病历质量管理相关制度和工作流程
医院病历质控工作制度
医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。
2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。
3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。
4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。
（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。
（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。
7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。
同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。
（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。
2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。
（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例医院病历管理制度篇1一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。
严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。
二、门诊和住院病人应有完整的病历。
门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。
住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。
三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。
2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。
3、住院病历不外借。
4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。
5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
6、严守病历资料保密制度。
7、住院病历原则上要永久保存。
四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。
2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。
4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。
医院病历管理制度篇2为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。
一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。
二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。
三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。
四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。
五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。
六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。
七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。
病历质量管理规定
病历质量管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量办理小组完成，病案质量办理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量举行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑问危重病历，特别是重视对病历内涵质量的检察。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量办理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，举行量化办理。
5.病历归档办理6.病历结果管理二、病历质量监控办理相关划定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制办理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。
病历质量管理制度
病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。
三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。
四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。
病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。
2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。
3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。
(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。
(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。
2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。
3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。
(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。
2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。
3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。
(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。
2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。
3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。
五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。
2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度引言概述：病历质量管理控制制度是医疗机构为保证病历质量、提高医疗服务水平而制定的一套规范和标准。
它对医疗机构的病历书写、管理、归档等环节进行全面监控和管理，以确保病历的准确性、完整性和可靠性。
本文将从五个方面详细介绍病历质量管理控制制度的内容。
一、规范病历书写1.1 严格要求医生书写规范医生在书写病历时，应遵循规范的书写要求，包括病历的格式、内容和用词等方面。
病历应包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性和准确性。
1.2 强调医生书写的时效性医生应及时记录患者的诊疗过程，保证病历的时效性。
在紧急情况下，医生应当优先完成病历的书写，确保患者的治疗能够及时进行。
1.3 加强对医生书写的培训和监督医疗机构应定期组织对医生的病历书写进行培训，提高医生的书写水平和规范意识。
同时，医疗机构还应建立监督机制，对医生的病历书写进行抽查和评估，及时发现问题并进行纠正。
二、加强病历管理2.1 建立病历管理制度医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确病历的存储、归档和保密等方面的要求。
制度应包括病历的分类、编号、存档期限等内容，确保病历的安全和可追溯性。
2.2 定期进行病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
评估结果可作为医疗机构改进病历管理的依据，提高病历质量。
2.3 加强病历保密措施医疗机构应加强对病历的保密措施，确保患者个人隐私的安全。
惟独经过授权的医务人员才干查阅和使用病历，避免病历信息的泄露和滥用。
三、提高病历质量检查3.1 建立病历质量检查机制医疗机构应建立病历质量检查机制，定期对病历进行检查。
检查内容包括病历的完整性、准确性、逻辑性等方面，确保病历的质量符合标准。
3.2 设立病历质量检查小组医疗机构可组建病历质量检查小组，由专业人员组成，负责对病历的质量进行检查和评估。
小组成员应具备丰富的临床经验和病历管理知识，能够全面、客观地评估病历质量。
病历管理规章制度及流程
病历管理规章制度及流程一、总则为加强医疗质量管理，规范病历管理工作，提高医疗服务质量，制定本规章制度。
二、病历管理工作的目的1. 保持医疗记录的完整、准确、及时和合法性。
2. 提高医疗质量，确保医疗服务的安全和有效性。
3. 保护患者的合法权益，维护医疗机构的声誉。
4. 完善医疗保险结算工作，确保医保、自费、商保费用能够准确、规范地结算。
三、病历管理工作的主体1. 医务人员：应依法依规，认真记录、妥善保存和合理利用病历。
2. 医务部门：应加强对医务人员的病历管理培训和监督，确保病历管理规章制度的贯彻执行。
四、病历管理工作的内容1. 病历的书写要求：病历应清晰、准确、无涂改、连续有序，涂改处必须用划线、注释，注明时间、姓名及原因。
2. 病历的保存：病历应按照规定进行保存，对于特殊病例如急重症、法医病例等应加强保密处理。
3. 病历的利用：病历只能用于医疗服务目的，不得用于其他用途。
患者授权他人代为索取病历资料，医疗机构应核实授权书件及身份信息。
4. 病历的归档：病历应按照规定进行归档，包括纸质和电子两种形式。
归档后应定期进行巡查和整理，确保安全可靠。
五、病历管理工作的流程1. 患者就诊：患者在就诊时应提供有效身份证明，医务人员应认真记录患者的基本信息、病史、诊断及治疗方案等有关信息。
2. 病历书写：医务人员应按照规章制度要求，认真书写病历。
涉及重要内容如手术、特殊诊疗等，需由主治医师亲自书写或签名确认。
3. 病历审核：医务部门应设立病历审核人员，对病历进行审核，确保病历内容的准确性和合法性。
4. 病历归档：医务部门应建立完善的病历归档制度，对病历进行分类、整理、盖章和归档，确保病历的安全和可靠性。
5. 病历查阅：患者、医务人员及其他相关人员均可通过合法渠道查阅病历，需填写查阅申请表，并经相关审核人员同意后方可查阅。
6. 病历销毁：医务部门应定期对无用病历进行销毁，确保病历的安全和隐私性。
六、病历管理工作的责任1. 医务人员：应遵守有关规章制度，认真维护病历的完整、准确和合法性，对违规操作应承担相应法律责任。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度一、引言医院病历是医疗机构记录患者就诊信息和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了确保病历质量的准确性和完整性，本文将制定医院病历质量控制制度，以规范病历的书写、归档和管理流程，提高医疗服务的质量和安全水平。
二、病历书写要求1. 病历必须使用规定的病历本进行书写，病历本应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 病历应使用规范化的术语和词汇，避免使用模糊、歧义或不规范的表达方式。
