试述现病史问诊的内容

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问诊胸痛现病史的要点

问诊胸痛现病史的要点
问诊胸痛的要点是临床助理医师专业技能所涉及的专业内容，（一）患者的现在病史
1.患者的年龄，起病时间和缓急程度。

2.患者的起病诱因分析，胸痛的部位，组织范围，放射，性质，持续的时间，缓解或加重的各种因素。

3.患者的伴随的其他症状。

4.问诊治疗的经过。

5.患者的一般情况搜集整理。

（二）相关病史
1.患者的原来既往史：有无糖尿病，高血压，高脂血症，有无水痘等。

有无使用药物过敏史。

2.患者的个人史：有无吸烟史和酗酒史。

3.患者（女）的月经婚育史。

4.患者的家族史（有无遗传病因）。

简述现病史问诊的主要内容

简述现病史问诊的主要内容现病史问诊，听起来可能有点严肃，但其实就是医生和患者之间的一场小聊天，聊聊你最近的身体状况。

想象一下，医生就像个侦探，想要拼凑出你身体的“犯罪现场”。

首先，医生会问你这次来医院的“主角”是什么，也就是你最近的症状。

比如，你可能会说：“医生，我最近总是觉得头晕，像坐过山车一样！”这时候，医生就开始认真“侦查”了。

接下来，医生会想了解你这些症状的起始时间。

就像探寻一部悬疑剧的开场白一样，医生会问：“你头晕是从什么时候开始的呢？是最近几天，还是早就有了？”这时候，你可以想象自己是个叙述者，把故事慢慢展开。

这样，医生才能更清楚地了解你的病情，毕竟细节决定成败嘛。

然后，医生会进一步深入挖掘，比如问你这些症状有没有伴随其他“小怪兽”，比如恶心、呕吐或者心慌。

如果你感觉到这些症状一出现就像是被打了个措手不及，那么一定要告诉医生。

医生会仔细记录，就像电影里的旁白，帮助大家更好地理解剧情。

在问诊的过程中，医生可能会对症状的“魔法”进行分类。

比如，你的头晕是持续的还是间歇的，是轻微的还是让你无法忍受的。

这个时候，你可以用比喻来形容：“有时候就像风轻轻拂过，有时候却像暴风雨来袭！”这样，医生就能更容易地抓住症状的脉络，帮助你找到最合适的解决办法。

此外，医生还会对你以前的病史进行“挖掘”。

这就像是在翻阅旧档案，看看过去有没有类似的情况。

比如，你可能会提到：“其实我以前就有过低血压，这次头晕可能有点关系吧。

”这样的信息可以帮助医生综合分析，找出症状的根源，毕竟“老问题”可能会变成新烦恼。

接着，医生还会关心你的生活习惯，比如作息、饮食和运动。

这个时候，你可以轻松地分享一些小秘密：“我最近熬夜加班，早上起得像个‘僵尸’一样。

”这样，医生能更全面地了解你的生活方式，找出潜在的问题。

当然，医生也会询问你是否在服用任何药物。

这个环节就像是在排查嫌疑犯，看看有没有可能影响你身体的“可疑分子”。

如果你正在服用某种药物，记得毫不犹豫地告诉医生，因为这可能会对你的症状有直接的影响。

病史问诊内容

病史问诊内容
病史问诊内容是指医生在进行疾病诊断前与患者进行的详细询问和了解患者的病史、症状、病程等信息的过程。

以下是可能包含在病史问诊内容中的一些问题：
1. 个人信息：患者的年龄、性别、职业、婚姻状况等基本信息，这些信息可以帮助医生更好地了解患者的生活环境和生活方式。

2. 主要症状：医生会询问患者当前主要的症状，例如头痛、发热、咳嗽、腹痛等等，以及这些症状出现的时间、频率和程度。

3. 病史：医生会询问患者的既往病史，包括是否有慢性疾病如高血压、糖尿病、心脏病等，以及是否有手术史、外伤史等。

4. 家族史：医生会问患者是否有家族中存在相关疾病的情况，例如家族中是否有高血压、糖尿病、癌症等患者。

5. 用药史：医生会询问患者是否正在使用任何药物，包括处方药、非处方药和中药，并询问药物的名称、剂量和使用时间。

6. 生活方式：医生会关注患者的饮食习惯、运动情况、吸烟和饮酒等不良习惯的情况，这些因素可能与某些疾病的发生发展有关。

7. 疫苗接种史：医生会询问患者是否接种过疫苗，包括儿童时期的常规疫苗和成人时期的特殊疫苗。

8. 心理状况：医生可能会询问患者的心理状况，了解是否存在焦虑、抑郁、失眠等心理问题，这些问题也可能与患者的症状有关。

以上是病史问诊内容的一些常见问题，医生在进行这些询问时会根据患者的具体情况进行适当的拓展。

