关于护理文件书写标准课件

八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
第二部分 医嘱执行记录
二.用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、年龄、性别、 科别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。住 院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、 日（如：2010-03-06）。每页体温单的第一天及 跨月份的第一天需写月、日（如：04-01），其余 只填日。
三.在40-42℃所对应时间栏内，用红墨 水笔纵行填写死亡时间及入院、转科、 出院、自动出院等（如：死亡时间以 “死亡—九时四十分”的方式表示）， “—”占两个格。按24小时制，精确到 分钟。转入时间由转入科室填写。转 科或搬床后，须在科别、床号等栏后 面填写新的科室和床号，将原内容用 括号表示。换体温单时，括号部分不 填写。
五.体温、脉搏、呼吸图的绘制：
（一）体温曲线的绘制： 用蓝色笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”
表示，腋温用“X”表示，肛温用“○”表示， 两次体温之间用蓝线相连。 物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温 前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线 相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相 连。降温后，若体温不降或上升者，可不会制作 降温曲线，在护理记录中做相应的记录。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
一、医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住 院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、 停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。临 时医嘱单包括患者姓名、科别、床号、住院病历 号、页码、医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签 名、执行时间、执行护士签名等。
三.护理文件书写应规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、 字Байду номын сангаас清晰、表述准确、标点符号应用正确。护理文书应当 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。
四. 不得采取刮、粘、涂、贴等方 法掩盖或抹去原来的字迹，保 持原记录清晰可辨。
五.病历书写数字时除特殊情况外 均使用阿拉伯数字，时间采用 24小时制记录。
关于护理文件书写 标准
基本要求
一.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、 进修与未取得执行许可证的护士书写的护理文件，应当经 过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签 名用红色墨水笔书写，签名格式为：实习、进修护士∕注册 护士。
四.新入院、手术患者每天测量体温、脉搏4 次（呼吸、血压根据医嘱）（6Am、10Am、 2Pm、6Pm），连续3天，腋温＜37.5℃的 患者每天测量体温、脉搏1次（2Pm）。腋 温达到37.5℃以上或35℃以下者每日测量 体温、脉搏4次（6Am、10Am、2Pm、 6Pm），恢复正常满3天后改为每日1次 （呼吸、血压根据医嘱）。体温达到 38.5℃以上者遵医嘱行物理降温或药物降 温，物理或药物降温半小时后，应重测量 体温，并将数值绘画在体温单上。
体温不升，低于35℃者在相应的 下方表格中，用蓝色笔做“↓”标 记，前后两次体温曲线断开不相连， 并在护理记录中体现
患者由于诊疗活动等原因外出未测 体温时，在“离院”的相应栏内用 蓝黑墨水笔划“√”标志，前后两 次体温曲线断开不相连。
（二）脉搏、心率曲线的绘制
脉搏用红“●”表示，两次脉搏之间用红 线相连。
心率小于20次/分的患者， 在相应的最下方表格中， 用红色笔做“↓”标记， 前后两次心率曲线断开不 相连，并在护理记录中体 现。
三）呼吸的记录：
呼吸用红色笔以阿拉伯数 字表示，第1次呼吸应当 记录在上方，此后采用上 下交错记录的原则。
使用呼吸机的患者，呼吸 以“®”表示，在体温单 相应时间呼吸栏内顶格用
六.护士需要填写或书写的护理文 书包括：体温单、医嘱单、病 程记录中的手术清点记录、护 理记录
第一部分 体温单
一.体温单内容包括：楣栏各项及患 者入院日期、住院日数、手术（分 娩）后日数、体温、脉搏、呼吸、 血压、大小便次数、尿量、总入量、 总出量、体重、身高等。主要由护 士填写，年龄以周数计算，婴儿以 足月计算，住院期间体温单排列在 病历最前面。
与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红 圈画于其外。如“○”、“◎”、“⊙”。
短绌脉的心率以红圈“○”表示，脉搏以 红点“●”表示，并以红线分别将“○” 与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间 用红色笔画斜线构成图像。
使用心脏起搏器的患者，心率
应以“○”表示，相邻心率用
红线相连。
心率大于180次/分的患者，在 相应的最上方表格中，用红色 笔做“↑”标记，前后两次心率 曲线断开不相连，并在护理记 录中体现。
蓝黑墨水笔划®。
六、体温单绘制图下栏内用蓝 黑墨水笔记录血压、大小便 次数、尿量、总入量、总出 量、体重、身高等。项目栏 已注明计量单位名称的，只 需填数字，不必写单位。
七、大小便次数均于2Pm测体温时填写，为 24小时次数。结果记入当天的大小便栏内。 大小便失禁用“※”表示；造瘘用“AF” 表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘 填在小便栏内；灌肠用“E”表示，分子记 录大便次数，例：灌肠后排便一次用“1／ E”表示， 1 1/E表示自行排便1次，灌肠 后又排便1次。导尿以“C”表示，留置导 尿用“C/D”表示，需记尿量。例如：24小 时内留置导尿共1500ml， C/D写在小便次 数栏内，l500写在尿量栏内。