3. 病历应按照时间顺序记录患者的就诊过程，包括患者的主诉、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案和随访情况等。
4. 病历应注明医生的姓名、职称和签名，确保病历的责任归属和真实性。
三、病历归档要求1. 病历归档应按照患者的就诊日期进行分类和整理，确保病历能够快速检索和查阅。
2. 病历归档应采用密封的方式进行，确保病历的机密性和安全性。
3. 病历归档应定期进行检查和整理，清理过期和无效的病历，确保病历档案的及时更新和管理。
四、病历管理要求1. 病历管理应建立健全的制度和流程，明确病历的责任人和管理权限。
2. 病历管理应定期进行培训和考核，提高医务人员对病历质量控制的重视和意识。
3. 病历管理应建立电子病历系统，实现病历的电子化管理和共享，提高病历的安全性和便捷性。
4. 病历管理应建立病历质量评审制度，定期对病历质量进行评估和改进，及时发现和纠正病历中存在的问题和错误。
五、病历质量控制要求1. 病历质量控制应建立严格的审核制度，确保病历的准确性和完整性。
2. 病历质量控制应建立病历质量评分标准，对病历进行定期的质量评估和排名，激励医务人员提高病历质量。
3. 病历质量控制应建立病历差错报告制度，对病历中存在的错误和不规范的内容进行纠正和改进。
4. 病历质量控制应建立病历质量奖惩制度，对病历质量较好和较差的医务人员进行奖励和惩罚，激励医务人员提高病历质量。
病历质量控制管理制度
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
病历质量管理制度_病历质量管理制度办法一、前言病历质量管理制度是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，制定本办法，以规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作。
本办法适用于我国各级医疗机构，全体医务人员应严格遵守。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历在规定期限内得到妥善保存。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、重大医疗事故等，保存期限可适当延长。
3.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历的安全、保密、防火、防盗、防潮、防虫蛀等。
4.病历保存场所应配置必要的设施和设备，如病历柜、保险柜、温湿度控制器、消防设备等。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性。
6.医务人员在病历保存过程中，应严格遵守相关规定，禁止涂改、篡改、损坏、丢失病历。
7.医疗机构应建立健全病历电子化管理系统，实现病历的电子化保存、检索、统计等功能，提高病历管理效率。
8.医疗机构应定期对病历电子化管理系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、可靠。
9.医疗机构应制定病历备份制度，对重要病历进行定期备份，以防数据丢失。
10.病历备份应采取异地存储、云端存储等方式，确保病历数据的安全。
三、病历书写1.病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用涂改液、消字灵等。
（4）病历书写应使用规范医学术语，避免使用简称、缩写、口语等。
2.病历书写规范（1）首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。
（2）日常病程记录应反映患者病情变化、诊疗经过、医嘱执行情况等。
（3）手术病历应详细记录手术时间、术式、麻醉方式、术中情况、术后处理等。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度一、制度目的二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有临床科室，包括住院、门诊、急诊、手术、检验等。
三、责任部门和责任人1.院务委员会：负责对病历质量进行监督和管理，对医疗机构的病历质量进行评估和审核。
2.医务部：负责制定和监督各项病历质量管理制度的执行情况。
3.临床科室主任：负责本科室的病历质量管理和监督。
4.医务人员：负责完整、准确地填写病历，并按照相关规定进行病历审核和修订。
四、病历书写规范1.病历必须填写清楚，字迹工整，不得使用涂改液。
2.病历必须填写日期、时间、医师姓名和职称。
3.病历必须按照病历模板和标准填写，并根据患者实际情况填写完整。
4.手写病历必须使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔或彩色笔。
五、病历审核和修订1.每份病历必须经过科室主管医师审核，确保病历的准确性和完整性。
2.审核医师对病历存在问题或不足的部分，应提出修改意见，并及时进行病历修订。
3.病历修订必须使用正规授权的修订章或修改线进行标记，不得直接修改或删除原始内容。
4.病历修订后，必须注明修订的日期、时间和修订人员的姓名及职称。
六、电子病历管理1.医疗机构使用电子病历系统进行病历管理，必须确保系统的安全性和机密性。
2.医务人员必须按照操作规范和权限要求使用电子病历系统，不得私自访问、修改或删除他人的病历数据。
3.电子病历系统应具备完善的备份和恢复机制，确保数据的安全和可靠性。
4.电子病历系统必须进行定期更新和维护，确保系统的稳定和性能。
七、病历归档和保存1.病历必须按照规定的分类和排序进行归档，确保病历的整洁有序。
2.病历归档必须标明归档日期、归档人员的姓名及职称。
3.病历必须进行定期保存，原始病历保存时间不得少于10年，电子病历保存时间不得少于20年。
4.病历保存期满后，必须进行安全销毁，确保病历的机密性和防止数据泄露。
八、病历质量评估和监督1.委派专人负责病历质量的评估和监督工作，对病历进行定期抽查和复核工作。
医院质控病历管理制度及流程
