临床质控小组活动记录

肿瘤科一月份科室质控活动记录日期：2014 年 1 月 5 日主持人：何彦辉参加人员：效果评价：1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。

运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。

李广庆问题突出，按规定罚款50元。

2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。

3、重点检查了医生交班本和护士交班本。

医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。

个别未使用医学术语。

总体较上个月有改进。

4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。

未发现问题。

5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。

抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范。

重新组织学习抢救记录书写规范。

认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平本月科室质控活动情况：（一）医疗运行指标分析：1、主要质量与安全指标现状：1）门诊人次240人次，出院人次123人次。

2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1%3）临床主要诊断与病理诊断符合率90%4）核心制度落实率95%6）三级医师查房率100%7）上级医师对治疗方案核准率97%8）平均住院日15天9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100%10）住院患者抗菌药物使用率14%11）抗菌药物使用前标本送检率66.6%12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%13）健康知识教育知晓率80%14）医务人员手卫生依从性90%2、存在的问题：1）住院病历归档率低，未达100%。

2）抗菌药物使用前标本送检率低。

3）健康知识教育知晓率低，未达100%4）医务人员手卫生依从性差，未达95%3、原因分析：1）病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。

2）认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。

3) 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。

4）对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。

5）护士少，健康知识不足。

6）医院奖惩措施落实不到位4、整改措施：1）加强教育，提高质量意识。

2）提高工作效率，保证病历按时归档。

3）加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。

4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。

5) 落实奖惩措施，奖勤罚懒。

（二）诊疗质量督查1、本月重点对住院超过30天的患者进行了检查，检查结果如下：病历1：陆美英，女，45岁，诊断：子宫颈癌。

因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。

病例2：李占军，男，58岁，肺癌晚期，患者不能正常进食且癌痛明显，需营养支持和姑息治疗，住院延长，不存在过度医疗。

病历3：李成明，男，63岁，小细胞肺癌局限期化疗后，因行放射治疗，放射计划为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。

2、重点检查了危急值管理制度执行情况。

1）检查结果：自2014-1-1至2013-1-31共接到检验科危急值报告15人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，登记完整，记录齐全。

抽查危急值病历10本。

2）存在的问题：（1）个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查（2）个别危急值，检验科未报告。

3）原因分析：（1）、对危急值报告制度落实不足，认识不清（2）、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位4）改进措施：（1）认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识（2）加强检查监督力度（3）落实奖惩（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）1、终末病历质量：检查方法：1）根据河北省住院病历书写规范进行检查，2）有质控医师穆铁军汇报病历质控情况存在的问题：1）病历首页漏填药物过敏史。

2）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程）3）存在错别字，存在拷贝现象，4）上级医师查房为体现教学意义。

原因分析：1）书写不认真，责任心不强。

2）质控医师检查力度不够。

3）奖惩制度执行不到位。

整改措施：1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。

2）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。

3）落实奖惩，每份问题病历罚款20元。

2、运行病历质量：1）检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：2）存在的问题：1）医嘱和病程记录打印不及时；2）医师及上级医师签字不及时；3）检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析；4）病情评估不及时。

3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及时书写病历。

2）主治医师和科主任未尽责任。

3）质量与安全意识不强。

4）奖惩措施不到位。

4）改进措施：1）坚强质量与安全教育，提高质量与安全意识；2）加强主治医师责任，提高检查看力度；3）提高工作效率。

4）落实奖惩措施，没发现一本不合格病历罚20元（四）合理用药对2013年12月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结果进行了分析，提出整改措施，为下一步抗生素管理工作明确了方向一、检查结果：1、2013年12月份，出院人数123人，抗生素使用人数18人；治疗用药18人；预防用药0人标本送检人数12人；一联用药15人；二联用药2人；三联及以上用药1人；抗菌药物使用率14%，达到规定的指标。

2、抽查每个医师一份1月份使用抗生素的病例如下：第一份：韩红霞女，65岁住院号653317 诊断：宫颈癌；肺部感染；医师：路志涛第二份潘友芳，男71岁住院号647661 诊断:肺癌，肺部感染医师：李广庆第三份：毛田，女84岁住院号653388诊断：肺癌肺部感染医师：穆铁军第四份：刘文芳，女48岁住院号654864诊断菌血症，结缔组织病，医师：胡锦阔第五份：周瑞祥，男87岁住院号651971诊断肺占位，肺炎；医师：刘立坡二、结果分析：1、优点：（1）抗生素使用率小于40%，符合控制指标。

