
复旦大学附属中山医院麻醉科
• 缺点：
– 以门脉分流程度为特征 – 腹水和肝性脑病评估带有主观性
复旦大学附属中山医院麻醉科
MELD（model for Endstage Live Disease）
• 梅约医学中心提出
• MELD = 3.8[loge serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[loge
INR] + 9.6[loge serum creatinine (mg/dL)] + 6.4
破裂 • 是否有门静脉栓子形成
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝功能评估分级
• The Child-Turcotte-Pugh(CTP) system
– Child Classification – 1964 Child-Turcotte Classification – 1970 Child-Pugh Classification
• 在不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝 肺综）
肝功能异常患者的麻醉技术
肝功能异常患者的麻醉技术(一)临床要点1.概述肝的主要功能：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的B氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。
2.相关生理学改变(1)心血管系统：严重肝功能损害患者大多处于高动力循环状态，典型表现为高心排血量、低外周血管阻力。
心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低。
血管舒张和门静脉-全身静脉循环分流可减少有效血容量，但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。
(2)呼吸系统：肝硬化门脉高压患者红细胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移，进而导致低氧血症。
大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能，缺氧性血管收缩功能下降引起明显的通气血流比失调和肺内分流。
肺动脉高压可能是心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增加所致。
(3)肝：高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍；损害库弗细胞功能，使肝对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖,内毒素产生增加，最终导致内毒素血症，进一步损害肝功能。
(4)肾：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾功能不全。
但肝合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。
尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降，但是内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收缩，肾缺血缺氧，加重肾功能异常，最终导致肝肾综合征。
(5)凝血功能：肝功能损害会影响凝血因子(II、VII、IX、X)和纤溶酶原激活、凝血抑制因子合成减少。
胆汁淤积则会影响肠黏膜对脂溶性维生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸收。
病例讨论-肝功能障碍患者的麻醉处理
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
肝功能变化趋势
日期
3谷.1丙2
谷草
3.09（入院） 99
156
白蛋白 总胆红素 间接胆红 素
30.3
169.1
129.5
3.11（术前一日，117
189
36.9
169
125.5
补充白蛋白后）
3.12（术日晚） 80
142
25
136
26.2
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
4
SUMMARY
病例总结
45
4 病例总结
SUMMARY
1.肝脏功能十分复杂，术前需要进行完善的检查和评估。 2，肝功能障碍会影响心血管系统、肾脏。肺脏、凝血 等多个系统，术前应全面评估 3.术中处理注意保护肝功能 4.肝硬化患者进行开腹手术的死亡率非常高，根据肝病 患者术前评估图表是否需要延期，术后需要严密监测， 减少并发症。
12:07 K 4.5 Pco2 33 PH 7.45 Po2 98 HB 107 BE -0.5
13:46 3.7 52 7.32 459 80 -0.3
15:12 4.2 55 7.3 466 75 -0.2
17:12 4.7 40 7.37 332 95 -2.1 输悬红2u后
2 术后随访
肝功能趋势
6
1 病史简介
MEDICAL HISTORY
