2020急性阑尾炎诊治策略(全文)

2020急性阑尾炎诊治策略（全文）摘要急性阑尾炎是最常见的外科急症之一，阑尾切除术是最常实施的外科手术之一。

通过诊断性影像技术，如超声、CT和MRI，并结合临床表现与实验室指标，可以做出准确的诊断并评估其病理学类型，以避免延误诊治；并且据此分层或辨别出复杂性急性阑尾炎，以决策手术治疗还是保守治疗。

阑尾脓肿、孕期阑尾炎和复发性阑尾炎等须根据病人特殊情况予以诊治。

急性阑尾炎诊治目的在于提供符合以病人为中心的治疗决策，以减轻病人的痛苦、节省医疗资源以及减少并发症。

急性阑尾炎（AA）是最常见的外科急症之一，阑尾切除术是最常实施的外科手术之一。

据文献报告，发达国家每年发病（90~100）/10万人［1］；英国和美国的年阑尾切除术手术量分别约为5万例和30万例［2］；据此数据推算，中国AA每天发病约3000例，由其产生的医疗费用是巨大的。

虽然误诊和并发症发生概率很小，但由其产生的费用总量也十分惊人。

本文将结合我国国情和笔者中心经验，着重介绍国际上AA（成人为主）诊断和治疗的主流理念和进展。

1 AA的预后1886年Fitz首次报告466例穿孔性阑尾炎并使用了“阑尾炎”这一术语。

阑尾切除术避免了一些AA（主要是穿孔性）病人的死亡；但在20世纪青霉素被发明及工业化生产前，AA的病死率居高不下。

瑞典全国10年的阑尾切除术数据显示，其病死率为0.244%，研究还发现，70岁以上老人手术后病死率明显升高，心血管疾病是首要死因，另外穿孔性阑尾炎病死率也明显高于非穿孔性阑尾炎［3］。

芬兰赫尔辛基大学中心医院20年近万例阑尾手术病例显示，其病死率为0.27%，其中非穿孔性阑尾炎为0.12%，穿孔性为1.18%；非穿孔性阑尾炎多死于心肌梗死，穿孔性多死于手术后感染性并发症［4］。

因此，AA诊治策略重点在于避免不必要的手术与避免延误诊断和治疗造成不良后果。

2 AA的病理学诊断病理学检查是所有可获得组织标本疾病诊断的金标准，AA也不例外。

研究显示，外科医生术中肉眼对阑尾病理学类型判断的准确度约为80%［5］。

西方文献报告AA的误诊率总体偏高；美国华盛顿州1987—1998年6万余例阑尾切除术病例误诊率为15.5%，并且老年和育龄妇女误诊率更高［6］。

在西方，肉眼无形态改变的阑尾定义为正常阑尾，即使镜下阑尾腔内、黏膜或黏膜下见到中性粒细胞和（或）溃疡表现［1］，切除之后即为阴性阑尾切除术（negative appendectomy，NA）。

而这种情况，中国医生往往诊断为急性单纯性阑尾炎，如果阑尾切除术后病人腹痛缓解，或许就是AA，当然也可能是其他炎症因应用抗生素缓解；如果不缓解，则是其他已知或未知疾病误诊。

与中国教科书不同，根据大体和镜下表现，西方将AA分为以下病理学类型：急性腔内炎症、急性黏膜炎症（卡他性炎症）、急性黏膜和黏膜下炎症（这3种类型系所谓的“正常”阑尾）、化脓性阑尾炎（蜂窝织炎性阑尾炎）、坏疽性和穿孔性阑尾炎、阑尾周围炎、阑尾壁嗜酸细胞增多［7］。

其中阑尾周围炎也称作阑尾浆膜炎，不是真正的AA，通常是盆腹腔炎症（妇科炎症多见）导致的阑尾表面的炎症反应，炎症可浸润至固有肌层但不会累及黏膜。

嗜酸细胞性阑尾炎可能属于Ⅰ型过敏反应，通常表现为亚急性阑尾炎，需要与嗜酸细胞性肠炎和寄生虫感染鉴别［7］。

3 复杂性急性阑尾炎临床上，AA可分为单纯性急性阑尾炎（与中文教科书含义不同）和复杂性急性阑尾炎（complicated acute appendicitis，CAA）以指导阑尾炎的分层处理［1］。

