病案室病历归档工作流程
(完整版)病案室的主要工作流程
病案室的主要工作流程(一)住院病案院内交接制度1、凡出院病案，应于病人出院后3天内全部回收到病案室。
2、临床科室每天由值班人员送交出院者病案到病案室，病案室负责查收签字保管。
3、病案室每日将出院病案登记审核归档。
4、特别情况较急出院者病房不能立即填写完成的病案由科主任注明情况可以在出院一周内送到病案室。
5、临床科室送（转）交病案室的病例，无病案室接收人签字，如果发生病案缺号、丢失，有临床科室负责；已签字的由病案室负责。
6、凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币200元，丢失重要病历者除罚款外同时给予纪律处分。
7、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落，按时向医务科长书面报告病案归档及管理情况。
（二）复印病例资料的制度及流程复印病例资料的制度1、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、公安司法保险机构要求复印或者复制病历资料时，按照下列要求提供有关证明材料。
1.1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
1.2、申请人为患者代理的应当提供患者及其代理人的有效身份证明申请人与患者带离关系的法定证明材料。
1.3、申请人为死亡患者亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料1.4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明的死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者近与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者带离关系的法定证明材料1.5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料、患者死亡的应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料、合同或者法律另有规定的除外。
1.6、公安司法机关因办理案件需要查阅复印病历资料的，医院应当在公安司法机构出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助办理2、医院可以为申请人复印病历资料。
病案管理
病案管理规范一、住院病案管理规范1．病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅2. 住院病案在各临床科室的收集和管理2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。
2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：2.2.1 体温单；（按日期先后到排）2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排)2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排)2.2.4 入院病历；2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）；2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；2.2.10 超声检查报告单；2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；2.2.12 心电图报告单；2.2.13 病理检查报告单；2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；2.2.15 病案首页；2.2.16 住院证；2.2.17 门诊病历；2.2.18 其他（如外院检查报告单）；3．新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。
4．住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。
所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。
病历书写管理规定最新
病历书写管理规定最新一、前言为加强医疗机构病历书写与管理工作，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关规定，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员，旨在确保病历的真实性、完整性、准确性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。
电子病历应通过我院信息系统进行存储、传输、查询和打印；纸质病历应按照规定格式和要求进行书写、整理和归档。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
