《难治性心衰伴顽固性水肿的治疗》
单纯超滤治疗顽固性心衰伴水肿23例
００ｍ 。实行个体化透析 ， ０ Ｌ 力求单位 时间脱水量均
目前临床 上多用 Ｌ Ｅ Ｖ Ｆ值、 Ｎ Ｂ Ｐ浓度评估心衰
衡进行 。一般透析时间 ２周 ， 每周 ２— ３次。透析过 治疗效果及预后 。Ｂ Ｐ Ｎ 对心衰的程度判断及治疗 的 ， Ｙ Ａ分级 程中严密观察生命体征、 呼吸、 血压等情况。超滤前 效果的评价具有指导意义 Ｊ其水平与 Ｎ Ｈ 存在直线相关 ， Ｎ ＪＢ Ｐ水平 降低 则提 示治疗 有效。 测 量 Ｂ Ｐ和 Ｌ Ｅ 治疗 ２周后 复 检 。 Ｎ Ｖ Ｆ，
２ 结果
常规治疗 联 合短 时 间 （ ４ｈ 单 纯 超滤 治 疗顽 固性 ２— ）
心衰伴水肿患者 ， 结果显示 ， 经超滤治疗后临床症状 得到明显改善， 体重减轻 ，Ｖ Ｆ 明显升高、 Ｎ ＬＥ 值 Ｂ Ｐ水
（ 转第 ８ 下 ｌ页）
心衰症 状 较超 滤前 明显 缓 解 ， 吸 困 难 明显 减 呼
１ 资料 与方１ｋ 、 Ｖ Ｆ值 ． ｇ Ｌ Ｅ
（５６±９４） 超 滤 前 （ ８ ５±７ ６ 增 加 （ ＜ ４． ． 较 ３． ．） Ｐ
０ ０ ） 而 Ｂ Ｐ浓度（ ６ ５ ． ） ．５ ， Ｎ ２９７± ４ １ 则较前（ ６ ． ５３９±
［ 关键词 ］ 顽 固性心力衰竭 ； 血液超滤
［ 中图法分类号］ Ｒ ４． １Ｒ ５ ． ５ １６ ；４９５
［ 文献标识码 ］ Ｂ
［ 文章编号 ］ １０ — ６４２ １） １ ０９ ０ ０６ ９７ （０００ — ７ — ２
顽固性心衰是心输 出量降低 和水钠排出障碍恶 轻 ， 能半卧甚至平卧、 肺部 哕音减轻或 消失 ， 心功能 性循 环 的结果 ， 大 多数 心 血 管 疾 病 的最 终 归 宿 和 由 Ｎ Ｈ Ⅲ ～Ⅳ级 改 善 为 Ⅱ 一Ⅲ级 。显 效 ８例 ， 是 Ｙ Ａ 有 最 主要 死亡原 因－ 。顽 固性 心衰伴 水 肿患 者 常规 治 效 １ ， ｌ Ｊ ２例 无效 ３例 ， 有 效 率 ８ ％ 。超 滤 过 程 中病 总 ７ 疗包括 Ａ Ｅ 、 Ｃ Ｉ洋地黄类、 硝酸酯类 、 多巴胺及大剂量 人血压下降 ７例 ， 头晕 ４例 ， 恶心呕吐 ６例 ， 肉痉 肌 利尿剂等效果较差 。本研究采用常规治疗联合短时 挛 １ ， 例 对症 处理 后缓 解 。 间（ ４ｈ 单纯超滤治疗顽 固性 心衰伴水肿， ２— ） 以评 价其临床效果及安全性 ， 报告如下 。
难治性心衰的治疗进展
Ｊ ０ＵＲＮＡＬ ０Ｆ ＣＨＥ ＮＧＤＥ ＭＥ ＤＩ Ｃ ＡＬ ＣＯＬ Ｌ Ｅ（ ３ Ｅ
【 ２ ４ ］颜琳 ， 蒋 晓蓉 ， 徐远 志， 等． 六手操作技术在慢 性根尖周 炎
中国美容医学 ， ２ ０ １ ０ ， ８ （ １ ９ ） ： １ ２ １ １ － １ ２ １ ３ ．
【 ２ ６ 】唐媛 ， 李 道华 ， 黄志平 ． 试论 良好医 患关 系与医院权益 的
选择最佳的房室延迟时 间能有效降低心血管危险事件发 生 。 设 定适 当的室间间期 ， 避免 室间隔矛盾运动 ， 增５ ０ ｕ ， ｔ ￣ ， 排量 ； 通过刺激左室较晚激动部位的心肌 ， 使左室心肌 同 步收缩， 同时改善左室舒张。
ＭＵＳ Ｔ ｌ Ｃ、 Ｍ ＡＣ Ｌ Ｅ 、 Ｃ 佃Ａ Ｎ１ ０Ｎ、 ＣＡ Ｒ Ｅ ． Ｈ Ｆ研 究 证
内运 动 不 同 步 。 房 室 不 同 步在 心 电 图上 表 现 为 Ｐ Ｒ 问期 延 长， 左 心 室 充 盈减 少 引起 二 尖 瓣 功 能 障 碍 ， 从 而 导 致 二 尖 瓣反 流 。 左 右 心室 问 不 同 步 表现 在 左 束 支 传导 阻 滞 ， 右 室 收缩 早 ： 于左 室 ， 其 收缩 产 生 的压 力 使 室 间 隔 左 移 ， 而 左 室 收缩 延 迟 ， 心肌 激 动 时 ， 室 间隔 处 于舒 张 期 ， 此时 左 室 收缩 产生的压力使室间隔右移 ， 导致室间隔的矛盾运动， 进 一 步降 低 何 效 心排 量 。 心 衰 时左 室 扩 大 ， 导 致 室 内传 导 延 迟 ， 引起 左室 的室 内运 动 不 同 步 ， 导致心肌收缩力降低， 心排
难治性心力衰竭的临床治疗体会
１ ． ４统计学 处理
显提高 患者术后质量 和满意度 。因此佐 辛复 合丙泊酚 应用于宫腔 镜 电 切术 中，麻醉 效果明显且安全 。
右上腹疼 痛。
梗死 ，器质 性心瓣膜功 能异常 ，乳头肌和 （ 或）腱索 断裂 ，心室 间隔 穿孔 ，室壁瘤 ，弥散性 心肌损 害如心肌病 （ 原 发性和继 发性等 ） 】 。 ②慢性有症 状心衰超 过半年 以上 ，心衰 的症状 和体征在 正规抗心 衰药
结合 患者 的生 理 、病理 以及 药物 的毒 副作 用 等综合 性 因素 ，给 予相应 的治疗措 施 。 【 关键 词】 难 治性 ；心 力衰竭 ；治疗
中 图分 类 号 ：Ｒ ５ ４ １ ． ６ １
文献标 识码 ：Ｂ
文章 编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）０ ７ － ０ １ ７ ４ － ０ ２
