病历质量管理相关制度和工作流程

病历书写和管理制度

1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，病历归档以后形成病案。为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对病历的书写、质控、保存、使用等环节需要进行管理。

2.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医务人员应按照《病历书写规范》记录各种病历记录。

3.病历书写管理：

3.1病历历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。并按照病历书写的格式、内容和时限完成。病历书写及签名应当使用黑色碳素笔，不得使用其它颜色和类型的笔。计算机打印的病历应当符合病历书写和保存的要求。计算机打印病历应当经过本院注册的医务人员手写签名。

3.2病历书写应规范使用医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员（未取得医师资格证并在本院执业注册的人员）书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅并手写签名。

3.3对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权委托人签署知情同意书。

3.4门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录（分为初诊病历记录和复诊病历记录）、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等辅助检查报告。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

3.4.1门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3.4.2初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

3.4.3复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

3.4.4急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

3.5急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

3.6住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

3.6.1病案首页：

3.6.1.1病案首页内容完整、准确，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

3.6.1.2病案首页中诊断应填写完整规范，疾病诊断顺序规范，主要诊断选择的正确率达到100%。疾病诊断和手术、操作编码应符合国际疾病分类ICD-10和手术与操作分类ICD-9-CM-3。

3.6.1.3.病案首页中的诊断在病程记录、辅助检查、检验报告中应获得支持依据。

3.6.1.

4.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

3.6.2入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.6.3按《病历书写规范》书写病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录（含会诊意见）、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录等各种记录。

3.6.4根据治疗、手术，签署手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书等患者知情同意书。

3.6.5医嘱包括长期医嘱、临时医嘱，医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

3.6.6打印病历应有医务人员手写签名。

4.住院病历书写要求：

4.1入院记录：

4.1.1一般项目齐全准确：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系方式、现住址等。

4.1.2主诉简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断。主诉体现症状+部位+持续时间，原则上不用诊断名称代替（反复化疗患者除外）。

4.1.3现病史包括起病时间与诱因，主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述，伴随病情，症状与体征描述，有鉴别诊断意义的阴性症状与体征，疾病发展情况，入院前诊治经过及效果，-般情况（饮食、睡眠、二便等）。如经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。

4.1.4既往史包括既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。手术、外伤史，重要传染病史，输血史。药物过敏史。

4.1.5个人史记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。婚育史：婚姻、月经、生育史。

4.1.6家族史记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。

4.1.7体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面。与主诉现病史相关查体项目有重点描述，与鉴别诊断有关的体检项目充分。专科检查和重点检查全面、正确。

4.1.8辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期，外院裣查应注明医院名称和检查号。

4.1.9初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病随后，并发症列于有关主要疾病之后，合并症排列最后。

4.1.10入院记录需由本院合法执业医师书写并手写签名。

4.2首次病程记录：由经治医生或值班医师在患者入院后8小时内完成，主治或以上职称医师于48小时内审核、修改、签名并注明修改日期。包括病例特点、初步诊断、拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）、诊疗计划。

4.2.1病例特点：将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强。

4.2.2拟诊讨论：应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及