通过详细了解患者的病史，医生可以更准确地判断患者的病情，做出正确的诊断和治疗方案。

(完整版)问诊模板

问诊模板
一、主诉患者就诊的主要原因及持续时间（最明显的症状和体征）
二、现病史
1、起病情况：患病时间、起病急缓、前驱症状、可能的病因和诱因
2、主要症状特点：症状出现部位、性质、持续时间、程度以及影响加重与缓解的因素
3、病情的发展和演变：主要症状的变化和新症状的出现
4、伴随症状：伴随症状出现的时间、特点、演变
5、诊疗经过：何时何地就诊及做过何种检查
6、记载与鉴别诊断相关的阴性资料
7、一般情况：目前食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变
三、既往史
1、预防接种和传染史
2、药物和过敏史
3、手术和外伤史输血史
4、过去健康情况及疾病的系统回顾
四、个人史
1、出生地和居留地
2、生活习惯和嗜好（烟酒的量和年限）
3、职业和工作环境条件
4、婚姻、月经、生育史
五、家族史
1、父母、兄弟姐妹的健康情况
2、有无遗传病、高血压、糖尿病等。

第二节问诊的内容

第二节问诊的内容问诊的内容即住院病理所要求的内容，问诊的顺序可根据具体情况进行适当地调整，但问诊内容不可遗漏，以确保取得病史的完整性一、一般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、族、婚姻、职业、工作单位、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

需要注意的是如果病史陈述者不是病人本人,则应注明其与病人的关系。

记录年龄时应填写实足年龄,不应写“虚岁”,或用“儿”或“成”代替。

这些项目在疾病的诊治上有一定的意义,应认真询问并填写。

二、主诉主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或/和体征,即本次就诊最主要的原因及其持续时间。

通过主诉可以初步判断疾病的轻重、急缓及大致的发展经过,并提供针对某系统疾患的诊断线索书:十时间主诉应简明、扼要,以一两句话加以概括,反映疾病的主要问题,且应注明自发病到就诊的时间。

例如:发热、咽痛2d。

若主诉包括前后不同时间出现的几个症状,则按其发生的先后顺序记录,如“腹痛3d,排气、排便停止2d”“多饮、尿、多食、消瘦5年,视物模糊2个月”。

有时由于病程长、病情比较复杂的原因,导致主要症状并不突出,此时医生需要结合其病史综合分析,归纳总结出能够反映病人疾病特征的主诉来。

记述主诉时要将病人诉说的主要痛苦,改用医学术语加以记录不可用土语方言,也不是医生对病人的诊断用语。

但对当前无症状表现,断资料和入院目的又十分明确的病人,也可以采用以下方式记录主诉。

如“发现胆囊结石3周,要求入院手术治疗”“确诊白血病1年,经检验复发5d”。

三、现病史现病史是病史中的是病史中的主体部分,记述病人患病后疾病的发生发展、演变和诊治的全过程。

现病史围绕主诉,可按如下内容和顺序进行询问。

1.起病情况包括起病急缓、起病环境、起病时间。

每种疾病的起病或发作都有各自的特点,详细询问起病的情况,对疾病的鉴别诊断和探索病因具有重要的意义。

有的疾病起病急骤,如肺栓塞、心绞痛、急性消化道穿孔等,有的疾病起病缓慢,如肿瘤、结核、糖尿病等;如同样为偏瘫病人,若在夜间睡眠时逐渐发生,提示脑血栓形成;若在活动或情绪激动时突然偏瘫,则多考虑为脑出血所致。

19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）

19种症状病史采集问诊内容（5篇范例）第一篇：19种症状病史采集问诊内容病史采集诱因：着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪、手术、感染发热:程度、热型、有无畏寒或寒战。

皮肤粘膜出血:皮肤出血点的颜色、部位、数量，有无瘙痒。

有无其他部位出血。

疼痛：部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素咳嗽、咳痰：性质、程度、加重或缓解因素；有无咳痰，痰的性质、痰量及气味。