注 射丙？ 白 酚０ ． ５ ｍｇ ／ ｋ ｇ 。术 中对于 平均血压 低于６ ０ ｍｇ ，心率减慢 ＜６ Ｏ 次／ 分 可静注阿托 品０ ． ５ ｍ ｇ ，血氧饱和度 下 降至低于９ ３ ％时应面罩吸 氧治疗 口 ］ 。 １ ． ３观察评价 指标 通过对如 下指标进行观 察记录评 价地佐辛复 合丙泊酚 应用于官腔 镜 电切术 的麻醉效果 。包括 ：手术前后及术 中的血压 ，呼吸 ，心率 ， 血氧饱 和度等生命体 征指标 。记 录患者麻醉起 效时 间和 术后意识恢 复 时 间，术 中体动 ，术 后疼痛 ，恶心等不 良 情 况的发生情 况。记录 患者
【 Ｊ 】 ． 医药 前沿 ， ２ ０ １ ２ ， ２ （ ５ ） ： １ ０ ３ － １ ０ ４ ．
一例严重心衰伴顽固性水肿的治疗
一例严重心衰伴顽固性水肿的治疗慢性心衰急性加重时按照急性心衰的处理原则进行处理，合并严重水肿的患者利尿合剂比单纯应用利尿剂更快速有效，出入量差值可相对较大。
中药对治疗的帮助需要以准确辨证遣方用药为前提。
良好的医患沟通也是临床中需要特别重视的部分。
标签：严重心衰；顽固性水肿1 病例简介患者男，84岁，因“活动后喘气4年，再发加重2周”入院。
患者4年前开始反复出现活动后喘气，胸闷，伴双下肢水肿，1年前因类似症状发作，伴咳嗽咳痰，在我院行心脏彩超检查提示全心扩大，左室射血分数下降，心律失常（房颤）；给予利尿、扩管、改善循环及抗感染治疗后好转出院，出院后长期口服倍他乐克、螺内酯、速尿片、玄宁、曲美他嗪、单硝酸异山梨酯缓释片、氯吡格雷片、贝那普利片；2周前不明诱因症状再发加重，端坐呼吸，伴心慌，腹胀，纳差，口干，下肢浮肿达大腿中上段，伴腿部多处皮肤疱疹溃破渗液，便秘，小便短少，夜尿频。
无发热、咳嗽、咳痰、咳血、盗汗等不适。
既往有高血压病史40年，最高血压220/110 mmHg，近期血压一般控制在130～150/70～95 mmHg 之间。
发现房颤3年，拒绝使用华法令。
发现下肢动脉粥样斑块1年。
前列腺增生10年。
多发腔隙性脑梗死2年。
入院查体：血压140/100 mmHg，神志清楚，精神差，端坐呼吸，面色灰暗，口唇紫绀，颈软，双中下肺对称性湿性罗音，无干罗音，心率110次/分，房颤律，腹部膨隆，腹壁韧，右上腹轻度按压痛，无反跳痛，双下肢高度凹陷性水肿，水肿面达大腿中上1/3交界，双下肢腿可见多处厚壁水疱，约绿豆至蚕豆大小，部分融合，部分破溃。
双小腿色素沉着，足背动脉搏动明显减弱。
舌暗体胖大，苔白厚而干燥，脉结。
辅助检查：2017-4-4：白细胞 3.04×109/L，中性粒细胞比70.05%；红细胞及血红蛋白计数正常；PCT<0.05；CRP3.2；ALT43U/L；尿素氮6.8 mmol/L；肌酐118.8 umol/L，CK-Mb 正常，ALB36.8g/L，TBIL29.2 umol/L，DBil13.7 umol/L，BNP2947 ng/mL；血钾3.3 mmol/L。
两种方法治疗难治性心衰患者的效果对比及相关分析
应用 。
参 考文 献 ：
３ 讨 论 ［ １ ］ 赵 克建． 实用 新药手 册 ［ Ｍ］ ． 第 ３版 ． 天津： 天津 科学技术 出版社 ，
２ ０１ ０． ３ ０ ９ ．
难 治性 心 衰 是 心 脏 病 患 者 的终 末 阶段 ． 在 临床 上 主 要 表
现 为严 重 的 左 右 心 力 衰 竭 ， 心 率 增 快 且 难 以控 制 ， 高度 水肿 、 脉 压小 、 四肢 厥 冷 ． 应 用 洋 地 黄 治 疗 往 往 未 达 到 治 疗 用 量 患 者 就 表 现 出 中毒 症 状 ， 严 重者 甚 至 出现 心源 性 休 克 ［ ３ ３ 。 小 剂 量 的 多 巴胺 应 用 能 够 有 效 的促 进 心 肌 收 缩 ． 增加心 排血量 ． 提 高 正 性 肌 力 作 用 …． 同时 能 够 有 效 的扩 张 肾 血 管 调 整 肾 血 流 量 来 起 到减 轻水 钠 潴 留和 减 轻 心 脏 负荷 的作 用 ． 大 剂 量 应 用 时 能够有效 的收缩外 周血管 ． 升 高血压 ． 在 抢 救 心 源 性 休 克 患者 时有着重要 的意义［ ５ ］ ： 而 呋 塞 米 能 够 减 少 钠 和 氯 的 重 吸 收． 从 而减轻 心力衰竭 时发生水钠潴 留 的现象 ， 目前 临 床 上 采 用 呋 塞米 治 疗 心 衰 时往 往 采用 间断 静 脉推 注 的方 式 ＿ ６ ］ ． 但 是 对 于难 治 性 心 衰 如 果 不 能 保 持 持 续 的 血 药 浓 度 很 难 达 到 预 期 的治 疗 目的 ． 考 虑 原 因 可 能 是 由于 呋 塞 米 静 脉 推 注 后 会 在 ２ ｈ后 排 泄 ． 难 以保证持续 的血药 浓度 ｌ ７ ． 而 采 用 微 量 泵 持 续 静 脉 泵 人 的形 式 则 能 够 确 保 血 药 浓 度 稳 定 ． 效 果 明显 优 于 间 断 推 注 两 种 药 物 联 用 的 效 果 显 著 ， 多 巴胺 能 够 明 显 的 增 强
《难治性心衰伴顽固性水肿的治疗》
摘要：心力衰竭时心排血量降低导致抗利尿因子激活，及肾血流量减少，致远曲小管和集合管对钠和水的重吸收增加，导致水钠潴留，同时难治性心衰伴顽固性水肿经常造成利尿剂应用的失效使顽固性水肿进一步加重。
