心理问题学生档案表
学生心理健康档案表
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学生心理健康档案表
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论： 是否服药： 对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
学生心理健康档案表
学生心理健康档案表个人
简介姓名
籍贯
年，班级
Email(QQ)
身体
状况
家庭
状况血型
既往病史
身体健康状况
家庭住址
家庭人口
父亲
母亲职业
职业家庭联系
家庭氛围
亲子关系
学生心理健康状况一览表
学年度
学习
生活
状况成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
成功经历
困惑与烦恼与父母关系
与老师关系
与同学关系一二
失败经历三四五六生理缺陷宗教信仰
是否独生子女
文化程度
文化程度
性别
民族
性格出生年月
政治面貌
爱好特长
联系电话
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家长的教育方式
是否是单亲或离异家庭
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。
）
关注程度评估（以心理干预的程度取：
一般关注，重点关注，跟踪关注。
）
备注：
1。
"学生要客观如实填写个人资料。
3。
"“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学生心理健康档案表
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况பைடு நூலகம்
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
云阳职教中心学生心理健康档案表
备注：
1.学生要客观如实填写个人资料。
2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
学生心理健康档案-表格
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
班级
性格
爱好特长
身体
状况
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭人口
家庭联系
独生子女
是 否
你对父亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
你对母亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
家庭其他成员情况
是否单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
其他（请说明）
学习
生活
状况
学习成绩
学习态度
学习兴趣
学习习惯
睡眠状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
中学生心理健康档案表格
中学生心理健康档案表格个人信息
- 学生姓名：
- 学校：
- 年级：
- 班级：
- 性别：
- 出生日期：
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人：
- 紧急联系人
个人生活情况
- 是否有固定作息时间：
- 是否有充足的睡眠时间：
- 是否进行合理的饮食：
- 是否参加体育锻炼：
- 是否有规律的休闲娱乐活动：研究情况
- 是否认真完成学业：
- 是否有拖延症：
- 是否有研究压力：
- 是否参加课外辅导：
家庭状况
- 家庭氛围：
- 父母婚姻状况：
- 父母关爱程度：
- 家庭经济状况：
情绪健康
- 是否经常感到压力：
- 是否有焦虑症状：
- 是否有抑郁症状：
- 是否有发脾气的倾向：- 是否有封闭自己的倾向：
人际关系
- 是否有良好的朋友圈：- 是否有交流困难：
- 是否受欺凌：
健康惯
- 是否有良好的卫生惯：- 是否经常锻炼：
- 是否有烟酒等不良惯：- 是否有充足的休息时间：- 是否有去医院体检的惯：
其他问题
- 是否有其他可能影响心理健康的问题：
---
以上是中学生心理健康档案表格，请填写相关信息以便了解学生的心理健康状况，我们将根据所得信息提供相应的帮助和支持。
学生心理健康档案表
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与教师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
联系
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
中学生心理档案表范本
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人籍贯民族政治面貌
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
联系电话
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
身体
状况
血型
生理缺陷
既往病史
身体发育状况
学生心理健康一览表
个人评价
很好
较好
一般
较差
很差
学习学习动机
生活
学习意志力
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试Hale Waihona Puke 里业余活动睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
情况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功
经历
失败
经历
困惑与
烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取： 一 般关注，重点关注， 跟踪关注．）
中学生心理档案表范本
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。
学生心理健康档案范本
学生心理健康档案范本学生心理健康档案学生姓名：XXX性别：男班级：高二（6）班联系电话：XXX-XXXXXXXX个人信息：XXX，男，出生于XXXX年XX月XX日，身高：XXX cm，体重：XXX kg。
