超纯透析讲义液的临床应用实践-季大玺ppt课件
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血液透析在临床中的应用PPT教学课件
2020/12/12
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常用血液透析方式
㈡.采用静脉穿刺或置管建立体外血液循环 的CBP。
1.缺点:因为压力差更小,必须要利用血泵驱 动体外血液循环。容易损伤血管引起出 血、血肿、血栓形成等、透析管道容易 凝血。
2020/12/12
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常用血液透析方式
采用静脉穿刺或置管建立体外血液循环 的CBP包括有：
1.连续性静脉—静脉血液滤过（CVVH)。 2.连续性静脉—静脉血液透析（CVVHD)。 3.连续性静脉—静脉血液透析滤过
(CVVHDF)。
2020/12/12
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临床实践中的应用
1.急性肾功能衰竭的透析治疗 2.慢性肾功能衰竭的透析治疗 3.各种药物或毒物中毒、肝昏迷、免疫性
疾病、感染性疾病的治疗。
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常用血液透析方式
1.血液透析（Hemodialysis,HD)
普通透析器、管道、抗凝、半透膜两边 弥散方式。各种代谢产物如尿素氮、肌 酐等属于小分子物质，用HD清除效能高。
2.血液滤过（Hemofiltration,HF)
利用血液滤过器、管道、抗凝、补充电 解质溶液（置换液）、半透膜两边对流 方式对大分子量物质清除较好，如B2 –微 球蛋白HF清除较好。
临床应用选择方式： 1.血液透析是一种弥散的透析方式主要清 除小分子量的物质。用于急、慢性肾衰。
2.血液滤过是一种对流为主的透析方式主 要清除较大分子量的物质。用于急、慢 性肾衰。
3.血液灌流是一种吸附为主的透析方式， 主要清除各种毒物、免疫复合物等。用 于各种中毒、免疫糸统性疾病。
2020/12/12
2020/12/12
3
血液透析基本原理
㈡对流： 1.定义：液体在压力梯度作用下通过半透膜的
单纯超滤技术的应用精品PPT资料
若在一次透析治疗中透析和超滤分开进行，单超过程序贯于血液透析前、中、后的治疗方法，称为序贯超滤透析。
和渗量存在不同程度的变化。这是单纯超滤和透析最本质的区 使用单超治疗，不仅在保持血压的前提下，脱出更多的水分，而且在超滤期间导致血液浓缩、血浆蛋白浓度增加和血浆胶体渗透压增
加，使腹水有所减轻。
别所在。 对有些病例，单超可能加重肾缺血，因此在制定治疗方案时，应同时注意防止对肾脏血供产生的不良影响。 单纯超滤和血液滤过也不同，后者一次超滤出液体为18-20L， 3、急、慢性肺水肿：单超是挽救各种急性、亚急性肺水肿患者一项行之有效，且强有力的抢救措施，挽救患者于分秒之间，这是任何
若在一次透析治疗中透析和超滤分开进行，单超过程 序贯于血液透析前、中、后的治疗方法，称为序贯超滤透 析。先行单超，后进行透析的过程，称为序贯透析。先行 透析，后作单超的过程称为序贯超滤。统称为序贯治疗。
序贯超滤透析的优点
常规血液透析将弥散透析和超滤脱水同时进行， 由于它对小分子溶质弥散速度快，致血浆晶体渗透 压浓度低，血管内水分移向细胞间质；又因透析时 超滤清除水分，超滤量常偏多，故易引起血容量不 足；加上醋酸盐透析液和透析时低氧血症等因素影 响，易发生症状性低血压。
药物治疗无法比拟的。
并同时从静脉回路内补给比超滤量少2-3L的接近于体液电解质 8、完成目标超滤量后，将血流量调整至80～100ml/miБайду номын сангаас，用生理盐水回血后下机，结束单纯超滤治疗。
在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路状态，连续性床旁血滤机置换液、透析液处于停止状态，通过跨膜压完成超滤过程。
若1眠、在也药下 得溶滤物机到治时了是液疗回明效血显单果，阻的不力改佳纯达突善的然。各的到升种高原清清，因怀所除除疑致滤的水体器严管重分内路水有肿过1凝：-血实3多时践L，证以水应明立，减分即对停这轻和止类回患体代血者，使液谢以用免单过废血超栓治进多物疗入，体或的不内仅。控两水肿制种得到心左了控力右制或衰；消除竭超，而为纯且饮目超食、睡 5（、二根）的钾据单患纯，，者超的滤病一未原情则特般 能上点每和不纠次治超疗需正滤要量求要代（设脱置补谢水超量滤液性）量以、酸，不超超滤中由过时体间毒于重；的，超4％～而滤5％量体为宜相内。 对丢少失，氨不基能酸、满激意素清等除显氮著质、
和渗量存在不同程度的变化。这是单纯超滤和透析最本质的区 使用单超治疗，不仅在保持血压的前提下，脱出更多的水分，而且在超滤期间导致血液浓缩、血浆蛋白浓度增加和血浆胶体渗透压增
加，使腹水有所减轻。
别所在。 对有些病例，单超可能加重肾缺血，因此在制定治疗方案时，应同时注意防止对肾脏血供产生的不良影响。 单纯超滤和血液滤过也不同，后者一次超滤出液体为18-20L， 3、急、慢性肺水肿：单超是挽救各种急性、亚急性肺水肿患者一项行之有效，且强有力的抢救措施，挽救患者于分秒之间，这是任何