喀血：痰中带血的量和颜色。

此处喀血的急缓、性状和量。

呼吸困难：发病的缓急，是吸气性还是呼气性，是阵发性还是持续性，与活动、体位的关系，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素。

心悸：持续时间，发作时情况，是否突发突止，加重或缓解情况。

水肿：发生的缓急、程度，开始水肿的部位，与体位的关系，是否为凹陷性及对称性，又无颜面部水肿，加重或缓解因素。

恶心与呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、形状、量，加重或缓解因素。

呕血与便血：次数及量，呕吐物的颜色。

是否混有食物。

便血次数，大便性状及量。

腹泻与便秘：发作时每日腹泻及粘液血便次数、量、形状，有无里急后重。

发作频度及持续时间。

多久排便1次、量、性状，有无费力感、间断或持续性、肛周情况。

黄疸：黄染发生的速度、程度及大小便颜色。

消瘦:体重下降的程度与速度。

无尿、少尿与多尿：出现的时间，尿量、尿色变化，有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。

尿频、尿急与尿痛：排尿频率、每次排尿量，有无尿急。

尿痛具体位置、性质、出现的时间。

血尿：发现的时间，与腰痛的关系，是否有肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。

眩晕：发作的时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素。

抽搐与惊厥：肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁，发绀。

伴随症状:有无呼吸困难，有无发热、乏力、盗汗，有无头昏、头痛，有无反酸、嗳气，有无腹泻、腹胀、腹痛，有无尿频、尿急、尿痛，有无关节痛第二篇：病史采集----问诊病史采集----问诊2011-09-06 10:51 |(分类:默认分类)第一节医患沟通的基本原则与技巧医患沟通是为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务情景的需要所进行的特定的人际交流。

问诊的内容现病史昆明医科大学-V1

问诊的内容现病史昆明医科大学-V1
注意语言要规范、准确，符合医学常识，不得包含任何违法、不健康的内容。

现病史
随着人们生活水平的提高，越来越多的人意识到健康的重要性，尤其是在患病时，问诊成为了最为常见、有效的治疗方式。

作为医生，如何清楚地了解患者的病情就显得尤为重要。

因此，现病史成为了问诊的第一步。

一、询问病史
医生首先要询问病史，包括疾病的具体表现，症状的开始时间和发展情况，以及病人的一些生活习惯等。

对于患有慢性病的患者，问诊要对其病史进行详细了解，以确定疾病的诊断。

二、听取主诉
主诉是病人自己描述的病情，如“头痛、失眠等”，应在询问病史的同时听取患者的主诉。

主诉是了解患者病情的重要突破口，可以大大缩小诊断范围，使医生向正确的方向进行问诊。

三、检查体征
根据主诉和患者的病史，医生可以进一步检查患者的体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

这些数据不仅可以帮助医生了解患者的身体状态，还是诊断疾病的重要参考。

四、了解用药史
在被问及现病史时，患者常常难以详细描述成药史。

因此，医生要了解患者的用药史，特别是长期用药的病人。

这些药物会对诊断和治疗产生影响，医生需谨慎地选择药物治疗方案。

总结：
现病史是了解患者病情的重要途径。

医生需要认真记录患者的症状、疾病史、生活习惯等信息，并结合体征、用药史等因素综合分析，确立正确的诊断方案。

在问诊过程中，医生要认真倾听患者的主诉，对症下药，顺应患者病情，提高治疗效果。

问诊的内容说明

3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。
4.过敏史（对药物、食物及环境因素）。
5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。
6.记录顺序一般按年、月的先后排列。
（五）系统回顾是在询问既往史之后，为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容，最后一遍收集病史资料。方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。
（八）月经史
女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄，月经周期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经、白带，末次月经日期、闭经日期，绝经年龄等。
（九）生育史
病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄，人工流产或自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。男性病人应记述有无生殖系统疾病。
问诊内容是中医/中西医医师实践技能考试要求掌握的内容，医学教育网搜集整理相关内容供大家参考。
问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有关症状（系统回顾）。
（一）一般项目
பைடு நூலகம்
包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。
3.消化系统有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，是否伴有发热与皮肤粘膜黄染。体力、体重的改变，饮食卫生及习惯，有无饮酒嗜好及摄入量等。