目前居住地为XXXX市XXXX区XXXX小区XXXX号。
学生背景：XXX是一名高中二年级学生，家庭稳定，平时与父母的关系良好。
成绩表现优异，与同学们和睦相处，积极参加各项活动。
主要问题：最近，XXX在学习和生活中出现一些焦虑和压力。
在课堂上，他总是感到无法集中精力，思绪容易飘忽不定，经常感到疲惫和困倦。
他告诉我，有时候会失眠，晚上睡不着觉。
家长反映他最近情绪波动较大，容易发脾气且缺乏耐心。
家庭情况和背景：XXX的父母在他的学业和生活中都给予了很大的支持。
父母之间的婚姻相对稳定，没有什么负面影响。
父母都从事稳定的工作，经济状况较好。
整个家庭对XXX的期望较高，但并未给他过多的压力。
父母和他有较好的沟通，但由于工作忙碌，不能时刻陪伴他。
不久前，他的祖父去世，这给他带来了一些心理上的困扰。
评估工具：在评估中，使用了XXX的自述、访谈、观察和XXX的常规评估工具。
评估结果：通过评估，我认为XXX的焦虑和压力主要是来源于学业和高考的压力。
他对自己的成绩要求较高，希望能在学业上取得更好的成绩。
同时，他也感到压力来自于社交方面，希望能与同学们更好地相处并融入集体。
祖父的离世使他陷入了一段时间的悲伤和困惑，这对他的心理造成了一定的冲击。
解决方案：针对XXX的问题，我建议他多参加一些放松身心的活动，如户外运动、读书、听音乐等，以缓解压力和焦虑。
同时，我也会建议他与父母和老师保持良好的沟通，定期汇报自己的情况，并寻求他们的帮助和支持。
如果情况持续恶化，我会建议他进行进一步的专业咨询。
备注：该档案为学生心理健康问题的初步评估记录，仅供参考和记录。
实际上，每个学生的情况和解决方案都是不同的，需要根据具体情况进行个性化的调整。
中小学生心理健康档案表
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
既往病史
身体健康状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
中小学生心理健康档案表
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
说不清
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系状况与Fra bibliotek母关系与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
心理状态改变情况
表格填写备注说明：1.“学习生活状况”栏位以“A=正常、B=焦虑、C=恐惧”来填写；2.“人际关系状况 ”栏位以“A=好、B=较好、C=一般、D=差”来填写；3.“综合评价”栏位按实际填写，凡是在“综合评 价”中选2于3项的都必须填“监控过程”；4.由于此表是学生心理健康档案，学期结束后必须交由学校负责 心理健康教育的老师保管；5.学生心理健康档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得 作为学生终生档案放入档案材料。
考试心理
ABC ABC ABC ABC ABC ABC
人际关系状况
与父母关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD
与老师关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD
与同学关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD 综合评价
健康状态
不良状态
心理障碍
学生心理健康档案表
个人信息
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
是否单亲或离异家庭
是 否
转学经历 有 无
休学经历
有 无
是否留守儿童
家庭情况
是 否
家庭住址
父亲姓名
职业
工作单位
联系电话
母亲姓名
职业
工作单位
联系电话
独生子女
是 否（兄 弟 姐 妹）
居住 情况
与父母同住
与父亲同住
与其他抚养人共同生活 同住人:
与母亲同住 其他
父亲：权威型 专制型 溺爱型 忽视型 民主型
养育方式 母亲：权威型 专制型 溺爱型 忽视型 民主型
中小学学生心理健康档案表
中小学学生心理健康档案表
学生信息
- 学生姓名：[姓名]
- 学号：[学号]
- 年级：[年级]
- 班级：[班级]
个人背景
- 家庭环境：[简要描述学生的家庭环境，例如父母的职业和家庭结构等]
- 研究情况：[简要描述学生的研究情况，包括研究动力和成绩表现等]
心理评估
- 自我评估：[学生对自己心理状态的主观评估，包括情绪、自尊、自信程度等]
- 异常行为：[记录学生在学校或家庭中的任何异常行为，例如多动、情绪低落等]
- 家长评估：[记录家长对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和担忧等]
- 教师评估：[记录教师对学生心理状态的评估，包括观察到的问题和课堂表现等]
心理问题
- 主要问题：[简要总结学生目前存在的主要心理问题，例如焦虑、抑郁等]
- 问题描述：[详细描述学生心理问题的具体表现和影响]
- 解决方案：[提供针对学生心理问题的建议和解决方案]
沟通记录
- 家长沟通：[记录与学生家长的沟通内容和结果]
- 教师沟通：[记录与学生任课教师的沟通内容和结果]
下一步计划
- 接下来的辅导计划：[描述接下来对学生的心理辅导计划，包括具体的行动和时间安排]
- 家长配合方案：[说明学生家长需要配合的事项，例如提供必要的支持和监督等]
以上信息将作为学生心理健康档案的一部分，并用于制定个性化的心理辅导方案。
请定期更新档案，以便更好地了解和帮助学生的心理健康发展。
中小学生心理困扰档案表
中小学生心理困扰档案表
学校名称：
学生姓名：
年级：
学生性别：
日期：
个人信息
- 学生姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 班级：
- 家庭住址：
- 联系
- 家长姓名：
- 家长联系
心理困扰描述
- 请描述学生所面临的心理困扰：
- 问题的起因：
- 问题的发展状况（如何影响学生的研究、人际关系等）：- 学生对困扰的感受和反应：
心理困扰类型
请在以下类型中勾选适用选项：
- [ ] 研究压力过大
- [ ] 家庭变故
