门诊病历管理制度
医院门诊病历整理管理制度
医院门诊病历整理管理制度为了保证医院门诊病历的准确性、完整性和机密性，提高门诊服务质量，规范门诊病历的整理和管理工作，特订立此制度。
一、总则1.本制度适用于医院全部门诊部门的病历整理和管理工作。
2.医院门诊病历的整理和管理必需遵守国家相关法律法规、医疗行业规范和医院的有关规定。
二、病历整理1.门诊医生应当在就诊过程中认真记录就诊者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断看法、治疗方案等内容，并签名确认。
2.门诊医生应当及时将病历纸质版或电子版提交给病历科进行整理。
3.病历科应当对收到的病历进行质量审核，确保病历信息的准确性和完整性。
4.门诊病历应当按病人的就诊日期和编号次序进行整理和归档。
5.病历科应当将整理好的病历归档存放并做好登记记录，确保病历的可追溯性和安全性。
三、病历管理1.门诊病历应当依照病人的个人信息进行分类管理，包含但不限于姓名、就诊日期、诊断号等。
2.门诊病历的查阅、借阅和复印必需遵从相关操作流程，并严格掌控权限，确保病历的机密性。
3.门诊病历的查阅、借阅和复印记录应当认真记录借阅人、借阅目的、借阅时间等信息，并经过相关人员审核确认。
4.病历科有权对门诊病历的查阅、借阅和复印进行监督和检查，确保合规操作。
5.离职人员必需归还所借阅的门诊病历，并确保病历的完好无损。
四、病历存档1.门诊病历存档周期为30年，过期病历应当进行归档销毁。
2.病历科应当设立安全可靠的存储设施，确保门诊病历的完整保管。
3.门诊病历的存档按病人的个人信息进行分类存储，并做好相应的标识和记录。
4.存档的纸质病历应当定期进行防潮、防火、防虫等工作，并定期巡查。
五、病历转交和传递1.门诊医生需要将病历转交给其他医生时，应当遵从相关操作流程，确保病历的安全性。
2.病历科应当及时将需要转交的病历交给相关人员，并做好记录和确认。
3.病历的传递必需依照规定的渠道进行，禁止私自传递或外传病历，确保病历的机密性。
六、违规处理1.对于违反本制度的行为，病历科将依法依规进行处理，并依据情节轻重进行相应的惩罚。
一级医院门诊病历管理制度
第一章总则第一条为了规范门诊病历管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院门诊部所有医务人员、管理人员及患者。
第三条门诊病历管理应遵循客观、真实、完整、规范的原则，确保病历资料的安全、保密和有效利用。
第二章病历书写第四条医师应按照《病历书写基本规范》的规定书写门诊病历，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第五条门诊病历应包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、就诊科室等。
（二）主诉：患者就诊时的主要症状、体征和持续时间。
（三）现病史：患者发病经过、诊治经过、相关检查结果等。
（四）既往史、个人史、家族史：与疾病相关的既往病史、个人生活习惯、家族遗传病史等。
（五）体格检查：患者全身及各系统检查结果。
（六）辅助检查：相关检查报告结果。
（七）诊断：根据病史、体征和检查结果，明确诊断。
（八）治疗：治疗方案、用药情况、护理措施等。
（九）随访：患者病情变化、治疗效果等。
第三章病历质控第六条医院应设立病历质量控制小组，负责门诊病历的质控工作。
第七条病历质量控制小组应定期对门诊病历进行抽查，对存在的问题进行整改，确保病历质量。
第八条医师应按照病历书写规范，对病历进行自我审查，发现问题及时修改。
第四章病历保存第九条门诊病历应妥善保存，确保病历资料的安全、保密。
第十条门诊病历保存期限为患者就诊之日起不少于15年。
第十一条病历保存方式：纸质病历和电子病历并存。
第五章病历查阅第十二条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅门诊病历。
第十三条因科研、教学需要查阅门诊病历的，需经医院相关部门批准，并签订保密协议。
第六章附则第十四条本制度由医院医务科负责解释。
第十五条本制度自发布之日起施行。
以上是一级医院门诊病历管理制度，旨在规范门诊病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全。
门诊病历管理规定范文（4篇）
门诊病历管理规定范文第一章总则第一条为加强门诊病历的管理，规范门诊病历的内容和使用，保障患者的权益，制定本规定。
第二条本规定适用于所有医疗机构的门诊部门。
第三条门诊病历是医疗机构门诊部门记录患者就诊情况、病史及诊疗过程的主要文书。
第四条门诊病历内容应真实、准确、完整、规范。
第五条门诊病历的管理实施客观、科学、严谨和法律、法规。
第二章门诊病历编写第六条门诊病历的编写应有专人负责，由医务人员根据患者就诊情况，完整记录。
第七条门诊病历的内容应包括但不限于以下内容：（一）个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；（二）过敏史：包括对药物、食物、环境等过敏情况；（三）既往史：包括患者既往病史、手术史、外伤史等；（四）主诉：患者自述的症状及就诊目的；（五）现病史：患者当前的症状、体征及病程；（六）体格检查：医师对患者体质的详细检查记录；（七）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等；（八）初步诊断：医师对患者病情的初步判断和诊断；（九）治疗方案：包括医师对患者的治疗意见和药物处方；（十）随访计划：对患者的复诊和随访计划；（十一）其他：如医患沟通记录、病情变化等。