简述现病史所包括的内容。

现病史是医生在问诊时询问患者的疾病过程和症状的详细情况。

它是医生了解患者疾病发展的重要依据，也有助于医生做出正确的诊断和制定治疗方案。

现病史一般包括以下内容：1.主诉：患者自己感觉到的不适症状，如头痛、发热、咳嗽等。

2.病史：患者过去的疾病史，包括有无慢性疾病、手术史、外伤史等。

3.发病时间：患者症状出现的具体时间，包括持续时间和间断时间。

4.病程：疾病的发展过程，包括病情的轻重、加重或缓解的情况。

5.症状：患者所出现的具体症状，如头痛的部位、性质、程度等。

6.伴随症状：除了主要症状外，还有哪些其他症状同时出现，如恶心、呕吐、皮疹等。

7.诱因：症状出现或加重的触发因素，如饮食、环境、活动等。

8.既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。

9.家族史：患者家族中是否有类似疾病的病例。

10.个人史：包括生活、工作、饮食、嗜好等方面的情况，如吸烟、饮酒、职业暴露等。

11.体格检查结果：医生对患者进行的体格检查的结果，如体温、血压、心率等。

12.辅助检查结果：医生对患者进行的各种辅助检查的结果，如血常规、尿常规、影像学检查等。

在记录现病史时，医生需要详细询问患者的症状和疾病过程，并结合体格检查和辅助检查结果，综合分析患者的病情，为患者制定合理的治疗方案。

同时，医生还需要根据患者的病情和需求，与患者进行充分的沟通和交流，尊重患者的意愿，共同制定最佳的治疗计划。

现病史是医生了解患者疾病情况的重要依据，包括主诉、病史、发病时间、病程、症状、伴随症状、诱因、既往史、家族史、个人史、体格检查结果和辅助检查结果等内容。

医生在问诊时应仔细记录这些信息，并结合患者的体格检查和辅助检查结果，制定合理的治疗方案，以促进患者的康复。

试述现病史问诊的内容

试述现病史问诊的内容？现病史：是病史中的总体部分，它记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

现病史问诊内容包括：1．起病情况与患病时间；2。

主要症状的特点；3。

病因与诱因；4。

病情的演变与发展；5．伴随症状；6。

诊治经过；7。

病程中的一般情况；二．试述咯血与呕血的鉴别要点？三．试述常见异常呼吸类型的病因和特点？四．什么叫做S2的固定分裂？其产生机制式什么？S2固定分裂：指S2分裂不受吸气，呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定。

发生机制：先心病房间隔缺损有左房向右房的血液分流，右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致S2分裂，当吸气时，回心血量增加，使右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减，抵消了呼气导致的右心室血流增加的改变，因此其S2分裂的时距较为固定。

五．什么叫做发热，热型？试述常见热型？发热：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。

热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接成体温曲线，该曲线的不同形态称为热型。

临床上的常见热型：1．嵇留热：体温恒定地维持在39~40C度以上的高水平，达数天或数周，24H内体温波动范围不超过1C度。

（大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期）2．驰张热：体温常在39C度以上，波动幅度大，24H内波动范围超过2C度，但都在正常水平以上。

（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）3．间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。

（疟疾、急性肾盂肾炎）4．波状热：体温逐渐上升达39C度或以上，数天后又逐渐降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。

（布鲁菌病）5．回归热：体温急骤上升至39C度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期核无热期各持续若干天后规律性交替一次。