麻醉计划： 1.维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧 耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害 2.术中注意出血量，纠正凝血功能障碍 3.低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，术中应适 当减少药物的用量 4.监测血糖 5.Child肝功能评分4分，A级低危 6.防治低体温 7.维持肾功能. 8.使用不经肝脏代谢的药物 9.神经阻滞联合全身麻醉，减少全麻药物用量。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
影像学检查
总结词
通过超声、CT、MRI等影像学检查，了解病人的肝脏形态、 结构及有无占位病变。
详细描述
进行超声、CT或MRI等影像学检查，观察肝脏的形态、结构 ，了解肝脏的大小、质地，以及有无占位病变，为手术方案 的制定提供依据。
04
肝功能障碍病人的麻醉 管理
麻醉药物的选择与使用
01
02
03
镇静药
案例三：肝移植病人的麻醉和围手术期处理
总结词
肝移植病人的麻醉和围手术期处理需要 特别注意，因为他们的肝功能已经严重 受损，需要进行器官移植手术。
VS
详细描述
在麻醉管理中，应选择对肝功能影响小的 麻醉药物，并密切监测病人的肝功能和凝 血功能。在围手术期处理中，应特别注意 预防感染、出血、排斥反应等并发症的发 生。同时，应给予病人足够的营养支持和 药物治疗，以促进移植肝脏的功能恢复。
肝功能障碍患者的麻醉风险
出血风险
肝功能障碍患者可能存在凝血障碍和血小板减少，增加手术过程中的出血风险。
术后并发症
肝功能障碍患者术后可能出现肝功能衰竭、感染、肾功能不全等并发症，需要加 强监测和护理。
03
肝功能障碍病人的术前 评估
病史和体格检查
总结词
了解病人肝功能障碍的病因、病程、肝功能状态、用药情况以及有无其他合并症。
案例二：肝功能衰竭病人的术前评估
总结词
肝功能衰竭病人的术前评估需要全面评估病人的肝功能和全身状况，以确定手术的风险 和可行性。
详细描述
在术前评估中，应进行全面的肝功能检查，包括转氨酶、胆红素、白蛋白等指标。同时， 应评估病人的全身状况，如心、肺、肾功能等。根据评估结果，决定是否需要进行手术
以及手术的方式和时间。
麻醉生理学试题及答案(二)
麻醉生理学试题及答案第四章麻醉与循环一、填空1. 在心功能障碍病人可用扩血管药物，这是因为引起后负荷增加使心输出量进一步降低。
2. 运动时心率加快和心肌收缩力量增强的机制，主要是由于心交感中枢兴奋和心迷走中枢抑制。
3. 保护缺血心肌的基本途径是增加能量供应、减小心肌能量消耗。
4. 颅内高压患者常以动脉血压升高，心率降低为特征。
5.电击复律术治疗心律失常时，要使刺激不落入心室的易损期内，以免引起心室颤动。
6.儿茶酚胺可诱发早期后除级和延迟后除极引起自律型心律失常。
7.循环衰竭包括：心力衰竭和周围循环衰竭。
8.椎管内麻醉时，心输出量减少。
二、选择题1. Starling机制是指心脏的每搏输出量取决于DA平均动脉压; B心率贮备; C心力贮备; D心室舒张末期容积;E心室收缩末期容积2. 房室延搁的生理意义是DA使心室肌不会产生完全强直收缩; B增强心室肌收缩力; C使心室肌有效不应期延长;D使心房、心室不会同时收缩; E使心肌动作电位幅度增加3.麻醉药物对心排出量的抑制程度从轻到重的顺序为AA氧化亚氮>乙醚>异氟烷>氟烷; B乙醚>氧化亚氮>异氟烷>氟烷; C异氟烷>氟烷>氧化亚氮>乙醚; D氧化亚氮>乙醚>氟烷>异氟烷; E乙醚>异氟烷>氟烷>氧化亚氮4. 奎尼丁可抑制下列哪种通道使心肌兴奋性降低EA Ca2+;B K+;C Cl-;D Mg2 + ; ENa+5.关于冠脉循环的解剖生理特点叙述错误的是：DA毛细血管丰富，与心肌纤维数的比例为1:1; B各冠状血管之间有吻合支存在;C血流丰富，60～80ML/(100g·min) D;心肌血流分布均匀; E 心室腔内存在腔血管6.下列哪项不是麻醉期间发生心律失常的原因？EA自主神经平衡失调; B电解质紊乱; C麻醉用药; D手术刺激心脏; E输血7. 眼科手术时可引起心功能过缓甚至停搏的反射是BA眨眼反射; B眼心反射; C眼睑反射; D瞳孔对光反射;E主动脉弓和颈动脉窦的压力感受性反射8. 心室肌有效不应期的长短取决于DA动作电位0期去极的速度; B阈电位水平的高低; C动作电位2期的长短;D动作电位复极末期的长短; E钠-钾泵的功能9. 麻醉后体位由平卧转为直立位时，循环系统发生什么变化？EA血压下降; B血压升高; C血压不变; D心率减慢; E 以上都不正确10.保持脑血流量相对恒定的调节方式是CA神经调节; B体液调节; C自身调节; D前馈调节; E神经-体液调节三、名词解释:易损期：在相对不应期的开始之初有一个短暂的时间，在此期间应用较强的刺激可引起心肌纤维性颤动,这一段时间就称为易损期。
肝脏手术麻醉
肝脏移植手术的麻醉Randolph Steadman, M.D. Los Angeles, Canifornia 终末期肝病紧随肿瘤、心脏病以及意外创伤之后，成为45~54 岁的美国民众死亡的第四大因素。
2000年死于肝病的患者达到26 000人，成为第12大死因1。
在所有器官移植中肝脏移植占21%，位居第二。
在过去的 3 年里（2000~2002 年），每年的肝脏移植数都较为稳定，一直波动在4900~5300例之间，但等待肝脏移植的患者却逐年增加，在过去的十年里增长了9 倍2。
发展史1963 年在新药高效咪唑硫嘌呤和强的松应用于肾移植患者后，Starzl 率先为1 例胆道闭锁的3 岁患儿进行了第一例肝脏移植术3，由于术中无法吻合血管侧枝裂口以及难以控制的凝血功能障碍，患儿发生大出血死在手术台上。
1967 年Starzl 再次对 1 例18 岁的肝细胞癌患者进行了肝脏移植术并取得成功。
1979 年新药环抱酶素的应用显著提高了患者术后存活时间，>70%患者存活超过一年。