对于涉及医疗事故、医疗损害赔偿等纠纷的病历，应保存至纠纷解决后至少2年。
3. 病历保存要求：病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止霉变、损坏和丢失。
同时，应采取必要的安全措施，确保病历信息不被非法获取、篡改和泄露。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照相关规定进行销毁。
销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。
5. 病历归档：病历归档应遵循一事一档、一人一档的原则，确保病历资料齐全、排序合理、便于查阅。
归档工作应由专人负责，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
6. 病历保管：病历保管人员应严格遵守病历管理规定，确保病历的安全、保密和及时更新。
对于涉及患者隐私的病历内容，应予以保密，不得泄露给无关人员。
三、病历书写1. 书写原则- 实事求是：病历书写应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊疗经过和结果。
- 及时准确：医务人员应在诊疗活动结束后及时书写病历，确保病历内容的准确性。
- 规范清晰：病历书写应遵循统一的格式和标准，字迹清楚，表述准确，不得随意涂改。
2. 书写内容- 基本信息记录：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。
- 病史采集：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
- 体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、系统检查等。
- 诊断与治疗：明确诊断、制定治疗方案，并记录治疗过程中的病情变化。
医院病历档案建档流程
医院病历档案建档流程医院病历档案建档流程 病历档案简称病案，⼜称病历，是指医务⼈员对病⼈疾病诊断治疗过程形成的⽂字、符号、图表、影像、切⽚等资料的总和，它客观地、完整地、连续地记录了病⼈的病情变化及诊疗经过，是临床进⾏科学诊断治疗的基础资料，是维护医患权益的重要依据。
以下⼩编为⼤家整理了医院病历档案建档流程的相关内容，希望对⼤家有所帮助！ ⼀、病历档案的内容 病历档案包括门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档案等四个⽅⾯。
⼀般医院病历主要分为门诊病历和住院病历2类，⽽将医疗事故病历和死亡病历作为特殊的住院病历处理。
（⼀）门诊病历档案主要包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、⼼电图报告等记录以及医⽣诊断的结论、各种治疗处⽅，同时包括门诊中西处⽅的存根。
（⼆）⼀般住院病历档案主要包括门诊医⽣开出的住院证及其初诊的结论；住院部医⽣观察的各种记录、化验报告单、X 光⽚、⼼电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理⼈员对病⼈的观察、治疗护理所做各项记录；需做⼿术的患者产⽣的诸如术前会诊结论、⼿术⽅案、⼿术同意书、⿇醉记录单、术中意外情况的处理⽅案等⽂字材料。
（三）医疗事故档案主要包括病⼈的病情和医⽣的治疗⽅案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发⽣后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进⾏⼫体解剖形成的⼫体勘验笔录。
（四）死亡档案主要包括抢救病⼈的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
⼆、病历的建⽴与整理 （⼀）凡门诊病⼈均应建⽴门诊病历。
医院门诊是病⼈的⾸诊，也是形成病历档案最多的地⽅，门诊部应详细填写门诊病历⾸页、病历袋、病⼈姓名索引卡⽚、病历供调卡⽚、挂号证。
门诊病历办理完结后应由相关部门及时收回，并查对姓名、编号及各种报告单，如遇姓名、编号，不符时应及时查对更正，将⽆误之病历及各种报告单按序按位粘贴整齐，装⼊病历袋内，按序号排列上架保存。
(最新版)医院病案归档制度
医院病案归档制度一、出院患者的病案必须在患者出院后48小时内提交，死亡病案为7天（应完成死亡病历讨论并填写有关死亡资料）。
二、病案经由质控医生和质控护士审核无误后交病案归档人员上架。
三、实行《病历签收单》制度，病案室与各科室接收病案时，均要逐份登记核对并在签收单上签字。
四、病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕。
五、病案室认真检查病案的完整性及首页填写情况，并妥善保管。
六、病案室定期清查未归档病历，打印并下发各科室未归档病历名单，每周两次，并及时催回。
七、要求病案三日归档率达到100%,对未及时归档的科室及个人进行批评教育及罚款。
八、任何科室和个人不得截留私藏病案。