（2）标本送检意识增强。

（3）抗生素没有越权限使用现象。

（4）符合分级使用原则。

2、缺点：（1）标本送检率低，送检率仅为66.7%。

（2）联合使用抗生素指证不严格，路志涛联合使用头孢哌酮和左氧氟沙星（3）不同部位感染首选抗生素掌握不严格。

李广庆治疗肺部感染首选头孢唑林钠。

（4）抗生素使用剂量，方法掌握不好。

如使用氧氟沙星一天两次用药。

3、整改措施：1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。

2）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。

3）、提高送检率，争取做到有样必采，有样必送。

4）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法，非细菌感染不用抗菌药物。

降低抗生素使用率。

（五）输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：小组对2013年12月1日至2013年12月31日所有输血病例进行了检查，本月共8人进行了输血，其中输注悬浮红细胞44单位，洗涤红细胞6单位，机采血小板2人份；质量控制小组人员对日常工作中发现的问题进行了梳理，总结如下：1优点:1)输血指征掌握准确；2)输血申请填写合格3)输血前病原检测齐全4)血样采集和血样送达符合规范，输血前检查核对规范，输血记录书写合乎规范，5)输血效果评估及时准确。

6)未出现输血不良反应。

2、存在的问题：1）血液从血库取回后到输到病人身上时间长，大于半小时；部分护士不知道输血速度如何调整2）互助献血，病人家属不理解。

急诊患者不能及时输血。

3）签署输血同意书时，大夫沟通不到位。

4）出现输血不良反应时，应急预案和流程不熟知。

3、原因分析：1）输血相关制度掌握欠佳，执行不力。

2）和患者沟通能力有待提高。

输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。

4、整改措施：1）认真学习临床输血相关规章制度，掌握相关知识。

2）加强检查监督，提高执行力。

3）加强学习，提高语言表达能力，提高与患者沟通能力4）落实奖惩制度，奖勤罚懒。

（六）临床路径和单病种管理：无（七）感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：1、院感方面存在的主要问题：1）院感病例存在漏报现象，部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。

2）医务人员手卫生依从性差，严格掌握手卫生。

3）病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。

4)多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。

5）医疗垃圾与生活垃圾偶有混装，各类登记本登记不及时。

2、原因分析：1）重视程度不够，检查力度小。

2）部分医护人员对相关规定不熟悉。

3）未落实奖惩措施。

3、改进措施1）提高认识，加大检查力度2）认真学习院感相关规章制度。

3）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。

（八）护理质量督查：本月检查护理质量，具体情况汇总如下：1、存在的问题：1）、一级护理的患者护理不够到位。

2）、护理记录应用医学术语不当。

3）、医护人员进出治疗室不戴口罩。

4）工作人员有在室内聚堆现象。

5）交班报告书写不够规范。

6）体温单血压书写不规范。

7）、疗室物品放置不合理。

8）、护理人员有衣帽不整洁现象。

9）、对重危患者交班重点不突出。

2、分析原因：1、护士责任心不强，各项制度落实不到位。

2、治疗室管理制度落实不到位。

3、护理交班书写观念不清，重点不够突出。

3、改进措施：1、护士长应该严格落实各项规章制度，分工明确。

2.加强护士责任心。

3、对新聘护士进行护理文书书写培训。

4.定期检查护理交班报告，重点突出。

5、加强入院安全教育，坚决杜绝将输液患儿报出病区。

6、严格无菌技术规范要求，进行打包操作衣帽整洁，进无菌更换专用鞋。

7、加强抢救药品管理，近期及时更换。

三、医疗投诉或纠纷无四、其他质量指标突发情况无组长审阅签名：记录者签名：二月份科室质控活动记录日期：年月日主持人：参加人员（亲笔签名）：效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的问题及发生的原因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施）：一、医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）（一）医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）（四）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：（六）输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：（六）临床路径和单病种管理：（七）感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：（八）护理质量督查：二、手术质量外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）四、医疗投诉或纠纷五、其他质量指标突发情况医疗安全（不良）事件等组长审阅签名：记录者签名：三月份科室质控活动记录日期：年月日主持人：参加人员（亲笔签名）：效果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：本月科室质控活动情况（质量现状、分析质控发现的问题及发生的原因，包括重点突出问题的专项质控、质量对策即改进目标和措施）：二、医疗质量（重点环节、核心制度、关键项目）（一）医疗运行指标分析（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标）（二）诊疗质量督查（包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等）（三）病历质量（包括运行病历和终末病历）（四）合理用药（包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等）：（七）输血管理（对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改）：（六）临床路径和单病种管理：（七）感控制度落实情况（感控管理现状、分析、改进；主要部位感染控制措施落实、分析、改进等）：（八）护理质量督查：三、手术质量外科科室必写（包括住院重点手术的总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）五、医疗投诉或纠纷六、其他质量指标突发情况医疗安全（不良）事件等组长审阅签名：记录者签名：第一季度科室质控活动记录日期：年月日主持人：参加人员（亲笔签名）：本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；术前讨论、手术方案质量持续改进；对临床用血制度与规范和用血申请流程、用血流程和输血管理流程落实情况、存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。