1989年新药tacrolimus 应用于临床，改善了免疫抑制剂引起的药物不良反应4。
鼠类单克隆抗体（Mab3）用于拮抗CD-3和白介素-2受体（IL-2R）后推迟了急性排斥反应，还降低了类固醇排斥反应的发生率 5 6。
目前最近有新研制出Mabs （basiliximab 和daclizumab）和一些免疫抑制剂（MMF、rapamycin）,但其确切作用尚不明确。
在最近的十年里，研究人员不断在手术技巧、调控凝血疾病、预防手术并发症以及治疗感染等方面取得进展,明显减低了患者的死亡率。
适应症与禁忌症首先是评估哪些患者可以接受非活体肝脏移植术。
1997~2001 年行非活体肝移植的患者其所患病种分类如下：非胆汁淤积性肝硬化67%、胆汁淤积性肝病11%,急性肝坏疽9%,胆管闭锁4%、代谢病3.9%、恶性肿瘤3%,其余病种7%。
1999年由于成人-成人活体肝脏捐赠移植增多, 活体肝脏移植总数明显增加, 到2001 年,行活体肝脏捐赠移植的患者所占比例达到11%。
肝功能障碍与麻醉
肝的血流
肝动脉
２５％～３０ ％
肝
二者供应肝的氧量几 乎相等
肝门静脉 ７０％ ～７
５％
肝静脉
1.肝脏接受肝动脉和肝门静脉的双重供血；肝门静脉血是来自胃肠胰脾等内 脏的静脉血,含丰富的营养物质和一些待肝脏加工的毒性物质 2. 正常肝脏可 贮存500ml的血液① 右心衰竭时，肝含血量可高达1000ml ② 急性大量出血 时，机体动员肝脏贮血进入体循环，但肝脏有可能因之缺血造成功能损伤
妥类药；个别病情重或肝性脑病前期的病人，仅用抗胆碱药阿托品或东 莨菪碱即可。
二、麻醉方法的选择
• 连续硬膜外阻滞：适于许多肝脏外科的手术，但无法消除术中牵拉反 射,血压下降时对常对升压药麻黄碱反应差，若麻醉平面过高会引起呼 吸抑制，凝血机制不良时禁止实施。
• 全身麻醉：较为安全,麻醉效果优于硬膜外阻滞,低血压发生率较硬膜 外阻滞低,且对麻黄碱反应良好.但由于患者肝功能不全,对全麻药,肌松 药的代谢与清除缓慢，术后苏醒延迟发生率高,滞留手术室时间延长。
安氟烷与异氟烷吸入后肝炎发生率较氟烷低很多， 动物实验认为它们对肝脏无毒，七氟烷更少引起肝损 害。
静脉麻醉药
• 丙泊酚是新型、快速、短时效静脉全麻药，它不仅无明显 的肝脏损害作用，而且由于其本身是一种外源性抗氧化药， 对肝脏缺血再灌注损伤具有一定的保护作用。因此可作为 肝脏严重损害病人麻醉诱导和维持药物。在使用中要注意 其对血流动力学的影响。
肝病患者呼吸功能及肺循环的改变
氧离曲线右移 （2,3DPG含量增高）
通气血流比例失调（损伤肺缺氧性肺血管收缩HPV反应）
腹水或胸水引起通气不足，闭合气量增加，功能残气量增加
低
细胞外液体增加导致肺弥散能力下降
肝功能不全患者手术麻醉综述
肝功能不全患者手术麻醉综述肝脏不仅是人体内脏中最大的器官，同时也是人体消化系统中最大的消化腺，位于横膈膜之下的胆囊前端，胃的上部。
当肝脏受到不良致病因素的影响时，会发生形态结构的改变，使肝功能出现异常，此时肝脏的蛋白质合成、解毒和代谢功能均减弱，对手术麻醉刺激的承受能力也随之降低。
标签：肝功能不全；肝脏血流量；手术麻醉肝脏是人体内最大的实质性器官，参与众多的物质合成和代谢过程，对肝功能不全患者实施手术麻醉时，不仅需要考虑原发疾病对其造成的影响，还需要考虑手术麻醉对肝脏造成的潜在创伤，如果麻醉方式不当，将会引发肝功能衰竭，严重者可导致患者死亡[1]。
因此，在对肝功能不全患者进行手术麻醉时，需要确定合理的麻醉药剂和方式，确保治疗原发疾病手术的同时，防止对肝功能造成进一步损坏。
1手术麻醉前对肝功能不全程度的预测多年的临床实践表明，任何方式的麻醉都必然会对肝功能造成不同程度的损伤，因此，需要通过术前预测，判断患者肝功能不全程度，以便确定合理的手术麻醉方式，将对肝功能的损伤程度降到最低。
1.1 Pugh肝功能分级标准的弊端很长一段时间以来，临床上采用最多的肝功能评价指标是基于Child理论的Pugh肝功能分级标准。
临床研究表明，Pugh 肝功能分级标准在预估肝功能上的主要弊端是分级偏低，灵敏程度不够，所得的各项指标也只能反映肝脏在静止状态下的代偿程度，无法准确预测肝脏在受到外来不良因素刺激下的代偿功能。
在这种分级标准的指导下，许多肝储备功能不全的隐性患者被归为Child C级以下，导致手术麻醉的危险性判断不全面，使主治医师无法认识到手术麻醉下发生肝功能衰竭的严重后果。
1.2肝功能储备预测的其他相关研究关于肝功能储备预测的研究包括色素排泄试验、靛青绿潴留率测定试验、口服葡萄糖耐量试验、肝实质切除率、能量代谢测定、动脉血酮体比试验等。
日本学者根据肝脏切除后靛青绿潴留率预测肝功能储备功能，测定潴留率30%为安全界限，如潴留率在30%-40%之间，提示患者只适宜行肝动脉结扎术或其他肝段切除手术；如潴留率>40%提示患者肝功能储备功能严重受损，手术麻醉风险较大，只可进行保守治疗。
麻醉科对肝功能不全患者的麻醉管理
麻醉科对肝功能不全患者的麻醉管理随着现代医疗技术的不断发展，麻醉科在手术治疗中起到了至关重要的作用。
然而，对于肝功能不全患者来说，麻醉管理显得尤为重要和复杂。
本文将探讨麻醉科对肝功能不全患者的麻醉管理策略。
一、肝功能不全的定义和病因肝功能不全是指肝脏无法正常执行其生理功能的状态。
常见的病因包括病毒性肝炎、肝硬化、药物中毒等。
肝功能不全患者由于肝脏的负担增加，其药物代谢能力下降，对麻醉药物的代谢和清除能力也会受到影响。
二、肝功能不全患者的麻醉风险1. 麻醉药物代谢障碍：肝功能不全患者药物代谢能力下降，麻醉药物的代谢速度变慢，血药浓度升高。
因此，在选择麻醉药物时需谨慎，避免使用需要肝脏代谢的药物。
2. 出血风险增加：肝功能不全患者血凝功能受损，容易出现凝血时间延长和血小板减少等问题。
