蛛网膜下腔出血的诊断治疗流程图

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痛 觉
中脑导水管周围灰质
（PAG）
制5-HT 升高， 防止血 管过度
收缩
面副交感神经-动脉扩张
蝎毒多肽通过血 脑屏障，强力抑 制PAG兴奋， 对PAG的镇痛 效果是吗啡10
倍
头痛宁可能治疗的环节
• 偏头痛： CSD、脑膜神经源性炎症、疼痛的调控
• 紧张型头痛： 头面肌的高张力、疼痛的调控
• 丛集性头痛： （同偏头痛）
介入方法和技术
随访（再出血情况）
特殊类型动脉瘤或不能介 入者
手术夹闭等
随访（评估）
0
1W
2W
采
3d TCD： 每日检查或隔日检查
用
检 查
3d
脑脊液细胞学检查
与
治
疗
技
术 DSA+介入，手术
3d
1w
3d
脑脊液置换
2w
亚低温治疗
3d
1w
1w
动脉痉挛防治
3W
4W
6M
3w
3w
脑脊液循环检查（MR或同位素）
动脉瘤性蛛网膜下腔出血 诊治中存在的问题
南京医科大学第一附属医院神内 万琪
一位38岁男性，蛛 网膜下腔出血第8天， 严重的脑血管痉挛， 这是头颅CT检查的 影象。
出院时情况
注：GR 正常恢复； MD 轻度残疾 ； SD: 重度残疾 ； VS 植物生存 D 死亡 A. Izumihara / Clinical Neurology and Neurosurgery (2012)
诊
或
不介入或
住
手术者
动动脉脉瘤瘤诊诊断断与与处处理理：：DDSSADA、S、A介、介入介入或入或手或手术手术术
院
常 治 方常 治规疗案规疗
颅颅高高压压评评估估、、急急性性脑脑积积水水评评估估、、动动脉脉痉痉挛挛评评估估 TCTDC、D、头头颅颅CTC、T、腰腰穿穿、、脑脑脊脊液液置置换换
住
院
脑脑高高代代谢谢评评估估：：亚亚低低温温、。、动动脉脉痉痉挛挛预预防防和和治治疗疗：：药药物物+脑+脑脊脊液液置置换换 动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换 正正常常脑颅脑积压积水脑水发积发生水生评发评估生估：评：估MRM：IRIMRI、同位素示踪
小结
• 蛛血是复杂的一种脑血管疾病，死亡率和 致残率比较高
• 核心问题解决不够，尤其是血性脑脊液的 及时处理
• 目前有条件进行深入的研究，开发新的适 用技术
头痛宁对电刺激三叉神经节大鼠脑 膜血流与CGRP的影响
2010年5月10日
CSD
感受器
外周 三叉神经末梢
三叉神经 节
尾核
丘脑
血管
大
内源性镇痛系统
动脉瘤再次破裂
癫痫
正常颅内压脑积水
起病
1w
2w
3w
4w
5w
6M
蛛血病程与主要症状好发时间的关系
拟解决的关键性临床问题
• 动脉瘤的最佳解决技术 • 高颅压与血性脑脊液的处理 • 脑血管痉挛 • 脑高代谢与抽搐
头
蛛血患者（500例）
三
天
，
急
头头颅颅CTC，T，必必要要时时腰腰穿穿。。评评估估病病情情和和风风险险
问题的背景
• 上世纪90年代后，动脉瘤性蛛血患者因再 出血的死亡率由40~50%，下降至12%左右
• 致残率升高了，认知受损的达40%左右
• 省人民医院2009年到去年底统计379例蛛血 患者，明确动脉瘤者277例，随访死亡率高 达23%。 为什么？
动脉瘤第一次破裂
抽搐
高热
颅高压
急性脑积水
动脉痉挛
随
出出院院
出出院院
访
表 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级
级别 意识水平
0级 正常
未破裂动脉瘤
伴随临床表现
手术指征
Ⅰ 正常
无或轻微头痛和颈强
有
Ⅱ 正常
中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如
有
脑神经麻痹)
Ⅲ 模糊状态 有些病例有局灶性神经功能缺损
有
Ⅳ 昏睡
有些病例有局灶性神经功能缺损
3w
4w
6M
3w
关于脑血管痉挛
• 机制问题 颅高压与交感神经的兴奋 出血部位的机械刺激 血液中的炎性物质
• 预防问题 • 治疗问题
“3H”疗法：升高血压、增大容量、稀释血液
关于血性脑脊液问题
• 作用 高颅压：昏迷、脑疝 对脑血管的作用：血管痉挛、动脉闭塞 对脑组织的作用：高代谢、高热、抽搐 对脑脊液循环的影响：急性脑积水
正常颅压性脑积水
• 临床表现： 一次性出血： 再出血： 渗血问题：
用什么方法检测？
血性脑脊液的治疗问题
• 腰穿的作用 多次腰穿，引流脑脊液
• 蛛网膜下腔置管，引流脑脊液 • 人工脑脊液置换 • 微动力脑脊液吸附技术
高代谢与抽搐问题
• 亚低温治疗
• 药物治疗 GABA 激动剂 部分电压门控离子通道拮抗剂
脑
中枢痛阈调节
皮
抑制
抑制GABA降解酶活性，维持血液中 GABA含量，减少神经元兴奋
层 中缝核
TXA2， 增加
PGI2， 缓解血 管平滑 肌痉挛； 改善微 循环； 同时抑
保护细胞膜，减少炎性物质释放，减 轻炎症，降低三叉神经敏感度(MMP9?)
基因，内分泌：雌激素等
外界刺激：不良来自百度文库绪、压力、 强光、噪音、异味等
无
Ⅴ 昏迷
有些病例有去脑强直状态
无
临床表现
脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h
出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状
2~3w自行消失
蛛血患者 病情评估、DSA、分型
动脉瘤大小、多少、分 布位置和形状