（回归热、霍奇金病、周期热）6．不规则热：发热的体温曲线无一定规律。

4.2 问诊的内容

第二节问诊的内容问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。

询问之时，应根据就诊对象，如初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。

一、一般情况一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。

询问一般情况，有两方面临床意义。

一方面便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。

另一方面可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。

年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。

如水痘、麻疹、顿咳等病，多见于小儿；青壮年气血充盛，抗病力强，患病多属实证，老年人气血已衰，抗病力弱，患病虚证居多；癌病、胸痹、中风等病，多见于中老年患者。

妇女有月经、带下、妊娠、产育等疾病；男子可有遗精、滑精、阳萎等病变。

长期从事水中作业者，易患寒湿痹证；矽肺、汞中毒、铅中毒等病，常与所从事的职业有关。

某些地区因水土关系而使人易患瘿瘤病，疟疾在岭南等地发病率较高，血吸虫病见于长江中下游一带等等。

诚如清代喻嘉言所说：“识病时辨高卑燥湿，五方忌宜。

”二、主诉主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。

主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。

通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。

因此，主诉具有重要的诊断价值，是调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。

询问时，医生首先要善于抓住主诉。

如病人叙述有眩晕、汗出、心悸、胸痛、神疲、乏力等，在这众多症状中，如其主要症状是心悸、胸痛，医生根据心悸、胸痛这两个主症，可初步考虑为心病。

这就抓住了病变所在部位，然后围绕主症，进一步深入询问有关兼症和病史，再结合其它三诊全面诊察，作出正确诊断。

问诊同时还要将主诉所述症状或体征的部位、性质、程度、时间等询问清楚，不能笼统、含糊。

就是说医生要善于抓住主诉问深问透、问准问清，这对病证诊断极其有益。

三、现病史现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗的经过。

第二节问诊的内容

第二节问诊的内容第二节问诊的内容问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。

询问时，应根据就诊对象，如初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。

一、一般情况一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。

询问一般情况，一是为了便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊治负责。

二是可使医生获得与疾病有关的资料，为疾病的诊断提供一定的依据。

如年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病。

水痘、麻疹、顿咳等病，多见于小儿；青壮年气血充盛，抗病力强，患病多实证；老年人气血已衰，抗病力弱，患病多虚证；癌病、胸痹、中风等病，多见于中老年人。

妇女有月经、带下、妊娠、产育等方面的疾病；男子可有遗精、早泄、阳萎等病变。

长期从事水中作业者，易患寒湿痹病；矽肺、汞中毒、铅中毒等病，常与所从事的职业有关。

某些地区因水土关系而使人易患瘿瘤病，疟疾在岭南等地发病率较高，蛊虫病多见于长江中下游一带等等。

诚如清代喻嘉言所说：“识病时，辨高卑燥湿，五方忌宜。

”二、主诉主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。

如“发热咳嗽三天，加重一天。

”主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一两个症状，即是主症。

通过主诉常可初步估计疾病的范畴和类别、病情的轻重缓急。

因此，主诉具有重要的诊断价值，是了解、分析和认识疾病的重要线索。

询问时，医生首先要善于抓住主诉。

如病人叙述有眩晕、汗出、心悸、胸痛、神疲、乏力等。

在这些症状中，其主要症状是心悸、胸痛。

医生根据心悸、胸痛这两个主症，可初步考虑为心病。

这样就抓住了病变所在的部位，然后围绕主症，进一步深入询问有关兼症和病史，再结合其他三诊全面诊察，才能做出正确诊断。

问诊时还要将主诉所述的症状或体征的部位、性质、程度、时间等情况询问清楚，不能笼统、含糊。

就是说，医生要善于抓住主诉，问深问透、问准问清，这对于病证的诊断是极其有益的。

在描述主诉时，不能用诊断术语，如“风寒表证”、“肺气虚证”等，而只能用具体症状、体征进行描述。

临床诊断学34常见症状问诊要点

临床诊断学34常见症状问诊要点常见症状的问诊要点现病史问诊7要素包括：1.起病情况，包括缓急、部位、范围、程度和频度，以及患病时间。

2.主要症状的特点，包括部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

3.病因与诱因，有无既往相关疾病或类似症状。

4.病情的发展与演变。

5.伴随症状。

6.诊治经过，包括药物、剂量、时间和疗效。

7.病程中的一般情况，包括患病后的精神、体力、食欲及食量的改变、体重、睡眠与大小便的情况。

发热发热的问诊要点包括：1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。

2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

3.应包括多系统症状询问，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。

4.患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

5.诊治经过，特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。

6.传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

头痛头痛的问诊要点包括：1.起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素。

2.有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状。

3.有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。

