安全防护设施验收表.docx
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表A-5
施工现场坡（平）屋面临边防护栏安装验收表
工程名称
工程地点
产品生产单位
防护栏
产品出厂日期
类型
产品周转次数
安装单位
负责人
电
话
施工单位
项目总监
电
话
监理单位
项目经理
电
话
项次安装质量要求检查验收记录
固定栏杆夹具的两侧应与被固定墙
1
体的接触面积≥95%。
夹具丝杠紧固扭矩应在
2
200~230N.m范围内。
验收结论
项目总监：（签字）
单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：1.防护栏类型是指楼板周边、楼梯、阳台、基坑等的临边防护。
2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-4
施工现场地面洞口、防护门验收表
工程名称
工程地点
产品生产单位
类 型
产品规格
产品出厂日期
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：1.防护棚类型包括钢筋、木料加工、配电箱、小型机械、搅拌机（砼输送泵）等防
护棚。
2.L为跨度。
3.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
4.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-1施工现场安全防护棚安装验收表
工程名称
工程地点
产品生产单位
防护棚
防护棚规格
产品出厂日期
类
型
长×宽(mm)
产品周转次数
安装单位
负责人
电
话
施工单位
项目经理
电
话
监理单位
项目总监
电
话
项次
安装质量要求
检查验收记录
防护棚柱脚底板的规格、位置正
1确，与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数量与规格应符合设计要求。
防护棚上、下弦杆的最大挠度应≤
埋深和宽度应符合设计要求。
防护安全通道上、下弦杆的最大挠
2
度应≤L\250。
安全通道双层木板的材质和铺设应
3
符合设计要求。
安全通道主柱的垂直度应≤15mm,
4
侧向弯曲应≤15mm。
通道两侧护栏安全警示色喷涂正
5
确、规范。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
6
件变形必须校正。
续表A-2
检查结果检查项，其中合格项，合格
长×宽(mm)
产品周转次数
安装单位
负责人
电
话
施工单位
项目总监
电
话
监理单位
项目经理
电
话
项次安装质量要求检查验收记录
防护门（网）安装位置正确，膨胀
1
螺栓数量、规格符合设计要求。
防护门（网）两对角线长度差应≤
2
5mm。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
3
件变形必须校正。
地面洞口固定方式正确，螺栓及膨
4
胀螺栓紧固符合要求。
表A-2
工程名称
通道类型
施工现场安全防护通道安装验收表
工程地点
产品生产单位
通道规格
产品出厂日期
长×宽(mm)
产品周转次数
安装单位
负 责 人
电
话
施工单位
项目总监
电
话
监理单位
项目经理
电
话
项次安装质量要求检查验收记录
通道柱脚底板的规格、位置正确，
与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数
1
量与规格应符合设计要求；基础的
2
L\250。
防护棚双层木板的材质和铺设应符
3
合设计要求。
防护棚主柱的垂直度应≤15mm,侧
4
向弯曲应≤15mm。
防护棚上、下弦四周封闭，安全警
5
示色喷涂正确、规范。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
6
件变形必须校正。
续表A-1
检查结果检查项，其中合格项，合格
率%
技术负责人：（签字）单位：（公章）
年月日
单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：１.检验方法：观察、拉线、钢尺、扭力扳手检查。
２.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
工程名称
工程地点
产品生产单位
防护栏
产品出厂日期
类 型
产品周转次数
安装单位
负 责 人
电
话
施工单位
项目总监
电
话
监理单位
项目经理
电
话
项次
安装质量要求
防护栏立柱底板的规格、位置正
确。膨胀螺栓数量与规格应符合设
检查验收记录
1
计要求，基础的埋深和宽度应符合
设计要求。
防护栏立杆在1kN水平推力作用
2下，垂直度应≤15mm上、横杆最大挠度应≤10mm。
防护栏安装就位后，水平横杆的安
3
装螺栓钉头应全部朝下。
防护栏主柱立柱间距≤2000mm,立
4
柱距端部墙体距离≤200mm。
5斜向支撑的设置满足设计要求
续表A-3
检查结果检查项，其中合格项，合格
率%
技术负责人：（签字）
单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）
单位：（公章）
年月日
施工单位
防护栏安装就位后，水平横杆的安
3
装螺栓钉头应全部朝下。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
4
件变形必须校正。
5斜向支撑设置应满足设计要求
续表A-５
检查结果检查项，其中合格项，合格
率%
技术负责人：（签字）
单位：（公章）
wk.baidu.com年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）
单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）
率%
技术负责人：（签字）
单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）
单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）
单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：1.L为跨度。
2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-3
施工现场安全防护栏验收表
续表A-4
检查结果检查项，其中合格项，合格
率%
技术负责人：（签字）
单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）
单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）