治疗措施主要有：（1）限制水、钠摄入，缓解水肿和心力衰竭的症状；（2）低钠血症的处理，注意区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症(稀释性低钠血症)；（3）利尿剂的联合应用；（4）超滤法治疗顽固性心源性水肿是充血性心衰患者有效的辅助治疗措施。
发生利尿剂抵抗时，不同利尿剂的联合应用对难治性心衰伴顽固性水肿的治疗非常重要和有效，在应用袢利尿剂的基础上加用噻嗪类利尿剂可以有效的增强利尿效果，两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加。
水肿是有效循环动脉血量（ECAV）与细胞外液关系失调所致，ECAV 依赖于全身钠储备，难治性心力衰竭患者常伴有顽固性全身水肿，其原因与多种因素有关；首先人体感受E CAV的变化有两组传入感受器，即高压环路感受器及低压环路感受器，高压环路压力受体可被低心排量激活，导致抗利尿因子，如肾素-血管紧张素系统、交感神经系统、抗利尿剂激素、内皮素及血栓素A2激活。
此外肾血流量减少，肾小球滤过滤降低，通过肾血流再分配反射性抑制利钠激素对近曲小管的作用，使钠的重吸收增高；继发性醛固酮亢进，致远曲小管和集合管对钠和水的重吸收增加，均为导致水钠潴留为主要因素；也有些患者因长期严格限盐，却未限水引起稀释性低钠血症；右心衰竭严重状态下，存在体循环淤血，静脉压明显增高，胃肠道淤血水肿出现恶心呕吐，引起电解质紊乱，低钾、低钠、低氯性碱中毒；心源性肝硬化，门脉压增高；进一步加重全身水肿，造成利尿剂应用的失效使顽固性水肿进一步加重。
1．限制水、钠摄入这是治疗的关键性一环，只有限制水、钠摄入，才可能缓解水肿和心力衰竭的症状。
水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml，左室收缩和舒张末容积也随着钠盐摄入量增加而升高，而射血分数、每搏输出量和血清心钠肽并不随着盐负荷增加而增加。
顽固性心衰的中医理论认识和治疗思路
顽固性心衰的中医理论认识和治疗思路作者：邵永波来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2017年第16期【摘要】目的讨论中西医结合治疗顽固性心衰的效果。
方法选取我院发生顽固性心衰的患者60例，随机分为两组，其中实验组使用中西医治疗，在对照组中使用西医治疗。
结果实验组的总有效率高于对照组，差别显著（P【关键词】中医理论；顽固性心衰；效果【中图分类号】R259 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.16..02顽固性心衰又称为难治性心衰，在临床上主要以呼吸困难和疲乏引起的活动耐力明显降低，和（或）液体潴留导致的肺淤血与顽固性水肿，并且病情反复发作，严重影响患者的生命质量[1]。
在宋代的《圣济总录*心脏门》中最早出现心衰一词。
在中医中心衰属于“心悸”，“咳喘”，“水肿”，“痰饮”等范畴。
在临床上出现心悸烦躁，下肢水肿，呼吸困难，干咳或者咳血，协胀痛，多汗，尿少，乏力等症状。
在治疗中使用中医辨证治疗基础上配合西医治疗，以及单纯西医治疗。
本文中选取我院发生顽固性心衰的患者60例，随机分为两组，其中实验组在使用中医辨证治疗基础上配合西医治疗，在对照组中使用纯西医治疗。
具体报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2015年9月到2016年9月期间我院发生顽固性心衰的患者60例，随机分为两组，其中实验组使用中医治疗基础上配合西医治疗，在对照组中使用纯西医治疗。
其中，实验组中有11例女性患者，有19例男性患者，最小的患者有39岁，最大的患者有72岁，平均年龄为（61.3±2.8）岁。
对照组中有12例女性患者，有18例男性患者，最小的患者有38岁，最大的患者有70岁，平均年龄为（62.4±2.9）岁。
选取的患者均出现心悸气短，并在活动后加重，尿少浮肿，面色青紫，畏寒肢冷，舌胖质暗苔白腻，脉象细数或者结代，辨证属心肾阳虚证。
排除标准：（1）患者具有严重的心，肝，肾功能不全的情况。
宣阳汤、济阴汤治疗顽固性心衰水肿体会
余 就 诊 ， 梦 中易 醒 ， 心 悸健 忘 ， 现 伴 头晕 目眩 ， 神 疲 ， 肢倦 纳差 ， 面
