高血压防治方案 高血压社区综合管理方案
高血压综合防治计划
XX社区居委会的 XX社区居委会的 公共卫生委员会； 公共卫生委员会； 广东省人民医院 省心血管病研究所） （省心血管病研究所） 主管部门 与协作部门 XX社区的社区服务中心 社区的社区服务中心； XX社区的社区服务中心； 高血压防治协会
干预工作 小组
社区公共卫生委员会委 员长 唐新华 广东省人民医院 林曙光 教授，博导， 教授，博导，院长 社区服务中心护长 曾倩
疾病综合防治计划目标
长期目标 年后） （10年后） 年后
10年后本社区预期寿命提高3岁 10年后本社区预期寿命提高3 年后本社区预期寿命提高
目标人群的确定
收缩压大于或等于160mmHg(21 3kPa)， 160mmHg(21． 1. 收缩压大于或等于160mmHg(21．3kPa)，舒张压 大于或等于95mmHg(12 6kPa)的人群 95mmHg(12． 的人群。 大于或等于95mmHg(12．6kPa)的人群。 2. 具有以下1项及以上危险因素的人群,收缩压 具有以下1项及以上危险因素的人群, 120之间和( --89mmHg 120-139mm Hg 之间和( 或) 舒张压 80 --89mmHg 之间；超重或肥胖( g／ );高血压家 之间；超重或肥胖( BMI>=24 k g／m2);高血压家 族史；长期过量饮酒( 每日饮白酒≥100ml, 族史；长期过量饮酒( 每日饮白酒≥100ml,且 次以上) 每周 4次以上)
社区高血压综合防治工作方案
社区高血压综合防治工作方案第一部分：背景和目的为了提高社区居民高血压的防治水平，减少相关健康风险，制定了社区高血压综合防治工作方案。
该方案的目标是促进社区居民的健康，预防高血压的发生和进展。
第二部分：工作方案1. 健康宣教活动- 在社区定期举办高血压健康宣教讲座，邀请专家为居民提供高血压预防和控制的相关知识。
- 发放健康宣教资料，包括高血压的危害、预防和控制方法等内容，让居民了解相关知识。
2. 高血压筛查- 在社区设立定期的高血压筛查点，为居民提供血压测量服务。
- 对血压异常的居民进行进一步检查，确诊高血压，并提供相应的治疗建议。
3. 健康生活方式指导- 由专业医生或健康教育专家为高血压患者提供个体化的健康生活方式指导，包括饮食、运动、心理调整等方面。
- 定期组织健康生活方式培训班，向社区居民普及健康生活方式的重要性和实践方法。
4. 药物治疗管理- 定期开展高血压患者的随访服务，了解患者的用药情况和血压控制情况。
- 对于用药不规范的患者进行药物治疗管理，包括给予提示、解答疑惑等。
5. 重点人群关怀- 对高龄、心脑血管疾病合并高血压等重点人群进行关怀和管理，提供更加个体化的服务。
- 对高风险人群进行定期检查和随访，预防高血压的并发症的发生。
6. 数据监测与评估- 建立社区高血压患者的管理数据库，对患者的治疗情况进行记录和跟踪评估。
- 定期分析社区高血压的发病情况和防治效果，对工作方案进行优化和调整。
第三部分：工作方案的保障措施1. 组建工作小组- 社区卫生服务中心组建高血压综合防治工作小组，负责方案的实施和管理。
- 小组成员包括医生、护士、健康教育专家等，各负其责，密切合作。
2. 资源支持- 加强与医院和专科的合作，确保高血压患者的转诊和治疗资源。
- 争取政府支持，提供宣教资料、筛查设备等必要的物质支持。
3. 多渠道宣传- 利用社区广播、电视、微信公众号等多种渠道进行宣传，提高居民参与的积极性和关注度。
社区高血压计划书
社区高血压计划书
一、背景介绍
我们社区开展健康调查发现,许多居民都存在高血压的问题。
高血压是侵袭性很强的慢性非传染性疾病,如果长期不治疗,将会提高中风、心脏病和肾脏病等疾病的危险性。
为了帮助社区居民更好地控制和预防高血压,我们拟定了此项“社区高血压管理计划”。
二、目标与任务
1. 增加社区居民对高血压知识的认识,促使其主动参与预防和管理工作。
2. 帮助已患高血压人员建立规律的生活方式,正确使用药物,切实改善生活质量。
3. 建立社区高血压管理站,开展规律体检和咨询指导工作。
4. 建立社区高血压微信群,使用微信等手机进行远程管理。
5. 与医疗机构密切合作,为高血压人员提供就近诊疗保障。
三、计划内容
1. 清理社区背景资料,筛查已知高血压人员。
2. 组织高血压知识讲座和宣传执。
3. 建立社区高血压管理站,每周开展免费体检。
4. 定期为高危人群开展规律访视指导。
5. 建立微信等微群进行日常管理互动。
6. 与医院合作开展心理咨询和营养指导。
7. 组织定期体育锻炼和健康食谱推广。
8. 开展结果评估,总结认真经验。
四、工作保障
本计划将以社区为单位分层负责开展。
健康站将负责日常工作;居委会将组织群众参与和协助指导;我单位将统筹协调并提供必要保障,以确保计划顺利开展。
我们相信通过我们社区共同努力,必将取得良好的结果。
社区高血压防治策略
社区高血压防治策略一、引言高血压是一种常见的心血管疾病，已成为全球公共卫生问题之一。
我国高血压患病率逐年上升，给个人和社会带来了沉重的负担。
社区作为居民生活的基础单位，在高血压防治工作中具有举足轻重的地位。
本文旨在探讨社区高血压防治策略，以降低高血压患病率，提高居民健康水平。
二、社区高血压防治现状1. 高血压患者筛查：目前，社区已开展高血压患者筛查工作，通过家庭医生签约服务、健康体检等方式，对辖区居民进行血压监测，发现高血压患者并及时纳入管理。
2. 健康教育：社区定期举办高血压防治知识讲座，提高居民对高血压的认识，普及健康生活方式。
3. 药物治疗：社区医生根据高血压患者的病情，为其提供合理的药物治疗方案，并进行定期随访，调整治疗方案。
4. 非药物治疗：社区推广健康生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等，以降低高血压发病风险。
5. 健康管理：社区建立高血压患者健康档案，对高血压患者进行定期随访，了解病情变化，提供个性化健康管理服务。