第八条门诊病历应采用规范的书写格式，字迹清晰，笔迹工整。
第九条门诊病历应及时进行更新，确保资料的时效性。
第十条门诊病历应保密管理，避免非授权人员查阅和泄露。
第十一条门诊病历的电子化记录应有备份措施，以防数据丢失。
第三章门诊病历查阅和使用第十二条门诊病历的查阅和使用应遵守法律、法规和医疗机构的相关规定。
第十三条患者有权随时查阅自己的门诊病历，并可要求对病历内容提出异议、补充和删除。
第十四条门诊病历的提供请求应由患者本人提交申请，并提供相关身份证明。
第十五条门诊病历提供给患者时，应加盖医疗机构的印章，并由患者签字确认。
第十六条门诊病历的提供应尽量满足患者的需求，采取纸质或电子文件形式。
第十七条门诊病历的查阅和使用需经医务人员审查，并记录相关访问记录。
中医院门诊病历管理制度
第一章总则第一条为规范中医院门诊病历的管理，确保病历的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院门诊病历的书写、保管、使用、查阅、销毁等各个环节。
第三条门诊病历是医务人员在诊疗活动中对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等所形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料，是医疗活动的真实记录。
第二章病历书写规范第四条门诊病历书写应遵循以下原则：1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范；2. 使用规范的医学术语和术语代码；3. 按照病历书写基本规范的要求进行书写。
第五条门诊病历内容包括：1. 患者基本信息；2. 诊疗过程记录；3. 诊断结果；4. 治疗方案；5. 护理措施；6. 出院或转诊建议。
第三章病历保管与使用第六条门诊病历由门诊部负责整理、保管，病历保管人员应具备相应的资质和责任心。
第七条门诊病历保管应做到以下几点：1. 门诊病历应分类存放，按就诊时间顺序排列；2. 门诊病历应定期检查，确保病历的完整性和安全性；3. 门诊病历不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
第八条门诊病历使用应遵循以下规定：1. 门诊病历仅限于医务人员查阅、使用；2. 门诊病历查阅应登记备案，登记内容包括查阅人员、查阅时间、查阅目的等；3. 门诊病历查阅过程中，不得泄露患者隐私。
第四章病历查阅与销毁第九条门诊病历查阅应遵守以下规定：1. 门诊病历查阅仅限于对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员；2. 查阅者应出示有效证件，经批准后方可查阅；3. 查阅者应爱护病历，不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
第十条门诊病历销毁应遵守以下规定：1. 门诊病历销毁前，应进行核对，确保病历的完整性和安全性；2. 门诊病历销毁后，应做好销毁记录，包括销毁时间、销毁原因、销毁方式等。
门诊医生病历书写管理制度
门诊医生病历书写管理制度第一章总则第一条为规范门诊医生病历的书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部门诊医生的病历书写。
第二章病历书写要求第三条门诊医生在接诊患者时，必需认真记录患者所述的症状、病史、体征和诊断等相关信息。
第四条门诊医生在病历中应当明确标注患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、联系方式等。
第五条门诊医生应当依照规定的格式书写病历，包含患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、医师诊断等内容。
第六条门诊医生在书写病历时应当使用规范的医学术语和专业词汇，避开使用俚语和口语化的表达方式。
第七条门诊医生在书写病历时应当准确、清楚、完整，而且符合逻辑，确保病历内容的真实性和可靠性。
第八条门诊医生在书写病历时应当注意语言简练，避开冗长和重复的描述，提高病历的可读性。
第三章病历审核与签字第九条门诊医生书写完成病历后，应当交给医疗记录部门进行审核。
第十条医疗记录部门对门诊医生的病历进行审核时，应当核对患者基本信息的准确性和完整性。
第十一条医疗记录部门对门诊医生的病历审核结果应当及时反馈给医生本人。
第十二条门诊病历必需由主治医生签字确认，并注明签字日期和时间。
第十三条主治医生签字后的病历方可作为有效医疗记录，并作为医疗诊断和治疗的依据。
第四章病历的保管与归档第十四条门诊医生书写的病历应当依照医院相关规定及时上传至电子病历系统。
第十五条门诊医生书写的病历要保持完整性和连续性，不得删除、修改或窜改已签字确认的病历内容。
第十六条病历的保管责任由医疗记录部门负责，必需定期备份并进行归档。
第十七条病历的归档管理依照医院相关规定进行，确保病历的机密性和安全性。
第五章病历的使用和查询第十八条病历属于患者的个人隐私，除了法律规定的情况外，不得随便公开或泄露。
