THA前侧入路的手术技巧
OCM入路小切口全髋关节置换

Plan for MIS-THA
• BMI • 髋关节活动度评估
– 有无固定畸形 – 原手术切口评估
• 功能评分:
– Harris评分
• 假体准备:
– 臼杯无特殊 – 股骨柄:选择解剖柄(SL-Plus MIA,Acorade Stem,短柄,
etc)
• 髋臼及股骨柄大小型号评估
– 模板估计!
适应症
安装试模
可能的撞击骨赘清除
安装臼杯
• 犬腿式安装器进行臼杯安装,再放入内衬
股骨侧处理
要点
• 极度后伸内收外旋体位,助手很重要 • 拉钩位置重要 • 切口选择的重要性
– 偏后会暴露不够,偏前则容易挫伤皮肤
• 并非所有病例均能顺利暴露,可松解:
– 关节囊、臀小肌止点 – 肢体严重短缩病人松解髂胫束、髂腰肌 – 髋关节强直病例屈髋功能受限可松解髂胫束、臀大肌等 – 陈旧性骨折、骨性关节炎的骨赘松解 – 内收畸形患者内收肌松解
• 必要时可延长切口
体位摆放
拉钩暴露
关节囊松解
标记扩髓方向
• 要点:肢体标准外旋中立位
开槽
髓腔铰刀探明方向并扩髓
• 注意勿损伤皮肤,尽可能内收、后伸
– Fracture – AVN – OA – DDH? – AS? – Revision?
Low BMI?
High BMI? 手术技术成熟
小切口手术专用工具
手术步骤介绍
体位
• 侧卧位,手术床保持水平,避免影响外展角 • 注意床水平不等于骨盆为侧位,可触摸髂前上棘大致判断 • 也可以透视定位标准侧位 • 侧卧位手术经验很关键!
OCM入路小切口全髋关节置换(MIS-THA) 手术介绍及与传统外侧入路比较
复杂性髋关节THA系列

如今它 们已经不 再陌生。
复杂髋 如何应对?
常见类型
1.髋臼发育不良
5.肌力失衡(儿麻、偏瘫)
2.强直髋、僵硬髋 3.髋部周围骨折 4.髋臼内陷
6.髋关节结核 7.幼时感染后遗关节畸形
一、髋臼发育不良(DDH)
分类
(1)原发性DDH (2)继发性DDH
髋关节脱位Hartofilakidis分型
Crowe-1型
右髋关节在真髋臼内,由于卵圆窝和头下 骨赘的机械作用造成髋关节的半脱位
Crowe-2型
左髋关节仍在 真髋臼内
Crowe-3型
左侧真髋臼部分被假 髋臼覆盖,造成两个 重叠的髋臼影像
Crowe-4型
右侧股骨头与 髂翼形成假关节, 位于真髋臼的近 端
主要临床表现
继发性骨关节炎症状: 1.疼痛 2.乏力 3.跛行 4.疲劳感
,颞颌关节受累,张口困难,全 麻不能插喉镜。 ③ 纤维支气管镜辅助全麻。 ④ 可视喉罩
术入路与体位
关节畸形
外旋外展
内收内旋
髋关节外旋外展、内收内旋强直病人
强直髋关节融合的特点
股骨近端骨丢失严重? 骨质疏松 皮质变薄 髓腔形态接近直立 股骨颈变短变长
解剖特点
Ø软骨下骨力传导性差, 骨质疏松,抓持力弱
合并下肢内旋畸形者, 股骨假体前倾角 应适当加大。
臀中肌步态技巧
1.肌肉—杠杆—力臂 2.掌握偏心距旋转中心及下肢长度
3.软组织平衡
纤维连接
骨性融合
髋臼外旋
髋臼重建要点
1.尽量避免大量结构性植骨 2.适度假体角度:前倾角、外展角 3.假体骨包容与假体自身稳定
适当上移?
真臼原位重建?
局部与静脉使用氨甲环酸在全髋关节置换术中的效果比较

·药物临床·局部与静脉使用氨甲环酸在全髋关节置换术中的效果比较林奕伦张灿洪杨小明施建辉闻博(泉州第一医院骨科泉州 361001)摘要目的:探讨局部与静脉使用氨甲环酸在全髋关节置换术中的效果,明确两者的差异。
方法:回顾分析实施全髋关节置换术的患者案例40例,根据氨甲环酸给药方式分为局部使用氨甲环酸组(局部组)及静脉使用氨甲环酸组(静脉组),每组20例。
局部组采用关节腔内注射氨甲环酸;静脉组采用静脉滴注氨甲环酸。
比较两组患者血红蛋白(Hb)水平及其变化量、输血率、住院时间和静脉血栓栓塞症(VTE)发生率的差异。
结果:两组术中Hb水平、输血率、平均住院时间和VTE发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
局部组术后第1天Hb水平高于静脉组,术后血红蛋白水平下降量及下降率均低于静脉组(P<0.05)。
结论:全髋关节置换术中,与静脉滴注氨甲环酸相比,关节腔内局部注射氨甲环酸在改善术后出血效果更佳,且2种给药方式均不会增加VTE发生风险。
关键词 氨甲环酸 全髋关节置换术 失血 静脉血栓栓塞症中图分类号:R973.1; R687.42 文献标志码:B 文章编号:1006-1533(2024)07-0056-03引用本文 林奕伦, 张灿洪, 杨小明, 等. 局部与静脉使用氨甲环酸在全髋关节置换术中的效果比较[J]. 上海医药, 2024, 45(7): 56-58; 66.Efficacy of topical versus intravenous tranexamic acid in total hip arthroplastyLIN Yilun, ZHANG Canhong, YANG Xiaoming, SHI Jianhui, WEN Bo(Department of Orthopaedics, the First Hospital of Quanzhou, Quanzhou 361001, China) ABSTRACT Objective: To explore the efficacy of topical and intravenous tranexamic acid in total hip arthroplasty, and clarify the difference between them. Methods: Forty cases of patients who underwent total hip arthroplasty were retrospectively analyzed and divided into a tranexamic acid administration group (topical group) and an intravenous drip of tranexamic acid group (intravenous group) according to their administration method with 20 cases each. The topical injection of tranexamic acid in the joint cavity was adopted in the topical group while the intravenous drip of tranexamic acid was used in the intravenous group. Differences in hemoglobin (Hb) level and its amount of change, transfusion rate, hospital stay and the incidence of venous thromboembolism (VTE) were compared between the two groups. Results: There was no statistical significance in the differences of intraoperative Hb level, blood transfusion rate, average hospital stay and VTE incidence between the two groups (P>0.05). The Hb level on the first postoperative day was higher, and the amount and rate of decrease of Hb level in the postoperative period were lower in the topical group than the intravenous group (P<0.05). Conclusion: In total hip arthroplasty, intra-articular topical tranexamic acid was more effective in improving postoperative bleeding compared with intravenous drip of tranexamic acid, and neither mode of administration increases the risk of VTE.KEY WORDS tranexamic acid; total hip arthroplasty; blood loss; VTE全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)是住院患者最常见的手术之一[1],THA围手术期贫血和输血的发生率高,引起外科医生的关注并为此不断探索减少围手术期失血的治疗策略。
人工髋关节置换术(THA)PPT课件

•1.人工髋关节置换术的发展历程 •2.人工髋关节置换术的手术入路 •3.人工髋关节置换术的手术介绍 •4.人工髋关节置换术的科技发展
3
人工髋关节置换发展史
• 人工关节置换术从早期探索阶段至今较成熟发展阶段已有100余年历史。 • 人工关节在国外始于40年代,我国在60年代以后逐步开展,目前人工髋关
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股骨颈截骨
股骨矩 10mm15mm
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准备髋臼:磨除软骨,直至均匀点状出血
此 时
外展角:40度上下幅度10度
需
要
注
意
髋
臼
锉 的
前倾角:15度上下幅度10度
角
度
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试杯,安装髋臼假体
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必要时安装髋臼螺钉
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股骨髓腔开口 髓腔探棒确定股骨髓腔
尽 可 能 靠 后 外 侧
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髓腔钻扩髓
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髋关节前外侧入路 Smith-Petersen入路
皮肤切口线
显露股外侧皮神经
显露股骨头、颈
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髋关节外侧入路 Watson-Jones入路
皮肤切口线
切断臀中小肌向外上方翻起
显露关节囊前外侧
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髋关节后外侧入路
皮肤切口线
显露股外侧神经
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髋关节后侧Leabharlann 路皮肤切口线 切断外旋肌保护坐骨神经
显露后关节囊
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happy new year!
