温病学PPT(第4章 温病的常用诊法)

5.临床意义
可协助辨别病证的性质及邪正消长 和津液盛衰的情况。
白㾦的发生——说明湿热性质的温 病。
顺证：色泽晶莹，颗粒饱满，透发 之后热势渐退，神情气爽——津气尚充， 正能胜邪--“水晶㾦”
逆证：色如枯骨，空壳无浆，身热 不退，神志昏迷——邪毒内陷，正不胜 邪，津气俱竭--“枯㾦”“脓㾦”
特色诊法
（五）治疗原则
斑——清胃解毒，凉血化斑 （化斑汤）
疹——宣肺达邪，凉营透疹 （银翘散去豆豉加丹皮大 青叶生地玄参方）
如斑疹并见——化斑为主，兼以透疹
（六）治疗禁忌
初透之际，不可早用过用寒凉以免冰伏留邪。 不可妄用升提，助火上炎，造成血热妄行、昏厥 等。 不可妄用滋补，以免邪热内闭。
特色诊法
辨 白㾦
（四）诊察要点
1、观察色泽 2、辨别形态 3、注意分布 4、结合脉证 5、重视动态变化
1、观察色泽：
红活荣润——邪热外透，气血通 畅
深红紫赤——热毒极盛 色黑光亮——热毒深重，气血尚 充 色黑晦暗——热毒锢结，正气衰 亡 红 黑 颜色加深，病情加重
“红轻，紫重，黑危”

2、辨别形态
斑疹松浮朗润，如洒于皮面 ——热毒外泄（顺证）
根据热性，选药遣方
第4章 温病的常用诊法
学习目的和要求
1、掌握辨舌，包括舌苔、舌质。 2、掌握斑疹与白㾦。 3、熟悉温病常见症状（发热、汗出、神志 异常、痉、厥脱）。 4、了解验齿，鉴别胃实与肾虚。
学习内容
1.辨常见症状 2.辨斑疹与白㾦 3.辨舌 4.验齿 5.察咽喉 6.诊胸腹、切脉象
[学习方法]
1、多比较 2、加强感性认识
“有一分恶寒，便有一分表证”析疑
发热恶寒并见的情况： a：表证 b：里证
发热恶寒并非表证之专利
1.发热恶寒
b：里证 ✓疮疡病--少数急性坏疽穿孔性阑尾炎、急性阻塞
性化脓性胆管炎、急性肾盂肾炎等。
《外科正宗》中明确指出:“疮疡初期发热恶寒是外感 风热或火毒内发,中期发热恶寒是疮疡将要作脓”
1.发热恶寒
舌红脉数——发疹之兆
4、结合脉证
热势渐降、神志清宁—— 邪热
透 外透，外解里和（顺证） 发 斑出热不退或甫出即隐，发出不 之 齐并见神昏——正不胜邪，毒火 后 内闭（逆证）
5、重视动态变化
如斑疹色泽由红 紫 紫黑 逐渐加重 ，反之则病情转轻。 如形态由松浮 紧缩有根 热毒渐深，毒火郁闭之兆，反之则热毒外 达之象。 如斑疹分布由稀疏郎润 融合成片 热毒转盛之象 如急现急隐，或甫出即隐亦为热毒内陷
b：里证 ✓疮疡病 ✓败血症--
柯雪帆“温热邪毒入侵人体,初起在卫,但一般为时短暂,一旦确 定或疑为败血症 ,往往疾病已在气营之交,或已入营血之期…… 热在气分阶段,由于热毒炽盛正邪剧烈斗争 ,故寒战高热。”
1.发热恶寒
b：里证 ✓疮疡病 ✓败血症 ✓暑热病-“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎 加人参汤主之。”---《金匮要略》
验齿
验齿
“温热之病，望舌之后，亦须验齿。齿为 肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必 耗肾液。”
----叶天士
验齿
“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其 脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足 逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿 燥。”
----张仲景
验齿
1、牙齿润燥
光燥如石——胃热津伤，肾阴未竭 燥如枯骨——肾阴枯竭 齿燥色黑——邪热深入下焦，肝肾阴伤，虚 风渐动
2、齿缝流血
齿缝流血兼齿龈肿痛——胃火冲激，属实。 齿缝流血兼齿龈不肿痛——肾火上炎，属虚。
验齿
3.齿垢 齿焦有垢：热盛伤津 齿焦无垢：肾水枯，胃液竭，病多危重 垢如灰糕：胃肾两虚，津气耗竭
温病常见症状
发热
1.发热恶寒
温病初起。 1）伤寒之发热恶寒 2）风热之发热恶寒 3）湿热之发热恶寒
1.发热恶寒
特色诊法
1、早期诊断，辨病为先
“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋 燥，有冬温，有温疟。”---吴瑭
2、先分阶段，再定脏腑 3、中西结合，依法管制
特色诊法
辨 斑疹
辨斑疹
温病过程中出现的皮疹 斑疹形态、成因有所不同，诊断意义亦有 别，但斑疹每可伴随出现，故前人常举斑 赅疹，或名疹实斑，亦有统称斑疹者。
斑疹紧束有根，如履透针、如矢贯的 ——热毒锢结（逆证）
3、注意分布
稀疏均匀——热毒较浅（预后良 好）
稠密融成一片——热毒深重（预 后不佳）
故叶天士称斑疹“宜见不宜多见” “宜见”指斑疹的透发提示邪热 得以外透 “不宜多见”指斑疹过于稠密， 为热毒深重的表现，提示病情深重
4、结合脉证
透 壮热烦躁、无汗、闷瞀、耳聋、手 发 足发凉、舌赤、脉伏——发斑之兆 之 前 发热烦躁、面红目赤、胸闷咳嗽、
（二）斑疹成因：热郁于内侵入营血
斑：胃热炽盛， 内迫营血，从肌 肤外发
病位：（深）
疹：风热郁肺， 内窜营血，从肌 肤血络而出
病位：肺（浅）
故陆子贤说：“斑为阳明热毒， 疹为太阴风热”
（三）诊断意义
通过观察色泽、形态及分布等 可协助了解温病病邪之浅深轻重 及津气的存亡及判断预后 为确立治疗提供依据
辨斑疹
“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日 可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”
“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治， 七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”
（一）辨斑疹形态
斑：点大成片， 不高出皮肤，望 之斑斑如锦纹， 抚之不碍手，压 之不退色。
疹：形如粟米、 高出皮肤，呈琐 碎小粒抚之碍手
2.寒热往来
1）疟疾 2）湿热郁阻--往来寒热如疟，口渴心烦，脘闷，腹胀，呕
恶身热，午后较重，入夜尤甚，苔黄白而腻，脉弦数。
3.壮热
1）体温39度以上 2）热入气分 3）四大症，热势弥漫
白虎汤“四大症”质疑？
• 四大症： 大热、大汗、大渴、脉洪大。
四大症的来源：
《温病条辨》曰：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚， 大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”
辨白㾦
1.形态：细小、表面隆起、内含浆液的白色晶莹 疱疹。
2.分布：多见于颈项与胸腹，头面四肢较少。
3.成因：湿热郁阻气分 蕴蒸肌肤 而发
从皮肤
4.临床表现
出㾦之前：身体重沉疼痛，汗出热不解，胸 闷不适，口渴不欲饮，苔腻等。
出㾦之后：病邪外达，上证缓解；但由于湿 热蕴蒸难化，故时有反复，分批出现。