一、目的为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的规定，结合我院实际情况，特制定本制度及流程。
二、组织机构1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作。
2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长或高年资护师任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。
三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生行政部门发布的病历书写基本规范。
2. 病历书写应规范、清晰、完整，确保病历记录的真实性、准确性和完整性。
3. 病历书写应使用规范医学术语，避免使用模糊不清、口语化表达。
4. 病历书写应遵循一定的顺序，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗、护理等内容。
四、病历质量控制标准1. 病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
2. 病历书写规范，符合国家相关法律法规和卫生行政部门的规定。
3. 病历记录真实、准确、完整，无虚假、篡改、伪造等情况。
4. 病历记录及时、完整，无遗漏、延迟等情况。
五、病历质量监控流程1. 各科室病历质量监控小组负责本科室病历质量日常监控，发现问题及时整改。
2. 医院病历质量管理委员会定期对各科室病历质量进行抽查，发现问题及时通报相关科室，要求整改。
3. 对重大病历质量问题，医院病历质量管理委员会组织专题研究，提出整改措施，并监督实施。
4. 对违反病历书写规范、造成不良后果的，按照相关规定追究相关人员责任。
六、奖惩措施1. 对病历质量优良、成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。
2. 对病历质量不合格、存在重大问题的科室和个人，依法依规进行处理。
七、附则1. 本制度及流程自发布之日起施行。
2. 本制度及流程由医院病历质量管理委员会负责解释。
3. 各科室应严格执行本制度及流程，确保病历质量管理工作落到实处。
医院病历质量管理制度
医院病历质量管理制度1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系:1.1一级质控小组由各科治疗小组组长 (副主任医师以上人员担任) 、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
1.2二级质控由科主任、质控医师 (由主治医师以上职称的医师担任) 、护士长组成。
负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。
1.3三级质控由业务副院长、质控办、医疗质量管理委员会专家、病案室专职质量管理人员组成，每委度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。
并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
2.贯彻执行国家卫健委《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后 (产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写。
3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师 (或副主任医师) 查房记录，并加以注明。
3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。
科室病历质量管理制度及流程
科室病历质量管理制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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病历质量控制制度
病历质量控制制度一、引言病历是医院日常工作中重要的组成部份，对于医疗质量和安全具有重要意义。
为了确保病历的质量和准确性，本医院制定了病历质量控制制度。
本制度旨在规范病历的书写、管理和审核流程，提高病历的质量，确保医疗工作的科学性和规范性。
二、病历书写规范1. 病历基本信息(1) 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
(2) 主诉：患者的主要症状和就诊原因。
(3) 现病史：详细描述患者当前的病情和病史。
(4) 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、各系统检查等。
2. 诊断和治疗方案(1) 临床诊断：根据患者的症状和体征，明确诊断。
(2) 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
(3) 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
3. 病程记录(1) 日常病程记录：每日记录患者的主要症状、体征、治疗情况等。
(2) 手术病程记录：对于手术患者，详细记录手术过程、术中情况和术后处理等。
(3) 术后病程记录：记录患者术后恢复情况、并发症等。
4. 出院记录(1) 出院诊断：根据患者的病情和治疗结果，明确出院诊断。
(2) 出院医嘱：详细记录患者出院后的治疗方案、用药建议等。
(3) 出院小结：对患者的住院情况进行总结，包括治疗效果、建议和注意事项等。
三、病历管理流程1. 病历书写(1) 由主治医生负责书写病历，确保病历的准确性和完整性。
(2) 病历应当及时书写，不得迟延。
2. 病历审核(1) 医务科负责对病历进行审核，确保病历的规范性和科学性。
(2) 审核内容包括病历的书写规范、诊断和治疗方案的合理性等。
3. 病历归档(1) 病历应当按照患者住院号进行归档，确保病历的顺序和完整性。
