围手术期病人的血压血糖管理
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2、术中、术后血压防止波动过大，及时 纠正低血压。
二、围手术期血糖管理
重视围手术期血糖管理的意义：
1、我国糖尿病发病率及发病人数逐年上 升； 50%的糖尿病患者一生中要接受各种 大小手术：糖尿病足、白内障手术、周 围血管病、肾移植等。
2、糖尿病容易并发：肥胖、隐性冠心病、 神经血管病变；
术后容易并发：尿路感染、肺部感染、 伤口感染液化、电解质紊乱；
术前血压：
• 病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导 麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭 危险，故应在手术前应用降压药，控制在 <160/90mmHg；
• 硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，术 前可将血压降到略高于正常血压的程度；
• 轻度或中度高血压（≤160/100mmHg）病人， 术前基础血压水平无明显波动的，术前当天可 不用降压药；
2、神经阻滞 椎管内麻醉时的血压下降程度与阻滞平面
的高低有关，也与病人心血管功能的代 偿能力有关； 3、人工通气 4、体位 5、失血量 6、温度
• 全麻时气管内插管最易引起血压剧升， 目前尚无安全、确切的预防方法，可行 的措施有咽喉部与气管内的充分表面麻 醉，小量芬太尼静注，适宜的麻醉深度， 诱导用药加深麻醉至血压降到波动允许 的下限。
（2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失 血）；
（3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）； （4）术前存在心脏疾病或心律失常； （5）多发伤； （6）脓毒血症； （7）良性肿瘤综合征（缓激肽）；
手术室内严重低血压的紧急措施：
① 100%氧气吸入：保证器官灌注和氧合远 比单纯维持血压重要；
②检查手术失血：检查外科医生手术台上 的操作（是否有腔静脉受压或出血）； 钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。
肪/羊水）； ⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常； ⑦全身脓毒血症等。
手术室内严重低血压的原因：
技术因素： ①监测有误； ②麻醉过深； ③高位区域阻滞（包括从眼球周围或
斜角肌间隙向中枢意外扩散）； ④医源性用药失误，包括局麻药中毒、
巴比妥类药物所致卟啉症等。
手术室内严重低血压的危险因素：
（1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压” （不稳定性增加）；
• 地尔硫卓具有一定抗血小板作用，尤其 与阿司匹林合用时可导致出血时间延长 2倍，因此，有出血倾向或准备手术病 人应引起注意。
术中血压：
• 力求维持平稳，防止术中过高、过低或 脉压差 < 30mmHg。若血压升至145/110
mmHg，为防止发生脑血管意外，可用硝 普钠50mg入250ml葡萄糖氯化钠注射液中 静脉滴注。
• 血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度 升高状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋。
• 如果术前病人应用口服降糖药或长效胰岛素， 均改为普通胰岛素。
手术创伤使胰腺内分泌功能紊乱：
1.代谢率增加：负氮平衡、葡萄糖耐量降 低；
2.血糖升高：儿茶酚胺、胰高血糖素、皮 质醇等浓度升高抑制了胰岛素释放；
• 对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压 降至135/85mmHg或正常范围内；对≥60岁的老 年患者将血压降至140/90mmHg以下；
• 对无高血压病史者，如果对疾病、手术有恐惧, 急症病人对疼痛、意外伤害有应激，血压仅轻、 中度升高可不急于处理，多数待情绪和病情稳 定后血压可恢复正常；
• 予低盐低脂饮食； • 务必尽量纠正好心律失常、心绞痛、心功能不
• 普通胰岛素治疗（血糖目标范围为7.710.0mmol/l）
• 强化胰岛素治疗组患者术后手术部位感 染发生率较低，进而使患者住院时间明 显缩短。
