临床质控小组活动记录

肿瘤科一月份科室质控活动记录

日期：2014 年 1 月 5 日

主持人：何彦辉

参加人员：

效果评价：

1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。

2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。

3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。

4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。

5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平

本月科室质控活动情况：

（一）医疗运行指标分析：

1、主要质量与安全指标现状：

1）门诊人次240人次，出院人次123人次。

2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1%

3）临床主要诊断与病理诊断符合率90%

4）核心制度落实率95%

6）三级医师查房率100%

7）上级医师对治疗方案核准率97%

8）平均住院日15天

9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100%

10）住院患者抗菌药物使用率14%

11）抗菌药物使用前标本送检率66.6%

12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%

13）健康知识教育知晓率80%

14）医务人员手卫生依从性90%

2、存在的问题：

1）住院病历归档率低，未达100%。

2）抗菌药物使用前标本送检率低。

3）健康知识教育知晓率低，未达100%

4）医务人员手卫生依从性差，未达95%

3、原因分析：

1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。

2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。

3) 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。

4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。

5）护士少，健康知识不足。

6）医院奖惩措施落实不到位

4、整改措施：

1）加强教育，提高质量意识。

2）提高工作效率，保证病历按时归档。

3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。

4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。

5) 落实奖惩措施，奖勤罚懒。

（二）诊疗质量督查

1、本月重点对住院超过30天的患者进行了检查，检查结果如下：病历1：陆美英，女，45岁，诊断：子宫颈癌。因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。

病例2：李占军，男，58岁，肺癌晚期，患者不能正常进食且癌痛明显，需营养支持和姑息治疗，住院延长，不存在过度医疗。

病历3：李成明，男，63岁，小细胞肺癌局限期化疗后，因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。

2、重点检查了危急值管理制度执行情况。

1）检查结果：自2014-1-1至2013-1-31共接到检验科危急值报告15人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，登记完整，记录齐全。抽查危急值病历10本。

2）存在的问题：

（1）个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查

（2）个别危急值，检验科未报告。

3）原因分析：

（1）、对危急值报告制度落实不足，认识不清

（2）、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位

4）改进措施：

（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识

（2）加强检查监督力度

（3）落实奖惩

（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）

1、终末病历质量：

检查方法：1）根据河北省住院病历书写规范进行检查，

2）有质控医师穆铁军汇报病历质控情况

存在的问题：1）病历首页漏填药物过敏史。

2）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程）

3）存在错别字，存在拷贝现象，

4）上级医师查房为体现教学意义。

原因分析：1）书写不认真，责任心不强。

2）质控医师检查力度不够。

3）奖惩制度执行不到位。

整改措施：1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。

2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。

3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。

2、运行病历质量：

1）检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：

2）存在的问题：1）医嘱和病程记录打印不及时；

2）医师及上级医师签字不及时；

3）检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析；

4）病情评估不及时。

3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及时书写病历。

2）主治医师和科主任未尽责任。

3）质量与安全意识不强。

4）奖惩措施不到位。

4）改进措施：1）坚强质量与安全教育，提高质量与安全意识；

2）加强主治医师责任，提高检查看力度；

3）提高工作效率。

4）落实奖惩措施，没发现一本不合格病历罚20元（四）合理用药

对2013年12月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结果进