应征青年病史调查表
2022年应征公民基本情况调查表
3.《应征公民基本情况调查表》初步考核公安派出所、基层人民武装部各留存一份，5 年内不得销毁。
2022年应征公民基本情况调查表
考核单位: 高校征兵工作站/ 乡(镇)人民武装部
姓 名
身份证号码
应征地
(县级)
本人、家
长或亲属
1.应征青年是否为优先征集对象(烈士、因公牺牲军人、病故军人的子女、兄弟姐妹和现役军人子女，孤儿)
是□ 否□
2.应征青年入伍动机是否端正、是否自愿入伍、服役意愿是否强烈
是□ 否□
是□ 否□
4.应征青年有无家族病史、手术史、精神病史
是□ 否□
基本情况调查结果：
应征青年本人签名： 应征青年家长签名：
通过调查，有□ 无□发现该青年不符合征集服现役政治考核条件的情形。
(如有:具体情形如下：)ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
走访调查人签名 基层人民武装部(盖章) 2022 年 月 日
说明: 1.请在“□”内打“√”“x”
3.应征青年是否曾服现役
是□ 否□
4.应征青年是否存在笃信宗教、经常参加宗教活动
是□ 否□
本学校领导、班主任或者同学，单位领导或者同事
1.应征青年是否存在赌博、吸毒、卖淫、嫖娼，或者与此类人员关系密切
是□ 否□
2.应征青年是否有违纪正在被调查、处理等情形
是□ 否□
3.应征青年是否被开除党籍、留党察看、开除团籍、开除公职、责令辞职、开除学籍
应征青年疫情防控信息调查表
应征青年疫情防控信息调查表本人签字：家长（单位负责人）签字：注：应征青年上站携带本表，交给市级征兵办公室工作人员，由市征兵办公室留存备查。
姓名：身份证号：所在县市区（高校）：天数日期体温℃本人及家人是否有发热、咳嗽等症状是否接触境外人员或中高风险地区人员所在城市第一天月日 否□是 否□是第二天月日 否□是 否□是第三天月日 否□是 否□是第四天月日 否□是 否□是第五天月日 否□是 否□是第六天月日 否□是 否□是第七天月日 否□是 否□是第八天月日 否□是 否□是第九天月日 否□是 否□是第十天月日 否□是 否□是第十一天月日 否□是 否□是第十二天月日 否□是 否□是第十三天月日 否□是 否□是第十四天月日否□是否□是本人及家人身体不适情况、接触境外人员或高中风险地区人员情况记录本人承诺我已知晓《预征对象疫情防控须知》，并保证严格按照须知内容执行。
我将如实填写本调查表，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，向乡镇街道（学校）武装部报告，并立即就医。
如因隐瞒病情及发热史、旅行史和接触史等引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
预征对象疫情防控须知1.认真填写《应征青年新冠肺炎防控信息调查表》，去过中高风险地区或接触过高风险地区人员的，要按照疫情防控要求落实医学检测和隔离医学观察。
2.减少不必要的外出，外出采取戴口罩、少接触等必要防护措施。
3.尽量不要离开阜新市，特殊情况确需离开要向当地县级人民武装部报备，经允许后方可离开，返回后第一时间报告。
4.进入体检站时要配合做好体温检测，健康码和行程码查验，体检期间全程佩戴医用外科口罩，人员保持1米以上安全距离。
5.体检过程中出现发热、咳嗽等症状者，立即送往定点医院发热门诊进行核酸检测，确定无感染风险后另行安排时间体检。
陆军招兵对象病史调查表
陆军招兵对象病史调查表---个人信息姓名：性别：年龄：出生日期：身份证号码：---病史信息1. 是否有慢性疾病？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 疾病名称：- 确诊日期：- 目前是否处于治疗中：- 是否需要长期服药：- 是否需要定期复诊：- 近期病情稳定情况：2. 是否有遗传性疾病？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 疾病名称：- 家族成员中是否有同样患病者：- 是否接受过基因检测：- 患病风险评估结果：3. 是否有手术史？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 手术名称：- 手术日期：- 是否有并发症：- 目前痊愈情况：4. 是否有过重大疾病（如心脏病、癌症等）？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 疾病名称：- 确诊日期：- 治疗情况：- 目前健康状况：---其他信息1. 是否有过高危行为（如吸毒、酗酒等）？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 高危行为描述：- 时间：- 是否有戒断经历：- 目前是否处于戒断状态：2. 是否有过精神或心理健康问题？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 问题描述：- 就医情况：- 目前是否稳定：3. 是否有过过敏史？（是/否）- 如是，请填写以下信息：- 过敏原名称：- 过敏症状描述：- 过敏程度：- 是否需要特殊处理或药物：---以上为陆军招兵对象病史调查表，请诚实填写相关信息。