色 少华 。 质淡 苔薄 白 ， 细弱 。 为心脾 两 虚 ， 补养心 脾 ， 舌 脉 诊 予 以生 气 血 之法 ， 归脾 汤 加减 治 疗 ， 用人 参 １ ｇ 白术 １ｇ 黄 芪 ３ ｇ 拟 方 ２、 ５、 ０、 １ 。 ２阳不 交 阴 ， 肾不交 ： 体虚 弱 ， 心 素 或久 病 之 人 ， 阴耗 伤 ， 能 甘草 ６、 肾 不 只 补气 健脾 ； 志 １ｇ 酸 枣 仁 ２ｇ茯 神 １ｇ 龙 眼 肉 １ｇ 远 ５、 ０、 ５、 ５、 上奉 于 心 ， 不 济火 ， 阳 独亢 ； 五 志 过极 ， 火 内炽 ， 能 下交 五 味 子 １ ｇ 心健 脾 ， 神定 志 ； 归 １ ｇ 阴养 血 ； 香 １ ｇ 水 心 或 心 不 ５补 安 当 ５滋 木 ２行 于 肾 ， ’ 交 ， 火亢 盛 ， 心 肾失 心 热扰 神 明 ， 神志 不 宁 ， 因而不 寐 。 气 舒脾 ， 之补 而不 滞 。诸 药相 合 ， 日 １ ， 煎 服 ， 剂 后夜 能 使 每 剂 水 ７ １ 情 志 内伤 ， － ３ 心神 不 安 ： 志 内 伤是 失 眠 的重 要 病 因 ， 神 不安 安 睡 ， 方 更进 ７ ， 者睡 眠基 本 正常 ， 满意 。 情 心 前 剂 患 疗效 ２ ． ２阴虚 火 旺病 例 ： 田连 芳 ， ，９岁 ， 女 ６ 退休 干 部 ， 因不 寐 一年 余就 天津市塘 沽响螺 湾 医院 中医科 （０４０ ３０ ５ ） ２ １ 年 ９月 １ 收稿 ００ ２１ ３ 诊， 诉入 睡 困难 ， 中易 醒 ， 睡 重时 彻夜 不 眠 ， 艾司 唑仑维 持 。 患 服 该
顽固性心力衰竭的治疗对策
旦心 功能 改善 即改 为 口腔维 持 。 目前 认 为 ， 年 人 易 引 起 洋 地 老
黄 中 毒 的 最 主 要 原 因 是 肾 功 能 减 退 ， 次 是 心 肌 钾 和镁 的 耗 竭 ， 其 也 是 增 加 心 肌 对 洋 地 黄 敏 感 性 的 重 要 原 因 。 老 年 人 喜 欢 进 食 低 钾 饮 食 ，往 往 使 机 体 已 处 于 低 钾 状 态 ，若 不 适 当 使 用 排 钾 利 尿
剂 ． 将 加 重 低 钾 血 症 ， 时 也 促 进 镁 的 丢 失 ， 更 易 引 起 洋 地 必 同 则
感 染 尤 为 重 要 ， 强 支 持 疗 法 和 护 理 也 是 提 高 疗 效 的 可 靠 保 证 加
黄 中毒 。 旦 发 现 中毒 应 立 即 停 用 洋 地 黄 类 药 物 并 补 钾 ， 般 可 一 一
少 电解 质紊 乱 和低钾 血症 的 发生 ； 老年 人 使用血 管活性 药 物 ， ⑦ 包 括 静 脉 或 动 脉 扩 张 剂 均 应 密 切 注 意 血 压 变 化 ，并 尽 量 采 用 口 服 制 剂 为 宜 。 外 ， 极 治 疗 原 发 病 ， 除 诱 因 ， 别 是 呼 吸 道 的 此 积 祛 特
拮 抗 剂 和 非 洋 地 黄 类 正性 肌 力 药 治 疗 ， 以 及 消 除 并 发 症 和 诱 因
判断 ； （ 果 停 用 洋 地 黄 后 心 衰 反 而 改 善 ． 可 以 认 为 是 洋 地 黄 如 则 过 量 ， 于 鉴 别 困 难 时 可 暂 停 洋 地 黄 １ ２ 日 ． 用 其 他 正 性 肌 对 ～ 并
作者 单位 ： ００ ５ｌ０ ０中 ｔ 学 附 属 第 一 医 院 心 内 科 ｈ大
顽 固 性 心 力 衰 竭 的 治 疗 对 策
一例顽固性心力衰竭伴重度水肿患者的抢救护理
约 １ ｍ×１ ｍ， ０ｃ ０ｃ 双下 肢 重 度 浮肿 。急查 血 常 规 ：
Ｈｂ９ｇ Ｌ， ／ 肾功 能 、 电解 质 正 常 。急诊 胸 片提 示 ： 心 脏扩 大 （ 为正 常人的 三倍 ） 约 。诊断 ： 天性 心脏 病 ； 先 心 衰 Ⅲ度 ； 心房 纤 颤 。立 即给予 吸氧 、 电监 护 、 心 利
维普资讯
护 士进 修 杂 志 ２ ０ ０ ７年 １ ２月 第 ２ 卷 第 ２ 期 ２ ４
・
个 案 护 理 ・
一
例顽固性心 力衰竭伴重度水肿患者的抢救护理
郭 晓 岚 刘 军 吴 学 勤 汤雁 玲 武 雅 敏 王 丽 萍
（ 四军 医大 学 唐 都 医院 心 内科 ， 西 西 安 ７ ０ ３ ） 第 陕 １０ ８
胺 ） 利 尿 （ 推速 尿 ， 氢克 尿 塞 加安 体 舒 通 、 、 静 双 速尿 加氨苯 喋 啶交替 口服 ） 提升心 率 、 压（ 脉） 扩血 、 升 生 、 管（ 硝普 钠 ）抗 感染 （ 、 哲通 与新瑞 普欣 交替 ） 维持水 、
电解质 平衡 、 纠正 贫 血 、 极化 液 营 养 心肌 等 治疗 ； 同 时制定 护理计 划 ， 切 观察 病 情变 化 ， 时 翻身 ， 密 按 行
理 、 肤 护理 、 道护理 及各 种治疗 用药等 按时 间顺 皮 管 序制 成护 理工作 表 ， 以护嘱 形式夹 在护理 记录首 页 ， 按 时间顺 序和质 量标 准逐项 完成 。 ２ １ 持 续心 电血压监 护 ， ． 密切观察 病情 变化 患者
病情 危重 ， 院时 即发 生 低血 压 、 发 室性 早 搏 、 入 频 心
口腔护 理 、 尿管护 理 、 皮肤 护理 。入 院第 ２天患者双 下肢 出现水疱 ， 肤 皲裂 ， 疱 破 溃 渗液 ， 日渗液 皮 水 每 量约 ９ ０ １４ ０ｍｌ遂给 予 ０ ０ 呋 喃西 林 湿敷 ， ０ ０ ， ．２ 硫酸镁 湿敷 ６ １ ～ ０次／ 。第 １ ｄ ５天 双 下肢 踝 关 节处 出现红 斑 ， 多处皮 肤 溃疡 ， 而 出现感 染 ， 脓 液渗 继 有 出， 给予清 创 ， 化锌油加 黄连 素 、 因肽 、 氧 金 烧伤湿润 膏喷涂 。１ 月后 ， 个 患者双下 肢 水肿 明显减 轻 ， 双膝
难治性心力衰竭的CRRT治疗ppt课件
后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用