(2) 病历归档后，应当妥善保管，防止丢失或者损坏。
四、病历质量控制1. 病历质量评估(1) 定期进行病历质量评估，评估内容包括病历的完整性、准确性和规范性。
《住院病历质量监控管理制度》
《住院病历质量监控管理制度》第一章总则第一条为了加强住院病历质量管理，保障患者医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量的监控与管理。
第三条住院病历质量监控管理应当遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保住院病历的准确性、完整性、规范性和安全性。
第四条医疗机构应当建立健全住院病历质量监控组织体系，明确各级各类人员职责，加强对住院病历质量的管理。
第二章组织管理第五条医疗机构应当设立住院病历质量管理委员会，负责住院病历质量监控管理的日常工作。
住院病历质量管理委员会应当由医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员组成。
第六条住院病历质量管理委员会的主要职责：（一）制定住院病历质量监控管理规章制度；（二）组织住院病历质量培训、考核和评价；（三）开展住院病历质量检查、评价和反馈；（四）对住院病历质量存在的问题进行分析、整改和跟踪；（五）对住院病历质量管理的政策、法规进行宣传和解读。
第七条医疗机构应当明确医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员在住院病历质量管理中的职责，确保各项工作落实到位。
第八条医务部门应当加强对住院病历质量的管理，对住院病历进行检查、评价和反馈，对存在的问题进行整改。
第九条护理部门应当加强对护理病历的管理，确保护理病历的准确性、完整性、规范性和安全性。
第十条临床科室、医技科室应当认真执行住院病历质量管理制度，加强对本科室住院病历质量的监控与管理。
第三章病历质量控制第十一条住院病历应当符合以下基本要求：（一）内容真实、客观、准确、完整；（二）书写规范、字迹清楚、签名齐全；（三）格式统一、编排有序、便于查阅；（四）遵循诊疗常规、符合医疗规范。
第十二条医疗机构应当加强对住院病历书写的培训，提高医务人员病历书写能力。
第十三条医务部门应当定期对住院病历进行检查，对不符合要求的病历进行整改。
病历质量管理制度
病历质量管理制度病历是医院医疗工作的重要组成部分，病历的质量直接关系到患者的健康、治疗效果和医疗安全。
因此，建立和实施科学有效的病历质量管理制度，是医院提高医疗质量、保障医疗安全的重要举措。
一、制度目的本制度的目的是为了规范病历的书写、归档、保存和管理等工作，提高病历的质量和可读性。
确保病历的真实性和完整性，保护患者隐私，防止医疗纠纷和医疗事故的发生，维护医院和医务人员的声誉。
二、制度适用范围本制度适用于医院内所有医务人员的病历书写、归档、保存和管理等工作。
三、病历的书写1.病历书写应当遵循“四真原则”，即真实、准确、完整、清晰。
2.病历应当按照病程时间顺序书写，并注明日期。
3.病历内容应当包括基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、预后等内容。
4.病历应当使用规范的术语和诊断名词，不得使用常用语言和外来词语。
5.病历的书写应当使用黑色或蓝色水笔、圆珠笔或签字笔，不得使用铅笔或红笔等不易被识别的颜色。
书写应当工整、清晰、不得涂改、修改。
四、病历的归档和保存1.病历应当按照疾病种类和病程顺序归档，每种疾病应当分别存放，确保病历的可查性和可追溯性。
2.病历应当及时归档，不得长时间堆放在医师办公室或病房内。
3.病历应当保存至患者死亡或治愈出院后的十年期限内，过期病历应当予以销毁。
4.病历归档和保存应当在封存箱或文书柜中进行，不得随意移动或乱放。
病历应当妥善保管，并做好相应的防火、防潮、防虫等工作。
五、病历管理1.病历管理应当贯穿医疗过程始终，医务人员应当重视病历的保密性和隐私性。
病历应当仅限医疗人员内部访问。
2.病历管理应当建立完善的安全保障机制，做好信息安全防范工作，防止病历信息被非法获取或泄露。
3.病历管理应当加强质量监控，定期进行病历质量评估，对存在问题的病历和医务人员予以指导和纠正。
4.病历管理应当充分发挥信息化技术优势，建立和完善电子病历系统，实现病历的全程电子化管理。
病历质量管理制度
病历质量管理制度病历是医院医疗活动所创造的最主要的医疗文书之一，也是反映医院医疗质量的重要依据。
因此，在医疗质量管理中，对病历的质量进行管理和控制尤为重要。
本文将介绍病历质量管理制度的建立、实施和监控。
一、制度建立（一）制度建立的必要性病历是反映诊治及医疗质量的重要手段之一，病历质量直接影响医疗质量管理的效果。
为确保病历质量符合国家法规及医院管理规定，制订病历质量管理制度是必要的。
（二）制度框架病历质量管理制度应包括以下方面：1. 病历书写规范：规定病历中应包含的内容、书写要求和标准。
2. 病历质检要求：规定病历的审核、质检要求和标准。
3. 病历保管和归档要求：规定病历保管和归档要求及取阅方式和要求。
4. 病历存档期限：规定病历存档期限及超期怎样处理。
5. 病例分级管理要求：规定对重点科室或重点病种病历的分级管理要求。
二、制度实施（一）具体实施办法1. 病历书写规范的实施：鼓励医务人员使用标准化模板书写病历，规范医学术语的应用；医疗记录中的每一个内容都要填写，特别是有所出入的病情变化及处理要秒数记录；病历中应当包含医疗记录者及主治医生的签名。
2. 病历质检要求的实施：养成医务人员对病历进行质检的习惯，发现问题及时纠正；推行跨科室异地审核和抽样抽查制度，建立未经审核病历责任人名单，及时进行问责。
3. 病历保管和归档要求的实施：明确病历保管及正常使用、超期存档和销毁的管理办法；每种病历建立相应保管登记表，规范病历档案管理，建立档案鉴定人制度，确保病历不丢失，不误用、不泄漏、不篡改。
4. 分级管理要求的实施：医院可根据实际情况，制订分级管理办法。
对于重点科室或重点病种的病历进行重点管理，多渠道、多方位地监督，确保病历质量。
（二）实施效果监测制度的实施需要对实施效果进行监测，其依据是对病历管理工作的监督、检查及对医疗质量影响的评价。