第十九条医务人员需要查询病历时，必需符合相关权限和程序，确保病历查询的合法性和安全性。
第二十条患者本人有权要求查阅本身的病历，医务人员应予以搭配和供应相关信息。
中医门诊病历管理制度
中医门诊病历管理制度一、前言为加强中医门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本中医门诊病历管理制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在符合国家信息安全标准的系统中。
3. 病历保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，门诊病历保存期限不得少于15年。
自患者最后一次就诊之日起计算。
4. 病历保存要求：（1）病历应按照患者姓名、病历号等顺序进行分类、编号，便于查找。
（2）病历柜应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等功能。
（3）病历存放区域应保持整洁、干燥、通风，避免强光直射。
（4）病历管理人员应定期对病历进行检查，发现问题及时处理。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
6. 病历丢失处理：若发生病历丢失，应立即报告院领导，并积极查找。
同时，向患者做好解释工作，按照相关规定进行处理。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范。
（2）病历内容应全面反映患者的就诊经过、诊断、治疗及病情变化。
（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。
（2）主诉：患者就诊时的主要症状和体征。
（3）现病史：患者就诊时疾病的发生、发展、演变及诊疗经过。
（4）既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
（5）个人史：生活习惯、饮食嗜好、家族病史等。
（6）体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统检查。
（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等。
（8）中医诊断：包括病名、证型等。
门诊、急诊病历书写管理制度
门诊、急诊病历书写管理制度第一条【总则】为规范门诊、急诊病历的书写，提高医疗质量和工作效率，保障医疗安全，订立本制度。
本制度适用于医院全部门诊、急诊科室。
第二条【病历书写要求】2.1 病历的纸质和数字化1.病历应使用医院统一印制的纸质病历或电子病历系统进行书写，不得使用临时、私自制作的病历。
2.如使用纸质病历，应确保字迹清楚、不易模糊，不得使用钢笔和铅笔。
3.如使用电子病历系统，每位医生须使用个人账号进行登录，并确保账号及密码的安全。
2.2 病历的完整性和准确性1.每位医生在接诊患者时，应认真记录患者的主诉、既往史、现病史等相关信息，确保病历内容完整。
2.医生应依据患者的实际情况，科学推断并认真描述患者的临床表现、检查结果、诊断及治疗方案等内容，确保病历内容准确。
2.3 病历的签字和盖章1.医生在完成病历书写后，应及时在病历上签名并注明日期，确保病历的真实性和可追溯性。
2.医生签名后，负责医生应及时复核病历内容，如有不符合规定的地方，应及时指正并与医生沟通。
2.4 病历修改和删除1.医生在书写病历过程中如发现错误或遗漏，应及时进行修改，修改后应注明修改时间和理由，并重新签名。
2.已签名的病历发现内容有误，必需通过附页形式增补说明，并重新签名。
3.病历一经签名后，不得随便删除或涂改，如有特殊情况需要删除或涂改，必需注明删除或涂改的原因，并经过相关部门的审批。
第三条【病历审核管理】3.1 日常病历复核1.医院设立病历复核岗位，由具有相应职称和工作经验的医生担负，负责对病历的完整性、准确性、合法性进行审核。
2.病历复核应及时进行，保证在医生签名之前完成。
3.复核人员在审核过程中，如发现问题或疑点，应及时与医生沟通，共同解决。
3.2 定期病历考核1.医院定期组织对医生的病历进行考核，考核方式可以是抽查、绩效考核等。
2.考核内容重要包含病历的完整性、准确性、合法性等方面，考核结果作为医生聘用、晋升和奖惩的紧要依据。
医院门诊病历管理制度
医院门诊病历管理制度第一章总则第一条为了规范医院门诊病历的管理，确保医疗质量和安全，保护医患双方的合法权益，订立本制度。
第二条本制度适用于医院门诊部门的全部医务人员，包含医生、护士、行政人员等。
第三条门诊病历是医院门诊就诊过程中患者疾病诊治的紧要记录，是医疗事项的凭证之一、门诊病历管理涉及患者隐私和医疗质量，必需严格执行。
第四条医院门诊部门应当建立门诊病历管理的信息化系统，确保门诊病历的完整性、准确性、保密性和可追溯性。
第二章填写要求第五条医生在就诊过程中应当认真而准确地记录患者的病情描述、病史、体征、诊断、治疗方案等内容。
第六条医生应当使用规范的医学术语和语言，避开使用模糊的、含糊不清或不规范的表达方式。
第七条医生应当在门诊病历上签名，并注明填写时间。
签名和填写时间应当真实可靠。
医生应当阅读患者的既往病历和检查报告等相关资料，确保门诊病历的连贯性和完整性。