资料仅供参考，实际情况实际分析
主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、 图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满 意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、 计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面， 打造全网一站式需求
连续肾脏替代疗法（CRRT）
• • • • • • • • • 目前CRRT包括： 连续动静脉血液滤过(CAVH) 连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) 动静脉连续缓慢滤过(SCUF) 连续动静脉血液透析(CAVHD) 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DFECMO) • 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DFVVBP)
CRRT治疗难治性心力衰竭机理
降低心力衰竭患者的炎症细胞因子水平。
改善心功能，降低慢性重度心衰患者血清
CRP 和 NT-proBNP 的水平，可能在一定程 度上干预慢性重度心衰的发展并改善患者心 功能及其预后，是临床上治疗慢性重度心力 衰竭的有效方法。
要 通 过 综 合 手 段 治 疗 ！
血液滤过的特点
对中、大分子物质的清除均优于HD，对
小分子物质的清除则较常规HD差。 等张性脱水，血浆渗透浓度不降低，对有 效循环血容量影响小。
低血压和失衡综合症发生率比HD少。 血压保持稳定。
持续低流率替代肾小球滤过，HF在很短时
间内清除大量水分。
血液滤过的特点
超滤液中丢失一定量氨基酸、蛋白质和
难治性心衰为何难治
难治性心衰为何难治心力衰竭可分为A期（前心衰阶段），这个阶段有心力衰竭的高危因素，但是没有症状。
B期（前临床心衰阶段），有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状。
C期（临床心衰阶段），有器质性心脏病且伴随着心力衰竭症状。
D期（难治性终末期心衰阶段）需要特殊干预。
难治性心力衰竭是指症状持续存在且对各种治疗，包括严格的卧床休息、限制饮食、强心、利尿及血管扩张剂等反应较差的充血性心力衰竭，也可称为进展性心力衰竭、终末期心衰、不稳定性心衰、顽固性心力衰竭。
它可能是心脏终末期的表现，但其中相当一部分是由于治疗措施不当或治疗不当所致。
难治性心力衰竭是一种常见的慢性病，主要临床表现为呼吸困难、水肿，常为各类心力衰竭的终末阶段，病死率高，临床治疗原则通常为强心、利尿、扩血管。
难治性心衰大多发生在老年人中，而且这种疾病预后较差，年死亡率大于50%。
一、临床分类1、左心衰竭，其病因分两点，一是原发性心肌损害，二是心脏负荷过重。
治疗方式分为一般治疗、药物治疗、非药物治疗。
非药物治疗可采用主动脉内球囊反搏（IABP）、超滤、心脏再同步化治疗，而心脏同步化治疗是指在传统的起搏器治疗的基础之上，加入左心室起搏，采用双心室起搏的方法纠正患者的心脏功能，改善患者的症状，提高劳动耐力和生活质量，进而使心力衰竭得到明确的纠正。
药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗，若所有利尿剂均无效可考虑超滤治疗。
患有严重低血压、致命性心律失常、存在血栓栓塞疾病高度风险的患者慎用超滤。
超滤治疗可能会导致滤器破膜漏血、滤器和管路凝血、出血、低血压、心律失常、猝死等并发症。
单超脱水比常规超滤具有更好的耐受性快速心脏起搏器植入术2，右心衰竭，其病因有压力负荷过重、容量负荷过重、缺血及梗死、心肌本身病变、流入受限、复杂性先天缺陷、心包疾病（缩窄性心包炎）等。
其治疗方式同样分为一般治疗，药物治疗，非药物治疗。
非药物治疗可采用心脏移植、右室辅助装置、维持窦性节律、右心室再同步化治疗、猝死预防等。
顽固性心衰的诊断和治疗
美国用药现状ADHERE报告
静脉抗心衰药物联合治疗
3Q2004
MAT 3Q2004
(n=8,722)
(n=43,860)
07.01.2004-09.30.2004 10.01.2003-09.30.2004
单用利尿剂(%)
57
59
利尿剂＋正性肌力药(%)
5
5
利尿剂＋脑利钠肽(%)
14
13
利尿剂＋扩血管药(%)
双心室起搏改善了心室间和室内 收缩的同步性
再同步治疗带来益处的可能机制
心脏再同步
1 改善室内同步 2 改善房室同步 3 改善室间同步
恢复机械和电同步
协助药物纠正神经 体液激素紊乱
缓解症状 改善生活质量
逆转左室重构
降低死亡 延长寿命
筛选合适的CRT治疗患者
2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治 疗指南中CRT/CRTD治疗的I类适应症：
资料来源： ADHERE National Benchmark Report 3Q2004