若在一次透析治疗中透析和超滤分开进行，单超过程 序贯于血液透析前、中、后的治疗方法，称为序贯超滤透 析。先行单超，后进行透析的过程，称为序贯透析。先行 透析，后作单超的过程称为序贯超滤。统称为序贯治疗。
序贯超滤透析的优点
常规血液透析将弥散透析和超滤脱水同时进行， 由于它对小分子溶质弥散速度快，致血浆晶体渗透 压浓度低，血管内水分移向细胞间质；又因透析时 超滤清除水分，超滤量常偏多，故易引起血容量不 足；加上醋酸盐透析液和透析时低氧血症等因素影 响，易发生症状性低血压。
药物治疗无法比拟的。
并同时从静脉回路内补给比超滤量少2-3L的接近于体液电解质 8、完成目标超滤量后，将血流量调整至80～100ml/miБайду номын сангаас，用生理盐水回血后下机，结束单纯超滤治疗。
在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路状态，连续性床旁血滤机置换液、透析液处于停止状态，通过跨膜压完成超滤过程。
若1眠、在也药下 得溶滤物机到治时了是液疗回明效血显单果，阻的不力改佳纯达突善的然。各的到升种高原清清，因怀所除除疑致滤的水体器严管重分内路水有肿过1凝：-血实3多时践L，证以水应明立，减分即对停这轻和止类回患体代血者，使液谢以用免单过废血超栓治进多物疗入，体或的不内仅。控两水肿制种得到心左了控力右制或衰；消除竭超，而为纯且饮目超食、睡 5（、二根）的钾据单患纯，，者超的滤病一未原情则特般 能上点每和不纠次治超疗需正滤要量求要代（设脱置补谢水超量滤液性）量以、酸，不超超滤中由过时体间毒于重；的，超4％～而滤5％量体为宜相内。 对丢少失，氨不基能酸、满激意素清等除显氮著质、
透析液及其临床意义PPT演示课件
怎样减少治疗的副作用？
◆ 选择质量可靠的透析浓缩液 ◆ 定期校正透析机浓度设定和
浓度显示
2020/3/21
27
钾离子
2020/3/21
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健康人体的钾含量大约为3000~5000mmol/l (50mmol/公斤体重)，2%位于细胞外液，98%位于细 胞内液。正常血浆钾的浓度范围是3.5-5.0mmol/l。可 以通过血浆钾的浓度反映体内钾的总浓度。但是在特 殊情况下，比如：酸中毒、碱中毒或及其它因素影响 钾的内部平衡，细胞内-外钾的平衡将会改变。
Intracellular volume Extracellular volume
Dialyzer
Normal state
isonpalatsrmeamsoicdidumialysate
concentration stable
hyponatremic dialysate plasma sodium
concentration decreasing
2 实际钠浓度与商品标签上的浓度存在差别，对于 制造商而言，97.5%-102.5%之间的偏差 是允许的， 折算为钠浓度为136.5-143.5mmol/l之间
（钠浓度为140mmol/l） 3 由于透析机比例稀释单位的误差引起透析液钠浓
度的判断错误是±2%（±3mmol/l）
2020/3/21
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◆ 透析液钾浓度的选择、瘘的再循环、透析器 内留有气泡和透析器的部分凝结对透析中钾 清除有影响。
2020/3/21
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影响钾清除的因素
胰岛素可诱导细胞内液对钾的吸收，使钾
的清除降低。血浆中葡萄糖的水平决定了胰
岛素的浓度，研究发现：
◆ 相对于含有2克葡萄糖的透析液，使用无
高通量血液透析的临床应用PPT课件
精选PPT课件
8
清除各种溶质的常用血液净化技术
溶质种类
分子量
小分子溶质
﹤500D
与蛋白结合 情况
--
血液净化方式
主要影响因素
常规血液透析
血流量 透析液流量 透析膜面积 透析时间
中大分子溶
500Da— 65000Da
小分子蛋白 结合类溶质、 ﹤500Da
--
高通量透析
透析膜孔径
血液滤过
置换液量
血液透析滤过
精选PPT课件
32
高通量血液透析的临床益处
2.高通量血液透析对甲状旁腺激素水平及骨 代谢的影响
龚德华等发现HFHD透析组患者血PTH水平显著低于LFHD 组；透析后较LFHD组更有效降低血磷及升高血钙，相关 性分析，与PTH水平关系密切。
骨活检显示：类骨面积及成骨细胞数显著减少（P<0.05） 破骨细胞数、吸收腔面积、骨形成率、骨矿化时间等指标 得到明显改善，但因个体之间差异较大，两组之间比较无 统计学差异。
甲状旁腺激素PTH β2微球蛋白 瘦素 终末氧化蛋白产物 终末期糖基化产物 同型半胱氨酸 肾素、血管紧张素 白细胞介素、CRP 甲酚、对甲酚 吲哚 马尿酸
相关并发症
肾性骨病，异位钙化 淀粉样变及腕管综合症 营养不良 动脉粥样硬化 淀粉样变及动脉粥样硬化 心血管并发症 顽固性高血压 微炎症状态 肝细胞毒性 肾小球硬化 胰岛素抵抗、糖耐量异常
β2-MG清除率 ＞ 40ml/min
肾脏替代治疗
高通量透析
血泵速度 达500ml/min
透析液的速度 达500～1000ml/min
有容量超滤控制系统或 有在线产生置换液装置
超纯水： 双反渗水
透析液在临床中的应用 ppt课件