所有信息将严格保密，并作为招兵筛选的参考依据。
如有任何变化，请及时更新。
提交日期：---*注意：本调查表仅作为筛选参考，不作为军队入伍的决定性依据。
招兵对象应同时进行身体检查和体能测试，以全面评估其适宜性。
*。
应征公民健康检查表(最新)
应征公民健康检查表(最新)应征公民健康检查表（最新）一、个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 身份证号码：二、身体状况1. 有无长期慢性疾病：- 是/否- 如果是，请注明疾病名称及治疗情况。
2. 近期有无急性疾病史：- 是/否- 如果是，请注明疾病名称、治疗情况及恢复情况。
3. 目前身体是否健康：- 是/否- 如果否，请注明健康问题及近期医疗情况。
4. 是否有过手术史：- 是/否- 如果是，请注明手术名称及术后恢复情况。
5. 是否有过重大疾病遗传史或家族病史：- 是/否- 如果是，请注明疾病名称及与您关系。
三、生活惯1. 近期是否有过大量饮酒或酗酒行为：- 是/否2. 近期是否有过吸烟或二手烟暴露行为：- 是/否3. 近期是否有过药物滥用行为：- 是/否- 如果是，请注明药物类别及滥用情况。
4. 近期是否有过不健康的饮食惯：- 是/否- 如果是，请注明具体情况。
四、体格检查请医生进行全面肢体检查并记录相关指标，如身高、体重、血压、视力、听力等。
五、长期用药情况请注明目前是否正在使用或长期使用某些药物（包括治疗慢性疾病的药物）。
六、其他需要注意的事项请注明任何其他需要注意的事项、身体不适或症状。
以上信息将被保密并仅用于健康检查目的，如有需要，将会严格遵守法律法规进行处理。
请您认真填写以上信息，并根据实际情况提供相关资料。
如有任何问题，请随时联系相关工作人员。
谢谢您的合作！。
应征青年健康状况报告表
是否是感染者的密切接触者
□ 是 □ 否
近2周是否有流行病学史（到过高风险地区或近距离接触过来自高风险地区人群）
□ 是 □ 否
是否为须做核酸检测者
□ 是□ 否
2次核酸
检测结果
1.□ 阴性 □ 阳性
2.□ 阴性 □ 阳性
是否为须做肺部影像学检查者
□ 是□ 否
肺部影像学
检查结果
□ 正常 □ 异常
上站实际乘坐交通工具
□飞机□高铁火车□长途客运□自驾车□其他
今天的体温（现场测量）
体温：℃
本人承诺以上信息为体检当日情况、真实有效，若有隐瞒，愿意承担相0年浙江省应征青年健康状况报告表
姓名
身份证号码
就读学校
联系电话
家庭地址
请应征青年提供上站前两周本人身体健康状况，认真如实填写下列信息，并于上站当日凭本表进入体检站。
上站前两周本人身体
健康状况
有无出现过发热（≥37.3℃）、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状
□ 有 □ 无
有过上述症状，具体症状为：
是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者）
应征公民走访调查表
县（市、区）
姓名
性别
年龄
民族
学历
政治
面貌
现住址
乡（镇、街道）村（社区）号
一、应征公民本人是否有以下病史：
1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。
2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。
3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。
4、近5年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。
本人和家长意见（请如实填写，如有隐瞒责任自负）
有无以上病史：如有是否已治愈：
是否自愿参军：本人签名：家长签名：
调查情况（含现实表现）：
调查人签名：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
责任人签名：基层武装部（盖章）年月日
说明：调查表留存县级征兵办公室备查，5年内不得销毁。