单纯性阑尾炎又称作非CAA，指非穿孔性阑尾炎，化脓性或蜂窝织炎性阑尾炎即属于非CAA。

CAA则包括坏疽和穿孔性阑尾炎以及脓肿（阑尾周围或盆腹腔）；英文字面上也可理解为单纯性阑尾炎的并发症（complication）。

临床上，有时也将阑尾粪石阻塞归于CAA ［8］，以避免不必要的保守治疗。

4 AA的临床表现、诊断与鉴别诊断AA典型的临床表现包括：（1）转移性右下腹痛，可伴厌食、恶心、呕吐和发热等。

（2）右下腹压痛，轻症压痛点可能局限在McBurney点，感染严重者可出现腹膜刺激征。

（3）白细胞（WBC）>10×109/L。

而临床上，具有典型临床表现的AA不足50%［2］。

仅凭临床表现诊断AA的准确度不足80%。

而腰大肌征、闭孔肌征、Rovsing征等体征，已沦为教学性质的体征，临床意义有限。

1986年Alvarado回顾性分析305例疑似AA的病例，得出满分10分的诊断标准，阑尾炎的可能性与分值成正比，≥7分阑尾炎的可能性比较大。

Alvarado评分系统适合急诊室和初级医疗保健单位的分诊和缺乏经验的医生使用。

鉴于病理学检查是AA诊断的金标准，对于未经手术证实的病例，严格意义上应称作疑似阑尾炎（suspected appendicitis）。

20世纪80年代，超声和CT开始应用于腹部疾病的诊断，也显著降低了AA的误诊率。

正常阑尾的直径一般不超过6 mm，若超声、CT或MRI影像显示阑尾外径超过6 mm，则要考虑AA。

鉴于部分正常人阑尾炎直径超过6 mm，可通过阑尾腔内容物来鉴别是否是AA（正常阑尾腔内是气体，而炎性阑尾则是液体或以液体为主）。

超声无电离辐射，尤适合应用于儿童和孕期妇女。

一项Meta分析显示，超声诊断成人AA的合并敏感度和特异度分别为83.1%（95%CI 70.3%-91.1%）和90.9%（95%CI 59.3%-98.6%）［9］。

AA的超声影像显示：发自盲肠的盲管样结构，不可压缩（回肠末端可被压缩，可见蠕动），管腔外径＞6 mm，管腔内可见液体、或可见粪石，腔外可见液体积聚，多普勒超声检查可见管壁明显的环周血流（充血）。

然而，由于病人肥胖、肠腔气体干扰和阑尾位置原因，以及超声医师水平的差异，超声诊断阑尾炎的敏感度偏低，可能导致漏诊（假阴性），因此，对于超声诊断不清的疑似AA应追加CT扫描。

CT是AA诊断准确度最高的影像技术之一。

一项Meta分析显示，低剂量CT诊断成人AA的合并敏感度和特异度分别为96.25%（95%CI 91.88%-98.31%）和93.22%（95%CI 88.75%-96.00%），与标准剂量CT无显著差异［10］。

对于疑似阑尾炎，应选择薄层扫描（层厚≤5 mm），必要时重建、口服或静脉注射对比剂。

AA的CT影像显示：管腔外径＞6 mm，管壁增厚、可被强化，管腔内可见液体、或可见粪石，口服对比剂不能进入阑尾腔，腔外可见液体积聚，阑尾周围脂肪组织（系膜、网膜或后腹膜）CT值升高（fat stranding征），周边肠壁可增厚。

从CT图像寻找阑尾需基于其解剖特点，首先找到盲肠的最低点，然后向头侧找到回盲瓣和回肠末端，在回盲瓣下方即是阑尾根部。

CT扫描可通过定位盲肠找到位置变异的阑尾，还可鉴别其他导致右下腹痛的疾病：阑尾黏液性肿瘤、升结肠憩室炎、右侧输尿管结石、克罗恩病、右侧化脓性输卵管炎或卵巢肿瘤蒂扭转等。

笔者中心的经验：如果没有辐射禁忌，任何急性腹痛（包括AA）首选全腹部CT扫描，以致于部分腹痛仅数十分钟即就诊于急诊室的AA 病人得到正确诊断，而此前无CT检查或仅行上腹部CT扫描的AA病人通常被延误诊断。

