小儿腹腔镜手术的麻醉

麻醉处理—并发症—纵隔与心 包积气
• 考虑患儿有气胸可能时应常规术中摄片 ，往往可以发现纵隔与心包积气。必要 时可以心包穿刺或胸骨上凹皮肤穿刺。
麻醉处理—并发症—胃内容物 误吸
• 预防术前应禁食6小时以上，术中持续胃 管吸引。
小结
• • • • 评估：禁忌 监测：PETCO2 ABP 血气分析 麻醉管理：循环 呼吸 酸中毒 拔管： PETCO2 ABP 血气指标
在新生儿及年龄不足4 个月的婴儿,如果气腹产生的腹内压 超过15mm Hg,他们很可能发生明显的心输出量下降
麻醉管理--气腹建立
• 气腹前适当补液 ，先给10-20ml/kg • 使用较低的气腹压，避免快速充气引起 心律失常 • 加强监测
气腹前呼吸管理应采用过度换气，术中将PET CO2控制在2735mmHg；CO2气腹 压力控制在8-10mmHg
对肝、肾、脑循环的影响
• 气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅 内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压 力及体内CO2水平有关。
①颅内静脉回流受阻; ②因CO2 吸收引起高碳酸血症,后者再引起颅内血 管扩张,脑动脉血流量增加,继而引起颅内压升高; ③头低脚高体位加重了 颅内压的增高
麻醉方式
• 气管内全麻 • 可复合硬膜外或骶管麻醉
麻醉管理—循环
• 对心功能较差的患儿应避免应用直接抑 制心肌的麻醉药物，选择扩血管为主的 麻醉药如异氟醚更为有利 • 腹膜牵张能增加迷走神经张力，导致心 动过缓
气腹时避免腹内压过高(应维持在≤16 cmH2O) ,术中低血 压的发生率一般在9%左右
麻醉管理—呼吸
• 婴幼儿呼吸肌不发达，呼吸运动依靠膈 肌的升降来维持。气腹使腹内压升高， 膈肌上抬，潮气量显著降低，通气受限 • 腹膜面积相对较大，高碳酸血症
生理功能的影响--呼吸功能
对氧合的影响
• 当心脏指数降低，影响氧运输 • 伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧 合，SpO2可明显降低。
生理功能的影响—循环功能
• 气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心 脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力 明显增加，10-15min后部分恢复（体位，腹内 压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用） • 气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经 内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显 上升
小儿腹腔镜手术特殊要求
• 小儿各年龄组的特殊仪器和设备 • 小儿腹腔内面积、容量小，腹壁薄弱， 放置套管、套针及腹腔镜时易损伤内脏 • 新生儿期，气腹可引发肺动脉压力的反 应性增高，导致卵圆孔和动脉导管开放， 引起右向左分流
禁忌症
• • • • • 先天性心脏病 凝血功能障碍 严重外伤性气胸 肠梗阻 大量腹水
• • • •
腹部巨大肿块 严重的脊柱畸形 慢性阻塞性肺病 颅内占位性病变
生理功能的影响--呼吸功能
• 人工气腹 • CO2 • 优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高， 很少发生气栓。 • 缺点：包括呼吸动力学改变﹑肺循环功 能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。
法国儿科麻醉协会进行了较大规模的研究,结果表明,年龄4个月以 上的 儿童,气腹的生理学变化较成人的相差不大,关键是要控制腹内压 于15 mm H
• 处理：先排除气胸、纵隔与心包积气， 皮下气肿患儿使用粗针排气，过度通气 。术毕应在PaCO2恢复正常后再拔除气管 导管。
麻醉处理—并发症—气胸
• 由于小儿膈肌裂孔存在，手术撕裂等因 素可导致腹腔CO2进入胸腔 • 术中CO2气腹时间过长，为保证通气量而 增大压力造成张力性气胸 • 主要表现为SpO2下降，气胸侧呼吸音降 低，同时可能伴有皮下气肿。 • 大量气胸或出现低氧血症时立即应解除 气腹，同时施行胸腔闭式引流。
麻醉原则
• 快速、短效、安全 • 能解除人工气腹造成的不适 • 尽可能避免或减轻二氧化碳气腹性生理 变化 • 术后患儿能尽早康复
麻醉处理--术前用药及诱导
• 术前准备：常规准备 补充血容量，纠 正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除 急症外延期手术 • 术前用药： 阿托品0.02mg/kg • 诱导：丙泊酚2～2.5mg/kg，顺式阿曲库 铵0.1～0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg。 • 维持：吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉
麻醉处理—并发症—皮下气肿
• 一般发生在充气后30min左右 • 当出现PETCO2升高经过度通气不能下降 ，以及SpO2下降，同时存在颈部、胸壁 有气肿，触诊捻发感，按压皮肤凹陷时 应考虑皮下气肿。 • 多数是由于建立人工气腹时，穿刺针针 尖仍停留在腹壁组织中，气体注入到腹 壁之间的空隙所致。
麻醉处理—并发症—皮下气肿来自百度文库
一旦气腹消除,这些改变了的生理指标也会很快恢复至正 常水平。
生理功能的影响--呼吸功能
• CO2内环境
