儿科病史及体格检查

生长发育史
什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。
预防接种史
是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。
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家族史
双亲的年龄、健康情况、职业、
是否近亲婚配等
,
,
兄弟、姐妹的年龄和健康情况
家族中（包括祖父母、外祖父母） 有无与患者同样的疾病，有无与 遗传有关的疾病，对已死亡的直 系亲属要问明死因与年龄。有些 遗传性疾病的家族史中还应包括 某些非直系亲属
母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。
出生史
包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，出生时 状况，评分，及出生体重。 幼儿、儿童一般不问分 娩史，但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要 时可作有关疾病既往史记录。
喂养史
母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、 儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食 情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食 等不良习惯。
教学目的
【掌握】儿科病史询问及体格检查方法 【熟悉】病史及体格检查内容 【重点】儿科病史记录和体检方法 【难点】 体格检查，书写儿科病历
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病史内容
▪ 一般内容 ▪ 主诉 ▪ 现病史 ▪ 既往史 ▪ 个人史 ▪ 家族史 ▪ 体格检查 ▪ 专科检查
▪ 辅助检查 ▪ 初步诊断
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儿科病史特点
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问诊注意事项
问诊时医生的态度要诚恳友善 耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述
避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和必要性
注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。 注意保护患者隐私
要根据不同病人、不同情况采取封闭式提问或开放 式提问。
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问诊注意事项
对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后， 应立即进行抢救 详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免 延误治疗
有无传染病、肿瘤等病史
家庭居住条件、环境等。
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问诊注意事项
在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合，归 纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去 伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理，按规范 格式写成病史。
问诊顺序 问诊前的过渡性交谈 问诊一般由主诉开始采取逐步深入进行有目的、 有层次、 有顺序问 注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出 现的先后次序。
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主诉
▪ 病人感受最主要的痛苦或最明显
的症状和体征及持续时间，即本
次就诊的最主要原因，简明扼要， ,
＜20字
,
▪ 主要症状（部位）及时间，与诊 断相呼应
▪ 除非特殊情况（如白血病复发化 疗），避免以辅检结果、疾病诊 断代替症状
▪ 若有几个症状，应按时间先后顺 序。
▪ 要用医学术语
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现病史采集
▪ 病史主体部分
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现病史采集
伴随症状 主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、 尿痛等，腹痛是否伴黄疸等）。 发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。 与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。 发病后诊治经过 是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效 等 患病以来的一般情况 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况 与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他 疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
注意：
过去患的疾病为本次相同：归为现病 史，如肾病综合征、风心病，高血压，
过去患的疾病与本次不同：归既往史， 如肺炎
询问传染病史应列出具体疾病，病人 对某些疾病是否传染病不清楚。
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个人史
▪ 母孕史
▪ 出生史（?，与家族史
,
对应）
▪ 喂养史
▪ 生长发育史
▪ 预防接种史
▪ 无系统回顾
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个人史
母孕史
标准分 0.75
0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.75
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既往史
病人既往的健康状况和疾病史
急、慢性传染病史。 ,
外伤、手术、意外事故史
过敏史（对药物、食物及环境因素）
,
应写明致敏原，发生时间和症状。
输血及血制品史
对长期应用的药物和可能成瘾的药物， 应注明药名和使用情况
记录顺序一般按年、月的先后排列。
诱因（有无进食油腻饮食或饮酒史） 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、 腹胀 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及 体重变化，以了解全身一般情况。
是否到医院看过，作过哪些检查？
治疗用药情况？
胆道系统疾患史、胃炎和溃疡病史
酒精性肝病史及药物过敏史
条理性差、不能抓住重点 -0.25分 没有围绕病情询问 -0.25分 问诊语言不恰当、暗示性问诊 -0.25分
问诊的临床意义 问诊是获得诊断依据的重要手段。 问诊是了解病情的主要方法。 问诊可为进一步检查提供线索。
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一般内容
▪ 患儿姓名、性别 ,
▪ 年龄 ,
▪ 生日 ▪ 记录年龄时应填写实足年龄：
1个月内写几天，1岁内写几 月，1岁以上写几岁几月 ▪ 出生地、职业 ▪ 家庭住址（详细）、邮编及 电话 ▪ 病史提供者（和患儿关系）、 联系人（家长） ▪ 入院日期、第几次入院 ▪ 种族、可靠程度
▪ 小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达 观察到的现象，因此往往是代主诉。
▪ 小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺序有其特殊 性，注意不要遗漏和补充。
▪ 小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其 一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。
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问诊
定义：向患者及相关人员获取病史资料，经过综 合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要 手段。
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,
▪ 抓住重点、围绕主诉详细 确切描述发病全过程。
▪ 分清主次，围绕主要诊断 （详细、重要依据）
▪ 鉴别诊断(阴性症状) ▪ 无关项目少写
▪ 治疗及转归情况
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现病史采集
发病情况 时间、地点，起病缓急 病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等 ；诱因: 气候、环境、饮食。
主要症状的特点及其演变情况 准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化 （按时间顺序记录） 如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、 胀痛、隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有 无放射、加重及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激 食物加重，进食后缓解），阵发性还是持续性；是 否有新症状出现。
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现病史采集示例
简要病史 男性,12岁,进食后突发上腹痛6小时（5分） 要求
按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询 问该患者现病史及相关病史的内容
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现病史采集评分标准
项目 现病史
相关病史 问诊技巧
过程
根据 主诉 及相 关鉴 别诊 断询 问
诊治 经过
要求
腹痛发作情况：部位及放射部位、性 质、程度