型糖尿病患者健康管理服务规范
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
二型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16."7mmol/L或血糖<3."9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7."0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7."0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
9糖尿病患者健康管理服务规范
1. (判断题)2型糖尿病患者健康管理服务对象是辖区内35周岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
（）正确答案：正确2. (判断题)35周岁及以上的2型糖尿病患者，如果户籍在辖区，但不居住本辖区的居民不属于管理对象。
（）正确答案：正确3. (判断题)35周岁及以上的1型糖尿病患者，无论是否常住，均不属于管理对象。
（）正确答案：正确4. (判断题)辖区内35周岁及以上的2型糖尿病患者，如果临时外出，可在回辖区后继续管理，不需结案。
（）正确答案：正确5. (判断题)糖尿病患者健康管理服务对象是指在辖区内居住一年以上的、35岁及以上的2型糖尿病患者，无论是否具有辖区户籍，均应纳入管理。
正确答案：错误6. (判断题)对工作中发现的2型糖尿病高危人群不需要进行管理。
（）正确答案：错误7. (判断题)对工作中发现的2型糖尿病高危人群应建议其每年至少测量1次空腹血糖并接受医务人员的健康指导。
（）正确答案：错误8. (判断题)尿糖阳性为诊断糖尿病的初步线索，不能作为诊断依据。
（）正确答案：正确9. (判断题)根据《浙江省高血压、2型糖尿病高危人群健康管理工作规范（2016年版）》，对工作中发现的2型糖尿病高危人群，浙江省规范要求应建议其每半年至少接受1次有针对性的健康教育和危险因素干预。
（）正确答案：正确10. (判断题)糖化血红蛋白测定可反映取血前4-12周血糖的总水平。
（）正确答案：正确11. (判断题)对辖区内35岁及以上常住居民，每年应为其免费测量一次空腹血糖。
（）正确答案：错误12. (判断题)对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1mmol/L而无糖尿病症状者，应在不同日复查明确诊断，对确诊的2型糖尿病患者纳入专项管理。
（）正确答案：正确13. (判断题)对辖区内35岁及以上常住居民，浙江省规范要求应建议其至少每年测量一次空腹血糖。
（）正确答案：错误14. (判断题)对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象二、服务内容（一）筛查员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖（三）分类干预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康三、服务流程四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
型糖尿病患者健康管理服务规范
型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病是一种慢性代谢性疾病，具有高发病率、高致残率和高病死率。
为了提高糖尿病患者的生活质量和健康水平，需要建立一套规范的健康管理服务。
本文将从糖尿病患者的定期体检、饮食控制、运动锻炼、药物治疗四个方面进行介绍，以期为糖尿病患者提供全面的健康管理服务。
首先，定期体检是糖尿病患者健康管理的重要环节。
糖尿病患者应按照医生的要求，定期进行血糖、尿常规、肾功能、血脂、心电图等方面的体检。
通过定期体检，可以及时了解糖尿病患者的身体状况，掌握血糖的控制情况，及早发现并应对可能出现的并发症，进而采取相应的治疗措施，提高糖尿病患者的生活质量。
其次，饮食控制是糖尿病患者健康管理的核心。
糖尿病患者应遵循合理膳食的原则，控制饮食中糖分和淀粉类的摄入，保持适量的热量摄入，确保膳食的营养均衡。
糖尿病患者还应制定科学合理的饮食计划，定时定量地进食，避免过度饮食和暴饮暴食。
此外，糖尿病患者还应重视饮食的配比，合理选择食物，如多摄入富含膳食纤维的食材，适当吃一些坚果和全谷类食物，避免过多摄入饱和脂肪酸和胆固醇。
再次，运动锻炼是糖尿病患者健康管理的重要组成部分。
糖尿病患者应根据自己的身体状况和医生的建议，选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、骑自行车等有氧运动，也可以选择适量的力量训练。
运动可以帮助糖尿病患者消耗多余的热量，降低血糖水平，改善胰岛素敏感性，预防和控制并发症的发生。
然而，糖尿病患者在进行运动前应注意血糖的控制，避免过度运动和突然停止运动。
最后，药物治疗是糖尿病患者健康管理的重要手段。
糖尿病患者应按照医生的处方，规范用药，定时用药，并注意药物的副作用和药物的相互作用。
糖尿病患者还应定期复查血糖水平，根据血糖控制情况调整用药方案，保持血糖稳定。
此外，糖尿病患者还可以结合中医药治疗或其他辅助治疗方法，如针灸、推拿、艾灸等，以增强治疗效果。
总之，糖尿病患者健康管理服务规范旨在通过定期体检、饮食控制、运动锻炼、药物治疗等措施，全面提高糖尿病患者的生活质量和健康水平。
型糖尿病患者健康管理服务规范
型糖尿病患者健康管理服务规范Prepared on 21 November 20212型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病进行有针对性的，建议其每年至少1次空腹，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和，并是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mm Hg；有或改变、呼气有烂样味、、、食欲减退、、、多饮、多尿、、有深大呼吸、潮红；持续性心动过速（超过100次/分钟）；超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如突然骤降、及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量，计算指数（BMI），足背搏动。
（4）询问患者疾病情况和，包括心脑疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖满意（空腹血糖值<L），无、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康，体检可与随访相结合。
国家基本公共卫生-糖尿病患者健康管理
服务内容
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或
药物不良反应难以控制以及出现新的并发症 或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上 级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一 次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常 时应立即就诊。
服务内容
（二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测， 至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如 出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压 ≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、 呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕 吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心 动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其 他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖 高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时， 须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情 况。
服务内容 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次 随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检 查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心 脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入 情况等。 （5）了解患者服药情况。