• 致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症 • 小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%， 潮气量需要增加12%～16%才能维持PaCO2正常 • PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中 除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者 之间相差3～6mmHg
• 对10例1～15岁儿童进行呼吸功能的研究 还发现:头部降低20°的体位会导致肺顺 应性自33 L / cm H2O降至27 L / cm H2O, CO2 气腹至腹内压升高到12mm Hg 会导致平均肺顺应性进一步下降至24 L / cmH2O
• 头低体位还使吸气时最高阻力由1316 L / cmH2O升至1612 L / cm H2O,气腹则使 其更使其升高至1719 mm Hg • 气腹还使潮气末CO2 由33 mm Hg升高至 41 mm Hg
每分钟通气量需增加50% ～70%方能维持正常的动脉血CO2 含量
麻醉处理—并发症
• • • • • 气栓 皮下气肿 气胸 纵隔与心包积气 胃内容物误吸
麻醉处理—并发症—气栓
• 实验证明CO21.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢
注入静脉不会引起任何表现，可以经肺泡毛细 血管膜吸收 • 大量CO2气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表 现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、 PETCO2突然下降或为零、右心衰致心跳骤停， 胸前壁听诊闻及水车样杂音。 • 处理：头低左侧位，中心静脉置管抽出气栓， 心跳骤停病人行心肺复苏。
小儿腹腔镜手术的麻醉
发展背景
★ 1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜检查 ★同年Jacl Baeus在人身上用膀胱镜进行检查 ★此后70余年腔镜技术主要由妇产科医生应用和 报道 ★1973年Gans应用腹腔镜诊断新生儿胆道闭锁和 性腺发育不全，标志着小儿腔镜的起步 ★近十年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越 多，患儿年龄越来越小
麻醉注意事项
• 循环呼吸稳定 • 防治并发症
麻醉管理—循环
• 直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍 • 胸腔内压升高，静脉回流降低 • 压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩， 气腹使心搏出量减少 • 腹内压升高，通过迷走神经反射可引起 心率减慢
气腹对血流动力学的影响主要是心脏后负荷的增加(总外周阻力增加 65%, 肺循环阻力增加90% )和心输出量的下降(心脏指数下降20% ～60% )
我院的儿童腹腔镜手术
适应症--诊断
• • • • • 肝、脾、肠活检 胆管造影 肿瘤活检 腹股沟探查 腹腔探查
适应症--治疗
• • • • • • 幽门环肌切开 胆囊切除 胆总管扩张根治 阑尾切除 Meckel憩室切除 脾切除 • • • • • • 肠套复位 精索静脉曲张切除 胃底折叠 肾脏手术( 辅助巨结肠根治 卵巢囊肿切除
• 长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳 酸血症 • 高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素， 去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下 降，表明CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神 经作用。
对肝、肾、脑循环的影响
• 门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉 压力以及门脉－肝内血流阻力进行性上升 • 气腹压力为20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤 过率仅为基础值的21%-23 %，肾血管阻力增加 55%，40mmHg时仅为7％，基本无尿，而1216mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微
呼吸参数
• VT 8-10ml/kg，RR 15-25次/min，I：E 为1：1.5～2.0 • 根据PETCO2调节呼吸机参数
麻醉管理--常规监测
• HR、ABP、SpO2、PETCO2、ECG、肌松、体 温 • 气腹前、气腹后5min、15min、放气后 5min及必要时监测动脉血气。 • 小儿腹腔镜气腹压力1.07～1.60kpa(8～ 12mm/Hg)。
生理功能的影响--呼吸功能
肺顺应性和功能残气量
CO2内环境 对氧合的影响
生理功能的影响--呼吸功能
肺顺应性和功能残气量
• 膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残 气量降低20%－50％。功能残气量降低幅 度与体形有关，肥胖患儿可达50% • 体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺 应性即时降低约43％，头高位时即时降 低32％-48％