三、社区高血压防治策略1. 完善高血压筛查体系：提高社区高血压筛查覆盖率，确保及时发现和管理高血压患者。
充分利用家庭医生签约服务、健康体检等渠道，对辖区居民进行血压监测。
2. 加强健康教育：提高居民对高血压的认识，普及健康生活方式。
通过多种形式的宣传活动，如讲座、宣传栏、微信等，让居民了解高血压的危害、预防方法及治疗原则。
3. 优化药物治疗：社区医生应熟练掌握高血压药物治疗原则，为患者提供合理的用药方案。
加强与上级医院的心血管专家合作，提高药物治疗效果。
4. 推广非药物治疗：社区应积极开展非药物治疗，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等，降低高血压发病风险。
举办各类健康促进活动，引导居民养成健康的生活方式。
5. 实施个性化健康管理：建立完善的高血压患者健康档案，对高血压患者进行定期随访，了解病情变化，提供个性化健康管理服务。
根据患者病情，制定合理的治疗计划和随访周期。
6. 加强社区与上级医院合作：社区应与上级医院建立紧密的合作关系，实现资源共享，提高高血压防治水平。
高血压管理实施方案卫生院
高血压管理实施方案卫生院高血压是一种常见的慢性病，严重威胁着人们的健康。
为了更好地管理和控制高血压，我们制定了以下高血压管理实施方案，希望能够帮助患者有效控制血压，减少并发症的发生。
一、健康教育1. 通过宣传栏、健康讲座等形式，普及高血压知识，使患者了解高血压的危害性和防治知识，引导他们树立正确的健康观念，增强自我管理能力。
二、生活方式干预1. 饮食：建议患者控制饮食中的盐分摄入，减少高盐食物的摄入量，多食用新鲜蔬菜水果，限制高脂肪食物的摄入。
2. 运动：鼓励患者进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，每天坚持30分钟以上的运动。
3. 戒烟限酒：提醒患者戒烟限酒，尽量避免二手烟的接触，限制酒精的摄入。
三、药物治疗1. 根据患者的血压情况，合理选择降压药物，如钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂等，严格按照医嘱服药。
2. 定期复诊，调整用药方案，监测患者的血压变化，及时发现并处理药物不良反应。
四、心理支持1. 为患者提供心理咨询服务，帮助他们缓解紧张情绪，调整心态，保持乐观积极的心态。
2. 鼓励患者参加高血压康复训练班，与其他患者进行交流，互相支持，共同面对疾病。
五、定期随访1. 建立患者档案，建立定期随访制度，定期对患者进行随访，了解他们的生活方式、用药情况和血压控制情况。
2. 针对患者的个体差异，制定个性化的管理方案，帮助他们更好地控制血压，预防并发症的发生。
六、健康管理1. 提供健康管理服务，对患者进行健康评估，制定健康管理计划，帮助他们养成良好的生活习惯，减少高血压的风险。
通过以上实施方案的执行，我们相信可以更好地帮助患者管理和控制高血压，提高患者的生活质量，减少高血压所带来的危害。
希望全院医护人员能够积极配合，共同为高血压患者的健康贡献力量。
浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范试行介绍年更新版ppt课件精选全文
2019
-
21
一般人群管理要求
以35岁以上常住人口为重点管理对象 组织开展多种形式的群体健康教育 ✓ 社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次 ✓ 举办知识讲座、知识竞赛或咨询，每季不少于1次 ✓ 发放健康教育资料，每户家庭不少于1份 ✓ 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育
≥7.0（126）
≥11.1（200）
2019
-
15
糖尿病诊断工作要求
采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据
对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和/或负荷后2小时 /任意血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不 同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定
既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者， 亦应诊断为糖尿病
≥180 ≥140
＜80 80～89
≥90 90～99 100～109 ≥110
＜90
2019
-
12
高血压诊断工作要求
采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值
对首次发现血压≥140/90mmHg者须至少非同日 三次反复测量血压，三次血压均达到诊断标准可 诊断为高血压患者
既往有高血压史，目前血压水平控制在正常范围 者，亦应诊断为高血压
健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径， 识别一般人群和高危人群，检出患者特别是无症状患者
机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识 别一般人群和高危人群，发现或确诊患者
重点人群筛查：通过对35岁以上首诊病人测量血压，识别一 般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人 群的随访监测，早期发现和确诊患者
2024国家基层高血压防治管理 指南
2024国家基层高血压防治管理指南第一章绪论1.1背景高血压是全球范围内的常见慢性疾病，已成为造成心脑血管疾病、慢性肾脏病等重大疾病的重要危险因素。
随着人口老龄化和生活方式的改变，高血压的患病率不断增加，给国民的身体健康和社会经济发展带来了严重的负担。