新兵家访表
姓名
民族
出生年月
籍贯
户口性质
联系方式
政治面貌
家庭详细地址
学历及毕业
时间
就读学校
入伍前职业
专业特长和兴趣爱好
入伍动机
家长意见
病史情况
邻居对征集对象评价
村、居委会对征集对象评价
毕业学校对征集对象评价
派出所意见
家访综合结论
走访干部是否出示
《廉洁征兵监督卡》
备注：此表一式两份，一份随政审材料放入新兵档案，一份留人武部存档（保存时限为5年）
走访干部联系电话走访时间
5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。
6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。
7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。
8、慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。
应征青年病史调查表
3、此表系送检前填写、并随送检者和体检送体检站主检室。
何时患过流行性出血热
常腰痛、腿痛、关节痛
骨折和习惯性脱臼病史
常腹痛或腹部绞痛史，有无手术史
与麻风病有密切接触史（同吃同住）
夜盲症（鸡毛眼，傍晚看物不清）
性病史（淋病、梅毒）
手术史（病史、手术时间）
其他病史情况
按病史调查内容逐项核实是否属实
调
查
意
见
经调查，该青年其政治清白，现实表现优异，无遗传病史，符合征集条件。
民兵营长：
乡卫生院长或医师：
应征公民家长：（签字）
年 月 日
村委会
（居委会）
意见
盖章
年 月 日
受
检
公
民
意
见
我的病史调查属实，并系本人同意填写，如有不真实之处由我负责。
受检公民签名：
年 月 日
体
检
时
病
史
复
查
意
见
复查询问医师签名：
年 月 日
注：明情况。
应征青年病史调查表
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
病 史 调 查 项 目
调查结果
备 注
有
无
经常咳嗽、气喘（扯吼病）
心慌、气促、浮肿
脑炎、脑膜炎后遗症
癫病、精神病史（羊角风、猪头风）
脑外伤后遗症、有无昏迷史
梦游、遗尿
常晕车、晕船、反复发作眩晕证
慢性腹泻，急、慢性痢疾
吐血、便血、血尿
呕吐、吐酸水、心口痛
何时患过肝炎、结核病
重庆市应征公民病史调查表
重庆市应征公民病史调查表（原创实用版）目录一、重庆市应征公民病史调查表概述二、公民应征病史调查表的具体内容三、公民应征病史调查表的注意事项四、公民应征病史调查表的意义和作用正文一、重庆市应征公民病史调查表概述重庆市应征公民病史调查表是针对应征公民进行的一种健康状况调查，旨在确保我国兵员选拔工作的科学化、规范化，为国家安全和国防事业提供有力保障。
该调查表详细列出了应征公民需要报告的病史，以便对应征者进行全面的身体检查，确保选拔出身体健康、心理素质良好的公民加入国防队伍。
二、公民应征病史调查表的具体内容公民应征病史调查表主要包括以下几个方面的内容：1.个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、学历、政治面貌和现住址等。
2.病史情况：包括是否有癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症、梦游症、遗尿症等；是否有经常头痛、头晕、晕厥史、眩晕病、重度晕车、晕船史等；是否有高血压病、心脏病、血管疾病、肾病、结核病、糖尿病、癌症等；近五年内是否患过肝炎、其他血液或免疫系统疾病等。
3.家族病史：包括父母、兄弟姐妹等直系亲属是否有重大疾病史。
4.药物过敏史：是否对某些药物过敏。
5.手术史：是否进行过重大手术。
三、公民应征病史调查表的注意事项1.应征公民在填写病史调查表时，要如实报告自己的病史，不得隐瞒或虚假陈述。
2.应征公民在填写病史调查表时，要认真阅读表格中的各项内容，确保没有遗漏或错误。
3.应征公民在填写病史调查表时，如有不清楚或不确定的地方，应及时向相关人员咨询，切勿随意填写。
4.应征公民在填写病史调查表时，应注意保护个人隐私，避免病史信息泄露。
四、公民应征病史调查表的意义和作用公民应征病史调查表对于确保兵员选拔工作的科学化、规范化具有重要意义。
通过调查表，有关部门可以全面了解应征公民的身体状况，筛选出身体健康、心理素质良好的公民加入国防队伍，为国家安全和国防事业提供有力保障。
应征公民走访调查表
有无以上病史：如有是可已治愈：
是可志愿从军：自己签字：家少签字：
考察情况（含现真表示）：
考察人签字：
责任人签字：基层武拆部（盖章）年月日
5、吸毒，性病及性传播徐病，皮肤病.