实施监测的具体要求包括：1. 检查病历的执行情况，发现问题及时纠正。
2. 定期抽查病历，追踪医学质量。
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病历书写和管理制度1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，病历归档以后形成病案。
为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对病历的书写、质控、保存、使用等环节需要进行管理。
2.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
医务人员应按照《病历书写规范》记录各种病历记录。
3.病历书写管理：3.1病历历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
并按照病历书写的格式、内容和时限完成。
病历书写及签名应当使用黑色碳素笔，不得使用其它颜色和类型的笔。
计算机打印的病历应当符合病历书写和保存的要求。
计算机打印病历应当经过本院注册的医务人员手写签名。
3.2病历书写应规范使用医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员（未取得医师资格证并在本院执业注册的人员）书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅并手写签名。
3.3对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或授权委托人签署知情同意书。
3.4门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录（分为初诊病历记录和复诊病历记录）、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等辅助检查报告。
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
3.4.1门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3.4.2初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
3.4.3复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
3.4.4急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
3.5急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
3.6住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
3.6.1病案首页：3.6.1.1病案首页内容完整、准确，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
3.6.1.2病案首页中诊断应填写完整规范，疾病诊断顺序规范，主要诊断选择的正确率达到100%。
疾病诊断和手术、操作编码应符合国际疾病分类ICD-10和手术与操作分类ICD-9-CM-3。
3.6.1.3.病案首页中的诊断在病程记录、辅助检查、检验报告中应获得支持依据。
3.6.1.4.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
3.6.2入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3.6.3按《病历书写规范》书写病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录（含会诊意见）、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录等各种记录。
3.6.4根据治疗、手术，签署手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、病危（重）通知书等患者知情同意书。
3.6.5医嘱包括长期医嘱、临时医嘱，医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
3.6.6打印病历应有医务人员手写签名。
4.住院病历书写要求：4.1入院记录：4.1.1一般项目齐全准确：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系方式、现住址等。
4.1.2主诉简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断。
主诉体现症状+部位+持续时间，原则上不用诊断名称代替（反复化疗患者除外）。
4.1.3现病史包括起病时间与诱因，主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述，伴随病情，症状与体征描述，有鉴别诊断意义的阴性症状与体征，疾病发展情况，入院前诊治经过及效果，-般情况（饮食、睡眠、二便等）。
如经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。
4.1.4既往史包括既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
手术、外伤史，重要传染病史，输血史。
药物过敏史。
4.1.5个人史记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。
婚育史：婚姻、月经、生育史。
4.1.6家族史记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。
4.1.7体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面。
与主诉现病史相关查体项目有重点描述，与鉴别诊断有关的体检项目充分。
专科检查和重点检查全面、正确。