术后血糖：
• 必须预防低血糖，及时发现低血糖症状 并补充葡萄糖；
• 术后胰岛素的使用：视血糖情况，术后 1-2日应允许 适当偏高。
小结：
1、糖尿病的漏诊漏治会使手术风险大大增 加；
围手术期病人的 血压血糖管理
• 我科常有外科术前合并高血压和（或）糖尿病， 以及术后需转入ICU重症监护的病人；
• 围手术期血压、血糖过高和过低都是手术并发 症和死亡的独立危险因素;
• 术前、术后的血压、血糖管理显得尤为重要， 也是内科水平
的最基本体现。
主要内容：
一、围手术期血压管理 术前，术中，术后
高血压病人的血压下降幅度应不超过其 基础血压的30%。
手术室内严重高血压的原因：
①麻醉或镇痛深度不够； ②甲状腺危象； ③低氧或高碳酸血症； ④用药失误； ⑤先兆子痫； ⑥颅内压增高； ⑦嗜铬细胞瘤等。
手术室内严重高血压的紧急处理： • 控制症状的总目标就是防止高血压可能
导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死。
二、围手术期血糖管理 术前，术中，术后
一、围手术期血压管理
目前抗高血压药的应用原则：
①对1、2级高血压，任何药物开始治疗时应从小 剂量开始，以减少副作用。
②尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药 物。
③合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最 少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类 的第二个药物，而不增加第一种药物的剂量。
2.血糖对胰岛素分泌的调节：B细胞对血糖浓度 变化十分敏感，当血糖<2.78mmol/L，胰岛素 无分泌；当血糖>13.88mmol/L，胰岛素分泌达 高峰。
术前血糖：
• 糖尿病病人手术耐受力差，易出现酮症酸中毒、 昏迷及感染。手术前应合理控制血糖，纠正体 液和酸碱平衡失调，改善营养状态，视情况使 用抗菌药物。
全等，心率控制在60-90次/分，如心率快、心 房颤动或扑动者，宜用洋地黄 等控制；频繁室性早搏、阵发 性心动过速可静注利多卡因； 窦性心动过缓或房室传导阻滞 给阿托品。术前心动过速及 房颤伴心室率较快者，需综合 评估。
• 对手术需要空腹即必须停用口服药物的 病人，尽量避免选择β受体阻断剂，因 此类药物易引起停药综合征；
Hale Waihona Puke Baidu 术后血压：
• 管理原则：防止波动过大
• 血压剧升超过代偿极限，可引起高血压危象、 高血压脑病、急性心力衰竭、肾功能衰竭、脑 出血及脑血栓形成等；血压过低，由于冠状血 管灌注不足可引起心肌缺血，甚至心跳骤停。 持续较长的低血压由于血流缓慢，则易引起脑 血栓形成。
• 术后高血压的原因考虑：疼痛应激，躁动挣扎， 恶心呕吐。
副作用： 可引起心动过速
手术室内严重高血压的紧急处理：
3、β受体阻滞剂（特别是在心率增快或 心律失常时）：艾司洛尔、拉贝洛尔
4、α受体阻滞剂（特别是在心率正常或 下降时）：必要时可用酚妥拉明1mg，iv （1安瓿为10mg/10ml，抽取1ml）
手术室内严重低血压的原因：
病人因素： ①低血容量； ②静脉梗阻致回流不畅； ③张力性气胸等原因致胸内压升高； ④过敏反应； ⑤栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂
• 手术本身对血压影响不大，除非出现术 中大出血致失血性休克；
• 术中血压波动主要 取决于麻醉！
麻醉对动脉血压的影响：
1、麻醉药物
强效全身麻醉药一般能抑制循环功能，通 过抑制心肌、扩张血管，引起不同程度 的血压下降；
基础麻醉药氯胺酮通过增强交感神经活性， 可使心输出量、外周阻力增加，从而使 血压略升。
• 术后低血压的原因考虑：持续失血或血容量不足。 此时补充液量视CVP而定，尿量>50ml/h即为充足。 术后2～3d，如无异常体液丧失，入量按每日 35～40ml/kg计算补充，钠为50～80mmol/L。应 避免过量输液和大量输注生理盐水，以防肺水肿 及诱发心力衰竭。
小结：
1、术前血压降至140/90mmHg左右最合适， 手术日不服用降压药；
③检查通气； ④减浅吸入麻醉； ⑤抬高双腿（如果可行）：
增加中心静脉血回流
手术室内严重低血压的紧急措施：
⑥静脉补液：用加压输液器，按照10ml/kg快速补充晶体或 胶体液。评估患者对快速补液的反应（BP/HR/CVP）；