医院高危操作项目(含手术与介入)资格许可授权制度一、高危诊疗操作需要实施人员具有一定的技术水平和操作能力，为确保诊疗操作质量与患者安全，对高危诊疗操作技术实行资格许可授权制度。
二、高危诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。
未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事高危诊疗操作。
三、高危诊疗操作项目包括手术(含介入)麻醉及二、三类医疗技术及医院自定项目，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。
四、临床科室开展新技术、新项目应明确其技术风险性，属于高危诊疗技术的，医院应将其列入高危诊疗技术管理，操作者应同时申请高危诊疗技术操作资格授权。
五、资格授权程序（一）各临床科室经科内考核后向医疗管理部门、护理部推荐高危诊疗技术操作资格人员名单。
（二）医疗管理部门、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，组织医院医疗技术临床应用能力技术审核专家组对申请者的理论水平和实际操作技能进行考核。
（三）医疗管理部门、护理部根据考核结果对通过授权医护人员名单发文确认。
六、医院对高危诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，当出现下列情况，则取消或降低其进行操作的权限：（一）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
医疗机构病历管理规定(2024修订)
医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
病案的收集、整理、首页录入、归档与保管,病历的收集、整理、首页录入、归档与保管
病案的收集、整理、首页录入、归档与保管(一)病案收集病历的收集：病历在患者出院后，由科室护士长或质控员负责集中，统一保存与管理。
病案管理人员应在患者出院后48小时之内将出院病历收回，出院病历的收集应根据各病房出院患者的登记情况进行清点、核对、签收。
对个别未能按时收回的病历应有记载，并在短时间内收回。
（二）病案整理1、建立了住院病历编号制度，实行一号制管理。
病案管理人员在整理出院病案时将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。
2、检查病案资料时，要求病案填写完整、准确、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员完善。
3、纸张若有破损或脱落者，应随时予以修复。
4、按照整理要求，核查出院病案内容排列顺序并做好装订工作。
出院病案排序正确率大于95％。
(三)病案首页填写要求1、病案首页必须填写的个人项目有：患者姓名、年龄、身份证号、户口所在地、工作单位及住址、电话号码及医疗保险等信息。
2、病案首页中医疗信息部分要求填写准确、及时、完整。
如诊断名称、手术操作名称、出院情况、损伤、中毒的外部因素、血型、输血量及各项统计指标等。
3、认真检查首页缺项，及时追补未填项目，确保病案首页标准化、程序化、规范化管理。
(四)病案的归档1、病案的编号：我院自2013年度开始采用了年度+加序号的编号方式。
2、病案的排列方式：排列方式采用横立式。
3、病案的排列次序：排列次序有“序号”排列(按病案号大小顺序排列)和“尾号”排列法。
4、病案归档上架的时间：经编号录入首页信息后上架。
5、病案归档上架前要求：归档病历上架前必须对照登记表认真清点、核对。
(五)病案供应1、病案除了提供患者医疗或教学使用外，其他任何人不得借出病案科(包括科研病案的查阅)。
2、凡借出的病案都要有登记，表明病案的去向。
3、所有借出的病案必须7天内归还，特殊情况报病案室备案。
(六)病案的保管条件与要求保管是指对病案入库的管理，保管好病案要有好的物质条件。
病历档案归档流程
病历档案归档流程
目标
本文档旨在介绍病历档案归档的流程，确保病历档案的安全性和可访问性。
流程概述
1. 确定归档目标：确定需要归档的病历档案范围和要求。
2. 文件整理：对病历档案进行分类和整理。
确保病历档案的完整性和准确性。
3. 文档扫描：将病历档案进行扫描，并生成电子版文档。
4. 文件归档：将纸质病历档案按照一定规则进行归档。
同时，将电子版文档存储在安全的电子档案系统中。
5. 档案索引：建立档案索引，方便快速检索和访问病历档案。
6. 档案保管：定期对病历档案进行检查和维护，确保档案的安全性和可读性。
7. 访问控制：建立访问控制机制，确保只有授权人员能够查阅病历档案。
8. 档案销毁：根据法律法规和保留周期，对病历档案进行安全销毁或转移。
注意事项
- 确保病历档案归档过程中的隐私和保密性。
- 定期备份电子版档案，确保数据的安全性和可恢复性。
- 建立灾难恢复计划，以防止档案的意外损失。
- 遵守相关法律法规，对病历档案进行合规管理。
以上为病历档案归档流程的简要说明，详细操作细节需要根据实际情况进行制定和执行。
病历保管规定
病历保管规定一、前言病历保管规定是医疗机构质量管理的重要组成部分，对于确保患者医疗安全、提高医疗服务质量具有重要意义。
