心血管内科诊疗常规课件

心血管内科疾病

第一章冠心病

第一节稳定型心绞痛

【概述】

稳定型心绞痛是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。

【临床表现】

一、多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。有以下特点：

（一）部位：在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。

（二）性质：为压迫性、紧迫性或烧妁性的常伴有濒死的恐惧感。

（三）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐寒冷时均可诱发。

（四）持续时间：疼痛出现后即逐渐加重，3～5分钟内可消失。

（五）缓解方式：停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。

二、体征：平时一般无体征，发作时可有心率增快，血压升高，焦虑出汗，有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。

【辅助检查】

一、心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法。

（一）静息时心电图：多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。

（二）发作时心电图：绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。

（三）心电图负荷试验：运动中出现心绞痛或ST段水平型下移≥0.1mv并持续2分钟为阳性标准。

（四）动态心电图：出现患者活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。

二、放射性核素心肌显像（ECT）：静息时心肌缺血区在运动后可显示灌注缺损。

三、冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。

四、其他：

（一）多排螺旋X线计算机断层扫描血管造影（CTA）。

（二）心脏超声显像，发现心室壁节段性运动障碍。

【诊断和鉴别诊断】

一、诊断：根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。

二、鉴别诊断：应与心肌梗死、肋间神经痛、心脏神经官能症或消化系统疾病鉴别。

【治疗】

一、发作时的治疗：发作时休息立即可缓解症状。舌下含化硝酸甘油，数分钟可缓解症状。可考虑应用镇静药物。

二、缓解期的治疗：

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（一）药物治疗为基础：

1. 阿司匹林：75～150 mg/d；

2. β受体阻滞剂：从小剂量开始，以心率不低于50次/分为宜；

3. 调节血脂药物；

4. ACEI类药物；

5. 钙拮抗剂；

6. 硝酸酯类药物。

（二）介入治疗：

1. 经治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险的存活心肌的患者；

2. 心肌缺血客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌者；

3. 介入治疗后复发管腔再狭窄伴心绞痛者；

4. 冠脉搭桥术后复发心绞痛者。

（三）外科治疗，病情复杂时可以选择CABG手术：

1. 严重左主干或等同病变；

2. 冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50%；

3. 介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常。

第二节急性冠脉综合征

【概述】

急性冠脉综合征（ACS）是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。

【临床表现】

一、不稳定型心绞痛：是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。

（一）初发劳力型心绞痛：病程在2月内新发生的心绞痛。

（二）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，加重一级至少达CCSC分级Ⅲ级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2月内。

（三）静息心绞痛：病程在1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。

（四）梗死后心绞痛：指 AMI 发病24h后至1月内发生的心绞痛。

（五）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时的心电图显示ST段暂时性抬高。

二、急性心肌梗死

（一）反映从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓则表现为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），或闭塞性红色血栓病理改变则表现为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

（二）先兆：半数以上的病人有乏力、胸前不适前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。

（三）疼痛：多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和恐惧感。

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（四）全身症状：可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等

【辅助检查】

一、心电图

（一）不稳定型心绞痛：患者绝大多数出现发作时暂时性ST段下移≥0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性 T 波倒置或原有倒置 T 波直立（假性正常化）。

（二）非ST段抬高心肌梗死：发作后ST段下移或T波倒置持续数小时或数天以上，并伴有ST-T 逐渐恢复的动态改变，无Q波的形成。

（三）ST 段抬高心肌梗死：发作后ST段抬高弓背向上，或胸前导联 R 波递增不良或消失，出现病理性Q波，持续数小时或数天后逐渐ST段回落并T波倒置呈“冠状 T波”。部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形。

二、心肌标记物

（一）肌红蛋白：发病后 1～4 小时即可升高达高峰，但特异性较低。

（二）肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）：CK在AMI发生后4～8小时内超过正常范围，CK-MB可在发病4小时内升高，在 2～3天内恢复正常，有较高特异性和敏感性。

（三）心脏特异性肌钙蛋白 T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）：发病3小时后即可升高， cTnI 可持续升高7～10天，而cTnT 则可持续升高达10～14 天，具有高度的特异性和敏感性。

三、心脏超声：显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动、心脏大小及功能测定，尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等。

四、核素心肌显像（ECT）和正电子发射断层心肌显像（PET）：可估计梗死面积、侧支循环血流量、受损心肌范围、心肌代谢和心肌活力等状况。

五、冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。病变多为偏心性斑块，边缘不规整或有破溃，能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间；冠脉狭窄程度约半数为严重病变或多支病变，约10%的患者为正常结果。

【诊断和鉴别诊断】

一、诊断

（一）有缺血性胸痛的发作；

（二）心电图表现为 ST段抬高或下移及 T波倒置动态变化；

（三）同时伴有心肌标记物升高和降低。

二、鉴别诊断

（一）急性心包炎；

（二）急性肺栓塞；

（三）急腹症；

（四）急性主动脉夹层。

【治疗】

一、监护和一般治疗

（一）疑为急性冠脉综合征的病人均应收入监护室，立即作12～18 导联心电图和心肌标记物、嚼服阿司匹林 162～300mg，建立静脉通道，并监测血压、心率、心律和心功能变化。

（二）休息：急性期卧床休息1周。

（三）吸氧：最初几日间断或持续吸氧。

（四）护理：不宜饱餐，保持大便通畅，逐渐床上四肢活动过度到床边活动，病情稳定后适当室内、室外活动。

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