5心脏瓣膜病的手术麻醉
心脏瓣膜病患者非心脏手术的麻醉患者的麻醉处理原则知识分享
10 病例3
病例
01
患者女，72岁，因“乏力消瘦5月，加重1月”入院。
02
5月前起自感乏力，近1月来上2层楼或步行100m即感气促、乏力、头晕，体重 下降5kg。
03
检查发现贫血（血红蛋白56g/L）、结肠癌、双侧结节性甲状腺肿（胸骨后甲 状腺，气管受压变窄，最窄处7mm）。
病例
发现“主动脉瓣狭窄”7年，常觉胸闷；2年前外院行 冠状动脉造影后，心外科建议行换瓣手术，患者拒绝 。
04 主动脉瓣狭窄患 者如果没有症状
主动脉瓣狭窄患者如果没有症状
01
02
03
04
05
主动脉瓣狭窄患者如果 没有症状，围术期准备 充分，即使重度狭窄， 进行中低危非心脏手术 也是安全的，围术期心 脏风险是可以接受的。
要保证主动脉瓣狭窄患 者足够的有效循环容量 ，必要时可以置入肺动 脉导管进行监测，以维 持一定的后负荷和动脉 血压，避免各种原因导 致的低血压和心动过速 。
尽量避免使用抑制心肌收缩力的药物，以免对患者的健康 造成不良影响。
在全麻诱导后进行气管插管、切皮或手术探查时，要注意 适当加深麻醉以适应这一情况。
避免心动过缓，维持正常稍快的心率（80～90次/分）有 助于减少反流。
二尖瓣狭窄患者
06 血流动力学管理 的目标是维持左
室舒张期充盈
二尖瓣狭窄患者血流动力学管理的目标是维持左室舒张期 充盈
既往高血压病史10年，现口服 缬沙坦80mg每日1次，血压控 制稳定。
病例
冠心病史2年，未经 药物治疗，偶尔胸闷 、背部发紧。
ECG显示：窦性心律 ，63次/分，ST-T改 变。
能步行上3层楼。术 前肝肾功能和电解质 检查未见异常。
冠心病合并瓣膜病患者心脏不停跳冠脉搭桥术的麻醉处理
西医学 ２０ ０ ７年 ５月第 ２ ９卷第 ５期
应尽快抗凝治疗 ， 以防止栓塞再 发 ； 如果 Ｄ 二 聚体 阴性 ， 不 － 亦
７５ ４
［ ］ Ｄ ｌ ． ｕ ｏ ａ ｂｌｍ：ｈ ｔ ａ ｅｌ ｒｅ ｓ ｃ ｒ ｏ ？ ４ ａ ｎＪ Ｐ ｌ ｎｒ ｅ ｏｓ ｗ ａ ｈｖ ｗ ａ ｄ ｉ ｅｖ ｃ ｗ ｅ Ｅ ｍ ｙｍ ｉ ｅ ｅｎ ｎ ｉｈ ［ ］ Ｃ ｅ ， Ｏ ， ２ ４ ： ４ １ ５． Ｊ ． ｈｓ ２ ２ １ （ ） １ ４ ６ ｔＯ ２ ０— ４ ［ ］ Ｍ ｎｅ Ｒ ｉＪ Ｏａ ｂ ｌ ｅ ａ Ｄ ｅ ｎｕ ｒ ｂｓ ｄｔ ５ ｏｒ ｌ ａ Ｍ， ｕ ， ｌ ａ ａＡ， ． ｅ ｖ ｏｓ ｈ ｍ ｏ ｓ ｎ ｅ ｚ ｚ ｔ １ ｐ ｅ ｔ ｏ ｉａ ｈ ｒ ｋｏ ｐ ｌ ｏａ ｂｌ ｍ ａ ｙｔ ａｃｓ ｄ ［ ］ ｃｅ ，９２ １２ ｉ ｍ ｎｒ ｅ ｏｓ ： ｓ ｍ ｔ ｔ ｙ Ｊ ．ｈｓ １ ， ｓ ｆｕ ｙｍ ｉ ｓ ｅ ｉ ｕ ｔ ９ ０
死 率 至 关重 要 。 参 考 文 献
ｍ ｎｒ ｅ ｂｌｍ Ａ ｃｍ ａ ｓ ｉ ｕｍ ｎ ｙａ ｇ ｇ ｐ ｙ Ｊ ． ｏａ ｍ ｏ ｓ ． ｏ ｐｒ ｏ ｗｔ ｐｌ ｏａ ｎｉ ｒ ｈ ［ ］ ｙ ｉ ｉｎ ｈ ｒ ｏａ
Ｔ ｒｍ ａｍｏｔ２０ ８ （ ） １６—１９ ｈｏ ｂＨ ｅ ｓ，００，４ ２ ：５ ５．
随着科学技术 的发展 ， 断肺栓 塞 的方法 由最初 的有 创 诊
逐渐过度到螺旋 ｃ Ｔ肺肺 动脉造影 为主的综合 无创 方法 ； 随着
肺栓塞知识 的普及 ， 医院肺栓 塞患者 比过 去明显增 多 ， 断科 诊
１９ ，１ １ ： ９ ８ ２ （ ） ４—５ ．
心脏瓣膜病的手术麻醉
北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。
大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。
（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。
心脏瓣膜置换术术中护理注意事项
瓣膜置换术是治疗重症风湿性心脏瓣膜病的主要治疗方法之一，其发展和应用在重症风湿性患者的治疗中发挥了重要作用。
