蛛网膜下腔出血的诊断治疗流程图
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蛛网膜下腔出血诊断
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。
CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。
CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。
多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。
2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。
2 周后阳性率低于 30% 。
3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。
SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。
当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。
当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。
CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。
CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。
CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。
CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。
CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。
（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。
脑蛛网膜下腔出血诊断与治疗PPT
诊断依据：脑脊液中的红 细胞、白细胞、蛋白质等 指标异常
注意事项：操作过程中要 避免损伤神经和血管，防 止感染
PART FOUR
卧床休息：避免活动，减少出血风险 药物治疗：使用抗凝血药物，防止血栓形成 血压控制：保持血压稳定，防止出血加重 营养支持：补充营养，提高身体抵抗力
降压药物：如硝苯地平、卡托 普利等，用于降低血压，减轻 脑出血风险
头痛、呕吐、意识障碍等症状 脑脊液检查：红细胞增多、蛋白含量增高 影像学检查：CT或MRI显示蛛网膜下腔出血 病因诊断：高血压、动脉瘤、血管畸形等病因
PART THREE
脑部CT扫描：观察出血部位、范围 和程度
脑血管造影：观察血管病变情况， 明确出血原因
脑部MRI扫描：更清晰地显示出血 部位和范围
癫痫发作的处理 包括药物治疗、 手术治疗等，需 要根据患者的具 体情况选择合适
的治疗方案
癫痫发作：使用抗癫痫药物进行治 疗
颅内压增高：使用脱水药物降低颅 内压
脑积水：进行脑室引流或脑室造瘘 术
脑疝：进行紧急手术治疗，缓解脑 疝症状
PART SIX
控制血压：保持血压稳定，避免血压过高或过低 戒烟戒酒：减少吸烟和饮酒，降低脑出血风险 健康饮食：多吃蔬菜水果，少吃高脂肪、高糖食物 适量运动：保持适当的运动量，增强体质，提高免疫力 定期体检：定期进行体检，及时发现并治疗潜在的疾病 避免过度劳累：避免长时间工作、熬夜等过度劳累的情况
抗凝血药物：如华法林、肝 素等，用于预防血栓形成
抗癫痫药物：如苯妥英钠、丙 戊酸钠等，用于预防癫痫发作
镇静药物：如地西泮、阿普唑 仑等，用于缓解患者焦虑、紧
张情绪
手术目的：清除血肿，减轻脑压，防止脑疝 手术方式：开颅手术或微创手术 手术时机：根据病情和患者情况选择 手术风险：出血、感染、神经损伤等 术后护理：保持呼吸道通畅，预防感染，监测生命体征
蛛网膜下腔出血ppt (1)ppt课件
急诊诊断、评估和处理
• 推荐意见： (1) 突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑 SAH 诊断(Ⅰ 级推荐， B 级证据) 。 (2) 对可疑 SAH 患者应首选 CT 检查。 (3) 当CT 结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息(Ⅰ 级 推荐， B 级证据) 。 (4) 对于 SAH 患者宜早期行 DSA 检查，以明确有无 动脉瘤(Ⅰ 级推荐， B 级证据) 。 (5) 在 DSA 不能及时实施时，可予CTA 或 MRA 检查(Ⅱ 级推荐， B 级证据) 。 (6) 动脉瘤介入治疗后，同时再 做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果(Ⅰ 级推荐， B 级证据) 。 (7)SAH 评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。 SAH 早期应该 • 使用 GCS 等工具进行评价(Ⅱ 级推荐， B 级证据) 。Hunt－ Hess 量表 简单方便，临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面， PAASH 量表比 WFNS 量表的效能更好。