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谢谢您的聆听
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适应人群
过去认为,60-75岁是全髋及全膝关节置换术的最合适的年龄范围。近十年来,其适应征已扩 大到高龄和年轻的患者。但由于年轻患者活动量大,术后生活时间较长,而人工关节的寿命有 限,因此年轻患者手术以后可能不得不面临进行第二次甚至第三次关节翻修手术的可能。所以, 对于年轻患者的人工关节手术应比较慎重。
THA 术后常规外展中立?

Are Hip Precautions Necessary?
String model
右图为臀小肌运 动测量示意图, 各绳束代表一分 区的肌肉运动。 左边为运动测量 面板。
简单测量:伸—屈,内—外旋,内—外展肌肉各区运动,特殊 测量:屈曲30°和60°各方向运动。
Results
梨 状 肌 各 区 运 动 情 况
Results
闭 孔 内 肌 各 区 运 动 情 况
左图为:髋关节外侧入路最适 合肌肉恢复的体位——双下肢 “十字交叉”仰卧位(健侧在 上)或者双踝部垫枕的健侧卧 位
Question
THA中需要对关节囊、短外 旋肌群等修复? 最适合修复肌肉愈合的体位 对术后脱位有什么影响?
What Do I Know About QUESTION
Q1:THA是否对关节囊及外旋肌修复一直存 在争论,有学者质疑其对髋关节稳定性的观点 [2-5],但更多的研究还是肯定了积极软组织修 复效果,维持髋周围软组织平衡可以有更好的 疗效(降低术后脱位率、肌肉麻痹等)。
梨状肌 闭孔内肌 闭孔外肌 臀中肌 臀小肌
Conclusion
综合上述梨状肌、闭孔内、外肌的运动分 析(后侧入路)
左图为:髋关节后侧入路最适 合肌肉恢复的体位——保持患 肢外展外旋位,而临床上双膝 间垫枕的健侧卧位也是可以被 接受的。
Conslusion
综合上述臀中肌、臀小肌的运动分析(外 侧入路 ):
手术入路口诀

骨科手术入路众多,很难记忆,顺口溜的形式记起来方便许多。
自今日起连载骨科手术入路顺口溜1,肩关节前侧入路肩前切口有多种,掌握一种也够用;根据习惯自选择,结合临床巧变通。
肩峰喙突腋窝前,三点之间一线连;肩前切口象拐杖,使用范围最广泛。
三角肌与胸大肌,头静脉是分界线;分别向内向外牵,暴露喙肱二头短。
切断喙突联合腱,肩胛下肌止点现;扁腱覆盖关节前,常与关节囊相连。
肌皮神经腋神经,操作不当有危险;术中上臂勿外展,血管神经可幸免。
2经肩峰入路摸准肩峰作标记,向前向后5厘米;弧形切口肩上骑,钝性切开肩峰皮。
切开喙肩韧带蒂,钝性分开三角肌;纵形切开滑囊壁,关节结构收眼底。
3肩关节外侧入路刀尖插入肩峰顶,向下纵切5公分;通过大结节中点,没有血管和神经。
4肩关节后侧入路(肩胛冈切口)切口位于背上方,沿途紧贴肩胛冈;肩峰下缘为起点,约需十二公分长。
切断三角肌后部,冈下小圆无处藏;旋肱后A腋神经,术中注意莫损伤。
5肱骨前外侧入路仍以喙突为起点,顺沿三角肌内缘;经由肱二头外侧,根据需要向下延。
上端保护头静脉,深层切断旋肱前;中段注意桡神经,剥离紧贴骨表面;中下三分之一处,分开肱肌肱桡间。
全中文翻译全髋关节置换第一个50年经验教训摘要:从当今时代完成第一例全髋关节置换到今天,50年过去了,目前,站在技术的最高点,我们有必要回顾一下这50多年走过的历程,探究走到成功今天背后的故事,在目前的形势下,全髋关节置换是目前对于终末期病变进行手术的最成功的手术之一,我们能从这些经验中得出什么教训呢?简洁地说,五大宝贵的意见有价值。
他们是''臭鼬工厂,''''巴斯德的座右铭,完全出乎意料'''',''''研究解决方案,''和''的替代作用。
臭鼬工厂'' '','一些工业管理词汇,可能刻画出创新努力是离线和非预算结果从一个生动的梦不懈追求谁避开失败创意痴迷者的(太复杂了,不能理顺)巴斯德的座右铭带有意外收获,这对全髋关节置换手术流程至关重要。
OCM入路小切口全髋关节置换

Bone&Joint Center, The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School
脱位一步截骨法
• 对于部分先髋或股骨头坏死病例(股骨头较小)可以采用 ,小心臀中肌损伤。
45°
Bone&Joint Center, The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School
股骨侧处理
Bone&Joint Center, The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School
要点
• 极度后伸内收外旋体位,助手很重要 • 拉钩位置重要 • 切口选择的重要性
两步截骨法
• 第一刀紧贴股骨头下,截完后外旋后伸内收下肢,触摸小 粗隆后行第二刀截骨,截骨位置与传统手术位置相同,取 头器取出,股骨头直径较大时需要注意
2
1
Bone&Joint Center, The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School
入路标记
3/4 1/4
Bone&Joint Center, The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School
OCM入路髋关节暴露
• 间隙要找对
皮肤切开 暴露髂胫束
Bone&Joint Center, The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School
侧卧位直接前入路(DAA)微创全髋置换术(THA)的近期临床疗效