⑦血管收缩药：α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可 降低心输出量，间羟胺1-2mg/kg或肾上腺素10ug/kg 静 推；
3.胰岛素水平常在术后1天达到高峰，几 天后才下降；
4.存在高血糖和高胰岛素共存的现象，提 示存在胰岛素拮抗期，机制尚不清楚；
5.手术规模直接影响内分泌水平；
6.麻醉对胰腺内分泌功能的影响取决于麻 醉方式，全麻>椎管内麻醉>局麻；
7.麻醉、手术中如存在二氧化碳蓄积、低 氧血症、出血、低血压等情况，则加重 影响。
导致住院日期比非糖尿病人长30-50%。
3、糖尿病患者手术死亡率和并发症是 非糖尿病患者的5-6倍；
4、原未被诊断的糖尿病患者接受手术治 疗的死亡率大大增加，是非糖尿病患者 的18倍，是确诊糖尿病患者的3倍。
生理学：
1.胰岛素的生理作用：降糖，促进脂肪合成，促 进蛋白质合成并抑制其分解。短期以降糖为主。
1、加深麻醉、充分镇痛：可使用瑞芬太 尼0.25-0.5ug/kg/min。
手术室内严重高血压的紧急处理：
2、扩血管药： ①硝酸甘油（50mg/ml，从3ml/h起，根据血压 调整剂量）或硝普钠； ②硫酸镁2-4g缓慢静注，时间不短于10min， 然后以1g/h持续输注； ③提高异氟醚浓度，同时增大新鲜气流，可快 速达到降压目的。
术后血糖：
• 日本高知大学医学院的Okabayashi教授及其团 队进行了一项研究，试图明确围手术期强化胰 岛素治疗（IT）是否可以减少患者手术部位感 染发生率。该研究结果在线发表在 2014年03月21日的 Diabetes Care杂志 上。
• 强化胰岛素治疗（血糖目标范围为4.46.1mmol/l）
⑧正性肌力药：麻黄碱3-6mg iv（直接和非直接双重作 用）；肾上腺素10ug iv（β1,2和α受体激动作用）； 可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。
后续措施：
• 纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。 • 必要时可持续泵注缩血管药（如：肾上
腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药 （如：多巴酚丁胺）。
2、术中术后都应增加监测血糖的次数， 1-2小时一次，直到稳定为止；
3、术后血糖控制的目标范围为4.4-6.1mmol /L，但必须预防低血糖和酮症酸中毒。
二、围手术期血糖管理
重视围手术期血糖管理的意义：
1、我国糖尿病发病率及发病人数逐年上 升； 50%的糖尿病患者一生中要接受各种 大小手术：糖尿病足、白内障手术、周 围血管病、肾移植等。
2、糖尿病容易并发：肥胖、隐性冠心病、 神经血管病变；
术后容易并发：尿路感染、肺部感染、 伤口感染液化、电解质紊乱；
术前血压：
• 病人血压在160/100mmHg以上时，可能在诱导 麻醉或手术时出现脑血管意外或急性心力衰竭 危险，故应在手术前应用降压药，控制在 <160/90mmHg；
• 硬膜外麻醉和全身麻醉可使血压有所降低，术 前可将血压降到略高于正常血压的程度；
• 轻度或中度高血压（≤160/100mmHg）病人， 术前基础血压水平无明显波动的，术前当天可 不用降压药；
2、神经阻滞 椎管内麻醉时的血压下降程度与阻滞平面
的高低有关，也与病人心血管功能的代 偿能力有关； 3、人工通气 4、体位 5、失血量 6、温度
• 全麻时气管内插管最易引起血压剧升， 目前尚无安全、确切的预防方法，可行 的措施有咽喉部与气管内的充分表面麻 醉，小量芬太尼静注，适宜的麻醉深度， 诱导用药加深麻醉至血压降到波动允许 的下限。
（2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失 血）；
（3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）； （4）术前存在心脏疾病或心律失常； （5）多发伤； （6）脓毒血症； （7）良性肿瘤综合征（缓激肽）；
手术室内严重低血压的紧急措施：
① 100%氧气吸入：保证器官灌注和氧合远 比单纯维持血压重要；
②检查手术失血：检查外科医生手术台上 的操作（是否有腔静脉受压或出血）； 钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。