6、时常心心痛、胸闷、推肚子、吐酸火、咳嗽、便血，哮喘，贫血.
7、缓性腰腿痛，闭节痛，腰间盘超过，脚术史，中伤史，骨合史.
8、缓性病，近1年内时常死病做用教习或者处事.
9、其余没有相宜服兵役的徐病史.
两、曲系亲属是可患有感染病、癫痫、粗神病、其余神经系统徐病及后遗症.
应征百姓走访考察表之阳早格格创做
县（市、区）
姓名
性别
年龄
、应征百姓自己是可有以下病史：
1、癫痫，粗神病，其余神经系统徐病及后遗症，梦游症，遗尿症.
2、时常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，沉度晕车、晕船史.
3、下血压病，心净病，血管徐病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症.
4、近5年内患过肝炎，其余血液或者免疫类徐病.
2023年应征青年健康状况报告表
2023年月日
2023年应征青年健康状况报告表
姓名
身份证号码
应征地
就读学校
既往病史
联系电话
家庭地址
近2周本人身体健康状况
是否出现过发热（体温237.3℃）、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状
口是口否
出现过上述症状，具体为：
是否为新冠肺炎既往感染者（确诊病例或无症状感染者）
口是口否
是否与新冠肺炎感染者有过密切接触
口是口否
近2周是否到过高风险地区或近距离接触过来自高风险地区人群
口是口否
是否为须做核酸检测者
口是口否
2次核酸检测结果
1.口阴性口阳性
2.口阴性口阳性
为部影学检查者
口是□否
肺部影像学检查结果
口正常口异常
前往武汉市和体检站乘坐交通工具
口飞机口火车口长途客车口自驾车口出租车口其他
进站时体温（现场测量）
体温：℃
本人承诺以上信息为体检当日真实情况，如有隐瞒，愿意承担相应责任。
空军招飞病史调查表
空军招飞病史调查表篇一：病史调查表病史调查表篇二：征兵病史调查表征兵病史调查表篇三：应征青年病史调查表应征青年病史调查表应征青年病史调查表区（县）注：1、如有上述疾病史，在相应项目栏目的（）”内划“V，如无则在“（）”内划“X。
2、遵照（ 1991 ）国征字第二号文件第一章第五条规定病史调查由基层单位负责。
3、遵照上述文件第一章第七条规定，接兵部队对预定的新兵进行必要的家访，了解不易检查出的病症。
被调查人签名送检单位盖章：被调查人家长签名年月日篇四：既往病史调查表既往病史调查表篇五：全身病史问卷全身病史问卷（ 6 个月有效）姓名：______________ 性别： ________________ 出生年月：全身病史调查表1、您目前的身体状况？健康一般虚弱患病2、您目前是否正在接受内科治疗？否是描述：3、您目前正在服用以下那些药物 ?抗生素、激素、免疫抑制剂、降压药、溶栓剂、抗骨质增生药等4、在最近 6 个月内您是否服用过类固醇类激素、可卡因、软性毒品或精神类药品、维生素药物、中草药？否是描述：5、您对何种药物有过过敏史或不良反应？否是描述：青霉素、先锋霉素、红霉素、四环素、磺胺药、麻醉药、阿司匹林、乳液其他：6、您是否对某些食物或物质过敏？否是7、您是否较易晕厥？否是8、您对自己耐受疼痛程度的能力评价？很好一般差极差9、您对即将接受的牙科治疗的心理反应？焦虑紧张一般不恐惧10 、您是否曾经接受过输血或卖过血？否是描述：11、您是否接受过全身麻醉或局部麻醉？否是描述：12、您五年内是否得过重病或接受手术治疗？否是描述： ________________13、您是否经常从事激烈运动？否是描述：14、您是否经常吸烟频率如何？