侧卧位直接前入路(DAA)微创全髋置换术(THA)的近期临床疗效杨军;尚希福;陈敏;吴科荣;胡飞;罗正亮【摘要】目的评价侧卧位直接前入路(direct anterior approach,DAA)微创全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)的近期临床疗效.方法对2014年7月至2016年3月安徽医科大学附属省立医院骨科由同一术者完成的应用侧卧位DAA 进行初次THA的309例(367髋)患者资料进行随访研究,分别从手术时间、术中及术后总失血量、相关并发症、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、Harris评分系统以及髋关节正位片进行临床和影像学方面的评价.结果 281例(334髋)患者获得随访,随访率90.9%.随访时间12~21个月,平均15.3个月;手术时间为(58.0±8.2) min;失血量为(320±82) mL.手术发生股骨骨折4例(5髋),血肿1例(1髋),股外侧皮神经损伤6例(6髋),深静脉血栓1例(1髋),术后早期脱位2例(2髋),阔筋膜张肌损伤2例(2髋).影像学检查髋臼假体位置:前倾角16.6°±4.8°,外展角43.5°±3.2°.与术前比较,术后随访时VAS评分和髋关节Harris评分改善显著.结论运用侧卧位DAA行初次THA治疗终末期髋关节疾患具有良好的近期临床疗效,能够满足患者快速康复的需要,是一种安全有效的手术入路.【期刊名称】《复旦学报(医学版)》【年(卷),期】2019(046)001【总页数】6页(P53-57,78)【关键词】全髋关节置换术(THA);直接前方入路(DAA);侧卧位【作者】杨军;尚希福;陈敏;吴科荣;胡飞;罗正亮【作者单位】安徽医科大学附属省立医院骨科合肥230001;安徽医科大学附属省立医院骨科合肥230001;安徽医科大学附属省立医院骨科合肥230001;安徽医科大学附属省立医院骨科合肥230001;安徽医科大学附属省立医院骨科合肥230001;安徽医科大学附属省立医院骨科合肥230001【正文语种】中文【中图分类】R687.4全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是终末期髋关节疾患的有效治疗手段,可以矫正畸形、缓解疼痛以及重建髋关节功能。
人工全髋关节置换术后脱位

什么是脱位?
脱位是人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)后 常见旳并发症,仅次于无菌性松动,文件报道其发生率存在很 大差别,约为0.04%~11%。大多数脱位发生于术后3 个月内, 即多数为早期脱位。脱位给患者造成了巨大旳痛苦和心理承担, 同步也给广大旳骨科医生造成了极大旳困扰,分析THA 术后脱 位旳原因,并进行预防具有主要旳意义。
总结
• 全髋关节置换术后不论哪种原因引起脱位,虽然复位 成功,都可能影响病人旳后期步态及关节假体旳寿命, 给病人生存质量带来严重旳影响。保持患者患肢正确 体位和术后正确旳康复治疗是预防全髋关节置换术后 脱位旳关键
• 2、功能锻炼
术后患肢保持正确体位,术后平卧,两腿间置高密度海绵 制成旳梯形枕,术肢远端置于用木材制成旳防外旋箱内(注意 足跟垫棉圈,预防压疮),使患肢处于外展中立位,外展15°~ 30°;禁止患肢内旋、内收。术后2~3 天拔除引流管后,患者 可在床上做坐起活动,但屈髋不能>90°。术后1周可扶双拐离 床,3个月内患肢禁止作内旋、内收、外旋动作,屈髋不能 >90°。
• 1、年龄和性别
• 高龄患者因为外展肌力较差、软组织松弛和(或)合并神经系 统疾病,女性患者肌肉力量较男性患者弱,所以有研究以为, 高龄和女性患者更轻易发生脱位。但也有研究以为男性患者活 动量和负荷较大,因而更轻易发生脱位。所以,年龄和性别对 于术后并发脱位旳影响有待进一步研究。
• 2、身高体重
理论上身体高旳人,偏心距更长、力臂大,髋关节更稳定、 脱位发生率低,而肥胖患者对髋关节负荷加大,因而轻易发生 脱位,但这方面旳报道较少。
• 下地练习措施:
患者双手拉住拉手或用力支撑床面,屈曲健肢,患肢保持伸直 位,移动躯体至健侧床沿。护士在健侧帮助,一手托住患肢足跟 部,另一手托住患侧腘窝部,伴随患者旳移动而转动,使患肢保持 轻度外展中立位,直至完毕此动作。另一护士则用力扶住患者, 使健侧肢体先着地,然后将患肢轻轻放于地上,递给助行器。患 者用力扶助行器站稳,两腿分开,与肩同宽。问询患者有无不适 感,并注意观察病情变化。站立5~10 min 后上床。上床时,患 者双手拉住拉手,健侧肢体先上;护士托住患肢足跟和腘窝处,帮 助将患肢放于床上。注意使患肢一直保持外展中立位,患肢足 尖向上。
髋关节置换术后关节假体周围感染的诊断与治疗进展

髋关节置换术后关节假体周围感染的诊断与治疗进展胡冰涛;李瑞延;杨帆;刘贺;李照彦;秦彦国【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2018(031)002【总页数】4页(P110-113)【关键词】关节成形术,置换,髋;关节假体周围感染;文献综述【作者】胡冰涛;李瑞延;杨帆;刘贺;李照彦;秦彦国【作者单位】130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科【正文语种】中文【中图分类】R687.42;R619全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)是常见的骨科手术,主要用于治疗退行性髋关节疾病、伴有移位的股骨颈骨折以及髋关节表面软骨损伤等疾病[1]。
尽管THA可以提高患者生活质量,延长患者寿命,但研究表明THA易出现并发症,如术后脱位、关节假体周围感染(prosthetic joint infection, PJI)、切口感染、假体周围骨折及血肿等[2]。
有文献报道初次髋关节置换术后PJI发病率为1%~2%[3],如果不能得到有效治疗,将会导致髋部剧烈疼痛、运动受限、残疾,严重者可导致死亡。
PJI会导致灾难性后果,并增加再手术难度。
因此,PJI的预防和管理尤为重要。
肥胖、吸烟史、糖尿病、营养不良、免疫系统缺陷、髋关节既往手术史及THA手术时间较长等均是PJI的危险因素[4]。
患者年龄、术前血清白蛋白及血红蛋白含量低、引流时间也是THA后感染的危险因素[4]。
假体感染的常见途径包括术中感染、血源性感染及其他感染病灶蔓延[5]。
有学者将PJI分为早期感染(术后3个月内)、迟发感染(术后3~24个月)和晚期慢性感染(术后≥24个月),不同时期感染临床表现和治疗措施不相同[6]。
初次THA患者PJI早期通常是由高毒性细菌所致,主要表现为髋部持续性疼痛,髋关节周围皮肤红肿、渗出及流脓[3];而晚期慢性感染临床症状与髋关节假体无菌性松动相似,常表现为局部活动性疼痛,影像学检查可见假体松动、感染性骨破坏,血C反应蛋白(CRP)或红细胞沉降率(ESR)值可能是正常的,术前关节液培养结果可能为阴性[7]。
骨盆改良Stoppa入路

此入路用于属于高位耻骨支骨折的骨盆骨折、髋臼骨折(除后壁、后柱及部分横行伴后壁以外的其他髋臼骨折)。
与腹股沟入路相比,无需暴露髂外血管束、髂腰肌和股神经,操作简单。