但重症风湿性心脏瓣膜疾病患者的病程较长，而严重的心肌受损使患者的心功能极差导致手术治疗风险较大，术后有可能导致脏器功能障碍和并发症，严重降低了患者的生存质量。
因此为保证患者手术安全，做好术中护理。
术前准备1.合理控制手术室的温度和湿度，室温保持在22℃~25℃，湿度控制在50%~60%。
2.保持手术室清洁，加强手术室消毒工作，消除感染危险因素，降低感染发生风险。
3.护理人员将相关手术用品准备好，检查手术器械和用品是否完好；检查手术使用的设备是否能够正常运行，对手术器械进行清点，确保完整，准备好不同型号的缝线、机械瓣膜、药品、辅料、医疗一次性用品等手术用品。
4.责任护士到病房与病房护士共同将患者送到手术室，对患者的信息进行核对，确保信息准确。
进行三方核查，安全风险评估，根据患者身体情况，做好压疮预防护理，开放外周静脉。
5.在进入手术室之前，器械护士要提前洗手消毒，对手术所需物品种类和数量进行检查，无菌包要在患者进入手术室后打开，同时放置好无菌器械。
术中护理1.巡回护士根据麻醉师制定的麻醉计划将相应的麻醉药物准备好，同时准备好抢救药物与设备。
2.协助患者正确摆放体位，配合麻醉医师完成麻醉手术麻醉。
3.加强对患者的监护和病情观察，对患者生命体征变化进行严密观察并做好详细记录。
4.术中做好与医生的配合，准确递交手术器械。
注意观察患者术中情况，出现异常情况时及时告知医生进行处理。
5.做好患者的保暖工作，保护患者隐私，给予患者充分的尊重。
6.对于患者术中输注的生理盐水等要提前预热，以减少患者输液时的不适感。
7.对于手术室相关设备和器械的用途要熟练掌握。
在进行相关操作时不但要注意动作轻柔，同时也要保证熟练操作，防止因为操作不当而增加患者的痛苦。
检查和收尾1.在关闭患者体腔前对管理台上的手术器械进行清点并记录，避免器械遗留在患者体内，防止发生医疗事故。
重症心脏瓣膜病瓣膜置换术麻醉处理26例体会
脱 致肠套 叠 、 肠嵌 顿可 能 ， 可在绕 宫底 时水 平褥 式缝 合 浆肌 层数 针 ， 即为改 良 ＢＬｎｈ缝 线术 。（ ） 宫 －ｙｃ ４子 背带式 缝合 后 ， 子 宫 前 壁 或 宫角 处 仍 呈 皮 囊状 无 对
［ 章 编 号 ］１０ －２ ０ ２０ ） ５ ８ ２ 文 ０ ０２０ （０ ８ ０ ５ ９
ｍ ／ ｇ芬太 尼 ５～１ ｇｋ 。麻 醉 维 持 ： ｇｋ ， ０ ／ｇ 间断 静 脉 注射 芬太 尼维 持镇 痛 ， 总量 ３ ５ ｋ ， ０～ ０ ｇ间断 静脉 注射 哌库 溴铵 维持 肌松 ， 以异 氟 烷 ０ ５ ～１５ 并 ．％ ． ％
１１ 一般 资料 ．
本组男 １ 例 ， １ １ 女 ５例 ； 龄 ３ 年 ２～
病程 长 ， 脏代偿 性 扩 大 ， 功 能 受 损 严 重 ， 合并 心 心 常 不 同程 度 的肺 动 脉高压 、 及体 循环 淤血 、 肺 心律 失 常 等 ， 围术 期麻 醉管 理 难度 大 。２０ 使 ０７年 １月 一２０ ０８ 年 １月 ， 者在 北京 阜外 心 血 管 病 医 院麻 醉科 进 修 笔 期 间 ， 参 与完 成 重 症 心 脏 瓣 膜 病 瓣 膜 置 换 术 ２ 共 ６ 例， 现将 麻醉 管理经 验 作一 总结 。
肌保护 ， 中 、 后给予适 量心血管活性药物支持循环功能 。 术 术
［ 关键词 ］心脏瓣膜病／ 外科手术 ； 心脏瓣膜 置换 术 ； 麻醉 ［ 中国图书资料分类法分类号 ］Ｒ ６４ ２ ５ ． ［ 文献标识码 ］Ａ
重 症心 脏瓣 膜病 变患 者 多 因 瓣 膜病 变 重 ， 术前
尖瓣 ＋主动 脉瓣 置换 ５例 ， 尖 瓣 置 换 ＋三 尖瓣 成 二 型 ６例 。
［ ］ 曹泽毅 ． １ 中华妇 产 科 学 ［ ． Ｍ］ 北京 ： 民 卫生 出版社 ，９９： 人 １９
重症心脏瓣膜病患者行联合瓣膜置换手术的麻醉和管理
１１ 一 般 资 料 ： 组 ５ ． 本 ８例 ， ３ 男 ２例 ， ２ 女 ６例 ， 均 年 龄 ５ ． 平 ３５
岁 （１ 一７ ４岁 ９岁 ）发 病 至 手 术 时 间 最 短 ２ｈ 最 长 １ 。 本 组 ； ， ２ｈ