1.2目的为了提高基层医疗卫生机构对高血压患者的管理水平，优化高血压防治工作，降低心血管疾病的发病率和死亡率，特制订本指南。
1.3适用范围本指南适用于全国各级基层医疗卫生机构开展高血压防治工作，并推广至社区、村庄。
第二章高血压的诊断2.1高血压的定义高血压是指在多次血压测量中，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
如果患者同时患有高血压相关疾病，譬如心衰、冠心病等，并非高血压病。
2.2高血压的分级按照血压水平，高血压可分为:1)正常血压：收缩压＜120mmHg和/或舒张压＜80mmHg2)高血压前期：收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg3)高血压1级：收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg4)高血压2级：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg2.3高血压的类型根据病因和病理生理机制，高血压可分为原发性和继发性两种类型。
第三章高血压的危险评估3.1危险因素高龄、家族史、肥胖、高盐饮食、饮酒过量、缺乏运动等是导致高血压发生的主要危险因素。
3.2心血管危险评估根据患者的危险因素、年龄、性别等，评估患者心血管疾病的发病风险。
第四章高血压的治疗4.1非药物治疗调整生活方式，包括控制饮食、增加体力活动、戒烟限酒等是预防和治疗高血压的重要措施。
4.2药物治疗适用于伴有高危因素或已有器官损害的高血压患者，各种降压药物的选择需根据患者的年龄、性别、合并症等因素综合考虑。
4.3特殊情况的治疗孕期高血压、老年高血压、肾功能减退的高血压需根据特殊情况进行治疗。
第五章高血压的监测5.1血压监测定期测量患者的血压，了解患者的血压波动情况，及时调整治疗方案。
社区高血压综合管理的主要内容和措施
提供方便、连续的社区服务，满足患 者的医疗需求。
对患者进行心理支持和疏导，提高患 者的治疗依从性和生活质量。
02
社区高血压综合管理的主要 内容
高血压的预防和控制
1 2
制定和实施社区高血压防控计划
通过制定详细的高血压防控计划，明确目标、任 务和措施，确保社区高血压防控工作的有序开展。
健康教育和宣传
社区活动和讲座
举办形式多样的社区活动 和讲座，邀请专家进行高 血压防治知识的普及和宣 传。
03
社区高血压综合管理的措施
建立和完善社区高血压综合管理体系
建立高血压患者档案
为高血压患者建立健康档案，记录患者的病情状况、治疗 情况和生活方式等信息，便于跟踪管理和个性化指导。
完善社区高血压防治网络
建立由社区卫生服务中心、基层医疗机构和相关专家组成 的防治网络，形成多层次、全方位的高血压防治体系。
05
社区高血压综合管理的挑战 和解决方案
挑战
挑战一
社区居民对高血压的认知 不足，缺乏自我管理和预 防意识。
挑战二
社区卫生服务体系不够完 善，服务能力有限，难以 满足社区居民的需求。
挑战三
高血压综合管理的长期性 和复杂性，需要社区居民 的长期坚持和持续管理。
解决方案
解决方案一
加强政策支持，制定相关政策， 推动社区高血压综合管理的开展。
解决方案二
加大投入，增加社区卫生服务的 资源，提高服务能力，满足社区
居民的需求。
解决方案三
提高服务能力，加强社区卫生服 务人员的培训和管理，提高服务
质量和效率。
感谢您的观看
THANKS
通过开展广泛的宣传和教育活动， 提高社区居民对高血压的认识和 了解，使他们能够及时发现自己 的高血压状况。
高血压社区管理分析(5篇)
致力于打造高品质文档高血压社区管理分析(5篇)第一篇：中医药在社区管理中防治高血压的应用摘要：目的：探究中医药在社区管理中防治高血压的用药效果。
方法：将我院20XX年4月1日～20XX年4月1日收治的2110例社区高血压患者随机分为对照组和观察组。
对照组采用常规的西医药防治，观察组采用中医药防治。
对比分析两组治疗效果。
结果：观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。
结论：应用中医药防治社区高血压能够有效缓解和消除临床症状，改善生活质量，值得在临床上推广。
关键词：中医药防治；社区；高血压（20XX）14-0165-01随着人们生活方式以及生活习惯的改变，越来越多的人开始出现高血压。
高血压在近几年的时间里发病率呈现出逐年上升的趋势，对于高血压的防治成为临床上医学工作者关注的重点。
调查研究显示对社区高血压进行有效的干预，可以显著地改善患者的临床症状[1]。
伴随医学模式的逐渐改变和发展，对于疾病的治疗已经不仅仅局限于医院，各种新型的治疗手段开始深入社区、家庭。
中医药在社区高血压治疗过程中展现出巨大的优势，并在临床中被广泛应用[2]。
在本文的研究中就以我院20XX年4月1日～20XX年4月1日收治的2110例社区高血压患者作为研究对象，采用中医药防治取得较为满意的效果。
现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料：以我院20XX年4月1日～20XX年4月1日收治的2110例社区高血压患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组。
两组性别、年龄等资料差异不具有统计学意义（P0.05），研究具有可行性.1.2治疗方法：对照组采用常规的西医降压药物治疗，观察组在此基础上加强中医药防治干预。
具体的干预内容如下。
①采用辨证的干预治疗方法，对患者实施整体治疗和辨证施护。
根据患者的身体状况，制定合理的运动方案[3]。
指导患者正确进行功能锻炼，提高身体素质，增强免疫力。
对患者进行饮食指导，结合患者的喜好与疾病特点制定饮食方案。
社区护理高血压计划内容
社区护理高血压计划内容
一、概述
本计划的目的是开展社区高血压患者的护理工作,帮助高血压患者正确控制血压,改善生活质量。
二、治疗对象
本计划的治疗对象为社区内已确诊为高血压患者。
