5心脏瓣膜病的手术麻醉

北京大学第三医院心脏外科张喆

写在课前的话

目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。

一、麻醉前评估

心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。

二、麻醉前准备

为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。

（一）改善心功能和全身情况

1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；

2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；

3. 术前控制肺内感染；

4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；

5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；

6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。

（二）其他麻醉前准备

1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；

2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，

β受体阻滞剂，抗高血压药等）；

3. 禁食水；

4. 麻醉前用药：适量镇静药；

5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻

醉后处理要点等。

手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢

三、心血管手术麻醉的基本原则

（一）加强麻醉手术期间监测

1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻

醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。

2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量

等。

（二）麻醉诱导气管插管力求平顺

1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。

2. 一般采用静脉诱导。

3. 诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太

尼等。

（三）麻醉维持调节适当的深度

1. 心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。

2. 建议采用静吸复合全麻。

3. 用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛，

用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。

4. 切皮、劈开胸骨、置入引流管等操作时应加深麻醉。

5. 体外循环预充液会稀释血液麻醉药浓度。

（四）维持适度的通气

维持适度通气，潮气量一般维持在 10ml/kg ，频率 12 次/分，并监测血气。根据结果调整通气量，使 PaCO2 维持在 40mmHg 左右。

（五）维持循环状态稳定

1. 除去麻醉影响循环的因素

2. 维持出入量平衡：

（ 1 ）体外循环手术时，应分成转流前、转流中和转流后三个阶段计算；

（ 2 ）出血量要考虑上、下腔或左心房管道中所占的血量；

（ 3 ）失血补液应在严密监测中心静脉压的前提下进行

3. 消除手术操作造成的影响

4. 及时发现和处理心律失常

5. 注意其他可能影响循环的因素

（六）做好术后处理

手术结束后须密切观察和处理，重点是维持循环稳定，纠正电解质紊乱和酸碱失衡情况，实施机械通气，维持肾功能。

四、各论

（一）二尖瓣狭窄的麻醉处理

1. 主要病理生理是影响左室充盈；增加左房压和左房容积。长时间左房扩张导致房性心律失常。肺循环淤血进一步发展，导致右房扩大，产生三尖瓣关闭不全和右心衰竭。

2. 麻醉前用药既要防止不足而引起焦虑和心动过速，又要避免过重而抑制呼吸和循环

3. 麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。

4. 避免缺氧和酸中毒。

5. 二尖瓣狭窄伴严重肺高压时，可静脉滴注硝普钠以降低后负荷。发生低血压时不宜用肾上腺素以增大后负荷

6. 心肺转流后可经左房插管监测左房压

7. 手术后由于肺血管阻力并不立即下降，右室衰竭仍存在，须用正性肌力药和扩张血管药支持

（二）二尖瓣关闭不全的麻醉处理

1. 主要病理生理是由于二尖瓣反流而致左房和左室容量超负荷。反流量大小取决于左室与左房收缩压差、收缩期持续时间和关闭不全程度。

2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。

3. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。

4. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。

5. 停止转流后早期即应给予降低后负荷和增加心肌收缩力的药物。常用的是静脉滴注硝普钠和多巴胺。

（三）主动脉瓣狭窄的麻醉处理

1. 主要病理生理是跨瓣压差对左心室产生压力超负荷，导致左心室肥厚和顺应性下降。严重的后负荷应力和左室肥厚可使心内膜下灌注减少，影响收缩功能。冠脉灌注降低，反复发作心内膜下缺血加重收缩功能障碍。

2. 麻醉处理的要点是维持窦性心律，避免低血压，维持适宜的血管内容量，警惕心肌缺血。

3. 给予适当的麻醉前用药，以减轻激动、心动过速，防止心肌缺血。

4. 心率维持在 75-90次/分。

5. 术中适当输液以维持左室适当高的充盈压。

6. 积极纠正心动过缓及室性心律失常。