肪/羊水）； ⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常； ⑦全身脓毒血症等。
手术室内严重低血压的原因：
技术因素： ①监测有误； ②麻醉过深； ③高位区域阻滞（包括从眼球周围或
斜角肌间隙向中枢意外扩散）； ④医源性用药失误，包括局麻药中毒、
巴比妥类药物所致卟啉症等。
手术室内严重低血压的危险因素：
（1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压” （不稳定性增加）；
• 地尔硫卓具有一定抗血小板作用，尤其 与阿司匹林合用时可导致出血时间延长 2倍，因此，有出血倾向或准备手术病 人应引起注意。
术中血压：
• 力求维持平稳，防止术中过高、过低或 脉压差 < 30mmHg。若血压升至145/110
mmHg，为防止发生脑血管意外，可用硝 普钠50mg入250ml葡萄糖氯化钠注射液中 静脉滴注。
• 血糖和尿糖控制标准：将病人血糖稳定于轻度 升高状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋。
• 如果术前病人应用口服降糖药或长效胰岛素， 均改为普通胰岛素。
手术创伤使胰腺内分泌功能紊乱：
1.代谢率增加：负氮平衡、葡萄糖耐量降 低；
2.血糖升高：儿茶酚胺、胰高血糖素、皮 质醇等浓度升高抑制了胰岛素释放；
• 对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压 降至135/85mmHg或正常范围内；对≥60岁的老 年患者将血压降至140/90mmHg以下；
• 对无高血压病史者，如果对疾病、手术有恐惧, 急症病人对疼痛、意外伤害有应激，血压仅轻、 中度升高可不急于处理，多数待情绪和病情稳 定后血压可恢复正常；
• 予低盐低脂饮食； • 务必尽量纠正好心律失常、心绞痛、心功能不
• 普通胰岛素治疗（血糖目标范围为7.710.0mmol/l）
• 强化胰岛素治疗组患者术后手术部位感 染发生率较低，进而使患者住院时间明 显缩短。
术后血糖：
• 必须预防低血糖，及时发现低血糖症状 并补充葡萄糖；
• 术后胰岛素的使用：视血糖情况，术后 1-2日应允许 适当偏高。
小结：
1、糖尿病的漏诊漏治会使手术风险大大增 加；
围手术期病人的 血压血糖管理
• 我科常有外科术前合并高血压和（或）糖尿病， 以及术后需转入ICU重症监护的病人；
• 围手术期血压、血糖过高和过低都是手术并发 症和死亡的独立危险因素;
• 术前、术后的血压、血糖管理显得尤为重要， 也是内科水平
的最基本体现。
主要内容：
一、围手术期血压管理 术前，术中，术后
高血压病人的血压下降幅度应不超过其 基础血压的30%。
手术室内严重高血压的原因：
①麻醉或镇痛深度不够； ②甲状腺危象； ③低氧或高碳酸血症； ④用药失误； ⑤先兆子痫； ⑥颅内压增高； ⑦嗜铬细胞瘤等。
手术室内严重高血压的紧急处理： • 控制症状的总目标就是防止高血压可能
导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死。
二、围手术期血糖管理 术前，术中，术后
一、围手术期血压管理
目前抗高血压药的应用原则：
①对1、2级高血压，任何药物开始治疗时应从小 剂量开始，以减少副作用。
②尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药 物。
③合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最 少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类 的第二个药物，而不增加第一种药物的剂量。
2.血糖对胰岛素分泌的调节：B细胞对血糖浓度 变化十分敏感，当血糖<2.78mmol/L，胰岛素 无分泌；当血糖>13.88mmol/L，胰岛素分泌达 高峰。
术前血糖：
• 糖尿病病人手术耐受力差，易出现酮症酸中毒、 昏迷及感染。手术前应合理控制血糖，纠正体 液和酸碱平衡失调，改善营养状态，视情况使 用抗菌药物。
全等，心率控制在60-90次/分，如心率快、心 房颤动或扑动者，宜用洋地黄 等控制；频繁室性早搏、阵发 性心动过速可静注利多卡因； 窦性心动过缓或房室传导阻滞 给阿托品。术前心动过速及 房颤伴心室率较快者，需综合 评估。
• 对手术需要空腹即必须停用口服药物的 病人，尽量避免选择β受体阻断剂，因 此类药物易引起停药综合征；
Hale Waihona Puke Baidu 术后血压：