内科对症治疗 1.绝对卧床4~6周，避免用力,避免任何引 起颅压和血压增高的因素 2.有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压 3. 止痛、镇静等对症治疗 针对性治疗 1.防治再出血: 止血药(6-氨基己酸 ,EACA) 2.防治脑血管痉挛:钙通道拮抗剂(尼莫地平 注射液) 3.防治脑积水：脱水降颅压，手术 外科手术或介入治疗—根除病因,防止复发
出血量越多，血红蛋白越多，CVS就越常见，病情 越重
迟发性CVS高峰期１０～１４天，死亡和致残
体检发现脑梗死体征时隐时现。TCD在CVS早期进 行监测可发现管径缩小、血速增快
•
•
常见并发症
脑积水
• • 动脉瘤性SAH常见 分急性与亚急性,多为蛛网膜颗粒的阻塞或纤 维化所致。
急性脑积水(1周内)：轻者意识障碍加重,严重 者颅高压症状明显:剧烈头痛造影、 TCD
蛛网膜下腔出血诊断与治疗PPT
药物治疗
抗凝血药物：如 华法林、肝素等， 用于预防血栓形 成
抗血小板药物： 如阿司匹林、氯 吡格雷等，用于 预防血栓形成
降压药物：如硝 苯地平、卡托普 利等，用于控制 血压
抗癫痫药物：如 丙戊酸钠、苯妥 英钠等，用于预 防癫痫发作
手术治疗
手术目的：清除 血肿，减轻脑压， 防止脑疝
手术方式：开颅 手术或微创手术
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蛛网膜下腔出血诊 断与治疗
汇报人：
时间：20XX-XX-XX
目录
01
02
03
04
05
蛛网膜下腔 出血的诊断
蛛网膜下腔 出血的治疗
蛛网膜下腔 出血的预防 与康复
蛛网膜下腔 出血的护理 与调养
P单A击R护T理1人员：XX医院-
XX科室-XX
PART 2
蛛网膜下腔出血的诊断
诊断方法
神经功能障碍：可能出现肢 体无力、感觉异常等症状
意识障碍：可能出现昏迷、 意识模糊等症状
头痛：最常见的症状，可能 伴有恶心、呕吐
癫痫发作：可能出现癫痫发 作，需要及时治疗
脑积水：可能出现脑积水， 需要及时治疗
颅内压增高：可能出现颅内 压增高，需要及时治疗
PART 3
蛛网膜下腔出血的治疗
一般治疗
卧床休息：避免活动，减少出血风险 药物治疗：使用抗凝血药物，防止血栓形成 手术治疗：对于严重出血或药物治疗无效的患者，需要进行手术治疗 康复治疗：在病情稳定后，进行康复训练，帮助患者恢复身体功能
避免头部外伤，如摔倒、撞击等
定期进行康复训练，提高身体机能和 免疫力
预后情况
预后良好：大多数患者可以完全康复 预后不良：少数患者可能出现后遗症或复发 康复治疗：包括药物治疗、物理治疗、心理治疗等 生活方式调整：保持健康的生活方式，避免过度劳累和情绪波动
蛛网膜下腔出血的诊治ppt(共26张PPT)
临床表现
➢ 头痛 “一生中最剧烈的疼痛”，颈项部疼痛 ➢ 老年人头痛可不明显，以精神症状或脑实质损害 ➢ 动眼神经麻痹症状
➢ 少数会出现运动及感觉障碍 ➢ 意识障碍（与预后成正比）
➢ 脑疝
➢ 脑膜刺激征、眼底改变
➢ ………
脑膜刺激征
克氏征
布氏征
临床检查
CT
CTA
DSA
CSF
并发症
➢ 再出血 ➢ 脑血管痉挛 ➢ 脑积水 ➢ 脑室积血 ➢ 丘脑下部损伤 ➢ 颅内血肿 ➢ 脑梗死 ➢ 癫痫发作
病重者护理问题
躯体移动障碍
与患者意识障碍和四肢乏力有关
有无皮肤完整性受损的危险
与长期卧床有关
有废用综合征的危险险
与长期卧床有关
知识点补充--脑疝
定义
病因
分类
护理观察
定义
➢ 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔， 脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空腔 或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。
竭
➢ 方法：放脑脊液10-20ml/次 2次/周 ➢ 警惕脑疝、再出血及颅内感染
病重者护理问题
意识障碍
与SAH后的脑血管痉挛、脑水肿、脑代谢障碍有关
体温过高
与感染或体温调节中枢障碍、吸收热有关
自理能力缺陷
与绝对卧床及医源性限制有关
便秘
与长期卧床、不能正常如厕、进食量减少、肠蠕动减慢有关
用药
预防迟发性管痉挛
➢ 尼莫地平 40mg po 4-6次/d 连用21d ➢ 尼莫地平 10mg/d 6h内缓慢静脉泵入，一疗程7-14
天 ➢ 3H疗法
扩血容量 稀释血液 升高血压
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小结
• 蛛血是复杂的一种脑血管疾病，死亡率和 致残率比较高
• 核心问题解决不够，尤其是血性脑脊液的 及时处理
• 目前有条件进行深入的研究，开发新的适 用技术
