高血压性脑出血发病机制研究的新进展

·综述·高血压性脑出血发病机制研究的新进展

孙伟1刘卫东2

[摘要]: 高血压性脑出血（HICH）具有很高的致残率和死亡率。由于其发病机制尚未完全明了，导致临床预防和治疗方法难以统一和奏效。本文主要从分析HICH局部解剖特点，脑内血肿的原发和继发损伤，以及高血压性脑出血独特的病理生理学改变的最新研究进展入手，详细阐述血肿扩大，脑水肿和继发性的缺血改变等在HICH发病过程中的重要作用，以便临床寻找到更好的治疗方法。

[关键词]：高血压性脑出血；血肿；脑水肿；发病机制

Update on the pathogenic mechanisms of hypertensive intracerebral hemorrhage1

1Wei Sun 2 Wei-Dong Liu

1Postgraduate; Shanghai second medical university (200025); China

2Department of Neurosurgery；Punan hospital of Shanghai(200125);China

【abstract】 Hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH) is a lingering cause of significant mortality and morbidity in contemporary society. The uncertainty continues whether there is a favorable treatment effect of surgical or medical management. This article focuses on the local anatomy characteristics of HICH, primary and second injury of intracerebral hematoma, and the updated pathophysiological progress of HICH. It describes the mechanisms of the enlargement of hematoma, edema and the possible brain injury from secondary ischemia after HICH, which might be helpful to plan the effective management of HICH.

【key words】intracerebral hemorrhage■hematoma■ brain edema■ mechanisms 在世界范围内，高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH）具有较高的发病率，致残率和死亡率均居高不下，是一种危害人民身体健康的严重疾患。制定规范有效的治疗高血压性脑出血的临床策略业已刻不容缓，迄今为止，

作者单位：1(200025)上海第二医科大学硕士研究生神经外科专业；2(200125) 上海市浦东新区浦南医院神经外科

已有十项关于随机控制的前瞻性研究用于比较HICH的内科和外科治疗[3.4，6，12，14][，但仍然缺少手术治疗的明确证据。HICH治疗的关键是明确起病原因和发病机制，对因治疗。因此，许多研究者对高血压性脑出血的发病机制进行了深层次的研究和探讨，现就其最新研究进展予以综述：

一．高血压性脑出血有着脑出血本身的特性

1、脑内出血造成的原发损害：脑损伤后，脑组织受压，导致神经功能障碍。血肿压迫产生的占位效应，使颅内压（ICP）增高，继之脑血流（CBF）减少，脑灌注压（CPP）下降，脑水肿加重。严重者还可造成脑移位，脑疝形成，最终死亡【1】。

2、脑内出血造成的继发损害：1、出血后继发凝血级联反应，凝血酶产生。【1】研究表明，凝血酶一方面具有细胞毒作用，能够损害神经细胞，是造成脑水肿的主要原因；另一方面，凝血酶也能破坏血脑屏障。在大鼠HICH模型中显示，凝血酶抑制剂能明显减轻脑水肿和神经损害【9】。2、血肿分解破坏红细胞，产生的血红蛋白分解成血红素和镁离子，它们都具有神经毒作用；同时血肿分解还可造成炎性细胞浸润，使白细胞活化。

3、【4.5.8,19】脑出血后血肿周边组织有缺血现象，脑血流下降明显，神经缺血性损伤发生，易诱发神经细胞凋亡。

二．高血压性脑出血还有自身独特的病理生理学改变

1．HICH的解剖特点：典型的慢性高血压性脑出血受损动脉是豆纹动脉，偶尔小脑部位也可受损。HICH的出血区域大多发生在丘脑和基底节区，基底节的出血主要位于壳核和被豆纹动脉滋养的区域【10】。如果出血量大且位置合适，可以通过压迫Monro 孔，第三脑室中脑水管导致非交通性和阻塞性脑水肿。脑实质性出血延伸入脑室，可以产生交通性脑水肿。脑室内出血常见于丘脑，壳核和尾状核，可向侧脑室和第三脑室扩大。HICH的小脑出血常发生在齿状核附近和白质深部，血肿的进一步扩大会破入第四脑室或延伸入对侧大脑。HICH很少发生于大脑的白质皮层【13】。

2、HICH的血压控制：大脑具有自我调节功能，当全身血压改变时，脑内微小阻力动脉管径就会相应发生变化，以维持恒定的大脑血流量。不同个体自我调节的范围不同，正常个体调节机制上限在150～200mmHg,下限在60mmHg附近。慢性高血压病人的自我调节下限要比正常人高，因此会损伤小动脉血管壁。当动脉血压降至

120mmHg以下时，就会出现全脑血流量的下降。因此卒中病人不能随便降压，尤其不能降至正常水平以下【2,11】。

3、血压升高破坏脑血管的病理生理学基础：由于HICH多发生在位于大的基底动脉附近的穿支动脉。这些穿支动脉长期受到高血压的影响,血管管径发生进行性改变,血管内膜缺乏正常的保护，使之产生一系列病理变化，Fisher称之为脂质样变：其包括2个病理变化，即包括大的穿支动脉动脉硬化(100~500um)和小的穿支动脉

(<100um)的动脉硬化。动脉硬化一般发生在分支血管的末端，其特征是血管内膜下的成纤维细胞增生，并伴有充满脂质的巨嗜细胞沉积，富含胶原的中膜平滑肌细胞被替代，使血管的顺应性下降和管腔狭窄,容易导致血管的闭塞(如腔隙性脑梗塞)或脑出血，此即为特征性的HICH表现【20】。其它非HICH（如动脉瘤或血管畸形的原因造成的脑出血）则不具备此特征。老年脑出血患者中约有1/3是由于血管淀粉样变性造成小血管损伤，血管自发性破裂所致，通常累及皮层和软膜的血管【4】，这也明显不同于HICH的发病机制。脂质透明样变性可能是长期稳定型高血压微动脉粥样硬化与急性高血压纤维素样坏死之间的中间过渡期【13】。持续的高血压会造成血浆外渗，使脑血管发生透明样变性；血清蛋白在基底膜的聚集会导致胶原形成，发生动脉粥样硬化或纤维素样坏死，产生局部动脉瘤（Charcot–Bouchard动脉瘤）。最近一些学者对这种微动脉瘤的存在提出了质疑，他们认为这些结构大多是注射相关的伪迹，复杂的血管团，外膜下出血，或者是血肿损伤内膜后引起的血管外血块而产生，利用组织学染色的交叉分组也可以模拟产生【4.5，13】。目前认为，大面积的高血压性脑出血既可由小动脉上的动脉瘤或透明样变性阶段的破裂引起，也可由慢性高血压对血管壁的损害引起[2]。

4、急性高血压性脑出血：【10】研究表明，高血压患者与血压正常患者发生脑出血的比率是2～6。急性高血压还可发生在血压平素正常的患者，其造成的脑出血由于缺少凝血因子，所以血肿可进一步扩大【5】。这些患者都是在出血后才出现血压升高，这说明血压的突然升高是脑出血的一个独立危险因素【2】。伴有Charcot -Bouchard动脉瘤的慢性高血压病人，在血压突然升高时，也可诱发急性脑内出血。

5、血肿扩大：传统观点认为，HICH是血管破裂后一次性出血，在发病20～30分钟即形成血肿，停止出血,但这种观点是不正确的，CT扫描已证实随着时间变化，血肿仍在扩大【5，15，16】。Kazui等【15】通过204例HICH患者的CT影像分析（以两次CT≥