第九条医生应当针对不同患者的不同情况，填写相应的模板病历，并依据需要进行修改。
第十条医生在填写门诊病历时，应当遵守法律法规和相关规定，不得伪造、窜改、涂改、删除或漏填相关内容。
第十一条医生应当依据临床需要，在门诊病历上记录并解释医疗操作和治疗过程中可能存在的风险。
第三章保管与归档第十二条医院门诊部门应当建立门诊病历的电子化管理系统，并确保数据的安全和可靠性。
第十三条医生在完成门诊病历填写后，应当及时将电子版门诊病历提交给医院门诊部门进行存档。
第十四条医院门诊部门应当统一订立门诊病历的保管期限，并依照规定进行归档。
第十五条门诊病历的归档应当依照患者的就诊时间次序进行，确保管档的完整性和可检索性。
门诊病历归档后，应当设立特地的归档室，并由专人负责管理和保管病历，防止损坏、丢失和泄露。
第十七条门诊病历涉及患者隐私，除法律法规规定或经患者本人同意外，不得向他人泄露或供应。
第十八条医院门诊部门应当定期对门诊病历进行质量检查，发现问题及时整改，确保病历的准确性和完整性。
人民医院门诊病历管理制度
第一条总则为加强人民医院门诊病历管理，确保病历资料客观、真实、完整，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条适用范围本制度适用于我院门诊各科室的病历管理。
第三条病历分类及要求1. 门诊病历分为普通门诊病历和专家门诊病历。
2. 普通门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方、医嘱等内容。
3. 专家门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方、医嘱、专家意见等内容。
4. 病历书写应规范、完整、清晰，字迹工整，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第四条病历收集与整理1. 门诊医师在诊疗过程中，应及时、准确、完整地书写病历。
2. 门诊医师在患者就诊结束后，应将病历交由病案管理人员收集。
3. 病案管理人员应按科室、日期、患者姓名等分类整理病历。
第五条病历保管与存档1. 门诊病历由病案室统一保管，确保病历安全、完整。
2. 门诊病历保管期限为15年，到期后按相关规定销毁。
3. 病历存档应分类、编号、上架，便于查阅。
第六条病历查阅与复印1. 门诊病历查阅权限仅限于医务人员及医疗服务质量监控人员。
2. 患者或其家属要求查阅病历，应出示相关证明，经病案管理人员审核同意后，方可查阅。
3. 患者或其家属要求复印病历，应出示相关证明，经病案管理人员审核同意后，按相关规定收取费用。
第七条病历质量管理1. 我院应建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系，定期开展病历质量检查。
2. 医师应严格按照病历书写规范书写病历，提高病历质量。
3. 对病历书写不规范、质量不合格的，应进行整改，并对责任人进行处罚。
第八条奖励与处罚1. 对病历管理工作中表现突出的个人或科室，给予表彰和奖励。
2. 对违反本制度，造成病历质量问题的个人或科室，依法依规追究责任。
门诊病历管理制度最新
门诊病历管理制度最新一、前言为加强门诊病历管理，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：门诊病历应按照患者就诊时间的先后顺序进行保存，确保病历的连续性和完整性。
2. 病历保存期限：门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊情况需延长保存期限的，应报请院领导批准。
3. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防火、防盗的病案室内；电子病历应存储在医院信息系统服务器中，确保数据安全。
4. 病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、破损。
如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中，应做好记录，确保病历信息安全。
6. 病历保存管理责任：病案室负责纸质病历的保存管理，信息部门负责电子病历的保存管理。
各部门应建立健全病历保存管理制度，确保病历资料的安全、完整。
7. 定期检查：病案室和信息部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求a. 真实性：病历内容应客观、真实，反映患者的病情、诊断、治疗及病情变化。
b. 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
c. 及时性：病历书写应于患者就诊后24小时内完成，不得拖延。
d. 规范性：病历书写应采用规范的医学术语，字迹清楚，不得使用草书。
2. 病历书写具体要求a. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、联系方式等。
b. 主诉：简要描述患者就诊时的主要不适症状。
c. 现病史：详细记录患者就诊时的病史、症状、体征等。
d. 既往史：记录患者既往疾病史、手术史、药物过敏史等。
门诊诊所病历管理制度范本