否是_____________ 支/天15、如果您曾经或目前出现以下状况发生或接受某种治疗，请在该项目前的打勾？A 、存在：高血压心脏病肝病肾病血液病癌症良性肿瘤哮喘病癫痫甲状腺病糖尿病性病呼吸系统病脊椎病贫血关节炎风湿热结核病过敏症持续咳嗽咳血昏厥失血过多药物依赖体重剧减心律不齐室颤心绞痛血友病疱疹肝炎艾滋病 HIV 阳性黄疸近亲结婚神经问题慢性腹泻精神治疗心理治疗器官移植化疗放疗人工心瓣膜长期激素治疗外科移植扁桃腺炎胃溃疡大肠炎鼻窦炎眼疾或其他描述：B、上述疾病暂未出现或发现特殊体质说明______________ 本人已阅读、理解，并如实回答了上述病史采集调查问题，我了解该资讯将会被用于帮助医生设计诊疗计划和高质量的口腔医疗服务；我承诺如果我的健康与医疗状况发生变化我会及时向医生反映；若因故意隐瞒或不实所造成的医疗服务，本人应负责。
征兵体检人员病史调查表
征兵体检人员病史调查表
本人郑重承诺：在征兵体检中积极配合体检医生工作，遵守体检秩序，对以往病史无任何隐瞒，如实填写以下内容。
有无骨、关节、脑部、胸部、腹部、手部、腿部等外伤或手术史：
有□（名称：）无□有无神经精神系统病史、心理类疾病等相关病史：
有□（名称：）无□有无传染类疾病史：有□（名称：）无□有无新冠肺炎病史：有□（时间：）无□有无毒品史：有□（名称：）无□有无食物或药物过敏史：有□（名称：）无□有无滥用药品史：有□（名称：）无□有无遗传病史：有□（名称：）无□有无眼睛近视手术史：有□（名称：）无□有无甲亢、甲减病史：有□（名称：）无□
有无夜游史：有□（名称：）无□有无其他病史或慢性病史：有□（名称：）无□有无其他手术史：有□（名称：）无□
其他需说明的情况：
以上情况属实，因隐瞒出现一切后果责任由本人承担。
本人签字：
年月日。
应征公民走访调查表
有无以上病史：如有是否已治愈：
是否自愿参军：本人签名：家长签名：
走访
就读
学校
或
工作
单位
情况
访谈学校老师/单位领导：访谈同学/同事：
调查人：
年 月 日
走访
居住
地村
（居）
情况
访谈村（居）干部：访谈邻居：
调查人：
年 月 日
走访
调查
结论
责任人签名：基层武装部（盖章）
4、近5年内患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。
5、吸毒，性病及性传播疾病，皮肤病。
6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血、哮喘、贫血。
7、慢性腰腿病，关节痛，腰间盘突出，手术史、外伤史，骨折史。
8、慢性病，近1年以内经常生病影响学习或劳动。
9、其他不适宜服兵役的疾病史。
二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症。
年 月 日
备注：此表报县级征兵办公室留存
应征公民走访调查表
县（市、区）：
姓名
性别
年龄
一寸照片
民族
学历
政治
面貌
现住址
乡（镇、街道） 村（社区） 号
一、应征公民是否有以下病史：
1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。
2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。
3、高血压病，心脏病，血管疾病，肾炎，结核病，糖尿病，癌症。
应征青年病史调查表
颅脑、胸腹腔等手术史
常腰痛、腿痛、关节痛
骨折和习惯性脱臼史
患眼病史，夜盲症，耳朵流脓
性病( 梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病 ) 史
与麻风病人密切接触史 ( 同吃、同住 )