非药物治疗
心脏再同步治疗CRT 主动脉内球囊反搏IABP 心室机械辅助装置VAD
心脏再同步治疗
CRT是治疗心力衰竭有效的非药物手段之一;已得到国际上 多个临床试验的证实
PANION研究在心力衰竭患者中比较药物治疗 同步化和除 颤器研究
REVERSE研究左室收缩功能不全者再同步化治疗逆转重构 研究
MADITCRT研究多中心植入自动除颤器使用进行CRT治疗 研究
CRT有或无除颤器可明显减少心源性和其他所有原因导致的 心衰住院率;最终可能减少死亡率
心脏再同步治疗
双腔起搏
三腔起搏
DDD起搏器程控的AV 间期值改善了患 者的房室同步性
难治性心力衰竭致顽固性水肿31例护理
２６ 详细记录患者 ２ 出入量 一般每天的液体量控制在 ． ４ｈ １００ ｍ 或 前 １ｄ ０ ｌ 尿量加 ５０ｍ 左右， ０ ｌ 保持出入液量平衡， 注意输液速度 和输 液量 ， 滴速控 制在 ｌ ３ ￣／ ｉ， 知患 ５— ０ ｍｎ告
者不能随意调节滴速 。
滴， 静滴结束时给予速 尿 ４ ｇ静脉推 注 ， ０ｍ 如效果不 明显 ， 给
通过对 ３ 例难治性心力衰竭患者 的精心 护理 ， １ 患者水肿
明显减轻 ， 无一发生压疮 和皮肤感 染 ， 减轻 了患者的痛 苦， 提
高了生活质量 。 参考文献 ：
２４ 吸氧 患者易 出现胸 闷、 ． 气短 、 喘， 憋 吸氧可有效缓解 缺 氧症状 ， 给予低 流量持续吸氧 （ — Ｍ ｉ）同时监测 血氧饱 ２ ４Ｉ ｍｎ ，
宾
２０ １ —１ ０９— １ ５收稿
・
专 科护 理 ・
难 治 性 心力 衰 竭 致顽 固性 水肿 ３ 例 护 理 １
李百彦 。 秀芬 解 （ 东省千佛 山医院 山 东 济 南 ２ ０ １ ） 山 ５０４
２０ ０ ５年 １月 一 ０ ９年 ６月 ， ２０ 我们 收治 ３ １例顽 固性心力意。现报告如
齐鲁护理 杂 志 ２ １ 第 ｌ ００年 ６卷第 ５期
减少 ） ， ６例 治愈（ 创面完全 消失 ， 只是皮 肤 的色泽呈浅 白色 ） ２ ３例 ， 总有效率 ８ ． ％ ； ５ ２ 治疗 组无效 ０例 ， 有效 ４例 ， 总有 效 率 １０ ０ ％。两组总有效率 比较 ， ０ ０ 。对照组 平均显效 时 Ｐ＜ ．５ 间 ： Ⅲ、 度分 别 为 １ 、５ ｄ Ⅱ、 Ⅳ ０ ｄ ２ 、＞４ ， 疗 组 分 别 为 ０ｄ治 ６ ｄ １ 、 ３ ， 、４ ｄ ＜ ０ ｄ 两组 比较差别 明显 。
利尿剂在难治性心力衰竭中应用
03
04
注意事项
在使用利尿剂期间，避免自行增减其他药 物的剂量。
05
06
如需使用其他药物，应先咨询医生的意见 。
谢谢您的聆听
THANKS
适应症
利尿剂适用于有明显液体潴留或水肿 的难治性心力衰竭患者，可有效减轻 心衰症状，改善生活质量。
禁忌症
对于有严重肾功能不全、低血钾、高 血钠等情况的患者，应慎用或禁用利 尿剂。
利尿剂在难治性心力衰竭中的给药方式与剂量
给药方式
利尿剂可以通过口服、静脉注射等途径给药，根据患者的具体情况选择合适的 给药方式。
调整饮食：对于出现电解质紊乱的患者，指导其调整饮食 结构，适当增加或减少某种电解质的摄入。
在此添加您的文本16字
药物治疗：在医生指导下，使用相应药物来纠正电解质紊 乱。
利尿剂与其他药物的相互作用与注意事项
相互作用
01
02
利尿剂可能会影响其他药物的排泄，从而增 加或降低其血药浓度。
一些药物可能会影响利尿剂的代谢和排泄 ，从而增强或减弱其疗效。
效果。
利尿剂引起的电解质紊乱的预防与处理
在此添加您的文本17字
预防
在此添加您的文本16字
处理
在此添加您的文本16字
定期监测电解质水平：在使用利尿剂期间，定期监测血钾 、钠、氯等电解质水平，以便及时发现异常。
在此添加您的文本16字
限制高钾食物：避免摄入过多高钾食物，如香蕉、橙子等 。
在此添加您的文本16字
02
利尿剂的药理学特性
利尿剂的分类与作用机制
1 2 3
袢利尿剂
作用于肾脏的袢利尿剂，如呋塞米和布美他尼， 主要通过抑制钠钾氯共转运体，增加钠和水的排 泄，从而发挥利尿作用。
甘露醇在心力衰竭伴顽固性浮肿中的临床应用
次就诊 时间半年 ～ ２年 ， 年平 均就诊 １— ３ 次， 对照组再 次就诊 时问 １— ６个月 ， 年平
均 就诊 ３— ６次。
均伴 高度浮 肿及稀 释性 低钠 血症 。病 程
２—３ ０年 （ 均 １ 平 ６年 ） 年 龄 ２ ， ７—７ ７岁
（ 平均 ５ ） 男 ３ ２岁 ， ８例 ， ２ 女 ２例 。其 中慢 性肺 源性心脏 病 ３ ０例 ， 冠状 动 脉粥样 硬 化性 心脏病 ６例 ， 张型心肌病 １ ， 扩 ２例 风 湿性 心脏病 １ 。 ２例 治疗方法 ： 对所 有符合条件的入选 患 者， 进行 血常规 、 尿常 规 、 肾功 能 、 电 肝 心 图、 心脏彩超等检查。 将６ ｏ例入 选患 者 随机分 为 两组 ， 对 照组病例 ， 常规应用强心剂 、 尿剂 、 利 血管 紧张素转 化酶抑 制剂 等治 疗。治疗 组 病 摘 要 目的 ： 察甘 露醇在心 力衰竭伴 观
例在常规 治 疗基 础上 ， 加用 ２％ 甘 露 醇 ０ 注射 液缓慢 静滴 ， 一般控 制在 ２— 小 时 ３