门诊诊所病历管理制度范本第一章总则第一条为了加强门诊诊所病历管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于门诊诊所对患者病历的收集、整理、归档、保管和利用等活动。
第三条门诊诊所应当建立健全病历管理制度，确保病历的真实性、完整性、准确性和及时性，为医疗纠纷的处理提供依据。
第二章病历的收集与整理第四条门诊诊所应当设立专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历的收集、整理和归档工作。
第五条病历应当包括患者的个人信息、病史、体格检查、实验室和影像学检查结果、诊断、治疗方案、用药记录、疗效评估等内容。
第六条门诊诊所应当采用电子病历系统，提高病历的书写、整理和利用效率。
第七条医师在开具处方和进行治疗前，应当认真查阅患者的病历，确保治疗的合理性和安全性。
第三章病历的归档与保管第八条门诊诊所应当建立病历归档制度，确保病历的及时归档和有序保管。
第九条病历归档应当遵循一定的顺序和编号系统，便于检索和利用。
第十条门诊诊所应当指定专门场所和设施，用于病历的保管，确保病历的安全、防盗、防火、防潮、防虫蛀、防霉变。
第四章病历的利用与保管第十一条门诊诊所应当建立病历查阅制度，患者或者其代理人可以依法查阅、复制本人的病历。
第十二条查阅病历时，应当有专人陪同，确保病历的安全和保密。
第十三条门诊诊所应当建立病历借阅制度，借阅病历应当填写借阅单，并在规定时间内归还。
第十四条门诊诊所应当建立病历销毁制度，对超过保管期限的病历应当按照规定进行销毁。
第五章罚则第十五条违反本制度的，由门诊诊所负责人予以批评教育，并视情节轻重给予相应的处罚。
第十六条违反本制度，导致医疗纠纷或者医疗事故的，应当依法承担相应的法律责任。
第六章附则第十七条本制度自发布之日起施行。
第十八条本制度的解释权归门诊诊所所有。
门诊医疗病历管理制度
门诊医疗病历管理制度第一章总则第一条为规范门诊医疗病历管理，确保患者医疗记录的完整性、准确性和保密性，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院门诊部门的全部医务人员，包含医生、护士、行政人员等。
第三条门诊医疗病历是患者在门诊就诊期间医务人员记录患者基本信息、疾病诊断、治疗方案和医疗过程等紧要医疗记录。
第二章信息录入管理第四条门诊医疗病历的信息录入应遵从以下原则：1.信息录入由主治医生负责进行，确保记录的准确性和真实性；2.全部信息必需标注患者身份信息，如患者姓名、身份证号码等；3.信息录入应注意语言规范，使用医学术语和简明易懂的文字，确保不产生歧义；4.医疗病历的录入应依照病历格式进行，包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗等内容。
第五条门诊医疗病历信息录入的具体操作规定如下：1.信息录入应使用医院供应的电子病历系统，不得使用纸质病历和其他非正式的电子文档进行记录；2.信息录入操作前应核对患者身份，确保记录的信息与患者本人全都；3.信息录入应及时进行，避开耽搁记录和信息丢失；4.在录入信息时，应注意完整性和准确性，如有错误需及时修改；5.信息录入完成后，应及时保管并进行备份，确保数据安全性和可恢复性；6.医生和护士应进行信息录入记录的签名确认，确保信息的真实性和可追溯性。
第三章信息查阅与修改第六条门诊医疗病历的信息查阅与修改应遵从以下原则：1.信息查阅和修改仅限于授权人员，包含医生、护士和相关行政人员；2.严禁未经授权的人员查阅和修改病历信息；3.信息查阅和修改应确保记录的准确性和真实性；4.查阅和修改记录应标注操作人员的身份和操作时间。
第七条门诊医疗病历的信息查阅和修改的具体操作规定如下：1.授权人员可以通过医院供应的电子病历系统进行病历信息的查阅和修改；2.授权人员在查阅和修改信息前，应核对本身的身份权限，确保操作的合法性；3.在进行信息查阅和修改时，应注意对其他患者和医务人员的隐私保护，严禁泄露患者隐私信息；4.在修改信息时，应标注修改之前的原始信息，并说明修改原因；5.信息查阅和修改完成后，应及时保管并进行备份，确保数据安全性和可恢复性。
门诊病人病历管理制度范本
门诊病人病历管理制度第一章总则第一条为了加强门诊病人病历管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度。
第二条本制度适用于门诊部、急诊科、住院部等医疗机构的门诊病人病历管理。
第三条门诊病人病历管理应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则，确保病历资料的安全和有效利用。
第二章病历的收集与整理第四条医疗机构应当设立专门部门或者配备专（兼）职人员，负责门诊病人病历的收集、整理和保管工作。
第五条医疗机构应当为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。
第六条病历编号系统应当适宜，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久的编号。
第三章病历的书写与审核第七条医师应当按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
第八条医疗机构应当加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。