三、计划内容
1. 定期回访。
每月为目标人群进行回访,了解患者近期生理指标变化情况,护理知识掌握程度,日常生活方式调整情况等。
2. 体征监测。
每次回访时要对患者血压、心率、体重进行监测,检查近期控制情况。
3. 知识教育。
针对高血压的病因、危害以及控制方法等给予个性化教育,帮助患者了解病情。
4. 生活方式指导。
指导患者建立良好的饮食结构和锻炼习惯,引导戒除不良生活方式。
5. 药物使用指导。
规范药物使用,监测用药效果和不良反应,给予相应指导。
6. 医疗资源引导。
针对一些复杂病例,为患者提供就医渠道和资源支持。
7. 复查评估。
每季度对计划效果进行跟踪评估,调整工作不足。
四、预期效果
通过本计划工作,有助于提高高血压患者的生活质量和控制水平,降低疾病危害,夯实社区基层高血压预防治疗工作体系。
社区高血压患者健康管理
家庭血压
推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计。 家庭血压一般低于诊室血压，正常上限参考值： 135/85 mmHg，相对应于诊室血压 140/90mmHg。治疗的血压目标值是＜ 135/85mmHg。对新诊断的或未达标的高血压， 建议连续监测家庭血压７d，每天6:00－9:00 和 18:00－21:00各1次，每次测量2－3遍取平均值， 两次测压间隔1min.
④ 随访过程中出现新的严重临床疾患；⑤ 患者服降 压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；⑥ 高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困 难者。
3.上级医院转回基层社区的条件 ①高血压诊断已 明确；② 治疗方案已确定；③ 血压及伴随临床疾 患已控制稳定。
基层高血压防治工作效果评估
人群高血压防治“三率”指标 高血压知晓率 高血压治疗率 高血压控制率 切忌单纯追求理想化数字，要讲究管理质量和实际 效果，逐步将高血压患者心脑血管 事件发生变化 作为评估防治管理效果的“硬指标”。
高血压患者健康管理
《中国高血压基层管理指南2014年修订版》要点
1）定期测量血压，将人群中未知的高血压检测出来， 提高人群高血压知晓率。
2）规范测量血压，推荐使用经国际标准认证合格的 上臂式自动（电子）血压计。
3）因地制宜检查、评估高血压患者的总体心血管风 险，根据总危险决定治疗时机和措施。
4）中国是脑卒中高发区，明确治疗高血压的主要目 标是预防脑卒中。降低高血压患者的血压水平是 预防脑卒中的关键。
5）长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，限 盐、限酒、减轻体质量有利于高血压的控制。
6）五大类降压药：钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑 剂 、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻 滞剂、复方制剂均可作为高血压治疗的选择，根 据药物的强适应证选择使用。
高血压的预防与综合防治
高血压的预防与综合防治高血压是一种常见的慢性疾病。
在我国，约每3位成人中就有1例高血压患者。
高血压的产生是流动血液对血管壁的压力值持续高于正常水平所导致的，正常群体一旦身患高血压就需进行终身治疗来进一步控制疾病的发展。
从颁发的《中国高血压防治指南》中不难看出，目前针对高血压疾病主要强调预防，同时关注对该病的综合防治。
随着我国医疗水平的提升、人民健康意识的提升、医疗工作开展的提升，高血压的防治已经从治疗为主转变为对人群进行综合防治策略。
并且，防治人群将实现进一步延伸，从面对全人群延展至全面高血压易患或高危人群，实施综合化一体干预方案。
本文针对高血压的预防和综合防治策略展开相关讨论，为后续疾病防控方向提供参考。
1.高血压形成的因素高血压是慢性疾病中较为高发的一种疾病，同时也是心脑血管病较为突出的危险因素。
正常人的血压会随着内外环境变化产生波动，但波动范围较为恒定。
高血压是以体循环动脉血压（指代收缩压或舒张压）显著增高为主要特征，同时影响心、脑、或其它器官功能损害的临床综合征。
形成高血压的原因较为多样，常见的有遗传因素、年龄饮食、饮食因素等。
从具体的方面加以分析，造成高血压形成的主要原因分为以下5项：①遗传因素。
高血压疾病可通过遗传波及更多人群。
根据研究报道显示，约有60%的高血压患者有家族史。
与无高血压家族史比较，若双亲一方中有高血压患者，其患病率就会增高1.5倍。
双亲皆为高血压患者，高血压患病率将提升至2倍以上。
大多数学者认为是多基因遗传所导致的，在我国，约有30%~50%的高血压患者有遗传背景。
②年龄因素。
随着国家经济水平逐步提升，人民生活质量逐渐提高，高血压的患病年龄层正朝着年轻化的趋势发展。
但就整个患病年龄层级来分析，40岁以上的人群是高血压疾病的高发人群，发病率呈现出随着年龄增长而增高的趋势。
③生活习惯因素。
生活习惯包含饮食习惯和不良嗜好等。
饮食方面，若长期重盐、口味偏重，过多的钠盐、低钾饮食会造成高血压发生率增高。
高血压的社区综合防治
抽样人 口均 采取 测量 ｊ 压 、 记家族 史 、 Ｉ 登 Ｉ Ｌ 建立病历并详细 了解治疗情况 。
调查方法 ： 各社 区 卫 生 服 务 站 要 建 赢 居 民高 血 压 监 测 中心 ， 要 负 责 在 综 合 干 主 预 防 治 前 对 社 区 内 的 高 血 压 患 者 采 取 初 步 诊 断 及 测 量 血 压 ， 居 民 稳 坐 ５分 钟 待
＿ｊ 攀渡
２ Ｄ Ｏ 罩蕾
《 实用 内科学》 １ 标准 … ， 第 ０版 未服 降压 药 时 测 量 血 压 在 收 缩 压 （ 压 ）＞ 高 １０ ｍＨ ， 张压 （ ４ ｍ ｇ舒 低压 ）＞９ ｍ Ｈｇ时 ， ０ｍ 确诊 为高血压 患者 。按 高 血压患 者严 重 程度 分为 ３个 不同等级 ： 级 高血压 患者 Ｉ