内静 滴 １０—２０ ， ０ ５ ｍｌ在输 注 一半 时 应 用 强心 药缓慢 静注 （ 如两 地兰 ） ｌ ，０～２ ０分 钟后 根 据 患 者 情 况 静 注 速 尿 ４ ～ ０
六醇结构 ， 应用 ２ ％ 的高 渗溶 液 ， 我们 ０ 该
药静脉 应 用后 ， 易 从 毛细 血管 渗 入 组 不 织， 能迅速提 高血 浆 渗透压 ， 组织 间液 使 水分 向血浆 转移产生组织脱水 ， 并通 过稀 释血液 而增 加 循环 血容 量及 肾小 球滤 过 率， 问接抑制 Ｎ 一Ｋ ａ 一２ Ｌ 共 同转运 Ｃ 系统 ， 减少髓袢 升支对 Ｎ Ｃ 的再吸收 ， ａＩ 降 低髓质 高渗区 的渗透压 ， 使集合 管中水 的
浅谈难治性心衰临床治疗方法
浅谈难治性心衰临床治疗方法
李志萍
【期刊名称】《黑龙江医学》
【年(卷),期】2013(037)009
【摘要】1 定义及其产生原因难治性心力衰竭(简称:难治性心衰)是指经休息,限制水钠,给予利尿剂、洋地黄、血管扩张剂、转换酶抑制剂、转换酶受体拮抗荆、醛固酮拮抗剂和非洋地黄类正性肌力药治疗,以及消除并发症和诱因后,仍有心衰症状和临床体征未能改善甚至恶化者,称为顽固性心衰,亦称为难治性心衰[1]. 原因与诱因较多,常见如大面积心肌损伤、肺栓塞、严重电解质紊乱、心脏机械性障碍、严重缺氧血症、心脏极度扩张、感染、心律失常、洋地黄中毒、利尿过度、特异性心肌损害等[2].
【总页数】4页(P907-910)
【作者】李志萍
【作者单位】天津市宁河县医院内三科,天津301500
【正文语种】中文
【中图分类】R541.6
【相关文献】
1.浅谈中风的临床治疗方法 [J], 刘琳娜
2.浅谈剖腹产临床治疗方法及疗效 [J], 陈静
3.浅谈肺癌的临床治疗方法与体会 [J], 高成彬
4.浅谈糖尿病的并发症的相关临床治疗方法 [J], 丁春涛
5.浅谈口腔黏膜病临床治疗方法 [J], 姚桂荣
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
摘要：心力衰竭时心排血量降低导致抗利尿因子激活，及肾血流量减少，致远曲小管和集合管对钠和水的重吸收增加，导致水钠潴留，同时难治性心衰伴顽固性水肿经常造成利尿剂应用的失效使顽固性水肿进一步加重。
治疗措施主要有：
（1）限制水、钠摄入，缓解水肿和心力衰竭的症状；
（2）低钠血症的处理，注意区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症(稀释性低钠血症)；
（3）利尿剂的联合应用；
（4）超滤法治疗顽固性心源性水肿是充血性心衰患者有效的辅助治疗措施。
发生利尿剂抵抗时，不同利尿剂的联合应用对难治性心衰伴顽固性水肿的治疗非常重要和有效，在应用袢利尿剂的基础上加用噻嗪类利尿剂可以有效的增强利尿效果，两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加。
水肿是有效循环动脉血量（ECAV）与细胞外液关系失调所致，ECAV依赖于全身钠储备，难治性心力衰竭患者常伴有顽固性全身水肿，其原因与多种因素有关；首先人体感受E CAV的变化有两组传入感受器，即高压环路感受器及低压环路感受器，高压环路压力受体可被低心排量激活，导致抗利尿因子，如肾素-血管紧张素系统、交感神经系统、抗利尿剂激素、内皮素及血栓素A2激活。
此外肾血流量减少，肾小球滤过滤降低，通过肾血流再分配反射性抑制利钠激素对近曲小管的作用，使钠的重吸收增高；继发性醛固酮亢进，致远曲小管和集合管对钠和水的重吸收增加，均为导致水钠潴留为主要因素；也有些患者因长期严格限盐，却未限水引起稀释性低钠血症；右心衰竭严重状态下，存在体循环淤血，静脉压明显增高，胃肠道淤血水肿出现恶心呕吐，引起电解质紊乱，低钾、低钠、低氯性碱中毒；心源性肝硬化，门脉压增高；进一步加重全身水肿，造成利尿剂应用的失效使顽固性水肿进一步加重。
1．限制水、钠摄入
这是治疗的关键性一环，只有限制水、钠摄入，才可能缓解水肿和心力衰竭的症状。
水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml，左室收缩和舒张末容积也随着钠盐摄入量增加而升高，而射血分数、每搏输出量和血清心钠肽并不随着盐负荷增加而增加。
如果钠盐摄入过多同时使用利尿剂，那么肾素-血管紧张素系统会强烈激活，刺激口渴中枢，继发醛固酮亢进，进一步加重水钠潴留，并促进钾和镁的排出。
此外，如不严格限盐，利尿剂的效果也会逐渐下降。
严格限制盐和水的摄入量对于改善患者的症状、减轻水肿是十分重要的。
对于RHF症状严重者临床应当严格限制钠盐并将钠盐限制在2g／d以内，如果血清钠正常，水肿仍难以消退者可以短
期进一步限制钠1g/d，水的摄入量应控制在1200ml/d（包括每天静脉输入的液体量及喝的水和食物中包含的水分）。
2．低钠血症的处理
首先要区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症，因为两者的治疗方案是截然不同的。