PPT课件 8
钾
钾是细胞内液中主要阳离子，通常透析 液的浓度1.5-2.0mmol/L。
肾功能不全时，可造成钾在体内蓄积， 对心脏传导有抑制作用，甚至心跳停止。 大多数慢性尿毒症患者透析前血钾浓为 5-6mmol/L血液动力学 有重要的影响。
PPT课件
27
3.温度
饱和溶液与温度有很大关系 25度 1g=10 ml水溶解 18度 1g=12 ml水溶解 碳酸氢钠其水溶液在25度时开始分解,100度全部 分解为碳酸氢钠. 如B粉500g必需溶解在6000 ml水中. 水温10度左右,根据以上性质来推算500g必需溶解 在6500 ml水中. 北方寒冷,水 温较低,建议把水温加热20-25度 在搅拌的情况下倒入B粉,充分混匀.
成份
氯化钠 氯化钾 氯化钙（含2份结晶水） 氯化镁（含2份结晶水）
浓缩液含量（g/L
210、7 5、222 9、0 3、558
冰醋酸
A液： B液：R-O水 1 ：1、225：32、775
6、31
B液配方每升反渗水中含碳酸氢钠84g(8、4%)
PPT课件 18
透析液的监测
主要有电导度、温度、PH值及漏血监测，通过 微处理器反馈系统对透析液供给进行调控。 1：电导度 正常范围13、5-14、5毫欧姆（mMho)之间， 通常为14、0 mMho。透析液因含有电解质产生离 子而具有导电性能，可以反映透析液电解质浓度， 电导度由钠、钾、钙、氯和镁构成。由于钠离子在 其中占有绝大部分，因此，电导度主要反应钠离子 浓度。透析液浓度过高易造成患者口渴、心力衰竭； 过低引起患者低血压。
“A”代表酸化物（阳离子，不是醋酸）
“B”代表碳酸氢盐（阴离子）
RO ↑ A
PPT课件
钾
钾是细胞内液中主要阳离子，通常透析 液的浓度1.5-2.0mmol/L。
肾功能不全时，可造成钾在体内蓄积， 对心脏传导有抑制作用，甚至心跳停止。 大多数慢性尿毒症患者透析前血钾浓为 5-6mmol/L血液动力学 有重要的影响。
PPT课件
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3.温度
饱和溶液与温度有很大关系 25度 1g=10 ml水溶解 18度 1g=12 ml水溶解 碳酸氢钠其水溶液在25度时开始分解,100度全部 分解为碳酸氢钠. 如B粉500g必需溶解在6000 ml水中. 水温10度左右,根据以上性质来推算500g必需溶解 在6500 ml水中. 北方寒冷,水 温较低,建议把水温加热20-25度 在搅拌的情况下倒入B粉,充分混匀.
成份
氯化钠 氯化钾 氯化钙（含2份结晶水） 氯化镁（含2份结晶水）
浓缩液含量（g/L
210、7 5、222 9、0 3、558
冰醋酸
A液： B液：R-O水 1 ：1、225：32、775
6、31
B液配方每升反渗水中含碳酸氢钠84g(8、4%)
PPT课件 18
透析液的监测
主要有电导度、温度、PH值及漏血监测，通过 微处理器反馈系统对透析液供给进行调控。 1：电导度 正常范围13、5-14、5毫欧姆（mMho)之间， 通常为14、0 mMho。透析液因含有电解质产生离 子而具有导电性能，可以反映透析液电解质浓度， 电导度由钠、钾、钙、氯和镁构成。由于钠离子在 其中占有绝大部分，因此，电导度主要反应钠离子 浓度。透析液浓度过高易造成患者口渴、心力衰竭； 过低引起患者低血压。
“A”代表酸化物（阳离子，不是醋酸）
“B”代表碳酸氢盐（阴离子）
RO ↑ A
PPT课件
血液透析讲解精品PPT课件
四、血液透析的适应证
急性肾功能衰竭
4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、 血肌酐≥442 umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率 ≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L （60mg/dl）、CO2结合率≤13mmol/L；
5、有尿毒症症状，如恶、呕吐、意识障碍等； 6、误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/L。
四、血液透析的适应证
急性肾功能衰竭
下述透析指征可供参考：
1、急性肺水肿； 2、高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高
钾）； 3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L
（40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、 钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；
动脉端
透析液
血液透析原理模式图
三、血液透析系统的组成 血液透析机 ：主要由体外循环系
统、透析液配置供给系统及监控这 两大系统的相关设备组成。
三、血液透析系统的组成
透析器 ：又称“人工肾”，透析过
程中血液与透析液在透析器呈反向 流动，溶质（毒素）和水的跨膜运 转均在透析器中进行，透析膜是透 析器的主要组成部分。
水处理系统
水处理装置及步骤如下：
➢去离子装置：利用氢离子和氢氧离子转换水中
的阴离子和阳离子可以除去90%以上的阴、阳 离子。