病 例 均 有 高 血 压 病 史 ， 意 识 状 况 分 级 法 Ｉ级 ８例 ， 按 Ⅱ级 ｌ ７ 例， Ⅲ级 ２ ９例 ， Ⅳ级 ４例 。 出血 部 位 ： 底 节 区 ３ 基 ７例 ， 脑 出 丘 血 ８ ， 叶 出血 ３例 ， 叶 出 血 ４例 ， 叶 出 血 ４例 ， 脑 出 例 顶 颞 枕 小 血 ２例 ， 并 破 人 脑 室 ３例 。 出血 量 ３ 一５ ６例 ，０—７ 合 Ｏ ０Ｌ４ ５ ０Ｌ ｌ ， 院 时偏 瘫 ４ ２例 人 ８例 ， 并 失 语 ９例 ， 力 障 碍 ３ 。 合 视 例
１２ 手术方法 ： ． 本组 ５ ８例 患者均 采用 小骨 窗开颅 血肿清 除
术 ， 用 气 管 插 管 静 脉 复 合 麻醉 。根 据 头 颅 Ｃ 采 Ｔ定 位 血 肿 在 颅 表位置 ， 头皮直切 口， 约 ４ 乳突牵开器撑开切 口， 取 长 —６ｍ， 钻
孔后扩大骨窗 ， 形成 直径 约 ３ｅ ｍ×３ｅ 左 右 的小骨 窗 ，十 ” ｍ， “
３ 讨 论
总 之 ， 于 高 血 压 脑 出 血患 者 手 术 方 法 很 多 ， 骨瓣 开 颅 对 大 血 肿 清 除 术 ， 于 创 伤 大 ， 血 多 ， 颅 内 环境 干 扰 明 显 ， 用 由 出 对 多
于 出血 量 大 或 脑 疝 ， 要 去 骨 瓣 减 压 者 。小 骨 窗 显 微 血 肿 清 需
吉林 医学 ２１ ０２年 ｌ 第 ３ ０月 ３卷第 ２ 期 ９
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心脏瓣膜病的手术麻醉事项参考资料
北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。
大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。
（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。
麻醉的适应症和禁忌症
麻醉的适应症和禁忌症麻醉是一种用于管理疼痛和意识状态的药物，是现代医学中必不可少的一部分。
麻醉除了可以用于手术、产科、急救以外，还可以用于某些治疗性操作或检查。
但是，麻醉并不适用于每个人，因为它有一些适应症和禁忌症。
本文将详细讨论麻醉的适应症和禁忌症。
一、麻醉的适应症1. 手术或治疗必备麻醉是手术和某些治疗性操作中的必备工具。
通过麻醉，可以使患者在保持无痛状态的同时，保持良好的协作性，从而使手术或治疗取得成功。
2. 疼痛管理麻醉可以有效地管理各种疼痛。
在手术和治疗过程中，可以通过麻醉来控制疼痛，减轻患者的痛苦。
在治疗后期，可以通过麻醉来减轻康复期间的疼痛。
3. 恢复功能麻醉可以促进患者愉快休息，缓解焦虑和疲惫，从而使身体能够更快地恢复功能。
它可以减轻化疗和其他疗法后患者感到的疲劳和躁郁症状。
4. 心理干预心理干预是一种非药物治疗方法，可以缓解心理疾病症状，提高患者的生活质量和幸福感。
麻醉可以帮助心理治疗师进行治疗，缓解患者的痛苦和焦虑情绪，从而协助其更好地完成治疗。
5. 检查和影像学对于某些检查和影像学诊断，麻醉是必需的。
例如，对于某些无法忍受的检查，如胃肠镜检查或头部扫描，应使用麻醉。
此外，在某些情况下，如儿童、老年人和有特殊需要的患者，麻醉应用是必要的。
二、麻醉的禁忌症1. 对麻醉药物过敏对麻醉药物过敏是麻醉禁忌症的一种。
如果患者存在过敏反应，应避免使用麻醉药物，以免造成更严重的疾病。
2. 心脏和循环系统疾病在使用麻醉药物前，应评估患者的心脏和循环系统疾病史。
在某些情况下，如严重的心血管疾病、未经过治疗的高血压和心脏瓣膜疾病等，应禁止使用大剂量麻醉药物。
3. 心肺功能不良呼吸系统和肺功能不良是麻醉药物应用的另一个禁忌症。
如果患者的肺部存在慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘和其他呼吸系统疾病，应避免使用麻醉药物。
4. 神经系统问题神经系统问题也是麻醉药物的禁忌症之一。