头痛宁对电刺激三叉神经节大鼠脑 膜血流与CGRP的影响
2010年5月10日
CSD
感受器
外周 三叉神经末梢
三叉神经 节
尾核
丘脑
血管
大
内源性镇痛系统
正常颅压性脑积水
• 临床表现： 一次性出血： 再出血： 渗血问题：
用什么方法检测？
血性脑脊液的治疗问题
• 腰穿的作用 多次腰穿，引流脑脊液
• 蛛网膜下腔置管，引流脑脊液 • 人工脑脊液置换 • 微动力脑脊液吸附技术
高代谢与抽搐问题
• 亚低温治疗
• 药物治疗 GABA 激动剂 部分电压门控离子通道拮抗剂
痛 觉
中脑导水管周围灰质
（PAG）
制5-HT 升高， 防止血 管过度
收缩
面副交感神经-动脉扩张
蝎毒多肽通过血 脑屏障，强力抑 制PAG兴奋， 对PAG的镇痛 效果是吗啡10
倍
头痛宁可能治疗的环节
• 偏头痛： CSD、脑膜神经源性炎症、疼痛的调控
• 紧张型头痛： 头面肌的高张力、疼痛的调控
• 丛集性头痛： （同偏头痛）
介入方法和技术
随访（再出血情况）
特殊类型动脉瘤或不能介 入者
手术夹闭等
随访（评估）
0
1W
2W
采
3d TCD： 每日检查或隔日检查
用
检 查
3d
脑脊液细胞学检查
与
治
疗
技
术 DSA+介入，手术
3d
1w
3d
脑脊液置换
2w
亚低温治疗
3d
1w
1w
动脉痉挛防治
3W
4W
6M
3w
3w
脑脊液循环检查（MR或同位素）
无
Ⅴ 昏迷
有些病例有去脑强直状态
无
临床表现
脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h
出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状
2~3w自行消失
蛛血患者 病情评估、DSA、分型
动脉瘤大小、多少、分 布位置和形状
谢 谢！
谢谢观看！ 2020
动脉瘤性蛛网膜下腔出血 诊治中存在的问题
南京医科大学第一附属医院神内 万琪
一位38岁男性，蛛 网膜下腔出血第8天， 严重的脑血管痉挛， 这是头颅CT检查的 影象。
出院时情况
注：GR 正常恢复； MD 轻度残疾 ； SD: 重度残疾 ； VS 植物生存 D 死亡 A. Izumihara / Clinical Neurology and Neurosurgery (2012)
脑
中枢痛阈调节
皮
抑制
抑制GABA降解酶活性，维持血液中 GABA含量，减少神经元兴奋
层 中缝核
TXA2， 增加
PGI2， 缓解血 管平滑 肌痉挛； 改善微 循环； 同时抑
保护细胞膜，减少炎性物质释放，减 轻炎症，降低三叉神经敏感度(MMP9?)
基因，内分泌：雌激素等
外界刺激：不良情绪、压力、 强光、噪音、异味等
随
出ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ院院
出出院院
访
表 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级
级别 意识水平
0级 正常
未破裂动脉瘤
伴随临床表现
手术指征
Ⅰ 正常
无或轻微头痛和颈强
有
Ⅱ 正常
中度头痛和颈强，有些病例有轻微神经功能缺损(如
有
脑神经麻痹)
Ⅲ 模糊状态 有些病例有局灶性神经功能缺损
有
Ⅳ 昏睡
有些病例有局灶性神经功能缺损
动脉瘤再次破裂
癫痫
正常颅内压脑积水
起病
1w
2w
3w
4w
5w
6M
蛛血病程与主要症状好发时间的关系
拟解决的关键性临床问题
• 动脉瘤的最佳解决技术 • 高颅压与血性脑脊液的处理 • 脑血管痉挛 • 脑高代谢与抽搐
头
蛛血患者（500例）
三
天
，
急
头头颅颅CTC，T，必必要要时时腰腰穿穿。。评评估估病病情情和和风风险险
3w
4w
6M
3w
关于脑血管痉挛
• 机制问题 颅高压与交感神经的兴奋 出血部位的机械刺激 血液中的炎性物质
• 预防问题 • 治疗问题
“3H”疗法：升高血压、增大容量、稀释血液
关于血性脑脊液问题
• 作用 高颅压：昏迷、脑疝 对脑血管的作用：血管痉挛、动脉闭塞 对脑组织的作用：高代谢、高热、抽搐 对脑脊液循环的影响：急性脑积水
诊
或
不介入或
住
手术者
动动脉脉瘤瘤诊诊断断与与处处理理：：DDSSADA、S、A介、介入介入或入或手或手术手术术
院
常 治 方常 治规疗案规疗
颅颅高高压压评评估估、、急急性性脑脑积积水水评评估估、、动动脉脉痉痉挛挛评评估估 TCTDC、D、头头颅颅CTC、T、腰腰穿穿、、脑脑脊脊液液置置换换
住
院
脑脑高高代代谢谢评评估估：：亚亚低低温温、。、动动脉脉痉痉挛挛预预防防和和治治疗疗：：药药物物+脑+脑脊脊液液置置换换 动脉痉挛预防和治疗：药物+脑脊液置换 正正常常脑颅脑积压积水脑水发积发生水生评发评估生估：评：估MRM：IRIMRI、同位素示踪
问题的背景
• 上世纪90年代后，动脉瘤性蛛血患者因再 出血的死亡率由40~50%，下降至12%左右
• 致残率升高了，认知受损的达40%左右
• 省人民医院2009年到去年底统计379例蛛血 患者，明确动脉瘤者277例，随访死亡率高 达23%。 为什么？
动脉瘤第一次破裂
抽搐
高热
颅高压
急性脑积水
动脉痉挛