胃癌

流行病学
在我国，胃癌发病率居各种肿瘤之首。每年
新诊病例达到30万，死亡人数超过20万。 东部沿海地区的发病率较高，山东临朐县最 高，约占 42% ； 广东 广西 贵州为低发区。 胃癌平均死亡率高达20/10万，男女比约为 3∶1 胃癌死亡率呈上升趋势，发病年龄有明显的 年轻化趋势
胃癌分期
T1 T2 T3 T4 M1
N0 ⅠA ⅠB Ⅱ ⅢA N1 ⅠB Ⅱ ⅢA ⅢB N2 N3 Ⅱ ⅢA ⅢB Ⅳ
临床表现
表现－－－－无特异性
早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似
消化性溃疡，服药缓解，短期内症状反复发 作，体重减轻。
进展期：梗阻、上消化道出血、疼痛、腹块、
腹水等 ，肿瘤已属晚期。 重视－－40岁以上病人。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病因
4、胃幽门螺杆菌（HP）－－重要危险 因子和启动因子之一 。 HP感染与胃癌发生有相关性，在美国胃 癌死亡率低，其Hp感染率为30%。在我国胃 癌死亡率低的广东从化市，Hp感染率为 34.5%，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其 Hp感染率为59.4% 。 HP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者 高3～6倍。
A级：根治性手术 D＞N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 B级：根治性手术 D＝N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润 C级：非根治性手术 仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者 姑息性手术：姑息性手术 为减轻并发症的症状而采用的手术
二 指肠侵润多不超过幽门下3cm
（2）淋巴转移（主要的转移途径）
按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周
（3）血行转移
肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等
（4）腹膜种植性转移
直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤
临床病理分期
国际抗癌联盟（international union
胃癌诊疗进展
Gastric Cancer
流行病学
人类第二位常见的恶性肿瘤。
日本是发病率最高的国家，东亚、南美和东
欧也是胃癌高发地区；美国 、澳大利亚、新 西兰为低发区；我国西北地区东南沿海为高 发区,
流行病学
发病年龄在40～60岁之间，高峰年龄在 60岁左右，但近年来发现，年轻人发病有增 多趋势，30岁以下发病者占胃癌的3.03%左 右，其特点是：女性多于男性（63.64%）； 转移早，切除率低（57%）；早期诊断少； 病程短，预后差（一年生存率41.9%）。 男女之比为3:1，累计死亡计算为1.9:1。

原则－60岁↑，慎用；70岁↑，不用。


确诊时20%已失去手术机会（Ⅳ期）
接受手术中，30%以上非根治切除。 根治术后20～30%有复发而不能再次手术 进展期患者的新辅助化疗和术后的辅助化疗 因此，除Ⅰa期（T1 N0 M0）外，大多数胃癌患者需
化疗。
常用化疗方法
单一用药
替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日3次总量

病理分期
经典N分期的缺点： ⑴JRSGC以正常淋巴引流为基础，5组与12 组、6组与14组距离相紧邻而分属I站与Ⅲ站； ⑵AJCC/UICC的N分期距原发灶边缘3cm是 标本固定前或固定后测定并无明确规定。是指平面 上或三维立体上距离亦无规定； ⑶两种N分期均为定性而非定量，显然同一 站内单枚淋巴结转移和多枚淋巴结转移对预后的影 响是不同的，单张切片检出率肯定比多张切片检出 率为低。

病理分期
1997年AICC/UICC第五次修订胃癌TNM 分期，以局部淋巴结转移有1－6枚者为N1,7 －15枚者为N2，﹥15枚者为N3。 定性－－定量 日本、韩国两篇文献按此新的N分期作 回顾性分析，并与旧的N分期作比较，结果 皆优于旧的定性N分期。

浸润深度





黏膜内层 intramucosal (im ) →黏膜肌肉层 muscularis mucosae (mm) →黏膜下层 submucosa (sm) →固有肌肉层 muscular propria (mp) →浆膜下层 subserosa (ss) →浆膜层 serosa exposure (se)

病理
2、大体类型 分为早期胃癌和进展期胃癌 （1）早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病 灶大小、有无淋巴结转移 原位胃癌： 微小胃癌：直径小于0.5cm 小胃癌：直径处于0.5cm--1cm 早期胃癌肉眼分型： Ⅰ型隆起型，癌块突出约5mm； Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚 型，Ⅱa浅表隆起型 ，Ⅱb浅表平坦型 ，Ⅱc浅表凹陷 型； Ⅲ型凹陷型，低陷超过5mm。
control cancer，IUCC）之PTNM分期
PTNM分期：分为Ⅰ-Ⅳ期
P表示术后病理组织学证实
T表示肿瘤侵润深度 Tis 原位癌，T1 侵润至粘膜或粘膜下，T2 侵润至肌层或 浆膜下， T3 穿破浆膜， T4 侵及邻近结构或腔内扩展至 食管、十二指肠
N表示淋巴转移情况 N0 淋巴结无转移，N1 距原发灶3cm以内的淋巴结转移， 为第一站转移；N2 3cm以外的淋巴结转移，为第二站 转移 M表示远处转移 M0 无远处转移，M1 有远处转移
40g。 优福定（复方喃氟啶）每次3片，每日3次，总量 20-30g（以替加氟含量计） 氟铁龙（去氧氟鸟苷）800-1200mg/d，3-4次/d， 服3周间隔1周再服3 周为一疗程 S-1
临床特点
三高：发病率高30－70/10万
转移率高>50% 死亡率高>30/10万
三低：早诊断率低<10%
切除率低<50%
五年生存率低≤50%
病因