如果患者患有脑出血、脑血栓、颅内出血、癫痫和帕金森氏症等神经系统问题，则不宜使用麻醉药物。
心脏病麻醉
麻醉注意事项
麻醉药的选择 1966年吗啡用于心血管麻醉→1978年大剂 量芬太尼心血管麻醉方法诞生→90年代以 后中小剂量芬太尼麻醉→ 90年代后期Mora 所有麻醉药均能安全用于心血管麻醉
− 监测 − 麻醉医师的素质 − 医疗条件
麻醉方法：全身麻醉
复合硬膜外的利弊 利：改善冠脉血流、减慢心率、术后镇痛 弊：术中血压波动、硬膜外血肿
心电图：心率、心律、ST-T（缺 血、电解质）
胸片：肺（充血、缺血）心影 （心胸比）
心功能检查：超声、核素、造影
心脏病病情特征
先心 --- 有无紫绀 瓣膜 --- 狭窄、关闭不全 冠心病 --- 病变范围、部位、有无心 肌梗死及至手术的时间、心功能状况、 是否合并高血压、糖尿病等
二、麻醉前准备
病理生理
分流性病变 左→右分流：ASD、VSD、PDA 右→左分流：TOF、肺动脉闭锁（紫绀）
混合性病变 完全肺静脉异位引流、右室双出口、大动脉 转位、三尖瓣闭锁、单心室、单心房、永存 动脉干等
阻塞性病变
肺动脉瓣或肺动脉狭窄、主 动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、 主动脉弓中断等
反流性病变 Ebstein畸形（三尖瓣下移） 其他原因所致瓣膜关闭不全
适用范围
冠心病手术（心功能良好、单支病 变、非主干病变）
简单先心病手术 单个瓣膜置换或成形（心功能良好）
避免使用的危险因素
再次心脏手术 术前IABP 肝肾功能不全 严重肺部疾患 严重肺动脉高压 体外循环时间超过2.5h 血流动力学不稳定 估计术后有并发症或FTCA可能导致并发症
麻醉处理特点
手术操作严重干扰血流动力学 维持血流动力学稳定，保持冠脉血流量 密切监测心肌缺血，避免心肌梗死 适当控制心率，便于手术操作 全面重症监测，积极处理各类循环异常
68例心脏瓣膜置换术麻醉效果临床分析
太尼为主 ， 咪维库溴铵 、 丙泊酚 、 异氟醚 为辅助药 的全 身麻醉 ， 中度低温 体外循 环 ， 以高钾 含血冷停 跳液 灌注心脏。结果 全组病例均顺利康复出院。 结论 以芬太尼等为主 的静吸复合麻醉 、 高钾含血 冷停 及 跳液灌注心脏的方法 ， 用于心脏瓣膜置换术效果 良好 。 【 关键词 】 心脏瓣膜置换术 ； ； 麻醉 体外循环
变 ３ 例； Ｏ 主动脉瓣 病变 １ ； ４例 二尖瓣 及 主动 脉瓣 联 合瓣 膜 病变 １ ； ０例 二尖瓣 ， 动脉瓣 ， 主 三尖 瓣联 合瓣 膜 病变 １ ； ０例 三尖瓣病变 ４ ， 例 心功 能分级 ：Ⅱ级 １ ； ７例 Ⅲ级 ４ 例 ； 级 ０ １ Ｖ １ 例 ； 并心房纤颤 ３ 例 ； １ 合 １ 心室肥厚 ３ 例 ； 高压 １ ， ８ 肺 ４例 手 术种类 ： 二尖瓣 置换 ３ 例 ， Ｏ 主动脉瓣置换 １ ， ４例 二尖瓣及 主 动脉瓣置换 １ 例 ， ０ 三瓣置换 ８ ， 尖瓣置 换 ４ ， 并 心 例 三 例 合 室肥厚 １ ６例 ； 高压 １ 例 。 肺 １
须延 长诱导时 间 ， 中应 视 血 压心 率 变化 情 况分 次 缓慢 注 术 药， 即能达到合适 的麻 醉深 度 ， 避免诱 导 期血 压骤 降和 心律 紊乱 ， 又能避 免浅 麻 醉下 气 管 插管 引 起 的血 压升 高 和心 率 增快 。
定 ００ ～ ． ｍ ／ｇ舒 芬太 尼 ２５ ５ｕ／ｇ维库 溴铵 ０１ ．５ ０ １ ｇｋ ， ． — ｇｋ ， ．
本文分析总结我 院 ２０ ０ ８年 １月至 ２ ０ ０９年 ｌ ２月所 施行 醒 ， ６ｈ拔气管插管 ， Ｉ Ｕ停 留 １— ，５—３ ３～ 在 Ｃ ２ｄ １ ０ｄ痊愈 出 院， 无死亡病例 。
麻醉学主治医师相关专业知识模拟题17含答案
麻醉学主治医师相关专业知识模拟题17一、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