没有损伤股外侧皮神经的危险,低坐骨神经损伤率、低移位骨化率;沿真性骨盆下方放置钢板,跨髋臼固定高位耻骨支骨折或者髋臼骨折,钢板塑性简单,只需要在一个平面上弯曲。
下腹正中切口,依次切开皮肤、浅筋膜、纵行劈开腹白线,避开中线向两侧拉开腹直肌,保留腹直肌止点,将下腹壁肌髂外血管股神经髂腰肌拉向前外侧,腹膜外盆腔脏器拉向后内侧,即可暴露耻骨联合至骶髂关节的真性骨盆边缘,对四边体做骨膜下剥离。
钢板远端固定于耻骨支后方,近端固定于坐骨支支撑部。
屈髋,髂腰肌的放松有利肌肉的牵开和骨折的操作。
手术过程:常规留置导尿。
全麻,仰卧位,消毒范围包括下腹部、骨盆区、患侧臀部及同侧下肢,足部包无菌巾,术中下肢可以自由移动。
主刀医师站在骨折的对侧。
作耻骨联合上缘2cm处横形切口,在双侧腹股沟管外环之间切开,长约10cm,纵向切开腹白线,注意保持在腹膜外操作,保护膀胱,向两侧拉开腹直肌,牵开精索(男性),剥开腹直肌以显露耻骨联合和耻骨上支。
探查耻骨上支中部,结扎切断腹壁下动脉和闭孔动脉之间的吻合支(“死亡冠”)。
切开髂耻筋膜,将下腹壁肌、髂外血管、股神经和髂腰肌拉向前外侧,腹膜外盆腔脏器拉向后内侧,按照骨折显露的需要,暴露耻骨联合至骶髂关节的真性骨盆边缘。
切开闭孔筋膜,对四边体做骨膜下剥离显露骨折。
注意保护闭孔神经血管束和腰骶干。
由大粗隆下方向股骨头颈内钻入1枚Schanz螺钉,向外牵引,用球头顶棒由内向外推压四边体复位骨折,也可用骨钩钩住后柱骨块牵拉使之复位。
根据四边体的复位情况判断关节面的复位质量。
用复位钳夹持或用克氏针临时固定。
屈髋可以减轻对前方血管神经等重要结构的牵拉,有利于骨折的复位。
透视证实复位无误。
选用3.5mm重建钢板,根据模板塑形,前方在耻骨上支后方沿着真骨盆缘固定,钢板后部应邻近骶髂关节固定于坐骨支撑部。
髋关节手术入路——前外侧入路(S-P入路)

髋关节手术入路——前外侧入路(S-P入路)髋关节前外侧入路又称Smith-Petersen入路,简称S-P入路。
地位:是髋关节外科常采用的手术入路。
名称由来:最先由Bardenheuer等描述,后经Smith-Petersen 改良而得名。
路径:利用缝匠肌(股神经支配)和阔筋膜张肌(臀上神经支配)之间的神经界面,分离髋关节的浅层肌肉结构,安全的显露关节和髂骨。
适应范围广:先天性髋关节脱位手术、人工股骨头置换术、全髋关节置换术、髋关节中心性骨折脱位切开复位术、髋关节成形术、融合术滑膜切除术、结核病灶清除术、股骨头缺血坏死手术、股骨颈部肿瘤切除植骨术等。
体位:患者仰卧位,患侧臀部垫高,使身体与手术台呈30°角。
皮肤切口:起自髂嵴中部,沿髂嵴外唇向前至髂前上棘,然后转向髌骨外缘方向,下远端延伸10-12cm。
浅层分离:将下肢外旋使缝匠肌明显紧张,触诊辨明阔筋膜张肌与缝匠肌之间的肌间隙。
注:最容易分辨此肌间隙的部位在距髂前上棘下方5-7cm处(因为两肌在髂前上棘之下均被阔筋膜覆盖,在高位较难辨认)注意:勿损伤股外侧皮神经。
(此神经在髂前上棘远侧约2.5cm 处穿出阔筋膜,进入皮下)。
深层分离:牵开阔筋膜张肌和缝匠肌后,即显露深层的股直肌和臀中肌。
游离股直肌上部,自髂前下棘股直肌附着处下1cm切断股直肌直头,同时自髋臼上缘切断反折头,并向远端翻转。
将臀中肌向外侧牵开,显露髋关节囊。
将下肢内收并充分外旋使关节囊紧张,钝性剥离附着于关节囊的肌纤维、根据手术需要,纵行或T形切开关节囊,进达髋关节腔的前部,此时股骨头、股骨颈、髋臼前上缘均得以显露。
危险提示:1、神经(1)股外侧皮神经:大约在髂前上棘下方2.5cm处,经缝匠肌穿出。
在浅层分离,切开阔筋膜时,要注意避免损伤。
后果:可形成痛性神经瘤,并在股外侧出现一感觉减退区。
(2)股神经:位于髋关节前方股三角中,距股直肌较远,但若误入到缝匠肌或股直肌内侧间隙中,则有可伤及。
直接前入路在老年人工股骨头置换中的应用
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直接前入路在老年人工股骨头置换中的应用王方曦;曾晖;王德利;林健静;张卫飞;李国庆;熊奡【期刊名称】《中国骨与关节外科》【年(卷),期】2018(011)008【摘要】直接前入路(direct anterior approach, DAA)是一种微创的髋关节手术入路,近年来被广泛应用于全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA).现有文献表明,DAA应用于人工股骨头置换术可有效保护肌肉、减少术中及术后失血量、减轻术后疼痛,促进患者早期下床活动.本文对DAA人工股骨头置换术的临床意义、手术方法、应用效果等方面做一综述,以期为DAA在人工股骨头置换手术中的进一步应用提供理论基础.%The direct anterior approach (DAA) is a minimally invasive operative approach that has recently gained populari-ty in patients undergoing total hip arthroplasty (THA). Many studies have reported that the DAA in hip hemiarthroplasty provided benefits for patients in terms of muscle protection, blood loss, post-operative pain and early mobilization. This pa-per will give a review of clinical significance, surgical methods, clinical outcomes of DAA in hip hemiarthplasty so as to provide more evidence for further use.【总页数】4页(P637-640)【作者】王方曦;曾晖;王德利;林健静;张卫飞;李国庆;熊奡【作者单位】北京大学深圳医院骨关节科,广东深圳518036;北京大学深圳医院骨关节科,广东深圳518036;北京大学深圳医院骨关节科,广东深圳518036;北京大学深圳医院骨关节科,广东深圳518036;北京大学深圳医院骨关节科,广东深圳518036;北京大学深圳医院骨关节科,广东深圳518036;北京大学深圳医院骨关节科,广东深圳518036【正文语种】中文【相关文献】1.人工股骨头置换术与全髋关节置换术在老年股骨颈骨折治疗中的应用效果比较[J], 张东伟2.人工全髋关节与人工双动股骨头置换术在老年股骨颈骨折治疗中的应用分析 [J], 张乾; 何云利; 贺强; 张杭; 冯哲; 王弢; 何森3.直接前入路在老年人工股骨头置换中的应用 [J], 王方曦; 曾晖; 王德利; 林健静; 张卫飞; 李国庆; 熊奡4.直接前入路与其他人路行人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折患者疗效的Meta 分析 [J], 张嘉锴;吴君龙;郑兴国;祝惠敏;庞清江5.全髋关节置换术与人工股骨头置换术在老年股骨颈骨折患者中的应用效果 [J], 刘希伦因版权原因,仅展示原文概要,查看原文内容请购买。