为加强病历管理，规范医务人员行为，保障患者权益，根据相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的保存方式。
3. 保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 保存要求：（1）医疗机构应设立专门部门负责病历的保存、归档和管理工作。
（2）病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等条件，确保病历安全。
（3）病历保存过程中，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历。
（4）医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
5. 保存记录：医疗机构应建立病历保存记录，详细记录病历的保存、归档、查阅、复制等情况，以备查阅。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可予以销毁。
销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。
特殊情况需提前销毁的病历，应报请上级主管部门批准。
三、病历书写1. 书写原则：（1）及时性：病历应于患者就诊或入院后及时完成，确保病历内容的实时性。
（2）准确性：病历内容应准确反映患者的病情、诊疗过程及医务人员对患者病情的分析、判断。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病情变化等。
（4）规范性：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范。
2. 书写要求：（1）字迹清楚、无涂改，确需修改时，应在错误处划线并在旁边注明修改日期及签名。
（2）病历内容应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（3）病历应体现医疗质量与安全，医务人员需对患者病情进行全面评估，制定合理的诊疗计划。
四、病历归档管理1. 归档原则：（1）及时归档：患者出院后，责任医师应将病历整理完善，及时交由病案室归档。
住院病历归档管理制度
一、归档范围
1.1凡是在我院住院治疗的患者，其病历资料均应纳入归档管理范围。
1.2归档病历资料包括但不限于：门急诊病历、住院病历、手术病历、护理病历、检查检验报告、病理报告、医嘱单、体温单等。
二、归档流程
2.1住院病历由责任医生负责整理，确保病历资料的真实性、完整性和准确性。
2.2责任医生在患者出院后规定时间内，将病历资料提交至病案室。
16.1在病历归档管理中，遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权和自主权。
16.2加强对医务人员的伦理道德教育，提高其在病历归档工作中的职业道德水平。
16.3建立伦理审查机制，对病历归档中可能涉及的伦理问题进行审查，确保符合伦理规范。
十八、病历归档的持续发展
17.1关注国内外病历归档管理的新趋势、新技术，不断引入先进的管理理念和方法。
2.3病案室工作人员对提交的病历资料进行审核，确保符合归档要求。
2.4审核通过的病历资料，由病案室进行编目、装订、归档。
三、归档要求
3.1病历资料应按照规定的时间节点提交，原则上患者出院后3个工作日内完成归档。
3.2病历资料应保持整洁、完好，不得有缺页、破损、涂改等情况。
3.3病历资料中的签名、日期等应清晰可辨，严禁代签名、空白签名。
九、病历归档的应急预案
9.1制定病历归档突发事件应急预案，包括病历资料丢失、火灾、系统故障等情况的处理流程。
9.2定期组织应急预案演练，提高病案室工作人员应对突发事件的能力。
9.3在发生病历归档相关突发事件时，及时启动应急预案，降低事件对病历资料的影响。
九、病历归档的持续改进
9.4建立持续改进机制，对病历归档过程中出现的问题进行追踪分析，制定改进措施并实施。
病历归档制度
一、病历归档范围
1.本院在职及进修医师书写的门急诊病历、住院病历、病案首页、死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录等相关病历资料。
2.本院各临床、医技科室所出具的检查、检验报告单，治疗记录，护理记录，以及其他与患者诊断、治疗、护理相关的医疗文件。
3.患者病历中的各类知情同意书、授权委托书、医疗纠纷处理记录等法律文件。
二、病历归档流程
1.病历书写完毕后，经主治医师审核无误，由责任护士或医师在规定时间内将病历送至病案室。
2.病案室工作人员对送达的病历进行验收，检查病历的完整性、规范性和准确性。如有问题，及时通知相关科室进行整改。
3.病历验收合格后，病案室工作人员按照规定对病历进行分类、编目、登记、归档。
4.病历归档后，病案室应建立病历索引，便于检索和查阅。
3.对审查中发现的问题，应制定整改计划，明确责任人和整改时限，确保及时整改到位。
十八、病历归档的档案利用
1.医院应建立健全病历档案利用制度，提高病历资料在医疗、教学、科研等方面的利用率。
2.鼓励医务人员通过Biblioteka 历档案学习典型病例，提升临床诊疗水平。
3.病历档案的利用应遵循保密原则，保护患者隐私，防止病历信息泄露。
十九、病历归档的统计分析