1. 颏胸粘连颈部强直性屈曲患者，适用的喉镜是A.Macintosh喉镜B.Alberts喉镜C.McCoy喉镜D.Polio喉镜E.直喉镜答案：D[解答] Polio喉镜镜柄与镜片130°钝角相连，适应颏胸粘连颈部强直性屈曲患者。
2. 术前采用肝素治疗的心脏病患者，如拟采用区域阻滞麻醉，术前停用肝素的时间应为A.术前72小时B.术前48小时C.术前24小时D.术前4小时E.至术晨答案：D[解答] 术前采用肝素治疗的心脏病患者，如拟采用区域阻滞麻醉，术前停用肝素的时间应为术前4小时。
3. 关于非肠道手术的病人营养，以下哪个观点正确A.营养状态差的病人应首先考虑肠内营养B.胃肠外营养的完善使其可以替代肠内营养C.短肠综合征的患者以胃肠外营养为首选D.胃肠外营养比胃肠内营养安全，较少产生并发症E.胃肠外营养可使胃肠处于无负荷状态，保护了胃肠道的组织机构和功能答案：A[解答] 营养状态差的患者应首先考虑肠内营养，它是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。
4. 小脑幕切迹疝时瞳孔扩大的机制是A.动眼神经核损伤B.瞳孔扩大肌麻痹C.动眼神经受压D.交感神经受刺激E.脑干受压答案：C[解答] 小脑幕切迹疝时动眼神经受压以致神经麻痹，导致瞳孔扩大，对光反射消失，并有患侧上睑下垂，眼球外斜。
5. 根据下述何项可确定为急性颅内压增高A.1～2周可发展为脑疝而生命垂危B.颅内肿瘤致呼吸节律改变C.4～7天发展为脑疝而呼吸与循环功能衰竭D.颅内血肿致心率减慢E.2天内发展为脑疝而危及生命答案：E[解答] 急性颅内压增高于2天内发展为脑疝而危及生命，见于急性脑损伤而引起的颅内血肿、高血压脑出血等。
6. 行腹腔镜手术时，气腹压力不应超过多少A.10mmHgB.15mmHgC.20mmHgD.25mmHgE.30mmHg答案：C[解答] 行腹腔镜手术时，气腹压力不应超过20mmHg，过高的腹内压可造成心肺功能紊乱。
心脏瓣膜病患者的围手术期管理
心脏瓣膜病患者的围手术期管理心脏瓣膜病是指心脏瓣膜发生器质性改变或功能异常，导致心脏血液流动障碍的一种心脏疾病。
围手术期管理对于心脏瓣膜病患者来说尤为重要，能够促进手术成功率、减少围手术期并发症的发生。
在围手术期的管理中，包括术前评估和准备、麻醉及手术方式选择、围手术期药物治疗等多个方面。
一、术前评估和准备1. 心功能评估：对于心脏瓣膜病患者的围手术期管理来说，首先需要进行详细的心功能评估。
通过超声心动图等检查，可以评估患者的左室收缩功能、流出道阻力等指标，从而确定是否存在明显的左室功能不全。
2. 合并疾病评估：大部分心脏瓣膜病患者同时合并其他系统性疾病，如高血压、冠心病等。
在围手术期管理中，必须对这些疾病进行全面评估，并尽量控制好患者的并发症，如减轻高血压、控制冠心病等。
3. 预防感染：术前预防感染是围手术期管理的重要环节之一。
对于心脏瓣膜病患者来说，常规需要进行细菌培养和抗生素敏感性测试，以选择合适的抗生素用于感染的预防或治疗。
二、麻醉和手术方式选择1. 麻醉方式选择：对于心脏瓣膜病患者的围手术期管理来说，选择合适的麻醉方式至关重要。
根据患者的具体情况和手术类型，可以选择局部麻醉、全身麻醉或联合应用等方式，以最大程度减少围手术期并发症。
2. 手术方式选择：除了通常使用传统开胸手术外，现在还有微创技术可供选择，在一定条件下可以实施经胸壁心脏手术（TECAB）或胸腔镜下心脏手术（MICS）。
这些新技术能减轻患者手术创伤，有利于患者围手术期的康复。
三、围手术期药物治疗1. 抗凝治疗：对于心脏瓣膜病患者来说，抗凝治疗在围手术期管理中起着重要作用。
通过使用抗凝药物，可以减少血栓的形成和栓塞的风险，降低患者围手术期并发症的发生。
2. 心肌保护剂：心脏瓣膜手术是一种较大的心内操作过程，会给心肌带来一定程度的损伤。
因此，在围手术期管理中使用心肌保护剂非常重要。
这些药物可以改善心肌氧供需平衡，保护心肌细胞免受损害。
心脏瓣膜置换手术操作评分标准
心脏瓣膜置换手术操作评分标准
引言
心脏瓣膜置换手术是一种常见的心脏手术，被用于治疗瓣膜疾病。
为了提高手术成功率，并避免术后并发症，需要严格按照操作评分标准操作。
