甲状旁腺术中辨认的研究

甲状旁腺术中辨认的研究

在甲状腺全切及淋巴结清扫术中准确辨认甲状旁腺是保护甲状旁腺、避免误切的关键。目前术中定位甲状旁腺主要有两种基本思路，一是利用亚甲蓝、抗甲状旁腺抗体BB5-G1耦合Cibacron Blue、5-ALA、99Tcm-MIBI联合γ探头特异性地标记甲状旁腺，另一种思路是用纳米碳等淋巴示踪剂标记出甲状腺的引流淋巴结，从而负染色地标记出甲状旁腺。本文对这些方法分类叙述。

标签：甲状腺切除术；甲状旁腺保护

甲状腺全切及淋巴结清扫术中误切、损伤甲状旁腺血供是导致术后甲状旁腺功能减退的重要原因。术中对甲状旁腺的准确辨认是保护甲状旁腺的关键。由于甲状旁腺解剖位置的多变以及形态上与脂肪、淋巴等的高相似性，术中直视下准确区分甲状旁腺难度较高。临床急需一种有效的方法于术中鉴别甲状旁腺。目前术中定位甲状旁腺主要有两种基本思路，现分别叙述如下。

1甲状旁腺的直接标记

1.1亚甲蓝标记1971年Dudley[1]等首次采用静脉注射亚甲蓝标记甲状旁腺，之后该法便被尝试应用于甲状旁腺手术中帮助确定异常甲状旁腺。2009年郭卫东[2]等对收治的36结节性甲状腺肿患者于双侧甲状腺手术中采用由甲状腺下动脉注射亚甲蓝染色正常甲状旁腺的方法定位甲状旁腺。甲状旁腺被染成深蓝色结节，周围淋巴组织和双侧甲状腺下极被染成淡蓝色。染色成功率为80.56%。患者术后均无甲状腺功能减退。

1.2 BB5-G1结合Cibacron Blue标记BB5-G1是一种鼠源性对人类甲状旁腺有高亲和力的单克隆抗体。Cibacron Blue是一种常用于酶和多聚体层析法纯化的蓝染料。1996 Raymund [3]等将二者耦合后注射入移植有人甲状旁腺组织的小鼠体内并于24 h用肉眼观察到深染人甲状旁腺组织。1998年，Raymund [4]等证明了静脉注射BB5-G1结合Cibacron Blue染色标记人甲状旁腺效果优于单纯使用Cibacron Blue或放射性标记的BB5-G1。此法优点在于利用单克隆抗体对甲状旁腺组织的特异性结合，定位准确，但无进一步临床应用的报道。

1.3 5-ALA标记5-ALA是体内合成血红素的前体物质，它在人体线粒体中产生中间代谢产物PpⅨ，甲状旁腺细胞中含有的线粒体多于周围组织细胞，故口服5-ALA后PpⅨ能在甲状旁腺中大量聚集，PpⅨ能在380～440 nm波长激发光下显示红色荧光（635 nm），故可用于术中标记甲状旁腺。Johannes [5]于2001年应用该法成功标记兔甲状旁腺。2011年Takeshi [6]等报道于术中应用5-ALA 标记正常甲状旁腺，术中使用波长405nm激发光照射术野，甲状旁腺发红色荧光而周围组织不发光。

1.4 99Tcm-MIBI联合γ-探测仪此法目前已广泛应用于甲状旁腺瘤定位。2000年Alan [7]等应用此法于术中定位甲状旁腺功能亢进的甲状旁腺。术中正常

甲状旁腺的γ指数低于异常甲状旁腺，但仍远高于中央区淋巴结标本。2003年Lee [8]等应用该法于术中定位到了正常甲状旁腺。在他们统计的13个病例中只有两个病例γ探头未识别出任何一个甲状旁腺。所有病例术后均无永久性甲状旁腺功能减退。他们的结论是该法能有效降低颈部中央区手术误伤甲状旁腺的风险。

2甲状旁腺的负显影-标记甲状腺周围淋巴结

江国斌[9]等于2010年报道在甲状腺癌淋巴清扫手术中应用纳米碳定位前哨淋巴结。术中在肿瘤以及肿瘤周围注射纳米碳混悬液（商品名：卡纳琳）5～10 min 后即可观察到黑染前哨淋巴结。检出率达93%。白云城[10]等学者对亚甲蓝和纳米碳这两种淋巴示踪剂效果进行了比较，认为后者示踪效果和淋巴趋向性优于前者，推荐使用。此法是以负染的方式区别甲状旁腺和淋巴组织，无法准确定位甲状旁腺，故当甲状腺恶性肿瘤手术时淋巴结转移致淋巴管阻塞时，淋巴结不会被染色，不能用此法识别甲状旁腺，此法并非术中保护甲状旁腺的根本方法。

未来可以结合两种思路，同时采用甲状旁腺定位技术和淋巴结示踪技术可能更有助于术中甲状旁腺的保护。

参考文献：

[1]Dudley N E. Methylene blue for rapid identification of the parathyroids[J].British medical journal，1971，3（5776）：680.

[2]郭卫东，吴立刚.甲状旁腺染色定位在甲状腺手术中的应用[J].宁夏医学杂志，2009，31（7）：633-634.

[3]King R C，Mills S L，Medina J E.Parathyroid Visualization With Cibacron Blue/BB5‐G1[J]. The Laryngoscope，1996，106（11）：1365-1371.

[4]King R C，Mills S L，Medina J E. Enhanced visualization of parathyroid tissue by infusion of a visible dye conjugated to an antiparathyroid antibody[J]. Head & neck，1999，21（2）：111-115.

[5]Gahlen J，Winkler S，Flechtenmacher C，et al. Intraoperative fluorescence visualization of the parathyroid gland in rats[J]. Endocrinology，2001，142（11）：5031-5031.

[6]Suzuki T，Numata T，Shibuya M. Intraoperative photodynamic detection of normal parathyroid glands using 5‐aminolevulinic acid[J]. The Laryngoscope，2011，121（7）：1462-1466.

[7]Dackiw A P B，Sussman J J，Fritsche H A，et al. Relative contributions of technetium Tc 99m sestamibi scintigraphy，intraoperative gamma probe detection，and