1.病案室应定期对病历归档情况进行统计分析，为医院管理决策提供数据支持。
2.统计分析内容包括病历归档率、病历质量、电子病历使用情况等。
3.医院应根据统计分析结果，调整管理策略，优化病历归档工作。
二十、病历归档的沟通与反馈
1.医院应建立病历归档工作的沟通与反馈机制，及时了解医务人员在病历归档过程中的需求和问题。
六、病历归档管理与监督
1.医院应设立病案管理委员会，负责制定病历归档管理制度，监督病历归档工作。
门诊病历管理规章制度
门诊病历管理规章制度一、前言为确保门诊病历资料的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本门诊病历管理规章制度。
本规定适用于本院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等工作。
二、病历保存管理1. 门诊病历应按照国家及医院的相关规定进行分类保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊病例（如传染病、恶性肿瘤等）应按照国家相关规定延长保存期限。
3. 病历保存应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历的安全。
4. 医院应设立专门部门负责门诊病历的保存管理，配备专（兼）职人员负责日常维护、检查和监督。
5. 门诊病历的保存管理应实现信息化，利用电子病历系统对病历进行统一管理，确保病历资料的实时更新和查询。
6. 严禁任何人私自携带、外借、损毁、篡改、丢失病历资料。
如有违反，将按照医院相关规定严肃处理。
7. 医院应定期对门诊病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全和完整。
8. 门诊病历的销毁应严格按照国家及医院相关规定执行，经审批后方可进行，并做好销毁记录。
三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，不得涂改。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简称。
（4）病历书写应遵循医疗质量和病案管理相关规定，确保病历的规范性和一致性。
2. 书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
（3）体格检查和辅助检查结果。
（4）诊断、治疗方案、药物处方等。
（5）病程记录、复诊记录、转诊记录等。
3. 书写时间（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在复诊当日或次日完成。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历完成后，由医生负责将病历资料整理齐全，交由病案室进行归档。
出院病历归档管理规定（4篇）
出院病历归档管理规定出院病历归档管理是医院对患者出院病历进行统一管理的规定。
以下是出院病历归档管理的一般规定：1. 归档责任：医院的病案负责人或病案部门负责人负责出院病历的归档工作，并确保归档过程的规范与完整。
2. 归档时间：出院病历应在患者出院后的24小时内进行归档。
如特殊情况需要延迟归档时间，应经医院病案负责人或病案部门负责人同意。
3. 病历资料整理：在归档前，应对出院病历进行完整的整理，包括检查结果、化验单、住院医嘱、手术记录等，确保病历资料的完整性。
4. 归档方式：可采用电子病历归档或纸质病历归档两种方式。
电子病历归档要求采用合法的电子签名方式，并保证电子病历的安全性和完整性。
5. 归档位置：纸质病历应存放在专用的病案室或档案室中，应有足够的安全措施，防止病历的灭失或泄漏。
电子病历应存储在安全的服务器中，并进行定期的备份。
6. 病历获取：医疗机构内部需要获取患者病历时，需经过合法的程序和授权，确保信息的安全性和保密性。
7. 病历保管期限：根据国家相关规定，不同类型的病历有不同的保管期限，一般为30年，之后可进行销毁处理。
8. 病历借阅：外部人员需要借阅病历时应经过患者本人或其近亲属的书面授权，并由病案负责人或病案部门负责人进行审核和放行。
9. 病历安全控制：医院应建立完善的病历安全控制措施，防止病历的泄露、篡改或丢失。
以上是一些常见的出院病历归档管理规定，具体规定可能因医院、地区和相关法律法规的不同而有所差异，医院应根据自身情况制定相应的管理规定，并严格执行。
出院病历归档管理规定（二）第一章总则第一条为规范出院病历的归档管理，保证病历保存完整、准确、便于查询，提高医院病案质量，制定本规定。
第二条出院病历指患者住院期间的医疗活动过程和治疗结果的记录，是医疗机构患者健康状况的一份重要文书。
第三条出院病历的归档管理是指将出院患者的病历按照一定的规定进行存档、整理、检索和保护的过程。
第四条出院病历的归档管理应当遵守法律、法规、规章以及相关规定，严格保护患者隐私权，保证病历的保密性和完整性。
病案管理规范
病案管理规范一、住院病案管理规范1．病案室工作流程：住院病案形成-—病案室回收——完整性检查—-整理装订-—用ICD—10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计—-归档-—借阅2。