本文将介绍心脏瓣膜置换手术操作评分标准的具体内容。
操作评分标准
心脏瓣膜置换手术操作评分标准包括以下几个方面：
术前准备
术前需要进行详细的病史询问和身体检查，评估患者的手术风险。
此外，还需要检查患者的心电图、心脏超声等相关检查结果。
最后，为了避免手术后感染，需要进行适当的术前准备，如皮肤消毒等。
麻醉
选择合适的麻醉方式对于手术的成功至关重要。
需要根据患者
的身体状况和手术部位选择合适的麻醉方式，并监测麻醉效果。
手术步骤
心脏瓣膜置换手术的具体步骤包括：
- 手术入路选择：冠状动脉开胸或经胸骨切口开胸。
- 手术部位暴露：对心脏进行合适的切口。
- 瓣膜切开：瓣膜进行切开。
- 瓣膜置换：置换瓣膜，注意与心脏对接。
- 缝合：进行手术创面缝合。
需要密切关注患者的心功能和生命体征，确保手术的顺利进行。
术后恢复
手术后患者需要密切观察，及时发现并处理并发症，如出血、感染等。
需要进行合理的术后护理，促进恢复。
结论
心脏瓣膜置换手术操作评分标准是保障手术成功的重要内容。
医护人员需要认真贯彻执行，确保手术的安全性和疗效性。
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北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。
大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3. 术前控制肺内感染；4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项；2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3. 禁食水；4. 麻醉前用药：适量镇静药；5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
2. 包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。
（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1. 诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。
2. 一般采用静脉诱导。
3. 诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太尼等。
（三）麻醉维持调节适当的深度1. 心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。
2. 建议采用静吸复合全麻。
3. 用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛，用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。
4. 切皮、劈开胸骨、置入引流管等操作时应加深麻醉。
5. 体外循环预充液会稀释血液麻醉药浓度。
（四）维持适度的通气维持适度通气，潮气量一般维持在 10ml/kg ，频率 12 次/分，并监测血气。
根据结果调整通气量，使 PaCO2 维持在 40mmHg 左右。
（五）维持循环状态稳定1. 除去麻醉影响循环的因素2. 维持出入量平衡：（ 1 ）体外循环手术时，应分成转流前、转流中和转流后三个阶段计算；（ 2 ）出血量要考虑上、下腔或左心房管道中所占的血量；（ 3 ）失血补液应在严密监测中心静脉压的前提下进行3. 消除手术操作造成的影响4. 及时发现和处理心律失常5. 注意其他可能影响循环的因素（六）做好术后处理手术结束后须密切观察和处理，重点是维持循环稳定，纠正电解质紊乱和酸碱失衡情况，实施机械通气，维持肾功能。
四、各论（一）二尖瓣狭窄的麻醉处理1. 主要病理生理是影响左室充盈；增加左房压和左房容积。
长时间左房扩张导致房性心律失常。