服务内容 （三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值 <7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加重的患者，预约进行 下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空 腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患 者，结合其服药依从情况进行指导，必要时 增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降 糖药物，2周内随访。
型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范【1】一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/ L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康服务管理规范
辖区 中35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
调整药 物，2 周时随 访
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
• 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，
记录检查结果。若患者在上次随访到此次 随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋 白或其他辅助检查，应如实记录。 • 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不 足，“不服药”即为医生开了处方，但患 者未使用此药。 • 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物 有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。
• （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电
话追踪和家庭访视等方式。 • （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生 服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊 断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病 患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病 情况。
• （四）积极应用中医药方法开展糖尿病患
者健康管理服务。 • （五）加强宣传，告知服务内容，使更多 的患者愿意接受服务。 • （六）每次提供服务后及时将相关信息记 入患者的健康档案。
• 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随
访期间的症状。 • 3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查 足背动脉搏动。 • 4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情 况等。 • 5.了解患者服药情况。
三、服务流程
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期 随访
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16。
7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预(1)对血糖控制满意(空腹血糖值〈7。
0mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7。
0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2型糖尿病患者健康管理服务规范2 型糖尿病患者健康管理服务规范 2 型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上 2 型糖尿病患者。
二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的 2 型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少 4 次的面对面随访。
1. 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16. 7mmol/L 或血糖3. 9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过 100 次/分钟）；体温超过 39 度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
1 / 122. 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3. 测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4. 询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5. 了解患者服药情况。
6. 根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7. 0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康管理服务规范之阿布丰王创作一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少丈量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）丈量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不克不及处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）丈量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，需要时增加现有药物剂量、更换或增加分歧类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
•有条件的地区应根据患者血 糖控制和并发症/合并症情况 进行分级管理
糖尿病相关并发症/合并症
糖尿病相关并发症
糖尿病相关合并症
微血管并发症
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括 • 高血压：血压≥130/80mmHg
性功能异常和胃轻瘫等
• 血脂紊乱
• 代谢综合征
超重或肥胖：体重指数 BMI≥24kg/m2和/或腰围 男性≥90cm，女性≥85cm
高血压患者：血压 ≥140/90mmHg或正在 接受降压治疗
• 血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或甘 油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗
• 静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间
•辖区内成年2型糖尿病患者，包括既 往确诊和新确诊的2型糖尿病患者
•原则上以社区常住居民为重点， 常 住居民是指在本社区连续居住6个月 以上的居民，包括户籍居民和非户籍 居民 •型糖尿病筛查 •随访管理 •随访评估 •分类干预 •健康体检
服务对象
01 以辖区内35岁及以上常住居民为重点开展筛 查，建议其至少每2年测1次空腹血糖，提高 人群血糖知晓率
利用居民健康体检、就业体检和职 通过日常诊疗、社区测量站点、
工体检等途径，识别高危人群，检 家庭访视等识别高危人群，发
出患者特别是无症状患者
现或确诊患者
P ART 02
随访管理
2型糖尿病筛查|随访管理|随访评估|分类干预|健康体检
2型糖尿病筛查
01
•对确诊的2型糖尿病患者进行 病情评估，每年提供至少4次 面对面的随访
掌握2型糖尿病诊断标准、 非药物干预内容、药物治疗 路径、控制目标和转诊指征
2型糖尿病患者健康管理服务规范
国家基本公共卫生服务规范(第三版)强化培训之——2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次(3个月）随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、服务对象
二、服务内容
（一）筛查
员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖
（三）分类干预
一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康
三、服务流程
四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
五、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓
名：
编号□□□-□□□□□
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。