吸毒史
张口受限（疼痛、弹响）牙疼、拔牙史
其他病史情况
应征青年病史调查表
姓名
性别
民族
病史调查项目
调查结果
备注
有
无
精神心理疾病、癫痫、精神病史
高血压、心脏病史
慢性支气管炎、 支气管哮喘、肺结核
何时患过肝炎
肾炎、泌尿系或腹部绞痛史
血吸虫病、疟疾、流行性出血热
胃、十二指肠溃疡、炎症、胆道及胰腺疾病
常晕车、晕船、反复发作眩晕症
当兵征兵应征之流行病学调查表手写
流行病学调查表
登记时间：20 年 月 日
姓 名
性别
身份证号
家庭住址或毕业0天内有国外旅居史或接触史
□是 □否
2.体检前14内有国内中高风险地区旅居史
□是 □否
3.体检前14天内接触过来自中高风险地区的发热或有呼吸道疾病的患者
□是 □否
4.体检前14天内接触过新冠肺炎的确诊病例、疑似病例或密切接触者
□是 □否
5.体检前14天内曾在发热门诊就诊过
□是 □否
6.聚集性发病：两周内，在小范围场所（如家庭、办公室、学校等），出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例
□是 □否
7.如果有上述任何情况，及其他应说明的情况，请填写具体内容:
本人承诺所述流行病学史属实，如有不实之处，自愿承担一切后果和法律责任。
本人签字：
年 月 日
应征公民走访调查表
6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血，哮喘，贫血。
7、慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出，手术史，外伤史，骨折史。
8、慢性病，近1年内经常生病影响学习或劳动。
9、其他不适宜服兵役的疾病史。
二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统病及后遗症。
本人和家长意见（请如实填写，如有隐瞒责任自负）：
有无以上病史：如有是否已治愈：
是否自愿参军：本人签名：家长签名：
调查情况（含现实表现）：
调查人签名：
责任人签名：基层武装部（
盖章）年 月曰
说明：调查表留存区、县（市）征兵办公室备查，
5年内不得销毁
应征公民走访调查表
区、县（市）
姓名
性别
年龄
民族
学历
政治面貌
现住址
街道、乡镇社区（村）号
、应征公民本人是否有以下病史：
1、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症，梦游症，遗尿症。
2、经常头痛、头晕，晕厥史，眩晕病，重度晕车、晕船史。
3、咼血压病，心免疫类疾病。
病史调查表
姓名： 应征地：成都市
性别:
身份证号：
区（市）县
类别：义务兵
¨
直招军士
¨
镇（街道/高校）
定向培养军士 ¨
请受检者如实填写病史，如存在相关病史请在¨内画○、不存在相关病史在¨内画×，因隐 瞒病史造成的结果由本人承担。
¨ ¨ 01.颅脑疾病（外伤、畸形、
手术史等）
02.习惯性脱位（关节脱位≥ 2次）
例如：06.骨折史、外伤史、手术史：2014年8月诊断胫骨骨折，经髓外固定手术复位，术后痊愈，目前活动良好。
本人承诺上述信息真实准确！
本人承诺签名: 时 间： 年 月 日
¨ ¨ 24.精神类疾病及精神类疾病 家族史
¨ 25.梅尼埃病、耳石症、眩晕
症等
26.屈光手术史
¨ 27.佩戴OK镜
¨
¨ 28.恶性肿瘤病史（含白血病
等）
29.输血史
¨ 30.过敏史
¨
¨ 其他不适宜军队人员的身体情况
如有上述病史请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况（服用药物名称、手术名称及 手术时间）、是否治愈（治愈时间）等：