单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：1.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
施工现场坡（平）屋面临边防护栏安装验收表
工程名称
工程地点
产品生产单位
防护栏
产品出厂日期
类型
产品周转次数
安装单位
负责人
电
话
施工单位
项目总监
电
话
监理单位
项目经理
电
话
项次安装质量要求检查验收记录
固定栏杆夹具的两侧应与被固定墙
1
体的接触面积≥95%。
夹具丝杠紧固扭矩应在
2
200~230N.m范围内。
验收结论
项目总监：（签字）
单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：1.防护栏类型是指楼板周边、楼梯、阳台、基坑等的临边防护。
2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-4
施工现场地面洞口、防护门验收表
工程名称
工程地点
产品生产单位
类 型
产品规格
产品出厂日期
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：1.防护棚类型包括钢筋、木料加工、配电箱、小型机械、搅拌机（砼输送泵）等防
护棚。
2.L为跨度。
3.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
4.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-1施工现场安全防护棚安装验收表
工程名称
工程地点
产品生产单位
防护棚
防护棚规格
产品出厂日期
类
型
长×宽(mm)
产品周转次数
安装单位
负责人
电
话
施工单位
项目经理
电
话
监理单位
项目总监
电
话
项次
安装质量要求
检查验收记录
防护棚柱脚底板的规格、位置正
1确，与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数量与规格应符合设计要求。
防护棚上、下弦杆的最大挠度应≤
埋深和宽度应符合设计要求。
防护安全通道上、下弦杆的最大挠
2
度应≤L\250。
安全通道双层木板的材质和铺设应
3
符合设计要求。
安全通道主柱的垂直度应≤15mm,
4
侧向弯曲应≤15mm。
通道两侧护栏安全警示色喷涂正
5
确、规范。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
6
件变形必须校正。
续表A-2
检查结果检查项，其中合格项，合格
长×宽(mm)
产品周转次数
安装单位
负责人
电
话
施工单位
项目总监
电
话
监理单位
项目经理
电
话
项次安装质量要求检查验收记录
防护门（网）安装位置正确，膨胀
1
螺栓数量、规格符合设计要求。
防护门（网）两对角线长度差应≤
2
5mm。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
3
件变形必须校正。
地面洞口固定方式正确，螺栓及膨
4
胀螺栓紧固符合要求。
表A-2
工程名称
通道类型
施工现场安全防护通道安装验收表
工程地点
产品生产单位
通道规格
产品出厂日期
长×宽(mm)
产品周转次数
安装单位
负 责 人
电
话
施工单位
项目总监
电
话
监理单位
项目经理
电
话
项次安装质量要求检查验收记录
通道柱脚底板的规格、位置正确，
与基础接触紧贴平稳。膨胀螺栓数
1
量与规格应符合设计要求；基础的
2
L\250。
防护棚双层木板的材质和铺设应符
3
合设计要求。
防护棚主柱的垂直度应≤15mm,侧
4
向弯曲应≤15mm。
防护棚上、下弦四周封闭，安全警
5
示色喷涂正确、规范。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
6
件变形必须校正。
续表A-1
检查结果检查项，其中合格项，合格
率%
技术负责人：（签字）单位：（公章）
年月日
单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：１.检验方法：观察、拉线、钢尺、扭力扳手检查。
２.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
工程名称
工程地点
产品生产单位
防护栏
产品出厂日期
类 型
产品周转次数
安装单位
负 责 人
电
话
施工单位
项目总监
电
话
监理单位
项目经理
电
话
项次
安装质量要求
防护栏立柱底板的规格、位置正
确。膨胀螺栓数量与规格应符合设
检查验收记录
1
计要求，基础的埋深和宽度应符合
设计要求。
防护栏立杆在1kN水平推力作用
2下，垂直度应≤15mm上、横杆最大挠度应≤10mm。
防护栏安装就位后，水平横杆的安
3
装螺栓钉头应全部朝下。
防护栏主柱立柱间距≤2000mm,立
4
柱距端部墙体距离≤200mm。
5斜向支撑的设置满足设计要求
续表A-3
检查结果检查项，其中合格项，合格
率%
技术负责人：（签字）
单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）
单位：（公章）
年月日
施工单位
防护栏安装就位后，水平横杆的安
3
装螺栓钉头应全部朝下。
由于运输、堆放和吊装等造成的构
4
件变形必须校正。
5斜向支撑设置应满足设计要求
续表A-５
检查结果检查项，其中合格项，合格
率%
技术负责人：（签字）
单位：（公章）
wk.baidu.com年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）
单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）
率%
技术负责人：（签字）
单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）
单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）
单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：1.L为跨度。
2.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
3.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。
表A-3
施工现场安全防护栏验收表
续表A-4
检查结果检查项，其中合格项，合格
率%
技术负责人：（签字）
单位：（公章）
年月日
安装单位检
查评定结果
项目经理：（签字）
单位：（公章）
年月日
施工单位
验收结论
项目总监：（签字）
单位：（公章）
年月日
监理单位
验收结论
注：1.检验方法：观察、拉线或用钢尺检查。
2.检查产品出厂合格证、安装说明书及相关证明材料。