住院病案在各临床科室的收集和管理2。
1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单;护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。
2。
2 病人住院期间，病案排列顺序如下：2。
2.1体温单；（按日期先后到排）2。
2.2 长期医嘱单；（按日期先后到排)2.2。
3 临时医嘱单;（按日期先后到排)2。
2。
4入院病历；2。
2。
5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；2。
2。
6 病程记录（按页数次序排列)，有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放,如再有手术时，应按先后顺序接在后面；2。
2。
7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单(按日期先后顺排)；2。
2.8会诊记录单（按日期先后顺序）；2.2.9影像学检查报告单(按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；2。
2。
10超声检查报告单;2.2。
11内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单;2.2.12心电图报告单；2。
2.13病理检查报告单；2.2.14检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；2。
2.15病案首页；2.2。
16住院证；2。
2。
17门诊病历；2。
2.18其他(如外院检查报告单）；3．新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页,由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等,由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。
4．住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。
所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。
病案归档制度
病案归档制度
(一)凡出院病案，应于病人出院后7个工作日内全部回收到病案室，经病案审核后归档。
（二）病案归档后应有完整的资料登记工作,包括：病案归档登记本、病案借阅登记本、病案复印登记本。
（三）登记本填写应尽可能详细、完整，确保无遗漏，字迹工整勿潦草，各登记本由专人负责。
（四）病案应排列装订整齐，及时准确归档。
(五)归档病案妥善保管,确保病历不丢失、不外流。
(六）病历归档前应严格相互检查，确保归档准确。
（七）工作人员定期到库房检查归档情况，发现错误及时纠正。
江苏省病历书写规范第2版
江苏省病历书写规范第2版一、前言为加强我省医疗机构病历质量管理，规范病历书写与保存工作，确保医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定《江苏省病历书写规范第2版》。
本规范适用于我省各级各类医疗机构，旨在提高病历书写质量，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
（1）设立专门部门或人员负责病历保存管理，明确职责，加强对病历保存工作的监督与检查。
（2）制定病历保存期限，按照国家相关规定执行。
普通病历保存期限不少于30年，涉及患者死亡的病历保存期限不少于50年。
2.病历保存方式：（1）纸质病历应采用防潮、防火、防盗、防虫蛀、防霉烂等措施，确保病历安全。
（2）电子病历应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全、可靠。
3.病历保存要求：（1）病历应当按照规定顺序排列，便于查找。
（2）病历不得随意涂改、撕毁、丢失，确需修改时，应在修改处签名并注明修改日期。
（3）病历在保存期限内，不得销毁。
如遇特殊情况需提前销毁，应报请医疗机构负责人批准，并报上级卫生行政部门备案。
4.病历销毁：（1）达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。
（2）销毁病历时，应邀请患者或其代理人参加，并在销毁清单上签字确认。
（3）销毁病历后，医疗机构应将销毁情况报上级卫生行政部门备案。
本规范自发布之日起实施，原有规定与本规范不符的，以本规范为准。
医疗机构应认真贯彻执行，确保病历书写与保存管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本原则（1）及时、准确、完整、规范地记录患者的病情、诊疗经过和结果。
（2）客观、真实地反映患者的病情，避免主观臆断和虚假陈述。
（3）病历书写应清晰、工整，不得随意涂改、撕毁。
2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业医师资格的人员书写，实习医师、试用期医师书写的病历，应由指导医师审阅并签名。