4.职业特点、毒物接触式。

5.治疗经过及效果等。

水肿水肿的问诊要点包括：1.水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状。

2.首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。

3.水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水。

4.是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何。

5.是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗。

问诊的内容-现病史昆明医科大学

伴随症状
询问患者是否有其他伴随症状，如恶心、呕吐、腹泻、头痛等。
Part
03
如何进行问诊
建立良好的医患关系
尊重患者
医生应尊重患者的人格尊严和隐私权，保护患者的个人信息，避
免对患者造成伤害和不适。
耐心倾听
医生应耐心倾听患者的病史和症状描述，不要打断患者，让患者充分表达自己的病情和感受。
关心患者
总结词：专业局限
详细描述：医生可能因为经验不足、知识更新不及时或对某些罕见疾病了解不够深入等原因，对疾病认识不足或判断失误。医生需要保持谦虚和学习的态度，不断更新医学知识和技能，同时加强与其他专业医生的交流和合作，以提高自己的诊疗水平。此外，对
于复杂病例，医生可以寻求上级医生或专家会诊，以便更准确地诊断和治疗。
患者的病史
问诊过程中，医生会询问患者的既往病史、家族病史等，以了解患者是否患有其他疾病或存在其他健康问题。
患者的日常生活习惯
通过问诊，医生可以了解患者的饮食、运动、作息等日常生活习惯，从而评估其对病情的影响。
对治疗方案的影响
01
02
03
药物治疗方案
问诊过程中，医生会了解患者的药物过敏史、用药情况等，从而制定合适的药物治疗方案。
注意语言表达
医生在问诊时应使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语，以免影响患者对问题的理解。
对患者病情的观察和判断
1 2 3
观察患者的症状和体征
医生在问诊过程中应注意观察患者的症状和体征，以便更好地了解患者的病情和健康状况。
判断患者的病情严重程度
医生应根据收集到的病史和症状描述等信息，判断患者的病情严重程度，以便制定相应的治疗方案。
非药物治疗方案

问诊内容与技巧

第一考站病史采集常见症状的问诊内容与技巧一、发热问诊要点：1.发病时间、季节。

发病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇或持续）、诱因等。

2.有无畏寒、大汗或盗汗。

3.询问多系统症状。

是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。

4.患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

5.治疗经过（药物、剂量、病程）。

特别要对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心苷进行合理评估。

6.传染病接触史、疫水水源地居住及接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点等。

二、咳嗽、咳痰问诊要点：1.疾病的发生时间、年龄、性别。

2.咳嗽的程度与音色。

3.咳痰的性质与痰液的量。

4.伴随症状。

是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咯血及进行性体重下降等。

三、水肿问诊要点：1.水肿出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷性，与体位变化及活动的关系。

2.询问有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状，如心悸、气短、咳嗽、咳痰、咯血；头痛、头晕、胸痛；腹胀、腹痛、厌食、消瘦及尿量变化等。

3.询问水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。

四、咯血问诊要点：1.询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及量、其血中有无混合物以区分是咯血还是呕血。

2.仔细询问发病年龄及咯血性状，以分析咯血的病因。

3.询问伴随症状，是进行鉴别诊断的重要步骤。

如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳或呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌。

4.须问清有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异位症所致的咯血）等。

五、胸痛问诊要点：1.询问发病年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。

2.询问胸痛发生的部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。

3.胸痛伴随症状。

询问是否伴有咳嗽、咳痰、发热（见于气管、支气管和肺部疾病），伴呼吸困难（提示病变范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等），伴咯血（见于肺栓塞、支气管肺癌），伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（见于心肌梗死、夹层动脉瘤等），伴吞咽困难多为食管疾病（反流性食管炎等）。

问诊内容和技巧

问诊内容一、一般情况书写完整病历和入院记录时的问诊一般项目包括：姓名、性别、年龄、名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者10项、若病史陈述者不是本人、则应注明与患者的关系。

记录年龄时应填写具体年龄，年龄本身对疾病的诊断有参考意义。

必要时留下住址及电话号码等联系方式。

二、主诉（一）主诉的定义病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间。

（二）书写主诉的基本要求1. 主诉的形式：主诉= (部位) (性质)主要症状十持续时间» 持续时间: 起病至就诊或入院的时间» 主要症状：功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂»性质特征：发作性(呼吸困难、头痛)、阵发性(腹痛、咳嗽)、间歇性(发热、血尿)、进行性(吞咽明困难、呼吸困难)、持续性(高热、腹痛)、频繁性(呕吐、腹泻)、游走性(关节痛)、劳力性(心前区痛、呼吸困难)、剧烈(头痛、呕吐)。

»部位特征:局部症状2. 记录的要求:言简意咳，文字简练，用一、二句话概括疾病的主要问题，一般主要症状不超过3条,总字数不超过20字，主诉包括几个发生时间不同的症状,按发生先后依次叙述。