第四章病历的保存与利用第九条患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后 24至 48 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整，不得对回收的病历进行任何形式的修改。
第十条病历应当按编号排列后上架存档。
急诊死亡患者的病历由医院保管。
第十一条医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
鼓励推行病历无纸化。
第五章病历的管理与监督第十二条医疗机构应当建立病历质量检查、评估与反馈机制，对病历的质量进行定期检查和评估，对存在的问题进行及时反馈和整改。
第十三条医疗机构应当加强对病历管理人员的培训和考核，确保病历管理人员具备相应的专业知识和技能。
第十四条医疗机构应当建立健全病历信息安全管理制度，防止病历信息泄露、损毁或者丢失。
第六章违规处理第十五条违反本制度的，由医疗机构根据具体情况给予相应的处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
门诊病历管理规定(3篇)
门诊病历管理规定(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。
为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。
门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。
医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。
每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
门诊病历管理规定（2）1. 门诊病历应当详细记录患者的个人信息、主诉、查体、诊断、治疗过程和用药情况等内容。
2. 门诊病历应当按照时间顺序记录，每次就诊应当开具一份新的病历。
3. 门诊病历应当由医务人员负责填写，并加盖医疗机构的医务章。
门诊病历管理制度
2.2病历质量改进
（1）医务人员应积极参加病历质量改进活动，提高自身病历书写水平；
（2）医院应设立病历质量管理专项基金，用于支持病历质量改进项目；
（3）鼓励医务人员开展病历质量研究，分享病历质量管理经验。
三、病历信息利用与保护
3.1病历信息利用
十三、病历管理的法律责任
13.1法律责任规定
（1）明确病历管理的法律责任，严格遵守国家有关法律法规；
（2）对病历管理中的违法行为，依法追究相关责任人的法律责任；
（3）加强对病历管理法律风险的识别和防控，保障医院和患者的合法权益。
13.2法律责任教育
（1）将病历管理法律责任纳入医务人员培训内容，提高法律意识；
（2）对在监督检查中表现优秀的科室和个人，给予表彰和奖励；
（3）对存在的问题，要深入分析原因，制定整改措施，并限时完成整改。
十一、病历管理的外部协作
11.1协作机制
（1）建立与上级医疗机构、专业学会等的协作机制，共同推进病历管理标准化、规范化；
（2）定期参加病历管理相关的研讨会、培训等活动，学习借鉴先进的管理经验；
门诊病历管理制度
一、病历资料管理
1.1病历书写规范
（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；
（2）病历内容应清晰、字迹工整，不得随意涂改；
（3）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红笔；
（4）病历中涉及到的医学术语、计量单位等应符合国家相关规定。
1.2病历归档与保存
（1）门诊病历由接诊医师负责归档，归档时应确保病历资料齐全；
六、患者隐私保护
6.1隐私保护规定
（1）严格遵守相关法律法规，保护患者个人隐私，不得公开患者病历信息；
门诊病历管理制度
门诊病历管理制度一、引言是指为了准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
二、病历书写1. 医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2. 医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
3. 实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
三、病历保存1. 医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
2. 病历应当按规定的格式和顺序进行整理，并妥善保存。
3. 门诊病历的保存时间自患者就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
四、病历使用1. 医疗机构应当建立病历使用管理制度，明确病历使用权限和程序。
2. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅、复制、摘抄、传播、披露、提供、转让、出售、公开、使用、披露病历。
3. 医疗机构应当对病历使用情况进行记录和监控，确保病历使用合规、合理、安全。
五、病历质控1. 医疗机构应当建立病历质控制度，对病历书写、保存、使用等环节进行质控，确保病历质量。