综合防治效果 。在 ３年综合防治 Ｔ作 中， 我们将礼 区卫 生服 务质量 与促进 胼 民健 康发展的现代理念有机结合 ， 取得理想 成
效。对高ｍ压高 危人群 及患 者进行 药物 治 疗 的 同 时 ， 其 进 行 非 药 物 综 合 防治 对
有患均采取建 立个 人健康 档案 并登记 随 访 记录表 ， 认真 审查 随访 记录并 对治疗方 案采取及时调 整 ， 从而科 学 、 有效 的控 制 和治疗 高血压疾病 。
规服药 ， 时复诊 ， 按 每次电话 随访 ， 都对患 者进行 １ 患病原 因 、 次 运动 、 食等 方面 饮 的健康知识 宣教 。通 过患者就 诊时 面对 面 的交流 、 组织健康讲座 、 观看电视录像 、 发放宣传册 及患者 间的相 互交流等 多种 形式提供健 康教 育。保证 每个 月对 高血 压 患者 至少进行 １ 以上健康教育干预。 次
高血压的社区管理
高血压的社区管理二、高血压的社区筛查1.健康档案（1）社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。
（2）将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。
2.体检体检发现高血压病人3.门诊就诊常规门诊就诊的高血压病人进行登记或输机。
4.其他途径的机会筛查如流行病调查等。
三、高血压的分层管理根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。
强化管理对象：目前血压水平≥140/90mmHg和危险分层为高危和和高危的病人。
中度管理对象：目前血压水平≥140/90mmHg的其他高血压病人一般管理对象：目前血压水平＜140/90mmHg的高血压病人。
四、随访与管理表一：高血压病人随访和管理内容五、转诊指征（一）转出（指由社区服务机构转至综合医院）1.初诊高血压转出指征：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损坏；（2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。
2、随诊高血压转出指征：（1）按治疗方案用药2—3月，血压仍不能达标；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。
（二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构）1、高血压的诊断已明确；2、治疗方案已确定；3、血压及伴随临床情况已控制稳定。
六、高血压社区管理的评价指标1.高血压管理覆盖率是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例计算公式:管理覆盖率＝登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100％辖区高血压患病总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。
高血压病社区护理综合防治模式
探讨高血压病社区护理综合防治模式【摘要】目的：探讨社区高血压病的综合防治护理工作模式，提高社区居民对高血压病的知晓率，治疗率及控制率，提高居民生活质量。
方法：通过社区门诊进行高血压病的健康教育与健康促进，充分发挥社区医务人员的作用，采取社区内外相结合的策略和措施，改变非健康的生活方式，预防控制疾病。
结果:社区门诊的健康教育和健康促进效果好，成本低，是预防和控制高血压病的主要策略。
高血压病人服药依从性提高。
结论：社区门诊综合防治高血压的工作模式能够在积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防，因地制宜进行宣教，提高居民的健康知识水平和自我保健能力，改变不良的生活方式，降低危险因素，使病人的医疗费用降低，社区群众生活质量明显提高。
【关键词】高血压；健康教育；社区护理【中图分类号】r473.2【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）04-0407-01高血压病是最常见的心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题[1]。
目前，高血压患者散在于家庭中，缺乏统一管理和有效指导，造成患者反复住院，对社区居民健康和生命造成严重威胁。
高血压病仅仅依靠医院门诊诊疗是远远不够的，必须重视并加强社区人群诊疗和对病人有效管理，采取综合防治的策略才能有效。
发展社区护理实验的方向之一就是引导社区居民积极参与[2]。
我院于2005年成立了社区门诊，开展了慢性病综合干预，以高血压为例，在社区进行高血压病的护理综合防治措施，收到了良好的效果。
1 资料与方法1.1 资料1.1.1 进行社区健康需求评估，确定社区居民的主要健康问题:社区健康调查1535户，调查人数近8000人，其中60岁以上老年人占总人数的11.8%。
调查出患有各种慢性病的占调查人数的25.9%，其中高血压患者400多名。
在此基础上建立居民健康档案，包括基本情况，疾病史，健康状况，有无不良习惯，参加健康教育培训和活动情况记录等。
定期举行社区服务人员高血压病专科讲座，组织社区居民心血管专科体检，与社区家庭制定健康教育工作制度，使其向规范化发展。
综合高血压社区常见问题与规范管理
有效的血压控制可以减轻头痛、头晕、 心悸等症状，提高患者的生活舒适度。
降低医疗成本
减少住院次数
通过预防和控制高血压及其并发 症，可以降低患者的住院次数和 医疗费用，减轻家庭和社会的经
济负担。
优化资源配置
规范管理有助于合理分配医疗资源， 使更多的患者得到及时有效的治疗 和管理。
提高医疗效率
规范的管理流程可以提高医疗服务 的效率，使患者更快地得到恰当的 治疗和管理。
成功药物治疗的案例
总结词
合理用药、有效控制
详细描述