• 管理原则：防止波动过大
• 血压剧升超过代偿极限，可引起高血压危象、 高血压脑病、急性心力衰竭、肾功能衰竭、脑 出血及脑血栓形成等；血压过低，由于冠状血 管灌注不足可引起心肌缺血，甚至心跳骤停。 持续较长的低血压由于血流缓慢，则易引起脑 血栓形成。
• 术后高血压的原因考虑：疼痛应激，躁动挣扎， 恶心呕吐。
副作用： 可引起心动过速
手术室内严重高血压的紧急处理：
3、β受体阻滞剂（特别是在心率增快或 心律失常时）：艾司洛尔、拉贝洛尔
4、α受体阻滞剂（特别是在心率正常或 下降时）：必要时可用酚妥拉明1mg，iv （1安瓿为10mg/10ml，抽取1ml）
手术室内严重低血压的原因：
病人因素： ①低血容量； ②静脉梗阻致回流不畅； ③张力性气胸等原因致胸内压升高； ④过敏反应； ⑤栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂
• 手术本身对血压影响不大，除非出现术 中大出血致失血性休克；
• 术中血压波动主要 取决于麻醉！
麻醉对动脉血压的影响：
1、麻醉药物
强效全身麻醉药一般能抑制循环功能，通 过抑制心肌、扩张血管，引起不同程度 的血压下降；
基础麻醉药氯胺酮通过增强交感神经活性， 可使心输出量、外周阻力增加，从而使 血压略升。
• 术后低血压的原因考虑：持续失血或血容量不足。 此时补充液量视CVP而定，尿量>50ml/h即为充足。 术后2～3d，如无异常体液丧失，入量按每日 35～40ml/kg计算补充，钠为50～80mmol/L。应 避免过量输液和大量输注生理盐水，以防肺水肿 及诱发心力衰竭。
小结：
1、术前血压降至140/90mmHg左右最合适， 手术日不服用降压药；
③检查通气； ④减浅吸入麻醉； ⑤抬高双腿（如果可行）：
增加中心静脉血回流
手术室内严重低血压的紧急措施：
⑥静脉补液：用加压输液器，按照10ml/kg快速补充晶体或 胶体液。评估患者对快速补液的反应（BP/HR/CVP）；
⑦血管收缩药：α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可 降低心输出量，间羟胺1-2mg/kg或肾上腺素10ug/kg 静 推；
3.胰岛素水平常在术后1天达到高峰，几 天后才下降；
4.存在高血糖和高胰岛素共存的现象，提 示存在胰岛素拮抗期，机制尚不清楚；
5.手术规模直接影响内分泌水平；
6.麻醉对胰腺内分泌功能的影响取决于麻 醉方式，全麻>椎管内麻醉>局麻；
7.麻醉、手术中如存在二氧化碳蓄积、低 氧血症、出血、低血压等情况，则加重 影响。
导致住院日期比非糖尿病人长30-50%。
3、糖尿病患者手术死亡率和并发症是 非糖尿病患者的5-6倍；
4、原未被诊断的糖尿病患者接受手术治 疗的死亡率大大增加，是非糖尿病患者 的18倍，是确诊糖尿病患者的3倍。
生理学：
1.胰岛素的生理作用：降糖，促进脂肪合成，促 进蛋白质合成并抑制其分解。短期以降糖为主。
1、加深麻醉、充分镇痛：可使用瑞芬太 尼0.25-0.5ug/kg/min。
手术室内严重高血压的紧急处理：
2、扩血管药： ①硝酸甘油（50mg/ml，从3ml/h起，根据血压 调整剂量）或硝普钠； ②硫酸镁2-4g缓慢静注，时间不短于10min， 然后以1g/h持续输注； ③提高异氟醚浓度，同时增大新鲜气流，可快 速达到降压目的。
术后血糖：
• 日本高知大学医学院的Okabayashi教授及其团 队进行了一项研究，试图明确围手术期强化胰 岛素治疗（IT）是否可以减少患者手术部位感 染发生率。该研究结果在线发表在 2014年03月21日的 Diabetes Care杂志 上。
• 强化胰岛素治疗（血糖目标范围为4.46.1mmol/l）
⑧正性肌力药：麻黄碱3-6mg iv（直接和非直接双重作 用）；肾上腺素10ug iv（β1,2和α受体激动作用）； 可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。
后续措施：
• 纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。 • 必要时可持续泵注缩血管药（如：肾上
腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药 （如：多巴酚丁胺）。
2、术中术后都应增加监测血糖的次数， 1-2小时一次，直到稳定为止；
3、术后血糖控制的目标范围为4.4-6.1mmol /L，但必须预防低血糖和酮症酸中毒。