胸腺瘤的精准影像诊断（上）—黄勇老师篇

胸腺瘤的精准影像诊断（上）—黄勇老师篇

胸腺瘤在30岁以前诊断必须慎重，在这里需要强调一点，绝大多数胸腺瘤在标本上都可见分隔。这是好多人所忽略的，只不过随着侵袭性的增强，分隔会逐渐不显著。

这一例病理标本的箭头是纤维分隔，在MRI可见，但在CT上不可见。

这是欧洲放射学的一篇文献上的图，在临床上，一般将A、AB、B1作为低危胸腺瘤，B2及以上作为高危胸腺瘤。可以看到，胸腺瘤还是低危的常见。其中，AB型和B2型是最常见的，这个概念要有。A 型和B1型最少见。下面将一下胸腺瘤总体的影像表现：

对于我的66例胸腺瘤，大多数是偏侧生长的。而大小也常常为大家所忽略，一般胸腺瘤不会很大，一般在10cm一下多见，15cm以上罕见，要首先考虑为淋巴瘤。

除外被膜的钙化，钙化几乎不见于A型。需要强调的是，胸腺瘤一般为轻到中度强化，但少数为富血供。有的甚至可类似巨大淋巴结增生症，对于这一点必须知道。好多文献都提到，一旦出现血行转移，淋巴结转移，神经麻痹，胸腺瘤罕见。下面讲几个小问题：

在这里需要强调是心包旁是胸腺瘤除了典型的胸腺区，最常见的部位。颈根部罕见，我只见过1例。

如上图，其实也是胸腺瘤的较常见部位，在这个位置，胸腺瘤较

别的肿瘤更常见。

这样的胸腺瘤，敢诊断吗？其实还是常见部位。

这个是肺癌伴发胸腺瘤的，都切掉了。

通过上述3个图，大家可以看到，心包旁的胸腺瘤不少见。但更常见的是自胸腺区向下达心包旁。

这个是颈根部的，有这个概念就行。这是和胸腺的胚胎发育有关，自颈部随着发育逐渐下降。

对于这种完全偏侧生长的胸腺瘤一定要有概念，有时可以误诊为胸膜的肿瘤。在胸腺瘤中并不适太少。

我的数据是A型/AB型不见胸腔积液，但我荟萃文献分析，AB型是可以的。A型看来是不会有积液的。我看过文献上的图，AB型出现积液的，肿瘤体积都是巨大，估计和压迫淋巴回流受阻有关。积液总体上还是常见于B2和B3。和胸膜转移一样，后者几乎只见于B2和B3。

我的9例A型，实质内无1例钙化，但被膜可以。需要注意的多发的泥沙样钙化和微钙化，在B2和B3型最常见。有文献也说，侵袭性胸腺瘤更容易见到多发钙化，看来和我的数据一致。但不绝对。

这是一个被膜钙化，胸腺瘤常见，但这个有点过了[呲牙]。整个环绕一层，这种必须和畸胎瘤进行鉴别。成熟性畸胎瘤几乎是不强化的，但胸腺瘤肯定是要强化的，这是没有任何疑问的。

在丁香园讲课的时候，有人对我的A型胸腺瘤不出现肌无力质疑，于是我查了文献。我的9例A型，无1例肌无力。但不等于没有。WHO的第三版还认为胸腺癌与肌无力无关，第4版就改了，小于5%。但毫无疑问，肌无力肯定常见于B型。因为上面的是几千例的大数据。

有意思的是A型的纤维分隔，显著不如AB型显著。

我的9例，8例没有任何分叶，圆球，我也很吃惊。再一个就是A 型胸腺瘤不会很大，体积巨大的不要考虑A型，但AB型可以。A型到B2型，PET的摄取一般都不会很高，这也可以用于鉴别。

这是WHO第3、4版的A型大体标本。这是WHO第3、4版的A型大体标本。主要看里面的纤维分隔，可见，但不是很多，一会看AB型的就了解了。

大于30岁，偏侧，没有分叶，密度基本均匀，没有钙化，要考虑为A型。

这也是一个典型的A型，体积不大，无分叶，周围脂肪间隙清晰，钙化只在被膜。

这个颈根部的可见分隔，前面看过了。

其实这一个，从影像上更符合B型，如果再有实质内的钙化。有分叶。分隔显著，在A型可以，但并不常见。这个一家医院穿刺，另一家医院手术病理，都是A型，说明病理没有疑问。其实，对每一个胸腺瘤准确的判断其为A型/AB型等，在好多病例是不可能的，我觉得意义也不是很大。关键是侵袭性的判断。

AB型最大的特点是标本呈显著的结节状，纤维分隔相当显著。

这是WHO标准丛书的第三版和第四版的AB型大体标本。不太圆，有浅分叶。但毫无疑问，分隔都太显著了。分隔到AB型达到顶峰，

之后开始下降。

AB型的分叶开始出现，但一般比较浅，不像B2、B3那样深。这是我的数据。AB型实质内开始可见钙化。对于分隔，我也很吃惊，但数据就是这样，AB型的比例实在太高了。AB型及以前不会发生大范围的囊变，我的经验。

纤维分隔很显著。关键是实质内的钙化除外了A型，何况还有浅浅的分叶和显著的分隔。

这个分隔也非常明显，这样的分隔在A型可以，但少见。

这个分隔显著，但是完全偏侧生长。位置和胸膜肿瘤不易区分，但还是分隔出卖了它，不仅是胸腺瘤，还提示AB型。这就是分隔的价值。

多发的钙化，浅分叶提示不是A型，但分隔不显著，说疑似分隔可以，说没有也行。但这样的病例在病例及MRI肯定是可见分隔的。

下面到B1型了。以前一直是我很困惑的一个类型。从B1型开始，肌无力症状显著升高，接近一半了。病理上也是可见分隔的，其实B3型病理上也见分隔，但侵袭性高了，好多破坏掉了。

病理上也是可见分隔的，下图有点呈多边形的，就是分隔，这个有囊变，随侵袭性的升高，囊变开始增多。

看这一例B1型，病理上可见分隔，低倍镜也见到了，看箭头。但影像上看不到。

我的样本不大，只有7例，但无一例有胸膜结节，说明胸膜结节还是几乎只见于B2型以上。

B1型的分隔就很少见了

这例的分隔显著，但不如AB型广泛。这个病例有点意思，我们诊断为胸腺瘤，但对多发的纵隔淋巴结肿大百思不得其解。因为胸腺瘤

罕见淋巴结转移。结果术后病理为淋巴结核。说明胸腺瘤的淋巴结转移罕见。而且术前诊断的好多淋巴结转移，术后证实是胸膜或心包的转移，这一点要注意。一定要记住，胸腺瘤淋巴结转移罕见，一旦出现，要考虑胸腺癌或淋巴瘤，常规。

这一例看过了，仿佛不典型B1型。分析一下：实质内钙化，边缘分叶，可除外A型。分叶和钙化符合AB。但AB的分隔更常见。注意少量积液了，绝大多数为B型。没有出现B2典型的胸膜结节。所以估计还是B1型可能大。