尽管患者都伴有高度的水肿，但临床观察真性缺钠患者血清钠水平很低，患者常有恶心、嗜睡等症状。
而稀释性低钠血症患者血清钠水平只是轻度的下降，缺钠的相关症状不明显。
稀释性低钠血症患者对利尿剂的反应很差，血浆渗透压低，因此选用渗透性利尿剂甘露醇利尿效果要优于其他利尿剂，联合应用强心剂和袢利尿剂。
甘露醇100～250ml需缓慢静滴，一般控制在2～3小时内静滴，并在输注到一半时应用强心药(西地兰)，10～20分钟后根据患者情况静脉注射速尿100～200mg。
真性低钠血症利尿剂的效果很差。
应当采用联合应用大剂量袢利尿剂和输注小剂量高渗盐水的治疗方法。
补钠的量可以参照补钠公式计算：补钠量(g)＝(142mmol／L一实测血清钠)×0．55×体重(kg)／17。
根据临床情况，一般第一天输入补充钠盐量的l／4～l／3，根据患者的耐受程度及血清钠的水平决定下次补盐量。
具体方案1.4%～3.0%的高渗盐水150ml，30分钟内快速输入，如果尿量增多，应注意静脉给予10%KCl 20～40ml／d，以预防低钾血症。
入液量为1000ml，每天测定患者的体重、24小时尿量、血电解质和尿的实验室指标，直到利尿剂改为口服速尿250～500mg／d。
充血性心衰发生时，血流动力学改变包括细胞外液量增多，而动脉血容量减少，相关激素激活，导致低钠性水潴留、外周和中心静脉充血、肾脏血流量显著下降。
高渗盐水最初用于治疗严重出血和创伤性休克的患者，它可以使患者血流动力学迅速恢复正常，可能机制包括直接刺激心脏收缩增加血管内血容量，继而发生外周血管扩张，减轻组织水肿(组织液体顺着渗透压梯度转移)增加肾脏血流量，降低交感神经活性。
3．利尿剂的联合应用
顽固性心衰伴水肿的治疗困难，长期应用袢利尿剂速尿会造成“利尿剂抵抗”。
其机制与Henle氏袢远端对钠盐的重吸收增加有关，长期应用速尿会导致远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增加；在心脏或肾脏功能未突然降低的情况下，如果能排除病人药物疗法或饮食及盐限制的不顺从性，那么利尿抵抗的常见原因是同时合用其他药物，所有的非甾体抗炎药物，包括阿司匹林，都能降低利尿效力；随着血管扩张剂的剂量增加，不论有无因同时利尿治疗所致的血管内容量的显著降低，是利尿抵抗的最为常见的原因。
临床上常常很难
将过度利尿致血管扩张后发生的血管内容量降低与因原发性心脏衰竭所致的心排血量降低相区别，为了做出这种区别，可能需要肺动脉和静脉或左房的压力监测。
另外，心脏衰竭时降低后负荷常用的各种血管扩张剂能使许多中心血管和周围血管床扩张，引导血流离开肾脏。
因此，尽管心排血量中度增加，但肾血流降低，从而导致利尿效力的下降。
对利尿剂反应下降，常常见于老年人，病情重的患者，可能与年龄相关的肾脏损害合并用药对肾功能的影响、胃肠道充血对吸收的影响、内脏血流减少等都与此有关。
当发生利尿剂耐药时，宜采取的治疗措施包括
（1）较大剂量速尿持续输注（如速尿40～60mg静脉推注后，5～10mg/h静脉泵入维持）速尿最大日剂量为1g。
（2）联合应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶碱，可增加肾脏血流，低蛋白血症时给予输注白蛋白均可提高利尿的效果。
（3）不同利尿剂的联合应用，在应用袢利尿剂的基础上加用噻嗪类利尿剂可以有效的增强利尿效果，因为噻嗪类利尿剂正好作用于远曲小管，因此会增加钠盐的排出，而且长期应用会防止远曲小管细胞的肥大增生，两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加。
两药合用时尿钠的排出量大于两种药物分别应用时尿钠排出量之和。
应用速尿的剂量从160～240mg／d增加到320～480mg／d只能中度增加利尿效果，而加用噻嗪类利尿剂会产生显著的利尿和降压作用。
袢利尿剂与噻嗪类利尿剂联合应用应当密切监测血清离子及尿素氮的变化，特别是在尿量增多后以防止出现低钾血症、低钠血症、低血容量和肾功能恶化，长期应用利尿剂，也易引起低血镁和低血钙，有的患者补充镁和钙以后可以使难治性心力衰竭得以控制。
表1 几种常用袢利尿剂在不同情况时到达最大利尿效果的剂量
4．超滤法治疗顽固性心源性水肿
超滤用于治疗严重顽固性心衰已有多年的历史。
血液滤过可以去除体内过多的液体，使患者恢复对利尿剂的敏感性，从而显著改善患者的临床状况。
超滤是血液滤过的一种，通过半透膜滤过患者体内过多的水分，与血液透析不同的是，超滤是将血浆中的水和小分子溶质在过滤器中通过半透膜过滤出来，它依赖对流的作用去除多余的液体和溶质，通过溶剂的拖拽作用，溶解在液体中的溶质随着体液一起清除；而血液透析技术依赖于扩散原理，溶质的去除取决于浓度梯度。
所有这些技术都需要一个高通透性的膜，允许没有和蛋白结合的小分子(分子量<500D)顺利通过滤过膜。
超滤是充血性心衰患者有效的辅助治疗措施，除了降低血容量之外，还可以阻断神经激素调节和血流动力学之间的恶性循环。
尽管缺乏对死亡率影响的研究报告，但临床经验一致认为该项治疗是安全有效的。
即使单次超滤治疗，都可以打断恶性循环，使患者在超滤后的数天甚至数月内症状改善。