2. 医疗机构应当建立病历质控检查、评估与反馈机制，对病历质量进行检查、评估，并及时反馈给相关医务人员。
3. 医疗机构应当对病历质控情况进行记录和监控，确保病历质控合规、合理、安全。
六、病历管理制度实施与监督1. 医疗机构应当建立病历管理制度实施与监督机制，确保病历管理制度得到有效实施。
2. 医疗机构应当对病历管理制度实施情况进行记录和监控，及时发现和纠正病历管理中的问题。
3. 医疗机构应当建立病历管理制度实施与监督的反馈机制，及时向医务人员和相关人员反馈病历管理制度的实施情况。
门诊病历整理管理制度
门诊病历整理管理制度第一章总则第一条为规范医院门诊病历的整理和管理工作，保障医疗安全，提高医疗质量，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院门诊部门的全部医务人员和相关工作人员。
第三条门诊病历是医疗事务的紧要一环，它记录了患者的基本信息、病情描述、诊疗过程、用药情况以及医生的诊断和治疗方案等内容。
第二章门诊病历的整理要求第四条门诊医生在每次门诊就诊结束后，应当及时、准确地填写病历。
第五条门诊病历必需依照疾病分类和医学专科的要求进行填写。
核心内容包含：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断和治疗计划等。
第六条门诊病历的书写应规范、清楚、易读，必需使用黑色或蓝色钢笔或签字笔填写，不得使用橡皮擦、修正液等工具进行修改。
第七条门诊病历上的每一页都必需标明患者的姓名、性别、年龄、门诊号及页码信息。
第八条门诊病历的纸张规格应统一使用A4纸，纸张质量应保证书写清楚不脱落。
第九条门诊病历的填写次序应依照时间先后次序，确保病历记录的连贯性和完整性。
第十条门诊病历应当如实记录患者的病情、体征、试验室检查结果、诊断及治疗方案等内容，禁止夸大病情、隐瞒不良情况或虚假诊断。
第十一条门诊医生应当对本身填写的病历内容负责，确保内容真实、准确、完整。
第三章门诊病历的管理要求第十二条门诊病历的管理由医院行政管理部门负责，设立门诊病历管理科。
第十三条门诊病历管理科负责门诊病历的领取、归档、保管以及查询和复印工作。
第十四条门诊医生填写好的病历应当及时送交门诊病历管理科进行归档。
第十五条门诊病历管理科应当建立完善的门诊病历档案管理系统，确保病历的安全、整齐、易查。
第十六条门诊病历档案应依照患者姓名或门诊号进行分类存储，并进行适时的整理和更新。
第十七条门诊病历严禁涂改、删减或随便加注内容，如有需要修改病历内容，应依照规定的审批流程进行。
第十八条门诊病历管理科应定期对门诊病历进行质量抽查，发现问题及时进行整改和处理。
第十九条医院应订立门诊病历保密制度，门诊病历及相关信息只能由授权人员查阅，严禁泄漏或私自复印。
卫生院门诊病历管理制度
一、总则为加强卫生院门诊病历管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，依据《医疗机构管理条例》、《病历管理规范》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、病历的定义与分类1. 定义：病历是指医疗机构在诊疗过程中形成的，以文字、图表、影像等形式记录患者病情、诊疗过程、治疗结果、预防保健措施等信息的医疗文书。
2. 分类：门诊病历分为普通门诊病历、专家门诊病历、急诊病历、转诊病历、住院病历等。
三、病历的填写与保存1. 门诊病历由接诊医师填写，内容应真实、准确、完整、规范。
2. 病历填写应使用规范医学术语，避免使用非正式语言。
3. 病历保存应遵循以下规定：（1）普通门诊病历保存期限为30年；（2）专家门诊病历保存期限为30年；（3）急诊病历保存期限为30年；（4）转诊病历保存期限为30年；（5）住院病历保存期限为30年。
四、病历的查阅与复制1. 门诊病历查阅：（1）患者本人或法定代理人可查阅本人病历；（2）患者授权的代理人可查阅本人病历；（3）医疗机构内部人员因工作需要查阅病历时，需经医疗机构负责人批准。
2. 门诊病历复制：（1）患者本人或法定代理人可复制本人病历；（2）患者授权的代理人可复制本人病历；（3）医疗机构内部人员因工作需要复制病历时，需经医疗机构负责人批准。
五、病历的保密与公开1. 医院应严格执行病历保密制度，未经患者同意，不得向任何个人或单位泄露病历信息。
2. 医院在公开病历信息时，应遵循以下原则：（1）公开范围限于医疗机构内部人员；（2）公开内容应真实、准确、完整；（3）公开方式应确保病历信息安全。
六、病历的整改与追责1. 如发现病历填写不规范、内容不完整等问题，接诊医师应立即整改。
2. 如因病历问题导致医疗事故，接诊医师应承担相应责任。
3. 医院对病历管理工作进行定期检查，对存在问题及时整改，对责任人进行追责。
七、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由卫生院医务科负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由卫生院根据实际情况进行补充和完善。
医院门诊病历归档管理制度
医院门诊病历归档管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院门诊病历的归档管理，确保门诊病历的安全、完整和可追溯性，保护患者的隐私权和医院的合法权益，订立本管理制度。