一项研究对比英国95家医院3326例和荷兰62家医院1934例阑尾切除术的病例，32.8%的英国病人进行了术前超声或CT检查，而荷兰这一比例为99.5%，英国的NA率为20.6%，荷兰为3.2%［11］，可见影像学检查可明显降低误诊率和NA率。

此外，除AA外，影像学检查也常意外发现合并的其他腹腔疾病。

MRI对于AA的诊断也具有极高的准确度，其图像特点也与CT 类似。

但MRI扫描速度慢、金属禁忌、价格高是其缺点，不推荐常规应用，但对于怀疑超声假阴性的孕妇，推荐MRI检查。

腹腔镜手术已经广泛应用于临床治疗，实际上诊断是其发明目的。

由于CT普遍用于急腹症的诊断和评估，多数病例可获得明确诊断；但对于部分病例右下腹诊断模糊或病因不详者，诊断性腹腔镜（diagnostic laparoscopy）检查或腹腔镜探查术（exploratory laparoscopy）仍具有价值，尤其是青年女性和老年人，以及在病人临床表现不典型而医生又缺乏诊断自信的情况下，有助于避免CAA延误治疗，也有助于避免NA（通常是妇科疾病）。

换言之，腹腔镜技术可降低疑似阑尾炎的手术门槛。

5 AA治疗决策与病理学类型推测阑尾切除术一直是AA治疗的金标准，高度疑似阑尾炎均可手术治疗，尤其疑似坏疽穿孔或粪石梗阻者。

2015年，JAMA杂志发表一篇芬兰的多中心随机对照研究（RCT），结果显示抗生素治疗非CAA成功率为72.7%［8］。

JAMA同期发表社论称阑尾炎无需手术治疗，在美国媒体引起强烈反响。

实际上，自1995年起国际上就已开展阑尾炎非手术治疗的RCT 研究，结果显示对于非CAA，除了有较高的保守治疗成功率（约70%~90%），抗生素治疗的并发症发生率亦明显低于阑尾切除术［12］。

尚有研究显示，非CAA保守治疗的费用明显低于手术；即使复发后再手术，只要复发率低于50%，其费用仍低于直接手术［13］。

除了避免NA，保守治疗另一优势是适合特殊环境和群体，如对于舰艇上没有手术室的海军［14］、极地考察队、异地差旅者等。

老年病人合并症较多，手术风险明显增高［3］，且穿孔率相对高，因此要早期诊断。

对于非CAA可予保守治疗，以降低手术风险；有研究称，≥80岁AA保守治疗的失败率仅4.8%［15］。

对于保守失败或疑似坏疽或穿孔性阑尾炎，应及时手术。

艾滋病（AIDS）病人手术并发症明显增多，对此类病人发生非CAA者，仍可予保守治疗，但因免疫抑制与CAA相关，CD4+T细胞明显降低者建议手术治疗［16］；腹腔镜手术可减少AIDS病人感染并发症。

粒细胞减少症多见于肿瘤化疗尤其是白血病化疗病人，感染难以控制，手术后感染风险大，可经验性应用广谱抗生素后再延迟手术［17］。

然而，非手术治疗阑尾炎也具有潜在风险，如遗漏阑尾肿瘤和结肠肿瘤，因此，尽管概率很低，接受保守治疗的病人仍应被告知有遗漏肿瘤（通常是神经内分泌肿瘤或低级别黏液性肿瘤，腺癌罕见）的可能。

除复发外，病人也需要被告知保守失败中转手术的可能。

AA的治疗决策主要取决于对AA病理学类型的推测（或对非CAA 与CAA的判别）。

临床实践和研究均将CT作为AA诊断与评估的“金标准”。

保守治疗失败的病例中转手术后发现，实际上半数病人为CAA［8］；以非CAA接受手术治疗的病例18%为CAA［18］，提示某些病人单纯抗生素治疗是无效的，或阑尾CT检查的判断不完全准确。

因此，对于CAA 病理学类型的推断要CT影像结合临床表现以及实验室检查。

CT检查在判断CAA上特异度很高，例如坏疽性阑尾炎因阑尾壁缺血坏疽而增强CT显示阑尾壁不强化，穿孔性阑尾炎可以发现阑尾壁不连续、阑尾腔外气体或阑尾腔外粪石，但敏感度较低。