➢反渗透装置：反渗透净水法就是利用高压将初
步处理过的水经半透膜将水中的杂质分开，产生 纯水。反渗膜能有效地排除水中溶解的无机物、 有机物、细菌、热源和颗粒，相对分子质量大于 200d的物质均不能通过反渗膜。
血液 膜 透析液
扩
血液 膜 透析液
超纯透析液-高通透析 PPT课件
细菌
内毒素
（CFU/ml）
（CFU/ml）
（EU／ml）
100
0.25
n.s n.s
n.s
2000 100
n.s
No 0.25
德国(1993) 200 日本(1995) n.s
瑞典(1979) 100
加拿大(986) 200
AMMI(1996)
0.25
1 ng/ml n.s
超滤系数（Kuf）：反映透析膜对水的通透性
低通(low-flux) 高通(high-flux)
Water flow per mmHg TMP per hour (per 1 m2)
< 10
low
11-20
middle
21-60
high
> 60
super
降低心血管病的发病率
• Lederer SR 超纯透析液减少慢性透析患者心血管患 病率。60例患者，38例用常规透析液，22例用超纯 透析液。 • 研究终点为血管造影证实的脑血管病、心血管病或外 周血管事件，每3个月检测一次CRP。超纯透析液组 ，87％CRP水平正常。
• CRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超纯透析 液可以减少为炎症，降低心血管事件发生率。
减少慢性炎症
• Arizono K:超纯透析液减少慢性炎症反应。制备超纯
透析液，使其终端内毒素由70EU／L减少至1.0EU／L
。观察一年，CRP下降（0.16-0.07mg/dl, P<0.05
），β 2-MG下降（33.2-28.4mg/dl，P<0.01）,Hb 升高（10.0-11.0g/dl，P<0.05）。 • 结果表明，超纯透析液可以降低炎症反应。
内毒素
（CFU/ml）
（CFU/ml）
（EU／ml）
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0.25
n.s n.s
n.s
2000 100
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No 0.25
德国(1993) 200 日本(1995) n.s
瑞典(1979) 100
加拿大(986) 200
AMMI(1996)
0.25
1 ng/ml n.s
超滤系数（Kuf）：反映透析膜对水的通透性
低通(low-flux) 高通(high-flux)
Water flow per mmHg TMP per hour (per 1 m2)
< 10
low
11-20
middle
21-60
high
> 60
super
降低心血管病的发病率
• Lederer SR 超纯透析液减少慢性透析患者心血管患 病率。60例患者，38例用常规透析液，22例用超纯 透析液。 • 研究终点为血管造影证实的脑血管病、心血管病或外 周血管事件，每3个月检测一次CRP。超纯透析液组 ，87％CRP水平正常。
• CRP水平升高者有更多的心血管事件，表明超纯透析 液可以减少为炎症，降低心血管事件发生率。
减少慢性炎症
• Arizono K:超纯透析液减少慢性炎症反应。制备超纯
透析液，使其终端内毒素由70EU／L减少至1.0EU／L
。观察一年，CRP下降（0.16-0.07mg/dl, P<0.05
），β 2-MG下降（33.2-28.4mg/dl，P<0.01）,Hb 升高（10.0-11.0g/dl，P<0.05）。 • 结果表明，超纯透析液可以降低炎症反应。
透析PPT演示幻灯片
透析前
透析后
尿素清除率
例： 170mL/min 4hr（240min）
Kt/V越高体液净化得越干净
Kt/V
用体液量除
30
各种透析疗法的物质清除特性
分子量与清除率的关系
(ml/min) 250
200
ＨＤ ＨＤＦ ＨＦ 丝球体过滤
150
100
50
0
10
100
（分子量Ｄ）
1000 10000 100000
180mL
入口血液
出口血液
净化率的 思考方法
180ｍL/min时
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性能评价 －何谓超滤率（UFR）ー
通常用ｍL/mmHg/hr来表示透析器的透水性指 标
值越大透水性能越好 在血液中的值较水中的值低 在血液中吸附了通向膜的蛋白质，随时间增加UFR下降 UFR高的膜中的孔较大，容易引发逆扩散、逆过滤，所以 净化透析液十分重要
物质抗透性小 血液蛋白成分的堵塞少，性能不易退化
22
膜素材的特征
(人造纤维素)
原材料——天然纤维（棉） 经过长期临床实践，安全性高 因为亲水性高，蛋白质细胞的附着物少，性能不易退 化 因为机械性强度高，薄膜化成为可能 因为透水性低，逆过滤情况少 有补体活性化和白细胞减少症的问题
23
膜素材的特征
(纤维素醋酯人造丝)
浓度40%
〈计算式〉
透析前浓度－透析后浓度 ×100%
透析前浓度 ×流量
=清除率 （ml/min）
透析前浓度
透析后浓度
在透析中有患者会发生无机磷反弹的情况，这样就不能正确表示 透析器的性能
29
透析效率的评价 －何谓Kｔ/Vー
尿素表示从体内排出的废弃物