03.腰椎间盘突出
¨
04.强直性脊柱炎
¨ 05.半月板损伤
¨ ¨ 06.骨折史、外伤史、手术史
07.银屑病等难治性皮肤病
¨ ¨ 08.不洁性接触或同性性伴接 触史
09.高血压病
¨
10.心动过速史
¨ 11.心脏病史
¨ ¨ 12.支气管扩张、哮喘等慢性 呼吸系统疾病
13.气胸史
¨ 14.肺结核及其他结核病史
¨ ¨ 15.急慢性肝炎、消化道溃疡 胰腺炎等消化系统疾病
¨ ¨ ¨ 16.急慢性肾炎等泌尿系统疾
应征青年体格评选病史调查表
审
查
意
见
签名（盖章）
应征青年体格评选病史调查表
年月日
姓名
性别
实足年龄
职业
籍贯
省县（市）
现住址
应征青年体格评选条件
凡有下列情况之一者，不送站体检。
①头部黄癣（秃疮)，疥疮，明显斜眼，耳聋，化脓性中耳炎(耳内经常流脓)，兔唇，五官缺陷(缺耳、鼻等)，明显口吃。
②重症淋巴结核(鼠疮)，重度甲状腺肿(大粗脖子)，明显歪脖子。
③明显驼背（骆锅)，胳膊、腿不能伸屈或瘸子(跛子)，不能走远路的平ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ板。
④经常有腰腿痛，严重小腿溃疡(廉疮腿)，疝气，脱肛。
⑤经常心口痛、吐酸水、拉肚子，肝炎，肺结核(痨病)，哮喘，橡皮腿(粗腿病)。
⑥癫痫(羊角风)，精神病，梦游症(睡觉中下床活动自己不知道)，遗尿症(近年常有尿床)，与麻风病人有密切接触史(一起生活，同吃、同住等)。
⑦一年中经常生病影响学习和劳动。
病史调查内容
送检青年有下列病史者应认真调查，详细记录，写明发病日期和治疗情况。
①肝炎或有肝炎密切接触史。
②血吸虫病或有疫水接触史。
③血丝虫病。
④疟疾(打摆子)
⑤脑膜炎。
⑥胃病。
⑦晕车(船)史。
⑧外伤及手术史。
⑨夜盲症(鸡婆眼)、鼻衄(经常鼻出血)。
其它。
家族史。
评
选
结
果
大队干部
赤脚医生（签名盖章）
大
队
党
支
部
意
见
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常腰痛、腿痛、关节痛
骨折和习惯性脱臼病史
常腹痛或腹部绞痛史，有无手术史
与麻风病有密切接触史（同吃同住）
夜盲症（鸡毛眼，傍晚看物不清）
性病史（淋病、梅毒）
手术史（病史、手术时间）
其他病史情况
按病史调查内容逐项核实是否属实
调
查
意
见
经调查，该青年其政治清白，现实表现优异，无遗传病史，符合征集条件。
应征青年病史调查表
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
病 史 调 查 项 目
调查结果
备 注
有
无
经常咳嗽、气喘（扯吼病）
心慌、气促、浮肿
脑炎、脑膜炎后遗症
癫病、精神病史（羊角风、猪头风）
脑外伤后遗症、有无昏迷史
梦游、遗尿
常晕车、晕船、反复发作眩晕证
慢性腹泻，急、慢性痢疾
吐血、便血、血尿
呕吐、吐酸水、心口痛
何时患过肝炎、结核病
民兵营长：
乡卫生院长或医师：
应征公民家长：（签字）
年 月 日
村委会
（居委会）
意见
盖章
年 月 日
受
检
公
民
意
见
我的病史调查属实，并系本人同意填写，如有不真实之处由我负责。
受检公民签名：
年 月 日
体
检
时
病
史
复
查
意
见
复查询问医师签名：
年 月 日
注：
1、病史调查项目所列疾病、无则写“无“，有则写”有“、并可在备注栏内说明情况。
2、病史调查内容项目由应征公民填写、乡卫生院长（或医师）负责病史询问和指导填写、民兵营长负责核实。
3、此表系送检前填写、并随送检者和体检送体检站主检室。