全髋关节置换手术后康复指南
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全髋关节置换手术后康复指南全髋关节置换手术(THR)是一种常见的手术,用于治疗严重的髋关节疾病,如关节炎、骨折等。
术后康复是手术成功的重要环节,有助于恢复关节功能、减轻疼痛、提高生活质量。
本文将为大家提供一份全髋关节置换手术后康复指南。
一、术后早期康复1、术后第一天:进行轻微的踝泵运动,促进下肢血液循环。
2、术后第二天至第三天:进行股四头肌等长收缩训练,预防下肢深静脉血栓形成。
3、术后第四天至第五天:进行被动关节活动,包括髋关节屈曲、伸展、内外旋转等。
二、术后中期康复1、术后第六天至第七天:进行主动关节活动,如坐在床边进行髋关节屈曲练习。
2、术后第八天至第九天:进行站立练习,逐渐增加负重,以适应日常生活活动。
3、术后第十天至第十三天:进行步态练习,包括平衡练习、步行练习等。
三、术后后期康复1、术后第十四天至一个月:进行抗阻训练,如弹力带练习、器械训练等。
2、术后第二个月至三个月:进行日常生活活动能力训练,如上下楼梯、骑自行车等。
3、术后三个月后:根据个人情况进行适当的有氧运动,如慢跑、游泳等。
四、注意事项1、遵循医生建议的康复计划,不要擅自更改或延误康复进程。
2、注意保持正确的姿势和体位,避免过度屈曲、伸展和旋转髋关节。
3、避免剧烈运动和过度负重,以免导致关节脱位或骨折。
4、定期到医院复查,了解康复情况及后续治疗建议。
全髋关节置换手术后康复是一个循序渐进的过程,需要患者和家属的积极配合和耐心。
通过遵循医生建议的康复计划,逐步恢复关节功能和日常生活能力,从而提高生活质量。
如有任何疑问或不适,请及时咨询专业医生。
中医骨伤科临床诊疗指南与人工髋关节置换围手术期康复专家共识本文将详细探讨中医骨伤科临床诊疗指南与人工髋关节置换围手术期康复专家共识的重要性和应用价值。
概述中医骨伤科临床诊疗指南的背景、目的、范围、方法和结果,然后介绍人工髋关节置换围手术期康复专家共识的意义、标准、形成过程等。
接着,对指南和专家共识的关系进行分析,并举例说明二者的应用实践。
前交通动脉瘤手术技巧篇--TheNeurosurgicalAtlas系列
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前交通动脉瘤手术技巧篇--TheNeurosurgicalAtlas系列眼动脉巨大AN夹闭术--丰育功教授识别二维码观看视频眉弓入路Acom-AN夹闭术--丰育功教授识别二维码观看视频前交通动脉瘤(ACoA)是蛛网膜下腔出血中最常见的动脉瘤,大约占所有破裂动脉瘤中的30%。
蛛网膜下腔出血除了可以集中在纵裂,还可以出现额叶底部的脑内血肿或是通过终板破入三脑室的脑室出血。
自发性单侧额叶底部(直回)的脑内血肿,即使没有明确的严重头痛史,也需要行血管检查以排除潜在的血管病变。
血管造影阴性的蛛网膜下腔出血患者中,最容易被忽略的动脉瘤是前交通动脉瘤。
产生这种现象的原因与前交通动脉瘤是由两侧A1供血有关,会出现造影剂未充盈小的前交通动脉瘤等少见的状况。
十分小的前交通动脉瘤呈血泡样假性动脉瘤。
由于难以判断真正的动脉瘤瘤颈,夹闭这样的动脉瘤往往很困难。
应用动脉瘤夹夹闭往往会造成一定程度的载瘤动脉管腔狭窄。
这样的病例需要行3D血管造影检查,术前的计划要周密。
对怀疑为血泡样动脉瘤或CTA未能明确显示动脉瘤形态的病例,特别需要进行3D血管造影检查。
假性血泡样动脉瘤治疗后动脉瘤复发的机率高,需密切影像学随访。
传统上,根据瘤顶方向与前交通动脉的关系将前交通动脉瘤分为:向下、向前、向上、向后。
手术适应症当前,多数前交通动脉瘤都可选择介入手术或显微手术治疗。
根据动脉瘤的形态和指向,通常需要切除一部分直回脑组织和处理鞍区、前穿质、下丘脑区域的穿支血管。
因此,显微手术就有合并认知功能下降的风险,尤其是高功能的患者。
对于瘤顶向上和向后的动脉瘤此类风险特别高。
基于这些因素,在选择显微手术前,我会优先考虑介入治疗。
适合显微手术的指证包括:患者年轻(小于50岁)、宽颈动脉瘤或瘤内血栓形成。
少数情况下,伴部分血栓形成的大前交通动脉瘤可产生占位效应,压迫视交叉。
这种情况,显微手术可以通过夹闭动脉瘤、清除囊内血栓,有效减轻占位效应,恢复搏动。
近年来,随着球囊及支架辅助栓塞技术的发展,进一步扩大了血管内介入手术治疗复杂动脉瘤的范围。
髋关节置换术(THA)
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术后早期并发症
最常见的三个并发症为:
感染 人工髋关节置换术感染是导致关节置换术失败
的主要原因。教导患者在出现皮肤破损、上呼吸道感 染等早期感染时,口服抗生素预防假体感染
深静脉栓塞 下肢深静脉血栓形成较常见。术后住
院期间每日予以克赛预防,出院后予以患者术后2周 的利伐沙班/阿哌沙班口服,如果出现大面积的瘀斑可 以停药。
临床常见病因:既往外伤导致的股骨颈骨折,长期饮酒史导致的酒精 性股骨头坏死,既往得过类风湿性关节炎或肾病综合征等自身免疫性 疾病而有激素服用史的病人
病人特点:酒精性股骨头坏死:中年男性50岁左右,长期饮酒,髋关 节疼痛病程约2-3年,进展迅速。 激素性股骨头坏死:中年女性为主,关节疼痛持续约2-3年。
全髋关节置换术THA
髋关节介绍
正常的髋关节构造
人的髋关节由一个球形物 (股骨颈)及杯状物(髋 臼)所构成,它是大腿骨 (股骨) 与骨盆所形成的关 节,四周包围着强力的关 节囊、肌肉韧带,是全身 受力最重的关节。球体外 围及杯状物内缘由平滑的 软骨覆盖,并有滑囊膜分 泌黏液使摩擦降至最小。
为什么要进行髋关节置换术
髋关节置换术后注意事项
下地行走乃髋关节置换术后最基本目标,理想目标是患 者未来能完全实现原有髋关节的活动,包括下蹲!