手术中需密切监测患者的凝血指标，并采取相应的处理措施。
3. 肝性脑病：肝功能不全患者容易发生肝性脑病，其神经功能受损。
麻醉过程中需注意监测患者的中枢神经系统功能，避免出现不适应的刺激。
三、对肝功能不全患者的麻醉管理策略1. 术前评估和准备：对肝功能不全患者进行全面评估，包括肝功能指标、凝血功能、胆红素、肌酐等指标。
根据评估结果制定个体化麻醉计划，并与团队成员进行充分沟通。
2. 药物选择和使用：在选择麻醉药物时需考虑其代谢途径和排泄方式，避免使用需要肝脏代谢和排泄的药物。
常用的麻醉药物有七氟醚、异氟醚等。
七氟醚具有代谢途径少、血药浓度稳定等优点，适用于肝功能不全患者的麻醉管理。
3. 凝血功能的监测和干预：术前需进行凝血功能的评估，包括凝血酶原时间、凝血酶原时间国际化比值等。
根据评估结果，决定是否需要进行凝血因子的补充。
4. 中枢神经功能的保护：肝功能不全患者存在中枢神经系统功能受损的风险，麻醉过程中需密切监测患者的意识状态和脑电图等指标。
避免使用可能导致脑功能损伤的麻醉药物，提前做好对脑功能不全的处理准备。
5. 术后并发症的管理：术后要密切观察患者的恢复情况，对术后并发症进行及时处理。
肝肾功能评估
肝功能评估肝功能异常虽增加麻醉难度，但在麻醉前准备中注意对肝功能的维护和改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。
从麻醉学的角度，比较关注肝的蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几方面，也是麻醉前评估的目的。
现就肝功能的有关麻醉评估问题作以下阐述。
一、肝脏功能对麻醉药物代谢影响的评估肝脏是维持生命活动，进行物质代谢和能量代谢的重要脏器。
患者使用的绝大部分药物都要在肝脏进行生物转化，参与Ⅰ相反应的主要酶类是由一个庞大的基因家族编码控制的依赖细胞色素P450的混合功能氧化酶系统，其中主要成分是细胞色素P450。
此酶可代谢数千种化合物，包括内源性物质（如脂肪酸、类固醇、前列腺素和酮类）和大部分外来物质（如食物添加剂、各种药物及致癌物）。
细胞色素P450还具有广泛的生物学意义，与疾病、肿瘤易感性及机体耐药性的产生有着密切关系。
药物代谢通常涉及两相反应，Ⅰ相反应包括氧化、还原、羟化和水解，主要通过细胞色素P450进行氧化或羟基化反应。
这些酶的代谢产物可能活性已较小，也可能反应性较好甚至是有毒物质。
通常Ⅰ相反应产物尚需进一步进行Ⅱ相反应，即与谷胱甘肽、葡萄糖醛酸或硫酸根等结合。
咪达唑仑就是一个典型的通过Ⅰ、Ⅱ相反应代谢的药物，即先转化为1-羟基咪达唑仑，再转化为1-羟基咪达唑仑葡萄糖醛酸。
另一些麻醉药物则主要通过Ⅱ相反应代谢，如吗啡代谢为吗啡3-葡萄糖醛酸。
值得注意的是许多药物有数条代谢途径，事实上药物常在这些途径中转换代谢方式。
（一）P450Ⅰ家族P450Ⅰ家族与大多数化学致癌物的增毒作用有关，与临床常用麻醉药物的代谢关系不大。
（二）P450Ⅱ家族P450Ⅱ家族是目前已知的细胞色素P450同工酶中最大最复杂的家族，其中以CYP2D6和CYP2E1与麻醉药的代谢关系密切。
CYP2D6能代谢多达60多种常见临床药物，包括抗焦虑药、镇咳药、抗心律失常药和抗高血压药等，典型的底物如可待因、曲马多、卡托普利、美托洛尔等。
医疗卫生系统招聘考试麻醉学专业知识真题2015年(4)
医疗卫生系统招聘考试麻醉学专业知识真题2015年(4)(总分：98.00，做题时间：90分钟)一、单项选择题 (总题数：40，分数：40.00)1.温度下降1℃时，氧耗量约下降______。
（分数：1.00）A.1%B.5% √C.2%D.10%E.30%解析：[解析] 耗氧量与核心温度平行下降。
体温每下降1℃，耗氧量约减少5%。
2.糖尿病典型症状“三多一少”不包括______。
（分数：1.00）A.多饮水B.多食C.多尿D.体重少E.体重多√解析：[解析] 糖尿病多数起病缓慢。
可见典型的“三多一少”症状。
(1)多尿由于血中葡萄糖增多，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多尿。
多可达3～5L/d以上。
(2)多饮继发于多尿失水，患者常烦渴多饮。
(3)多食葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。
(4)消瘦组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减轻。
3.麻醉对肾功能的影响主要是______。
（分数：1.00）A.麻醉药通过循环功能障碍的间接影响作用√B.麻醉药可直接影响肾小管对钠的主动转运C.麻醉药直接影响肾的浓缩与稀释功能D.麻醉药直接使肾血管收缩E.麻醉手术使机体产生应激反应解析：[解析] 麻醉药对肾功能的影响可直接通过影响肾小管对钠的主动转运，也可通过循环功能间接影响肾血流动力学和肾小管功能，通常以间接作用较为重要。
4.肝功能障碍的病人，全身麻醉药初量应适当减少，是因为______。
（分数：1.00）A.肝药酶缺乏B.胆汁淤积C.肝血流量减少D.低蛋白血症√E.肝肾综合征解析：[解析] 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升高；④尿素合成减少。
由于这类病人常发生低蛋白血症，影响了麻醉药的体内代谢过程，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强药物的作用，所以术中应适当减少药物的用量。