CRRT的临床应用课件
脑水肿；
23
危重病症伴ARF的治疗目标
1. 恢复及维持体液平衡及血压稳定； 2. 彻底纠正代谢紊乱： ——电解质平衡、酸碱
平衡
3. 清除代谢废物及部分药物； 4. 清除炎性介质； 5. 给于营养和药物支持；
24
危重病症伴ARF对肾脏替代疗法的要求
1. 血液动力学稳定； 2. 缓慢清除溶质和水份； 3. 有助于炎性介质的清除； 4. 便于肠外营养支持、静脉用药及输血。
3
CRRT的定义和发展-3
需要产生创新
*1977年5月，德国医生Kramer设想并实施了连续动静脉血液滤过 （Continuous Ateria-venuous hemofiltration,CAVH)的治疗方 式； *1982年4月，美国FDA批准CAVH可用于ARF治疗，在佛罗里达， Robert进行了CAVHD治疗； *1985年在意大利Vicenza出现了CAVHDF治疗； *1982年在Bischoff和Doehr的文献报道了不使用动脉，只使用静 脉治疗方式。此种治疗使用双腔静脉导管及插管技术，避免了动 脉插管的并发症，同时加入泵辅助的液体计量系统，使超滤脱水 更为安全准确。此技术命名为连续静静脉血液滤过（CVVH)。同 时相继出现了CVVHD及CVVHDF。
ARDS是由于严重创伤、休克、脓毒血 症等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧 症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透 明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。
为临床上较为常见的、病死率极高的危 重病。
清除炎性介质可以改善ARDS的预后。
33
急性坏死性胰腺炎
急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺 组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的 血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心 血管、肝、肾功能不全。
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危重病症伴ARF的治疗目标
1. 恢复及维持体液平衡及血压稳定； 2. 彻底纠正代谢紊乱： ——电解质平衡、酸碱
平衡
3. 清除代谢废物及部分药物； 4. 清除炎性介质； 5. 给于营养和药物支持；
24
危重病症伴ARF对肾脏替代疗法的要求
1. 血液动力学稳定； 2. 缓慢清除溶质和水份； 3. 有助于炎性介质的清除； 4. 便于肠外营养支持、静脉用药及输血。
3
CRRT的定义和发展-3
需要产生创新
*1977年5月，德国医生Kramer设想并实施了连续动静脉血液滤过 （Continuous Ateria-venuous hemofiltration,CAVH)的治疗方 式； *1982年4月，美国FDA批准CAVH可用于ARF治疗，在佛罗里达， Robert进行了CAVHD治疗； *1985年在意大利Vicenza出现了CAVHDF治疗； *1982年在Bischoff和Doehr的文献报道了不使用动脉，只使用静 脉治疗方式。此种治疗使用双腔静脉导管及插管技术，避免了动 脉插管的并发症，同时加入泵辅助的液体计量系统，使超滤脱水 更为安全准确。此技术命名为连续静静脉血液滤过（CVVH)。同 时相继出现了CVVHD及CVVHDF。
ARDS是由于严重创伤、休克、脓毒血 症等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧 症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透 明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。
为临床上较为常见的、病死率极高的危 重病。
清除炎性介质可以改善ARDS的预后。
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急性坏死性胰腺炎
急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺 组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的 血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心 血管、肝、肾功能不全。
PPT医学课件血液透析相关基础知识系统性总汇讲义
透析器+BFR>350ml/min者，透析液流速 800/ml/min， 可使尿素清除增加12%。 – 透析器种类：普通 KoA 500~700ml/min, 高效 KoA >700ml/min。 – 溶质的分子量：
溶质的分子量与清除率
溶质 BUN Scr Vit B12 2-MG
分子量 60 113 1355 11,800
• Pericarditis • neuropathy
血液透析的适应症（二）
• 慢性肾衰竭
– 非糖尿病肾病者：Ccr<10ml/min – 糖尿病肾病者：Ccr<15~20ml/min