第二条适用范围本管理制度适用于医院门诊部门的全部门诊病历的归档管理工作。
第三条定义1.门诊病历：指患者在门诊就诊期间，医生记录的病情、诊疗过程和医嘱等相关信息的文档。
2.门诊病历归档管理：指对门诊病历进行整理、归类、存储和检索等工作的管理活动。
第二章归档管理的责任和要求第四条归档管理的责任1.医院管理部门负责订立门诊病历归档管理制度，并对其进行监督和检查。
2.门诊部门负责门诊病历的归档工作，并确保门诊病历的完整性和安全性。
3.归档管理员负责具体的门诊病历归档工作，包含整理、归类、存储和检索等。
第五条归档管理的要求1.门诊病历的归档管理应遵从保密原则，保护患者的隐私权。
2.归档管理员应严格执行工作程序，确保门诊病历的完整性和准确性。
3.门诊病历应依照规定的分类标准进行归类，并进行编号和标注。
4.归档管理员应确保门诊病历的存储环境符合规定，避开病历的污损和丢失。
5.门诊病历的检索应方便快捷，确保及时供应给医生和相关部门。
第三章归档管理流程和措施第六条归档管理流程1.患者就诊完毕后，经由相关医务人员填写的门诊病历将交由归档管理员。
2.归档管理员对收到的门诊病历进行核对，确保完整无误。
3.归档管理员依照规定的分类标准对门诊病历进行归类，并为每份病历进行编号和标注。
4.归档管理员将归类完的门诊病历进行存储，确保管储环境符合规定。
5.当医生或相关部门需要查阅门诊病历时，归档管理员依据内部申请流程进行检索，并供应相应的病历。
第七条归档管理措施1.归档管理员应定期检查门诊病历的存储环境，及时整理和修复受损的病历。
2.归档管理员应依据病历的保管期限进行病历的销毁工作，确保及时清理过期的病历。
3.归档管理员应订立备份措施，确保门诊病历的备份数据的安全性和可靠性。
门诊部病历管理制度
门诊部病历管理制度一、总则为加强门诊部病历管理，规范医务人员的临床操作，保障患者的合法权益，制定本制度。
二、病历的定义和要求1.病历是指记录患者基本资料、临床病史、诊断及治疗过程的文件。
2.病历应具备真实、准确、完整、规范的特点。
3.临床医生应对患者主诉、现病史、既往病史、家族病史等进行详细询问，并全面记录。
三、病历的纸质形式1.门诊部统一使用病历书写表格进行记录。
2.病历书写应使用黑色或蓝色的水性记号笔，不得使用钢笔。
四、病历的书写规范1.病历书写应按照患者病情进行顺序填写，不得跳空或遗漏信息。
2.病历内容应包括主诉、现病史、既往病史、家族病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、医生签名等。
3.病历书写应规范文字，不得使用简写、口语化表达，应使用符合医学术语和规范的文字。
五、电子病历的建立与管理1.门诊部应建立完善的电子病历系统，将纸质病历逐步转化为电子形式。
2.医务人员应接受电子病历操作和管理的培训，并按规定操作。
3.电子病历应具备真实、准确、完整的特点，并按规定进行保存和备份。
4.电子病历应具备权限管理功能，不同职位的医务人员应能够实现不同程度的访问和修改权限。
六、病历的保密与归档1.医务人员需加强患者隐私的保护意识，不得泄露患者个人信息。
2.医务人员应正确使用患者信息，不得滥用或用于非医疗目的。
3.病历的归档应按照规定的时间和方法进行，确保病历的安全和可追溯性。
4.病历的归档应按照患者姓名或病历号进行分类存放，便于查询和复查。
七、病历的查阅和复制1.医务人员对于门诊部的病历有查阅的权限，但需获取患者的书面同意或符合法律法规的规定。
2.患者和患者家属有权查阅和复制自己的病历，但需提出书面申请并支付相应的复印费用。
3.病历查阅和复制应按照门诊部的规定进行，确保病历的安全和完整性。
八、病历的保管期限1.门诊部的病历应按照相关法律法规和门诊部的规定，保存一定的时间。
2.普通门诊患者的病历保存期限为10年，特殊门诊（如传染病门诊、艾滋病门诊等）患者的病历保存期限为20年。
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门诊病历管理制度
（一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。
为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。
门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。
医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。
每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
（二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
（四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不
得泄漏患者隐私。
（五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
（六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。
（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。