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五．碳水合物代谢的改变
• 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功 能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低， 血中乳酸和丙酮酸增多。
• 肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的 能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。 因此在肝病手术过程中，应尽可能监测 血、尿糖的水平，并根据监测结果决定 术中糖的用量很有必要。
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心血管功能改变的原因
• 血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的 升高。
• 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。 • 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。 • 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。 • 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下
降。 • 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿
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九．肝脏解毒功能的改变
• 肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢： ①通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代
谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中 药物逃避肝细胞的代谢。
②肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合 功能氧化酶的活力的改变。
③血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率 降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄 也发生改变，而易发生药物中毒。
茶酚胺浓度的升高。
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肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻
肝硬化心血管功能
• 肝循环：门脉高压 • “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤
维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。 • “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉高整压理pp的t 基础。
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
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肝硬化患者低氧血症
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六、脂类代谢的改变
• 肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重 要作用。
• 肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基 转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用 减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化， 但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根 据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害 的程度。
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七．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要 是在肝脏内被分解转化，从而降低或失 去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程对于激素作用的时间长短及强 度具有调节控制作用。肝细胞功能障碍 时，由于激素灭活能力减弱，必然会对 机会产生一系列的影响。
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激素灭活障碍对机体的影响
•图
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八、电解质代谢的改变
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
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四．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生：
• 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细 胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有 效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增 加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖 使钾离子转移到细胞内。所以术前应针 对低血钾的原因给予纠正，对防止术中 肝昏迷的发生很重要。
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第一部分 肝功能不全的病理生理变化
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一、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点为高动力状态即高心输出量、低外 周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压 则正常。肝硬化病人的心血管功能变化 见下表。
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肝硬化病人的心血管功能
血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加） 循环容量增加、心排量增加 维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降） 可能引起心肌病 动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高 对儿茶酚胺的敏感性降低 内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加 门脉供肝血流减少 、维持或降低肝动脉血流 维持或降低肾血流
• 肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌 松药的拮抗性增强和肌松作用延长。
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第二部分 麻醉药物与肝脏
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一.麻醉药物在肝脏的代谢
肝功能障碍病人的麻醉
东方肝胆外科医院
俞卫锋
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概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能； • 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的； • 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备； • 麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题： ①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变； ②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。
八、电解质代谢的改变
• 低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主 要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减 少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭 活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现， 常预示病人预后险恶。
• 低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭 活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷缺乏 过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使 大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。
氧离曲线右移 通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应） 腹水引起通气不足 细胞外液体增加导致肺弥散能力下降 肺内右向左分流增加：
肺内蜘蛛痣 门肺静脉交通 激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）
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三．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。