- [ ] 自我认同问题
- [ ] 社交困难
- [ ] 情感问题
- [ ] 焦虑和抑郁症状
- [ ] 进食问题
- [ ] 注意力不集中/多动
- [ ] 自残行为
- [ ] 其他（请描述）：
目前已采取的措施
- 学校已采取的支持措施：
- 家庭已采取的支持措施：
建议和下一步行动
基于目前情况，请提供如下建议：
- 学校应采取的支持措施：
- 家庭应采取的支持措施：
- 其他专业人士（如心理咨询师、医生等）的建议：
- 下一步行动计划和时间安排：备注
- 其他需要记录的相关信息：。
中学生心理档案表
中学生心理档案表班级： 姓名： 一、基本情况性别：①男 ②女； 出生年月： ； 籍贯： ； 民族 ： 是否是独生子女：①是 ②否 二、家庭情况称谓 姓名 年龄 学历 职业 爱好与特长个性 特点 你对他(她)的喜爱程度喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父 母 兄/姐弟/妹继父母（或）养父母情况三、成功与失败经历 成功经历 时间 事 件1 2 3 失败经历 1 2 3四、困惑与烦恼MSSMHS下面是有关你近来心理状态的一些问题，请你仔细阅读每一个题目，每一个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思索。
此表共有60个项目，每个题目后边都有五个等级(从无轻度中度偏重严重)供你选择，分别按照程度的高低用1、2、3、4、5分表示。
1分：无，自觉该项目无问题2分：轻度，自觉有该项目问题，轻度出现。
3分：中度，自觉有该项目症状，其程度为中度。
4分：偏重，自觉有该项目症状，其程度为中等严重。
5分：严重，自觉有该项目症状，已达到非常严重程度。
注意：(1)每个题目后只能选一个等级，将相应的分数写在对应位置，(2)每个题目都要答。
题目无（1）轻度（2）中度（3）偏重（4）严重（5）1.我不喜欢参加学校的课外活动2.我心情时好时时坏3.做作业必须反复检查4.感到人们对我不友好，不喜欢我5.我感到苦闷6.我感到紧张或容易紧张7.我学习劲头时高时低8.我对现在的学校生活感到不适应9.我看不惯现在的社会风气10.为保证正确，做事必须做得很慢11.我的想法总与别人不一样12.总担心自己的衣服是否整齐13.容易哭泣14.我感到前途没有希望15.我感到坐立不安，心神不定16.经常责怪自己17.当别人看着我或谈论我时，感到不自在18.感到别人不理解我，不同情我19.我常发脾气，想控制但控制不住20.觉得别人想占我的便宜21.大叫或摔东西22.总在想一些不必要的事情23.必须反复洗手或反复数数24.总感到有人在背后谈论我25.时常与人争论、抬杠26.我觉得对大多数人都不可信任27.我对做作业的热情忽高忽低28.同学考试成绩比我高，我感到难过29.我不适应老师的教学方法30.老师对我不公平31.我感到学习负担很重32.我对同学忽冷忽热33.上课时，总担心老师会提问自己34.我无缘无故地突然感到害怕35.我对老师时而亲近，时而疏远36.一听说要考试，心里就感到紧张37.别的同学穿戴比我好，有钱，我感到不舒服38.我讨厌做作业39.家里环境干扰我的学习40.我讨厌上学41.我不喜欢班里的风气42.父母对我不公平43.感到心里烦躁44.我常常无精打采，提不起劲来45.我感情容易受到别人的伤害46.觉得心里不踏实47.别人对我的表现评价不恰当48.明知担心没有用，但总害怕考不好49.总觉得别人在跟我作对50.我容易激动和烦恼51.同异性在一起时，感到害羞不自在52.有想伤害他人或打人的冲动53.我对父母时而亲热，时而冷淡54.我对比我强的同学并不服气55.我讨厌考试56.心里总觉得有事57.经常有自杀的念头58.有想摔东西的冲动59.要求别人十全十美60.同学考试成绩比我高，但能力并不比我强五、MSSMHS序号题号因子分F1 3、10、12、22、23、48F2 1、20、24、26、47、49F3 19、21、25、50、52、58F4 4、17、18、45、51、59F5 5、13、14、16、44、57F6 6、15、34、43、46、56F7 31、33、36、38、40、55F8 1、8、9、29、39、41F9 2、7、27、32、35、53F10 28、30、37、42、54、60总分六、房树人指导语：请拿铅笔，认真的画一座房屋，画任何结构的房屋都可以，只要你努力的画，就可以了，自己觉得画得不满意，可以用橡皮修改，在时间上没有特别限制，只要你认认真真的画就可以了。
学生心理健康档案表
学 生 心 理 健 康 档 案
姓名 个人简介 籍贯 身体健康状况 身体状况 既往病史 生理缺陷 家庭住址 父亲 家庭状况 母亲
其他成员情 况
性别 民族
出生年月 班级
宗教信仰 职业 职业 文化程度 文化程度
是否独生 子女
是否单亲家 庭 年度 成绩等级 学习动机 学习兴趣 学习态度 学习生活 学习意志力 状况 考试心理 担任班干部 睡眠状况 业余活动 精神状态 与父母关系 人际关系 与老师关系 状况 与同学关系 心理干预 一年级
是否离异 家庭 二年级 三年级
其他特殊 情况 四年级 五年级 六年级
关注程度评估（一般关注/重点关注/跟Байду номын сангаас关注）
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅 导人员不得查看本资料。学生心理档案,不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理 档案一般要在学生离校后封存。3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学生心理健康档案
学年度
一
二
三
四
五
六
七
八
学习
生活状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任职务
业余活动
睡状况
精神状态
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑于烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注）
个人简历
照片
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭状况
家庭人口
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表