髋关节锻炼方法: 主要是包括髋关节曲、伸、外展,每个动作坚持5s,三
个动作为一组。每小时至少20次。 目前传统理念认为术后髋关节屈髋不能超过90°。目前
我们认为只有在全髋关节置换术中运用了小杯技术即髋 臼直径小于40mm,由于髋臼覆盖度差,建议术后屈髋 不超过90°,其余大部分普通髋关节置换术术后屈曲髋 关节角度没有限制。
髋关节发育不良DDH
髋关节发育不良DDH
不同入路方式全髋关节置换术治疗Crowe Ⅰ及Ⅱ型髋关节发育不良的效果
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·临床医学·不同入路方式全髋关节置换术治疗Crowe I及Ⅱ型髋关节发育不良的效果史加奎,王双,唐志强(佳木斯骨科医院关节外科,黑龙江佳木斯154000)摘要:目的 探讨不同入路方式全髋关节置换术(THA)治疗Crowe I型及Ⅱ型髋关节发育不良(DDH)的效果。
方法 选取2017年5月-2018年4月于黑龙江省某医院接受THA治疗的86例Crowe I型及Ⅱ型DDH患者为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组43例。
观察组患者采用直接前方入路(DAA)式THA治疗,对照组患者采用直接外侧入路(DLA)式THA治疗。
比较2组患者围手术期指标、髋关节功能及并发症发生情况。
结果 观察组患者手术时间长于对照组,术中出血量少于对照组,住院时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。
2组患者手术前后Harris评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);2组患者手术后Harris评分均高于手术前,差异均有统计学意义(P<0.05)。
观察组患者并发症发生率为6.98%,低于对照组的11.63%,但差异无统计学意义(P>0.05)。
结论 Crowe I型及Ⅱ型DDH患者接受DAA式THA治疗较DLA式THA更有利于促进髋关节功能恢复,术中出血量更少、住院时间更短,且安全性较高。
关键词:髋关节发育不良;直接前方入路;直接外侧入路;髋关节畸形;髋关节功能;髋关节稳定性DOI:10.11986/j.issn.1673-873X.2020.03.013 中图分类号:R68 文献标志码:AEffect of total hip replacement with different approaches on Crowe I and typeⅡdevelopmental dysplasia of the hipShi jiaKui,Wang Shuang,Tang Zhiqiang(Joint Surgery,Jiamusi Orthopedic Hospital,Jiamusi Heilongjiang 154000,China)Abstract:Objective To investigate the effect of total hip arthroplasty(THA)with different approaches on thetreatment of Crowe I and type II developmental dysplasia of the hip(DDH).Methods From May 2017to April2018,86Crowe I and typeⅡDDH patients who received THA treatment in a hospital in Heilongjiang Provincewere selected as the research object.They were divided into a control group and an observation group by randomnumber table method,43cases in each group.Patients in the observation group were treated with direct anteriorapproach(DAA)THA,and patients in the control group were treated with lateral approach THA.The perioper-ative indicators,hip function and complications of the two groups were compared.Results The observationgroup had longer operation time than the control group,the intraoperative blood loss was less than the controlgroup,and the hospital stay was shorter than control group,the differences were statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in Harris score between the two groups before and after operation(P>0.05);the Harris score after operation in both groups was higher than before operation,and the differencewas statistically significant(P<0.05).The incidence of complications in the observation group was 6.98%,which was lower than 11.63%in the control group,but the difference was not statistically significant(P>0.05).Conclusion Crowe I and typeⅡDDH patients receiving DAA THA treatment are more conducive to promotinghip function recovery than lateral approach THA,with less intraoperative bleeding,shorter hospital stay,andhigher safety.Keywords:Developmental dysplasia of the hip;Direct anterior approach;Lateral approach;Hip deformity;Hipfunction;Hip stability 髋关节发育不良(DDH)多伴有股骨头脱位、髋臼发育不良等,其发生与力学因素、遗传因素等有关[1-2]。