肺循环淤血进一步发展，导致右房扩大，产生三尖瓣关闭不全和右心衰竭。
2. 麻醉前用药既要防止不足而引起焦虑和心动过速，又要避免过重而抑制呼吸和循环3. 麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。
通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。
4. 避免缺氧和酸中毒。
5. 二尖瓣狭窄伴严重肺高压时，可静脉滴注硝普钠以降低后负荷。
发生低血压时不宜用肾上腺素以增大后负荷6. 心肺转流后可经左房插管监测左房压7. 手术后由于肺血管阻力并不立即下降，右室衰竭仍存在，须用正性肌力药和扩张血管药支持（二）二尖瓣关闭不全的麻醉处理1. 主要病理生理是由于二尖瓣反流而致左房和左室容量超负荷。
反流量大小取决于左室与左房收缩压差、收缩期持续时间和关闭不全程度。
2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。
3. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。
可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。
肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。
4. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。
5. 停止转流后早期即应给予降低后负荷和增加心肌收缩力的药物。
常用的是静脉滴注硝普钠和多巴胺。
（三）主动脉瓣狭窄的麻醉处理1. 主要病理生理是跨瓣压差对左心室产生压力超负荷，导致左心室肥厚和顺应性下降。
严重的后负荷应力和左室肥厚可使心内膜下灌注减少，影响收缩功能。
冠脉灌注降低，反复发作心内膜下缺血加重收缩功能障碍。
2. 麻醉处理的要点是维持窦性心律，避免低血压，维持适宜的血管内容量，警惕心肌缺血。
3. 给予适当的麻醉前用药，以减轻激动、心动过速，防止心肌缺血。
4. 心率维持在 75-90次/分。
5. 术中适当输液以维持左室适当高的充盈压。
6. 积极纠正心动过缓及室性心律失常。
7. 对手术刺激引起的血压骤升不宜用扩血管药。
8. 术中心肌保护十分重要。
9. 瓣膜置换术后因心室的顺应性不能立即改善，应予多巴酚丁胺等正性肌力药物维持稍高的充盈压。
（四）主动脉瓣关闭不全的麻醉处理1. 主要病理生理是主动脉瓣反流造成的左室容量超负荷，其程度与反流量有关。
长时间容量超负荷引起偏心性心室肥厚，进一步发展左室壁增厚，顺应性减少，最终引起心力衰竭。
2. 麻醉处理的要点是防止心动过缓、外周阻力增加等可能加重反流的因素。
3. 麻醉前用药宜浅，以减轻心肌抑制，维持稍快的心率。
4. 诱导时如应用大量芬太尼，为防止心动过缓，可加用泮库溴铵。
5. 适量应用扩血管药增加前向血流。
6. 维持稍快的心率。
7. 手术后早期由于射血分数减少，常需用扩血管治疗。
关于二尖瓣关闭不全的麻醉处理，以下不符合的是（）A. 麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。
可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。
肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。
B.麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。
C. 麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。
通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。
D. 对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。