某社区医生根据患者病情制定个体化用药方案，通过药物治 疗有效控制患者血压，降低并发症风险。
成功整合社区资源的案例
总结词
资源整合、多方合作
详细描述
某社区成功整合医疗、教育、体育等 多方资源，开展高血压综合管理项目， 提高高血压控制率，改善居民生活质 量。
药物治疗问题
不规范用药
部分患者存在不按时服药、擅自停药 或更改药物剂量等不规范用药行为， 影响治疗效果。
药物副作用
高血压治疗药物可能存在一定的副作 用，如干咳、乏力等，部分患者因担 心副作用而拒绝服药。
社区资源问题
社区医疗资源不足
部分地区社区医疗机构数量少、医疗水平有限，难以满足高血压患者的诊疗需求 。
04
综合高血压社区管理实践案 例
成功诊断与识别的案例
总结词
早期识别、准确诊断
详细描述
某社区通过定期开展健康筛查活动，成功识别出多名早期高血压患者，并及时采取干预措施，避免了病情恶化。
成功患者教育的案例
总结词
知识普及、行为改变
详细描述
某社区开展高血压知识讲座和宣传活动，提高居民对高血压的认识，引导患者改变不良生活习惯，有 效控制血压。
高血压的预防和生活方式管理
预防高血压的重要性
身心健康
控制高血压不仅可以预防心脑血管并发 症,还能改善整体身体状况,提高生活质 量。
减轻医疗负担
通过预防高血压,可以避免多种合并症的 发生,降低医疗支出,减轻社会和家庭负 担。
延长寿命
有效控制高血压能够大幅降低心脑血管疾病的风险,延长个人健康寿命。
生活方式对高血压的影响
饮食习惯
控制酒精摄入
过量饮酒会导致血管收缩,直接推高血 压。男性每天限制在2杯以内,女性1杯 以内为佳。
寻求戒瘾帮助
吸烟和酗酒是难以戒除的恶习,可以寻求医生、家人和朋友的支持,制定切实可行的戒除 计划。
压力管理
缓解焦虑
通过冥想、呼吸练习等方法,可 以有效调节情绪,降低因压力带 来的焦虑和紧张感。
放松身心
规律的放松活动,如瑜伽、太极 等,能缓解肌肉紧张,促进身心协 调,有利于降压。
滚雪球效应
坚持下去,良好的生 活方式会慢慢形成惯 性,发挥越来越大的 效用。这种"滚雪球" 的积累过程非常重要 。
全面发力
切记不能只注重某一 个方面,而是要全方 位改善饮食、运动、 压力等各个层面的生 活方式。这样才能达 到最佳效果。
综合防治策略的制定
全面评估
深入分析高血压的成因、危 害及个人情况,全面评估防 治需求,为制定切实可行的 综合策略奠定基础。
多方协作
政府部门、医疗机构、社区 组织等各方力量通力合作, 共同制定包括政策法规、医 疗服务、健康教育在内的综 合防治方案。
持续优化
定期评估防治效果,根据新 情况动态调整策略,确保始 终符合群众需求,持续提升 高血压防治的整体效果。
政府和社会的支持作用
政策支持
政府出台相关法规和政策,为预防和管理高血 压提供制度保障。
简述社区高血压的健康指导与管理
合理饮食：减少盐、糖、脂肪的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物的摄入 适量运动：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、跑步、游泳等 控制体重：保持BMI在正常范围内，避免肥胖 戒烟限酒：戒烟有助于降低血压，适量饮酒有助于预防高血压
减少盐的摄入：每天不超过6克 增加钾的摄入：多吃新鲜水果和蔬菜 减少脂肪的摄入：少吃油炸食品和动物脂肪 增加膳食纤维的摄入：多吃全谷类食品和豆类食品
饮食控制： 低盐、低 脂、低糖 饮食，多 吃蔬菜水 果
运动锻炼： 坚持有氧 运动，如 散步、慢 跑、游泳 等
戒烟限酒： 戒烟，限 制饮酒， 避免过量 饮酒
心理调节： 保持乐观 心态，避 免情绪波 动过大
定期监测： 定期测量 血压，了 解血压变 化情况
药物治疗： 遵医嘱按 时服药， 不可擅自 停药或更 改剂量
健康饮食：低盐、低脂、 高纤维饮食，控制体重
适量运动：每周至少进行 150分钟的中等强度有氧 运动
戒烟限酒：戒烟，限制酒 精摄入
保持良好的心理状态：减 轻压力，保持心情愉悦
定期监测血压：定期测量 血压，了解血压变化情况
遵医嘱服药：按照医生的 建议，按时按量服药，避 免擅自停药或减量
药物治疗：介绍常用降压药物的种类、作用机制、使用方法和注意事项 非药物治疗：介绍生活方式调整、饮食控制、运动锻炼等非药物治疗方法 药物和非药物治疗的结合：强调药物和非药物治疗的重要性，以及如何合理搭配使用 患者教育：介绍如何提高患者对高血压的认识，提高患者自我管理能力，提高治疗效果
保持乐观积极的 心态，避免过度 焦虑和紧张
学会自我调节情 绪，保持心情舒 畅
培养良好的兴趣 爱好，如阅读、 音乐、运动等
建立良好的人际 关系，与家人、 朋友保持良好的 沟通和交流
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高血压防治方案全国慢病社区综合防治示范点高血压防治工作应该在当地政府领导下,由卫生行政部门组织协调,各级疾病预防控制机构实施管理和评价,综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训,社区卫生服务机构(乡镇卫生院)充分利用社区资源,掌握社区慢性病及其相关危险因素流行情况,按照本方案的技术要求,落实社区慢性病预防和控制工作。
第一章目的和目标一、目的(一)加强社区高血压的三级预防工作,提高人群健康意识,改变不健康生活方式,降低危险因素水平,创造社区支持性环境。
(二)通过明确高血压社区防治的具体措施,规范社区高血压防治工作,为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务,降低医疗费用上升的趋势,评价防治效果。
(三)探索以社区卫生服务为基础,从群体防治着眼,个体服务入手,采取社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的慢性病防治模式,建立科学、规范、系统的高血压防治体系。