手术入路和技巧及注意点剖析
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手术入路和技巧及注意点剖析手术是一项复杂而精密的医疗行为,对于医生来说,选择合适的手术入路和掌握正确的技巧非常重要,以下是一个关于手术入路、技巧及注意点的剖析。
手术入路是指医生进行手术时选择的进入体腔或体表的路径。
常见的手术入路有开放手术、腔镜手术和介入手术等。
开放手术是指通过在体表上进行切口,侵入体内进行手术操作。
这种入路一般适用于对患者全身麻醉的情况下,需要进行器官切除、修补或移除等复杂手术。
开放手术的优点是对手术视野的要求较低、操作空间较大,但同时也存在创伤较大、出血多等缺点。
腔镜手术是通过在体表上开放微小切口,然后通过腔镜和其他相关器械进入体腔进行手术操作。
该入路较为微创,能够减少术后疼痛、创伤和术后恢复时间。
腔镜手术常常需要医生具有熟练的手术技巧和良好的手-眼协调能力,同时还需要使用专门的设备和器械进行操作。
介入手术是通过经皮穿刺方式进入体内,以导管等器械进行操作。
这种入路适用于心血管系统的疾病治疗,如冠脉扩张术和导管插入等。
介入手术具有创伤小、恢复快的特点,但同时也需要医生具备熟练的手术技巧和对相关器械的精确掌握。
在选择手术入路时,医生需要根据患者的病情、手术类型、手术目的和患者的个体差异等因素进行综合考虑。
在确立手术入路后,医生还需要注意一些技巧和注意点。
首先,医生在手术时需要掌握正确的手术技巧。
不同的手术类型有不同的技术要求,医生需要具备相应的手术技能和丰富的操作经验。
在手术操作中,医生需要注意手术过程中的解剖结构、血管和神经的位置,以避免造成不必要的损伤。
其次,医生在手术时需要注意操作的细节。
手术过程中,医生需要严格遵守无菌操作原则,保持手术区域的清洁。
医生需要在手术过程中使用适当的器械和材料,根据需要进行适当的止血和缝合。
最后,医生在手术后需要给予患者适当的术后护理和指导。
术后护理包括伤口的处理和换药、解除局部压力等。
医生还需要告知患者术后的注意事项,如饮食、活动、药物使用等。
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THA 前侧入路的手术技巧全髋关节置换术在临床中已经较为普及,医生常规采取的是后外侧入路进行置换,前入路使用较少。
来自Rothman 研究所的Zachary D. Post, MD 等进行了综述,原文发表于JA AOS 2014 年22 卷第9 期上。
摘要:早在19 世纪,髋关节前侧入路(DAA)就已见诸报道。
如今,该入路时常还用于全髋关节置换术(THA)。
随着过去十年中微创手术的不断增多,该手术入路又重新进入了人们的视野。
为DAA 入路而设计的新型手术器械和手术床使得医生在操作时更加便利。
部分医生认为该入路对肌肉损伤更小、疼痛更轻且术后恢复更快,但目前的临床证据较为有限,且缺乏长期随访的结果。
该手术入路存在一定的学习难度,且存在特有的并发症,不过其并发症的发生率会随着术者经验的增加而明显减少。
目前髋关节外科医生和患者更关心的问题是DAA 入路是否能够获得比其他入路更好的早期及远期结果。
过去的择期全髋关节置换术(THA)常会采用直接外侧入路或后侧入路,但随着近些年来微创技术的不断推广,其他的一些手术入路也开始进入了的临床医生的视野。
这其中的大部分手术入路应用非常有限,如双切口入路,而前侧入路却是其中最常用的一种。
前侧入路利用了阔筋膜张肌(TFL)和缝匠肌之间的间隙显露髋关节,因而支持者认为经前侧手术入路行THA 对肌肉的损伤更小、疼痛更轻,且术后恢复更快。
虽然目前大多数美国医生对该手术入路并不十分了解,但均对该入路表现出了浓厚的兴趣。
假体制造商也希望借助直接前侧入路来推广新的手术器械,甚至包括专为直接前侧入路设计的手术床。
但前侧入路也存在一些其特有的并发症,且缺乏远期的随访结果。
了解前侧入路的前世今生将更有利于我们对其在全髋置换术中的角色有着更充分的认识。
历史Carl Hueter,一位大师级的德国外科医生,于1881 年首次描述了髋关节前方入路,并发表于《外科概要(Der Grundriss der Chirurgie)》一书中,因此该入路又被称为Hueter 入路或采用Hueter 间隙。
直到1917 年,经过Smith-Peterson 的报道以后,该手术入路才逐渐广为人知。
1950 年,法国医生Judet 也对前侧入路进行的髋关节置换进行了报道,O’Brien 在1955年对其采用前侧入路行髋关节置换手术的经验进行了报道。
而到了20 世纪50 年代末至60 年代初,随着Charnley 低摩擦人工关节和转子截骨术的流行,前侧入路开始淡出了人们的视野,仅在治疗儿童髋关节感染时才偶有使用。
1980 年,Light 和Keggi 报道了104 例使用前侧入路行现代全髋关节置换术的经验,手术时间平均65 分钟,输血量平均1.9 个单位,没有发生术中并发症,住院日平均12.8 天。
改良Smith-Peterson 入路仅在近些年才得到广泛的应用,并开始作为THA 的手术入路之一,但真正成为临床医生讨论的热点还要得益于微创手术的流行。
部分医生使用该入路时会借助骨折牵引床,而其他一些医生仍坚持使用普通的手术床。
适应症和禁忌症直接前侧入路的适应症和THA 的适应症相似。
正如大多数的手术入路,前侧入路的应用会受到患者个体因素的影响。
最近,美国髋膝外科医师学会循证医学委员会的指南,不推荐体重指数超过40 的患者行择期THA。
这一原则也同样适用于直接前侧入路。
虽然髋关节前方区域的皮下脂肪相对少于后侧及外侧,但对于肥胖的患者来说,采用任何一种髋关节入路均存在一定困难。
因此,在临床实践中应当鼓励体重指数超过40 的患者在THA 术前减轻体重。
对于腹型肥胖的患者,尤其是腹部组织和大腿重叠患者,采用前侧入路更为困难。
此时,重叠的组织内潮湿的环境会导致皮肤激惹或真菌感染。
我们认为,对于这类患者容易出现伤口问题,尤其需要密切观察切口的愈合情况。
对曾有髋关节手术史或内置物存留的病例也需格外的注意。
因为经此入路无法将外侧的钢板取出,仅能另取小切口取出螺钉。
如有需要,则可将切口将远端或近端延长,但这又需要术者具备一定的经验。
因此,如果THA 术中需要进一步处理(如股骨短缩截骨、髋臼扩大),除非术者具备足够的经验,否则还是选择其他的手术入路可能更为合适。