正确答案：C解析：二尖瓣关闭不全时的麻醉处理要点：麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。
可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。
肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。
所以C选项是不符合二尖瓣关闭不全麻醉处理要点的选项。
五、麻醉恢复期处理（一）维持循环稳定1. 根据术终出入量总结、中心静脉压监测结果、尿量和胸腔引流量等多种情况综合判定，补充血容量。
2. 术前已有心力衰竭者和接受复杂心脏手术者，术后均需用正性肌力药物支持。
3. 重视心律失常的防治。
4. 对合并冠心病患者警惕术后急性心梗。
5. 手术早期警惕心包填塞。
（二）支持呼吸功能1. 术后实施机械通气至少 6-12 小时2. 手术后早期可适当增加通气量 12ml/kg ，10次/分3. 对需施行 PEEP 者，需在血流动力学稳定后方可施行；4. 适当镇静。
（三）纠正电解质紊乱和酸碱失衡1. 见尿补钾2. 注意低钾血症常合并低镁血症3. 根据术后血气分析结果纠正代谢性酸中毒，注意防止过度纠正。
（四）维护肾功能1. 手术后影响肾功能的主要原因是低血容量、低心排血量和血管痉挛造成的肾脏灌注不足。
2. 发现少尿时不要急于给利尿药，首先检查尿管，同时根据中心静脉压等指标判断容量，如容量不足，应补充血容量并给予小剂量多巴胺增加肾血流量。
3. 长时间转流患者术后可能发生血红蛋白尿，应在补充血容量的基础上给予利尿，并给予碳酸氢钠碱化尿液。
手术圆满完成后，如何进行麻醉恢复期处理也是向丹凤重要的，麻醉恢复期处理应该包括哪些内容呢六、常用药物（一）镇静药于 1966 年首先报告使用吗啡于心脏手术的麻醉，开创了以麻醉性镇痛药为主药的现代心脏麻醉方法。
年 Stanley 报告使用大剂量芬太尼施行心脏手术麻醉以后，由于其心血管抑制作用很小，即使心功能很差的病人也能耐受，故迅速在全世界普及。
3. 近年来为克服大剂量芬太尼麻醉后长时间的呼吸抑制，也有使用作用时间较短的阿芬太尼和舒芬太尼的报告。
（二）镇痛药1. 安定镇静、健忘作用强，对循环抑制轻，且有抗痉挛、肌肉松弛、降低吸入麻醉药最低肺泡有效浓度（ MAC ）的作用。
2. 咪唑安定3. 氟哌啶或氟哌啶醇有镇静、镇吐、抗心律失常和降低 MAC 的作用，常作为麻醉的辅助用药。
4. 硫喷妥钠由于其直接的心肌抑制和血管扩张作用，对循环影响较大，故现较少用于瓣膜置换术的麻醉诱导。
（三）吸入麻醉药异氟醚：为安氟醚的同分异构体。
无诱发痉挛的作用。
对心肌抑制轻微，不抑制压力感受器反射，具有很强的血管扩张作用而使后负荷减轻，对心脏传导系统无明显影响，不易发生心律失常，为瓣膜手术麻醉中较好的吸入麻醉药。
但对合并有冠状动脉供血不足的病人要注意高浓度时可产生“冠脉窃血”。
（四）肌肉松弛药1. 去极化类肌肉松弛药琥珀胆碱：最初用量为 kg ， 1-2min 起效，持续 3-4min.2. 非去极化肌肉松弛药（1）潘库溴铵：首次用量为 kg ， 3min 起效，作用持续 40min.（2）维库溴铵：首次用量为 kg, ， 3min 起效，持续时间 12min 。
（3）阿曲库铵：首次用量为 0,10-0,25mg/kg ， 3-4min 起效，持续 20min.（4）哌库溴铵：首次用量为 kg ，起效时间短，持续时间约 45min.（五）交感兴奋药此类药物具有强效、速效的特点，使用时应注意药物种类的选择和用药剂量。
不适当的用药反而会使血流动力学恶化，心肌耗氧增加，诱发心律失常。
因此，使用此类药物必须严密监测心电图 (ECG) 、动脉压 (ABP) ，必要时还应行肺动脉压（ PAP ）等的监测。
此外，在瓣膜手术中应用此类药时，最好以微量注射泵经中心静脉精确给药。
（六）血管扩张药1. 硝酸甘油2. 硝普钠3. 前列腺素 E14. 酚妥拉明5. 尼卡地平6. 一氧化氮（七）抗心律失常药1. 普鲁卡因酰胺抑制房、室的异位起搏点和房室传导。