血液透析的适应症（三）
• 急性药物中毒：
– 分子量小 – 蛋白结合率低者 – 非脂溶性 – 体内分布容积小
血液透析相对禁忌证
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压力控制
• Q = K×TMP×H 跨膜压固定，破膜危险小 强迫脱水 超滤不准(K变化，不能用于高通量透析)
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容量控制(1)
• 跨膜压不断变化，破膜危险 无强迫脱水 超滤准确， 能用于高通量透析 继续
反超滤
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提高超滤量的方法
• 选择K值大的透析器 • 提高透析液的渗透压 • 增加TMP • 延长透析时间
1.8
F6
聚砜 ETO 5.5 660
1.2
F8
聚砜 ETO 8.1 800
1.8
Polyflu 聚氨 STM 62 750
1.4
x14S
GFS 改良 STM 5.5 450
1.1
plus 1
血液透析原理
血液透析示意图
BVM
水清除原理
• TMP • 透析器的超滤系数 • 水清除的控制 • 反超滤 • 提高超滤量的方法
溶质的分子量与清除率
溶质 BUN Scr Vit B12 2-MG
分子量 60 113 1355 11,800
• Pericarditis • neuropathy
血液透析的适应症（二）
• 慢性肾衰竭
– 非糖尿病肾病者：Ccr<10ml/min – 糖尿病肾病者：Ccr<15~20ml/min
血液透析的适应症（三）
• 急性药物中毒：
– 分子量小 – 蛋白结合率低者 – 非脂溶性 – 体内分布容积小
血液透析相对禁忌证
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压力控制
• Q = K×TMP×H 跨膜压固定，破膜危险小 强迫脱水 超滤不准(K变化，不能用于高通量透析)
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容量控制(1)
• 跨膜压不断变化，破膜危险 无强迫脱水 超滤准确， 能用于高通量透析 继续
反超滤
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提高超滤量的方法
• 选择K值大的透析器 • 提高透析液的渗透压 • 增加TMP • 延长透析时间
1.8
F6
聚砜 ETO 5.5 660
1.2
F8
聚砜 ETO 8.1 800
1.8
Polyflu 聚氨 STM 62 750
1.4
x14S
GFS 改良 STM 5.5 450
1.1
plus 1
血液透析原理
血液透析示意图
BVM
水清除原理
• TMP • 透析器的超滤系数 • 水清除的控制 • 反超滤 • 提高超滤量的方法
单纯超滤技术的应用ppt课件
设备选择 可根据各医院实践情况，选择普通血液透析机、
单纯超滤机或延续性床旁血滤机等。在单纯超滤过程 中，血液透析机处于旁路形状，延续性床旁血滤机置 换液、透析液处于停顿形状，经过跨膜压完成超滤过 程。 透析器或血滤器选择
引荐选择中、高通量的透析器或血滤器，可根据 患者的体外表积、水肿程度选择适宜的滤器面积。 血管通路
操作程序
1、翻开设备开关，按照操作程序进展机器自检。 2、正确无菌操作，按顺序依次安装管路，衔接透析器或 血滤器。 3、衔接预冲液袋，预冲液引荐选择可用于静脉输入的袋 装生理盐水1000ml，进展密闭式预冲，尽量防止运用瓶装生理 盐水做预冲液，以减少开口。对于临床上有高凝倾向的患者， 引荐运用肝素生理盐水浸泡管路和滤器30 分钟，肝素生理盐水 浓度普通为4％〔配制方法为：生理盐水500ml 参与普通肝素 20mg〕，可根据临床实践情况做相应调整；肝素生理盐水浸泡 过的管路和滤器，在上机前应给予不少于500ml 的生理盐水冲 洗。 4、翻开血泵开关，进展预冲，要求血泵速度小于 180ml/min，依次将动脉壶、肝素管、滤器和静脉壶等部位的气 体排净，确保整个管路系统充溢液体，调理动静脉壶液面在2/3 处。预冲液体量按照不同透析器或滤器阐明书的要求去做，如 无特殊要求，不应少于800ml 生理盐水。
治疗前患者病情评价
〔三〕出、凝血功能评价 了解并察看患者脏器出血及各种引流液和伤口的渗
血情况，检测出凝血相关参数。 〔四〕血液生化目的评价
应全面了解患者的肾功能、血洁白蛋白程度、血清 电解质浓度〔血清钾、钠离子等〕及酸碱平衡形状 〔CO2CP或做血气分析〕等，为确定治疗处方提供根 据。
设备、滤器、通路选择
顺应症
5、患者腹膜透析患者脱水缺乏：对此类患者，单超可作为一项 辅助治疗，以促进腹透患者维持一个良好的血液动力学平衡。 6、透析相关性腹水的治疗：这类血透患者，几乎都伴随着有效 循环血容量缺乏的表现，因此极易发生透析相关性低血压。运 用单超治疗，不仅在坚持血压的前提下，脱出更多的水分，而 且在超滤期间导致血液浓缩、血浆蛋白浓度添加和血浆胶体浸 透压添加，使腹水有所减轻。 7、治疗Cooley贫血性心肌病心衰：亦称地中海贫血，是一种 由于血红蛋白的基因发生突变所引起的遗传性疾病，本病晚期 的一种重要并发症是扩张性心肌病。单超治疗对此病有暂时性 地缓解作用。 8、治疗头痛：对透析治疗中经常出现头痛，并且与血压无关的 患者，采用单超治疗效果一定。