4.1.8辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期，外院裣查应注明医院名称和检查号。
4.1.9初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病随后，并发症列于有关主要疾病之后，合并症排列最后。
4.1.10入院记录需由本院合法执业医师书写并手写签名。
4.2首次病程记录：由经治医生或值班医师在患者入院后8小时内完成，主治或以上职称医师于48小时内审核、修改、签名并注明修改日期。
包括病例特点、初步诊断、拟诊讨论（诊断依据和鉴别诊断）、诊疗计划。
4.2.1病例特点：将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强。
4.2.2拟诊讨论：应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
对前3位诊断每一诊断分别阐述诊断依据并进行鉴别诊断。
4.2.3针对病情制定具体明确的诊疗计划。
4.2.4住院患者入院超过8小时不足24小时出院者，应当书写首次病程记录和24小时内入出院记录；住院患者入院超过8小时死亡者，应当书写首次病程记录和24小时内入院死亡记录。
4.3上级医师首次查房记录：4.3.1首次上级医师首次查房记录，主治医师查房记录在患者入院后48小时内完成，科主任或副主任医师以上职称医师查房记录在患者入院后72小时内完成。
记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现，记录上级级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。
4.3.2日常上级医师查房记录：主治医师查房，每周至少3次，病情危重患者根据病情变化随时查房，记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。
科主任或副主任医师以上职称的医师查房，每周至少2次，上级医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。
上级医师查房记录需有上级医师审阅并手写签名。
4.4日常病程记录：4.4.1记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果。
4.4.2病程记录，病危患者根据病情变化随时书写，至少每天1次，病重患者至少每天1次，病情稳定至少三天1次。
4.4.3危急值报告6小时内病程记录中要有分析、处理意见。
4.4.4记录重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。
4.4.5记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名。
4.5普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成。
申请会诊记录完整，有申请理由及目的，有主治或主治以上的医师审签。
会诊当天病程中应该记录会诊意见及执行情况。
4.6有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应由操作者在操作结束后24小时内完成，应记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名，无执业资格证的医师必须在上级医师指导下执行操作，其操作记录要有上级医师签名。
4.7输血病例中应有输血前化验检查报告和化验结果记录（乙肝两对半、甲肝抗体、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体）。
4.8医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。
输血或使用血液制品6小时内病程中应有输血过程记录，内容包括输血种类及量、有无输血反应等（血制品包括：全血、红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、人血白蛋白、丙种球蛋白等）。
4.9抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应记录抢救时间、病情变化情况及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，必须有主治或主治以上医师参与抢救并审核签名；开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。
4.10交、接班记录，转科记录、阶段性小结应在规定时间内（交班记录、转出记录均应在交班前或转出前书写完毕，接班记录、转入记录应在接班或转入后24小时内完成）完成（交接班记录、转科记录可代替阶段小结）。
4.11围手术期记录：4.11.1术前讨论记录内容包括：患者术前的病情评估、手术风险评估、术前准备、临床诊断、手术适应症、拟实行的手术方式、手术风险和利弊、明确是否需要分次完成手术、麻醉方式、术中可能遇到的特殊情况或需要改变术式、手术后并发症、术后注意事项等内容。
手术者应参加的术前讨论。
4.11.2应有手术者术前查看患者的记录。
4.11.3有手术前一天病程记录。
4.11.4有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录。
4.11.5有手术安全核查记录（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前三时段核对，手术医师、麻醉师、护士三人核对）。
4.11.6手术记录在术后24小时内由手术医师完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况。
4.11.7麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。
4.11.8术后首次病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。