当然,也有很多医生可以通过直接前侧入路处理包括翻修手术在内的所有THA 手术。
解剖髋关节前方可触及的解剖标志并不多,其中髂前上棘(ASIS)是最易摸到的解剖结构,通常在耻骨水平以上,腹部外侧可触及的骨性突起,髂嵴在前方最高的部位即为髂前上棘,此处为缝匠肌和腹股沟韧带的起点。
在中线处则可触及耻骨。
阔筋膜张肌和臀中肌前方止点就位于髂前上棘的外侧(图1)。
股外侧皮神经则走行于腹股沟韧带的下方及缝匠肌和阔筋膜张肌的表面。
由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧,了解神经血管束的位置对于直接前侧入路非常重要。
股直肌位于缝匠肌及阔筋膜张肌的深面,其近端分为直头和反折头两处起点。
其中直头起源于髂前上棘,反折头则起于髋臼上缘。
臀小肌起于髂骨翼,经髋关节囊的前外侧,和臀中肌一起止于大转子外侧,起到髋关节外展的作用。
更深层为股外侧肌和股中间肌起于股骨前方的转子间线,髂腰肌及其肌腱开始位于髋关节囊的前方,经股骨颈内侧止于小转子。
充分彻底的了解髋关节解剖对于避免前侧入路的并发症非常重要。
图1 髋关节前方解剖图,可于阔筋膜张肌和缝匠肌之间看到Hueter 间隙。
ASIS 为髂前上棘。
体位直接前侧入路通常采用仰卧位。
在我们医院,患者平卧于常规手术床,并以髂前上棘为中心于骨盆下横行放置体位垫(图2)。
体位垫厚3 英寸(7.62 厘米),8×15 英寸(20.32×38.1 厘米)大小,可使大腿轻度后伸,以利于股骨扩髓和显露髋臼。
放置体位垫时,骨盆应保持水平,否则可能造成髋臼的前倾或后倾,并在术中对术者造成误导。
术中最终置入臼杯之前,建议检查骨盆力线,并以髂前上棘和耻骨作为冠状位定位的参考。
一些医生习惯将体位垫及患者髂前上棘置于手术床弯曲的位置,从而有利于在术中使骨盆保持伸直位,同时还能降下肢的位置放低,更有利于置入股骨假体。
我们在实际操作中,会在消毒之前检查手术床弯曲情况进行检查(图3)。
图2 图示为患者在直接前侧入路行全髋置换时的体位,体位垫置于髂前上棘的下方。
图3 图示为体位垫置于手术床拱起的位置,患者和体位垫均以此为中心,更易于显露股骨。
患者卧于手术床手术侧的最左边或最右边,从而有更多的空间放置患侧下肢。
此外,还会在手术侧的对侧的床尾放置一个手架(图4),这可以为下肢获得更多的空间。
当患者笔直卧于手术床上时需要对下肢长度进行评估,以确认肩、髋关节在一条线上。
不透水的塑料单用于隔离手术区域,随即开始皮肤准备。
图4 图示为患者卧于手术床的一侧,对侧的床尾放置手架以为下肢摆放提供更多的空间手术床专用手术床的使用更有利于直接前侧入路的全髋关节置换,这种手术床最常用于骨折手术,但很多医生发现还可以用于直接前侧入路的髋部手术。
当患者仰卧位时,双足置于足套中,骨盆以远保持悬空,骨盆后方则为可透视的平台。
术侧下肢保持伸直、内收、外旋位,以便于显露股骨近端和放置股骨柄。
另外,还可以在术中使用消毒的挂钩固定于手术床可帮助抬高股骨近端。
可透视的手术床可以让术者更容易的获得术中影像以利于髋关节假体的定位。
但专用的手术床则增加了大量的成本,且存在一定的并发症(如踝关节骨折)。
专用手术床还对医生提出了很多额外的要求,比如在需要穿铅衣进行透视,需要摆更多次的体位而增加了手术时间,特别是在学习曲线的早期更是如此。
在我们医院,我们习惯使用标准的手术床。
手术方法切口的起点通常起于髂前上棘远端3cm 并向外3cm 处,在大多数情况下,该点恰位于腹股沟皱褶附近(图5)。
如果阔筋膜张肌易于触及的时候,切口也可位于该肌肉的上方。
切口在阔筋膜张肌的表面向远端外侧走形,显露阔筋膜张肌表面的筋膜层(图6),此时确认阔筋膜张肌的位置非常重要。
通常很多穿支血管位于该肌肉的中段,可以此作为确认定位的标志。
还有一种方法是通过手指向髂前上棘钝性分离,于髂前上棘的外侧可触及该肌肉的起点。
图5 皮肤切口的标记,通常切口的起点位于髂前上棘远端3cm 并向外3cm 处,但取决于患者的体型。
图6 直接前侧入路的术中图(虚线),股外侧皮神经横跨缝匠肌的表面。
沿肌肉纤维的方向,将阔筋膜张肌的筋膜分离。
将筋膜內缘从肌肉分离,即可见脂肪条带(图7)。
沿着脂肪条带,以手指向内上方钝性分离至股骨颈的上方。
将钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈上方,另一把锐性拉钩在转子间线远侧平面置于阔筋膜张肌的内侧和股骨的外缘。
将阔筋膜张肌从缝匠肌仔细分离,包括旋股外侧动脉升支的主要分支在内的很多主要血管走形于两肌肉间,需仔细结扎(图8)。
图7 术中照片显示Hueter 间隙和阔筋膜张肌的相对位置图8 术中照片显示Hueter 间隙远端的旋股外侧动脉升支在仔细分离肌肉后,将第二把钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈下方,此时可见到髋关节囊前方的脂肪。
用咬骨钳去除部分脂肪就可以更清楚的看到关节囊。
然后将体位垫置于膝关节后方或由助手轻度屈曲髋关节,以使股直肌和股血管处于松弛的状态,同时将钝性拉钩置于髋臼前方。
在进行此步骤的时候,我们常常使用薄的拉钩,并用电刀少量松解股直肌的反折头来获得更好的暴露。
此时,术者就可以清楚地观察到髋关节囊,切开之后即可见股骨颈(图9)。
通常,我们会选择切除关节囊以更好的显露股骨和髋臼,再将股骨颈上方和下方的拉钩移至关节囊内,用摆动锯原位截断股骨颈并去除关节囊。
我们认为采用两步法截断股骨颈,更利于去除股骨头,最后用取头器取出股骨头。
图9 术中照片显示关节囊切除后的股骨颈将一把钝头拉钩置于髋臼横韧带处牵开髋关节下方的关节囊及髂腰肌肌腱。
用电刀劈开髋关节下方关节囊以便于置入拉钩和显露(图10),而尖头拉钩则置于髋臼的后方。
将盂唇和髋臼内脂肪去除后即开始磨锉髋臼。
此时需要使用偏心髋臼锉和带偏心手柄的髋臼打入器可更利于手术操作。
在学习曲线的早期要特别注意避免出现过度前倾和外展。
图10 术中照片显示股骨头和盂唇切除后的髋臼安装好臼杯后,即开始显露股骨侧。
和所有的全髋手术入路一样,股骨干原本的位置和角度并不利于扩髓和股骨柄的放置。
直接前侧入路最困难的部分也是最重要的部分就是抬高股骨以利于扩髓。
此时应将股骨置于内收外旋位。
在患者体位允许的情况下,可将手术床拱起来使髋关节过伸,从而在股骨扩髓时更易控制方向。
这个步骤还可以通过专业的骨科手术床进行操作。
将一把Mueller 拉钩置于股骨颈后方以牵开内侧组织,另一把Mueller 拉钩置于大转子上方牵开髋关节外展肌。
用电刀将髋关节外侧关节囊由股骨松解,松解时最好用骨钩拉住髓腔并将股骨牵向前方,也可以根据医生的习惯选择手动或自动牵开装置。