(四)建立当地政府和卫生行政部门领导,卫生行政部门组织协调;疾病预防控制机构管理与评价;综合医院协助确诊,制定个体化治疗方案,提供技术支持;社区卫生服务机构随访管理,形成社区卫生服务机构与综合医院一体化管理的高血压防治机制。
(五)健全社区高血压防治队伍,规范综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构医务人员慢性病防治行为,加强能力建设,提高社区高血压防治水平,预防和控制高血压及其并发症,提高社区高血压患者生活质量。
二、目标(一) 加强社区健康教育和健康促进,普及全人群高血压的防治知识,提高入群的健康意识,控制行为危险因素。
(二) 利用各种方式,早期发现高血压患者,提高高血压的早诊早治率。
(三) 加强社区高血压患者的随访管理,提高高血压患者的规范管理率和控制率,提高高血压患者自我管理的知识和技能,减少或延缓心血管事件等并发症的发生。
(四) 识别高血压高危人群,针对其危险因素进行健康指导与干预,减少或延缓高血压的发生。
(五) 加强社区高血压预防控制的能力建设,提高医务人员高血压防治的理论和技能,完善社区高血压管理的模式。
第二章组织机构及职责在慢性病社区综合防治实践中,强化政府在社区卫生服务中的职责,由当地政府领导,卫生行政部门组织协调,疾病预防控制机构实施管理和评价,与医疗机构联合社保、民政、教育、新闻媒体等相关部门共同参与与协作。
一、卫生行政部门领导、组织和协调社区的慢性病防治工作,发展和制定有效的政策,积极开展多部门的合作, 落实保障慢性病社区综合防治工作经费，落实相关资源的保障措施。
将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容,评价和发布慢性病防治的工作计划和技术方案。
二、疾病预防控制机构(一)省疾病预防控制机构1.组织制订本省社区高血压防治工作计划和技术方案；2.对市(地区)疾病预防控制机构进行业务指导和相关培训；3.在卫生行政部门的组织领号下,负责组织全省社区高血压防治工作的实施,并进行质量控制、督导、考核和评估；4.及时收集、整理、分析本省高血压防治工作实施情况,研究防治策略,为制订相关政策提供依据。
(二)市(地区)疾病预防控制机构1.负责本市(地区)的高血压社区综合防治工作,根据全省计划安排,制定本市(地区)年度工作计划并组织实施；2.对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训；3.负责全市(地区)社区高血压防治工作的实施,并进行质量控制、督导、考核和评估；4.及时收集、整理、分析本市(地区) 高血压防治工作实施情况,研究防治策略,为制订相关政策提供依掘。
(三)区(县)疾病预防控制机构1.负责本区(县)的高血压社区综合防治工作,根据全市计划安排，制定本区(县)年度工作计划并组织实施；2.对社区卫生服务机构(乡镇卫生院)进行业务指导和培训,为社区提供适宜的防治方法和技术；3.掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布状况及趋势,及时与相关部门进行信息的沟通,制定或调整高血压防治的策略；4.对辖区内社区高血压防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；5.收集、整理和分析本区(县) 高血压防治工作实施情况,发现问题及时反馈,及时调整防治方案,协调解决防治方案执行过程中的具体问题。
三、社区卫生服务机构(乡镇卫生院)负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
1.掌握社区高血压、危险因素分布的基本情况,根据全区(县)计划安排,制订和落实本社区高血压防治的实施计划；2.开展社区人群健康教育,为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能,促进社区人群普遍掌握高血压防治知识,转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；3.通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；4.建立高血压患者管理信息库,对高血压患者进行分级和危险因素分层,同时对病情和管理效果进行评估；5、对高血压患者实施分级分层随访管理,并为患者开具健康处方；6.督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施,密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异常情况及时向患者预警,督促患者到医院进一步治疗；7.早期发现高血压患者的危急和疑难情况,并及时转到上级医院进行救治；8.对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。
四、综合医院1.贯彻35岁以上人群首诊测血压制度,加强医疗机构机会性筛查的管理,为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；2.接受社区卫生服务机构(乡镇卫生院)转来的急症或疑难重症的高血压患者的诊断和救治,并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区,进行规范化的社区管理；3.为社区卫生服务机构(乡镇卫生院)医务人员提供技术指导与培训；4.与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构(乡镇卫生院)协调开展工作。
五、健康教育部门1.为开展社区慢性病防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导；2.探索社区慢性病防治健康教育的方法,并研究、开发和制作健康教育的材料；3.组织开展慢性病防治的健康教育、健康促进活动；4.为社区人群提供慢性病防治知识和技能的指导。