单纯超滤机或延续性床旁血滤机等。在单纯超滤过程 中，血液透析机处于旁路形状，延续性床旁血滤机置 换液、透析液处于停顿形状，经过跨膜压完成超滤过 程。 透析器或血滤器选择
引荐选择中、高通量的透析器或血滤器，可根据 患者的体外表积、水肿程度选择适宜的滤器面积。 血管通路
操作程序
1、翻开设备开关，按照操作程序进展机器自检。 2、正确无菌操作，按顺序依次安装管路，衔接透析器或 血滤器。 3、衔接预冲液袋，预冲液引荐选择可用于静脉输入的袋 装生理盐水1000ml，进展密闭式预冲，尽量防止运用瓶装生理 盐水做预冲液，以减少开口。对于临床上有高凝倾向的患者， 引荐运用肝素生理盐水浸泡管路和滤器30 分钟，肝素生理盐水 浓度普通为4％〔配制方法为：生理盐水500ml 参与普通肝素 20mg〕，可根据临床实践情况做相应调整；肝素生理盐水浸泡 过的管路和滤器，在上机前应给予不少于500ml 的生理盐水冲 洗。 4、翻开血泵开关，进展预冲，要求血泵速度小于 180ml/min，依次将动脉壶、肝素管、滤器和静脉壶等部位的气 体排净，确保整个管路系统充溢液体，调理动静脉壶液面在2/3 处。预冲液体量按照不同透析器或滤器阐明书的要求去做，如 无特殊要求，不应少于800ml 生理盐水。
治疗前患者病情评价
〔三〕出、凝血功能评价 了解并察看患者脏器出血及各种引流液和伤口的渗
血情况，检测出凝血相关参数。 〔四〕血液生化目的评价
应全面了解患者的肾功能、血洁白蛋白程度、血清 电解质浓度〔血清钾、钠离子等〕及酸碱平衡形状 〔CO2CP或做血气分析〕等，为确定治疗处方提供根 据。
设备、滤器、通路选择
顺应症
5、患者腹膜透析患者脱水缺乏：对此类患者，单超可作为一项 辅助治疗，以促进腹透患者维持一个良好的血液动力学平衡。 6、透析相关性腹水的治疗：这类血透患者，几乎都伴随着有效 循环血容量缺乏的表现，因此极易发生透析相关性低血压。运 用单超治疗，不仅在坚持血压的前提下，脱出更多的水分，而 且在超滤期间导致血液浓缩、血浆蛋白浓度添加和血浆胶体浸 透压添加，使腹水有所减轻。 7、治疗Cooley贫血性心肌病心衰：亦称地中海贫血，是一种 由于血红蛋白的基因发生突变所引起的遗传性疾病，本病晚期 的一种重要并发症是扩张性心肌病。单超治疗对此病有暂时性 地缓解作用。 8、治疗头痛：对透析治疗中经常出现头痛，并且与血压无关的 患者，采用单超治疗效果一定。
超纯透析液的临床应用ppt课件
平均内毒素水平>0.12EU/mL 对死亡率的校正危险比
p=0.04
p=0.01
20%
1
0.5
0
<0.05 EU/mL 0.050.25 0.25- 1 1--2 >2
0 Ref ACM MIM CVAM
对照
全因 死亡
心梗 死亡
脑血管 死亡
© 2007, Gambro Lundia AB
Ref: Hasegawa et al, JASN 2008
时间 (月)
Ref: Stenvinkel, unpublished data
Ref: Stenvinkel, Blood Purif, 2001
DOPPS研究中内毒素水平对存活率的影响
220个美国透析中心的内毒素水平
40%
Japan Europe upper limits p=0.05
1.5 2
•超纯透析液可以改善铁的利用，增加对EPO的敏感性。34例慢性透析患者 随机分为两组，一组用常规透析液，另组用超纯透析液，先观察6个月，然 后交叉再观察6个月。结果超纯透析液组，CRP明显下降，EPO剂量减少， 铁蛋白明显较少；而常规透析组上述参数没有变化。
© 2007, Gambro Lundia AB
血液透析应用超纯透析液临床优点
• 降低炎症反应 • 改善营养状态 • 改善患者对EPO的反应 • 降低心血管疾病发病率 • 减少ß 2微球蛋白相关骨病 • 保护残余肾功能
© 2007, Gambro Lundia AB
超纯透析液减少炎症反应
C-反应蛋白
p = 0.02 p = 0.02 hs-CRP (mg/dl) albumin (g/dl)
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< 0.001
增加大分子溶质的清除能力
400
Clearance (ml/min) / F60 vs. F6
300
Urea
Crea
200
10 0
0
0
Vit B12
QB (ml/min)
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
高通量透析需要高质量的透析液
Weber et al. 1996
20% 80%
1993
25%
50%
75%
50%
1997
2000
Spectrum of Sieving Coefficients for Polysulfone Membranes
Sieving Coefficient 1,0
0,8 High-Flux
High-Flux L 0,6
Low-Flux HPS
加约1倍（18.7% vs 35.7%）
• 绝大多数单位都能够规范的配置透析液，但是值得注
意的是，仍有少数单位使用软水或透析室自行配制透 析液，该比例在2002、2003和2004年分别为3.3%、 4.4%和1.8%
化学污染物
• 许多化学物质已被证实对透析病人是有毒性作