一般用症状学名称，不能用诊断、检查、检生结果代替症状。

持殊情况下，患者确定无临床症时，也可将异常检查结果作为主诉。

如“体检发现血压升高1个月”，“肺癌术后1个月，为行第2次化疗入院”等。

主诉的时间描述应明确，避免“数天”；对于急性起病、短时间内入院者，主诉时限应以小时、分钟计算。

3. 主诉的范例» 发热、咽痛2天» 寒战、发热、咳嗽、右側胸痛3天» 左乳房无痛性肿块4月余» 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时» 火焰烧伤周身2小时»活动后心慌、气短2年,双下肢水肿1周⊠上腹部反复疼痛4年余,大量呕血1小时三、现病史（一）现病史的定义现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

病史问诊要点

腹痛（年龄），部位(转移性有下腹)，放射部位，性质(持续疼痛阵发性加剧)伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深胆囊炎:主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间现病史：诱因（油腻进食,饱餐，① 腹痛的部位(右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式② 发热:体温多少，是否持续发热，有无寒战③ 消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻黄疸、瘙痒诊治经过（到什么医院,做过什么检查)，追问病史(你以前有过类似的症状,是否做过B超,有无胆结石，有没有感染）诊断：急性胆囊炎1。

中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史,右上腹痛3天伴黄疸或发热3天2。

查体(记得问老师要查体纸条）:巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳性体征）3.辅助检查：B超4。

实验室检查白细胞增高，肝酶升高,鉴别诊断：1。

溃疡穿孔：无溃疡史,无上腹规律性疼痛。

查体不见腹膜刺激征。

立位平片可资鉴别。

2。

肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛.3。

右下胸膜炎:无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关,胸片可明确诊断治疗：1.一般治疗：休息,禁食，胃肠减压，营养支持,水电解质酸碱平衡紊乱2.药物:解痉止痛，消炎利胆抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺）3.检测生命体征4。

必要时手术阑尾炎：主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭腹痛:始于上腹，移向脐部,转移局限在右下腹。

加重时间胃肠道症状:恶心呕吐(胃内容物），腹泻(水样，胡洋,啥颜色,有无脓血）,有无里急后重全身症状：发热（度数,天数），寒战,黄疸（门静脉炎)阴性症状：否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史,否认溃疡病史）诊治经过：服药后不能缓解诊断依据：1。

男性,54岁,急性起病，转移性右下腹痛5天。

2。

阳性体征：发热,腹部固定压痛,反跳痛。

3.实验室检查：白细胞增高诊断：急性阑尾炎(有无化脓性)鉴别诊断：1.溃疡穿孔：无溃疡史，无规律腹痛史。

病历分析答题技巧

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（四）泌尿系统（含男性生殖系统） 24.急性肾小球肾炎 25.慢性肾小球肾炎 26.尿路感染（五）女性生殖系统 27.异位妊娠 28.急性盆腔炎（六）血液系统 29.缺铁性贫血 30.再生障碍性贫血 31.急性白血病（七）内分泌系统 32.甲状腺功能亢进症 33.糖尿病
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病例分析分值高，答题难度相对较大，整个病例分析的答题要抓住重点，诊断与诊断依据占有的分值较大，要花费较大精力回答，不可和其他回答内容等同来看。如果一时难于作出诊断，不要化费很多时间，可先做诊断依据和其他，不要被诊断难住而耽误其他答题。
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病例分析答题技巧结合实际病例介绍一、诊断及诊断依据：9分
（八）神经系统 34.脑出血 35.脑梗死（九）运动系统 36.四肢长管状骨骨折 37.大关节脱位 (十)风湿免疫性疾病 38.系统性红斑狼疮 (十一)儿科疾病 39.肺炎 40.小儿腹泻病 41.小儿常见发疹性疾病（麻疹、幼儿急疹、水痘）
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(十二)传染病 42.病毒性肝炎
甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎。 43.细菌性痢疾（十三）其他 44.浅表软组织急性化脓性感染 45.急性乳腺炎、乳腺囊性增生病 46.乳腺癌 47.一氧化碳中毒 48.急性有机磷农药中毒 49.休克
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『诊断依据』
如消化性溃疡并发出血、贫血的诊断依据（1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。（2）典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现。（3）体格检查：血压96/60mmHg，贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃（ 9次/分）。（4）实验室检查：血红蛋白降低（ Hb 105g/L ）。