环境、饮食因素 胃的癌前疾病与胃的癌前病变 幽门螺旋杆菌 亚硝胺等化学致癌物质 遗传因素 癌基因与抑癌基因
病因
1、 Mirvish的“亚硝酰胺病因学说” ， 前体物NO2－ 、 NO3－和胺类、酰胺类等含 氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定 条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰 胺化合物，导致胃粘膜癌变。 烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸 盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原 因。
（2）进展期胃癌
病变超过粘膜下层
Borrmann分型： Ⅰ型，肿块型，边界清楚； Ⅱ型，溃疡限局型，边界清楚并略隆起的溃疡 Ⅲ型，溃疡侵润型，边缘不清楚的溃疡，癌组织向周 围侵润 Ⅳ型，弥漫侵润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性侵润生 长
病理
3、组织学类型： 腺癌（乳头状、管状、粘 液、印戒细胞癌） 未分化癌（弥漫型癌） 类癌、鳞状细胞癌：少见
微创手术
⑵内镜下粘膜切除－－＜20mm的Ⅰ型、
Ⅱa型癌；或凹陷型癌＜10mm并且无肉 眼的溃疡。日本报道308例行这一手术， 根治率64%，36%转行开放性根治术。 手术后复发率约1.3%。 常见并发症：出血（9.1%）、穿孔 （0.9%）。
微创手术
⑶腹腔镜手术 优点：创伤小、能彻底根除病灶、 术后恢复快、住院时日缩短。 适应症：粘膜癌隆起型≤25mm，凹 陷型≤15mm，且无明显溃疡。

病因

2、种族及遗传因素 夏威夷的人种胃癌发病率（1／10万） 男 女 夏威夷人 36.6 18.6 日本人 34.0 15.1 中国人 10.0 6.9 胃癌患者的亲属中，胃癌发病率比对照 组高四倍。
病因
3、癌前病变 胃腺瘤性息肉，＞2cm者有恶变倾向， 多发＞单发。Huppler报道465例胃腺瘤性息肉中， 20%的恶变率。 胃溃疡，癌变率为5%。 萎缩性胃炎，10%。重度不典型增生者， 约3/4有潜在的胃癌危险性。 残胃癌，1.3%－8.9%，且与手术后经 过时间呈正比，胃切除术25年后残胃癌的发生率较 对照组高6倍。

组织学分类
世界卫生组织分类法：乳头状腺癌，管状腺
癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌， 未分化癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、 鳞状细胞癌、小细胞癌等。
癌肿部位
好发于胃窦部，约占50%，其次为贲
门部，发生于胃体者较少。
胃癌的侵润和转移
（1）直接侵润
直接侵犯周围脏器 沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十

病因

Hp感染与胃癌发生的机制： ⑴HP感染使胃液中氨含量升高； 中和胃酸，降解硝酸盐。 ⑵HP感染时清除氧自由基的能力下降 ； 引起DNA损伤及基因突变。 ⑶类似病毒致癌原理 。 HP的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸 变而致癌。
病理
1、发生部位： 早期胃癌好发于 胃窦部位及胃体部， 特别是小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最 多，占43.7%；其次为胃体小弯,占19.5%； 贲门部占9.0%；胃角部占6.5%；胃体大弯与 胃底部最少见。 进展期胃癌好发于胃窦部，占55.9%； 依次为胃底 贲门部，23.0%；胃体部15.0%。
诊断
早期发现是本事 X线钡餐检查
纤维胃镜检查
超声检查
腹部B超 超声胃镜
CT检查
诊断

新的辅助检查方法


⑴超声胃镜－－T分期：88%－99% N分期：53.8%－86% ⑵腹腔镜检查－－Anderson报告优于CT及B超 检查，肿瘤切除率达97%。

诊断
⑶MRI及CT检查－－张挽时等依据CT所见结合 临床将胃癌分成三种类型： 局限型－胃壁增厚，无邻近器官的侵犯， 可行胃部分切除或全胃切除术； 胃周浸润型－肿瘤已侵犯胃周脂肪层， 常有局部淋巴结肿大，需行扩大根治术； 广泛侵犯型－多个脏器受到侵犯，只能 行姑息性手术。