用的（这样一个浓度可能对正常人并未达到毒 性作用）
透析液的质量
• 透析液的质量是保证病人治疗有效、安全的重 要环节(每个病人每次4小时的透析耗费120升 透析液）
• 美国1982年5月首先批准了关于血液透析的国 家标准（AAMI）
透析液（透析用水、浓缩液
透析液）
水处理设备
血液透析设备
透析液的质量
这是我国血液透析单位管理中的一个明显薄弱环节 • 缺乏统一的规范化标准 • 缺乏检查和监督
▪ 对透析用水定期进行细菌学指标检测的单位逐年增加， 2004年90%的透析单位能够每月对透析用水进行细菌培养 一次。达标率（AAMI标准）亦有所提高，分别为77.9%、 84.2%和88.2%
透析液的检测状况
• 所有透析单位均使用碳酸盐透析液 • 2004年直接使用A、B液原液的透析单位的比2002年增
DC
DC
BC
PBi
反向滤过
BC
PDi
PDo
PBo
Length along Dialyser
压力
血液
反向弥散
QUF = 0.6l/h
QB = 200 ml/min
透析液
存在的主要问题
• 在提高病人生存率, 改善生活质量的全方位管 理上缺乏以循证医学为基础的规范化诊断治疗
• 缺乏对血液透析中心质量控制（特别是透析用 水及透析液）的统一标准、检测及监督措施
水处理和透析液制备的细菌污染情况
细菌计数 (CFU/ml) 5000 4000 3000 2000 1000
内毒素 (IU/ml) 4
3 2
1
0
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
未净化的水
碳缸后
滤芯后
机器入口
透析液滤器后
1st滤器后
软化后
反渗后
透析液
清除率: ‘双向’
6尿0 素dal.
▪ 72份标本达到了1996年美国 AAMI标准，20份标本未达标 （22%）
项目 标本数 项目 标本数 项目 标本数
————————————————————————
钙
8
铝
6
氯
3
氯胺 3
硝酸根 5
汞
2
————————————————————————
透析液的检测状况
▪ 2004年对北京市99家透析单位的反渗水进行了 检测，增加了对透析液内毒素的检测
200 150
1肌13 酐dal. 磷
1355 dal.
Vit.B
12
5200 dal.
菊酚
内毒素 片断
白蛋白
11800 dal.
ß2-m
100
50
Low-flux 膜
(反向弥散)
0 100
1.000
High-flux 膜 (反向滤过)
10.000
Mol weight, D
透析液
膜
滤过
反向滤过
血液
▪ 反渗水的检测有4家（4%）不合格，不合格项 目为钙（50%）和硝酸根（50%）
▪ 内毒素的检测有28家（28%）不合格
透析液的检测状况
▪ 对透析用水电导度的检测的达标率（每日至少检测一次） 分别为11.6% 、56% 和68.2%
▪ 对透析用水硬度的检测达标率（至少每月检测一次）分别 为48.8%、75%和85.2%
超纯透析液的临床应 用实践－季大玺ppt
课件
透析器膜的历史
膜 形状
1940
平板型
“旋转式鼓桶”
膜 材料
纤维素
治疗 方式
低通量血液透析
50s
平板型
“金属板”
60s
70s
80s
平板型
“盘卷”
空心纤维
透析器
90s
2000之后
醋酸 纤维素
PAN
血液 滤过
三醋酸 纤维素
修饰 纤维素
FMC 低通量 聚砜膜
其他 合成膜
• 还有一些物质的毒性我们还并不知道
血液透析用水可允许的化学污染物最大浓度
污染物
允许的最大化学污染物的浓度(mg/L)
钙
2（0.1mEq/L）
镁
4（0.3mEq/L）
钠
70（3.0mEq/L）
钾
8（0.2mEq/L）
氟
0.2
Low-Flux 0,4
0,2
0
100 Creat i nine [113]
1.000
10.000
Vit .B12 [1355]
Inulin [5200]
ß2-M [11800]
Molecular Weight [ Dalton ]
100.000 Albumin [66500]
透析器 /ห้องสมุดไป่ตู้膜的筛系数
血液 透析滤过
联机
血液
-
透析滤过
高通量
血液透析
透析器膜应用情况
100 %
高通量/低通量 合成膜
13 %
低通量 纤维素膜
87%
60 %
高通量 合成膜
低通量 合成膜
低通量 纤维素膜
40%
1990
2000
65 % 35 %
全球趋势
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Low-Flux
Urea
1
Creatinine
1
Vitamin B12
0.65
Inulin
0.05
ß2-microglobulin
0
Albumin
0
High-Flux
Urea
1
Creatinine
1
Vitamin B12
1
Inulin
1
ß2-microglobulin
0.65 & 0.8
Albumin
相当数量的血液透析单位不能定期进行透析用水的检 测，透析液配制不合格
影响病人各种急性、慢性并发症的发生
增加死亡率
透析液的质量
• 透析用水 • 浓缩液
透析液
化学污染物 细菌及内毒素 离子浓度
透析液的检测状况
▪ 2003年北京市血液透析质量控制和改进中心委托国家重 有色金属质量监督检验中心对92家透析单位进行了反渗 水的检测