第三章患者的发现和登记一、目的早诊断、早治疗和及早管理高血压患者,尽早通过行为干预和药物治疗预防和控制高血压,最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生,降低高血压的危害程度。
二、发现渠道(一)机会性筛查:1.就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者；2.社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检出的机会。
(二)重点人群筛查:1. 35岁以上患者首诊测血压，各医疗机构（包括社区）门诊对首诊就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者；2.高危人群筛查:除非有条件开展进一步的高血压患者干预和管理，否则，不提倡单纯为获得高血压患病率而进行高危人群筛查。
建议有条件的社区,可选择在35岁以上成人中开展筛查,对于检出的高血压患者应进行登记和随访。
(三)人群健康档案的建立:通过建立人群健康档案时的检查和询问,发现高血压患者。
(四)健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。
(五)收集社区内已确诊患者信息，利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。
三、登记(一)对象对确诊的不同慢性病患者,应及时建立相应的社区慢性病患者登记表和管理卡。
(二)内容(可选择)1．基本信息:姓名、性别、年龄、婚姻等一般人口学特征；联系方式和主要医疗费用支付方式等；2．病史:现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为(饮食、运动、吸烟、饮酒等)等；3．体检:测量身高、体重、腰围、臀围；心血管系统检查:血压、心率、心脏大小、有无杂音及外周动脉情况；肺部检查:肺部干湿罗音；腹部检查:腹部血管杂音、肿块及肝脏增大；神经系统检查:神经系统损害等；4．辅助检查:血脂、空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、超声心动图、眼底检查、肝功能、肾功能等(也可从患者最近病史记录中摘录信息)；5．诊断和治疗情况:诊断和临床分级分型,饮食、运动、药物处方和随访管理计划。
第四章患者的随访管理和转诊一、目的1．监测血压、其它危险因素以及并存相关疾病的变化；2．评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标水平以下；3．有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡率，提高您者生命质量,延长寿命；4．合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的高血压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻医疗负担。
二、患者随访管理(一)原则l．社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；2．根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级；3．社区医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案；4．对于每一例登记管理的高血压患者,应建立《社区高血压患者管理卡(首页)》(附件1),由社区医生在首次随访患者时负责认真填写；5．社区医生在随访时,应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效,认真填写《社区高血压患者管理卡(随访记录单)》,同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情,包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况,了解控制血压的重要性,了解终生坚持治疗的必要性；6．对所有高血压患者,包括给予药物治疗的患者,均应进行健康教育,建议其按照健康教育处方,采取非药物干预措施,改变不良生活方式；7．综合医院专科医生要为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案,待确诊和血压控制稳定后转回社区卫生服务机构；8．社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。
(二)内容1．血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况；2．健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会患者改变或/和消除行为危险因素的技能；3．药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。
对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案；4．督促定期化验检查：根据高血压分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。
发现。
书者出现靶器官损害可疑情况时,应及时督促患者去医院进一步检查。
(三)要求1.一级管理(1)管理对象：男性年龄<55岁、女性年龄<65岁，高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者；(2)管理要求：至少3个月随访一次了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为生的健康教育处方。