【医院科室学习-物理诊断】_查体口述内容

查体

查体器具齐备。

您好，我是今天为您查体的某医生，请您配合，谢谢。

测量体温。把体温表甩至36℃以下，放于腋窝深处紧贴皮肤。

检查脉率，计数30秒。脉率为75次/分。

（检查呼吸频率，计数30秒）。呼吸频率14次/分。

测量右上肢血压。袖带下缘距肘弯横纹上2～3cm；听诊器与腋中线同一水平。血压120/80mmHg。

间歇1分钟，再次测量血压。血压120/80mmHg。

测量完后倾斜血压计，关闭开关。

取体温表，体温36度。

甩下水银柱，收起体温计。

观察被检查者腹上角，汇报：被检查者发育正常，营养中等，正力体型，神智清楚，神态自然，自主体位。

头部检查：

头颅大小及形态正常，头发色黑，分布均匀。

头颅无压痛，无异常隆起或凹陷。

眼部检查：

眼睑无水肿、无下垂，结膜无充血、无苍白、无水肿、无颗粒，巩膜无黄染。眼球无异常突出及下陷。

请您看我的手指。

双侧眼球运动正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径2mm。

双侧瞳孔直接对光反射灵敏、

双侧瞳孔间接对光反射灵敏。

双侧瞳孔集合反射存在。

耳部检查：

左耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物。

右耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物。

双侧乳突无压痛。

鼻部检查：

鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中。

（压鼻孔）鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物。

双侧额窦、筛窦及上颌窦区无压痛。

口腔检查：

口唇无紫绀，粘膜无出血无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大，舌体大小正常，舌苔薄白，伸舌居中。

颈部检查：

颈部双侧对称，颈部皮肤无蜘蛛痣，无瘢痕、瘘管，无异常包块，甲状腺无肿大。无颈动脉异常搏动，无颈静脉怒张。

耳前、耳后、枕后淋巴结未触及肿大。

左侧颌下、颏下、颈前、颈后淋巴结未触及肿大。

左侧颌下、颏下、颈前、颈后淋巴结未触及肿大。

双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。

未触及甲状腺峡部肿大。

未触及甲状腺左叶肿大。

未触及甲状腺右叶肿大。

气管居中。

未闻及颈部血管杂音。

胸部查体

胸壁无静脉曲张，无蜘蛛痣，胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄；呼吸运动对称一致，以胸（女性）或腹式（男性）呼吸为主，呼吸频率16次/分、节律整齐、呼吸深度适中。

胸壁无压痛，未触及皮下气肿，胸骨无压痛。

前胸部双侧胸廓扩张度对称。

前胸部双侧语颤正常、对称。

未触及胸膜摩擦感。

前胸部双侧叩诊清音。

右锁骨中线肺下界位于第六肋间。

右锁骨中线肝上界位于第五肋间。

左侧腋中线肺下界位于第八肋间。

右侧腋中线肺下界位于第八肋间。

请张口深呼吸。

前胸部双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

请随我发yi音

前胸部双侧语音共振正常、对称。

未闻及胸膜摩擦音。

请您坐起。

背部双侧胸廓扩张度对称。

背部双侧语颤正常、对称。

背部双侧叩诊清音。

左肩胛线肺下界位于第十肋间。请深吸气后屏住呼吸。恢复正常呼吸。请深呼气后屏气。恢复正常呼吸。左侧肺下界移动度6cm。

右肩胛线肺下界位于第十肋间。请深吸气后屏住呼吸。恢复正常呼吸。请深呼气后屏气。恢复正常呼吸。右侧肺下界移动度6cm。

请张口深呼吸。

背部双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

背部双侧语音共振正常、对称。

心脏查体

心前区无异常搏动及隆起。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，范围1.5cm。

未触及抬举样心尖搏动，未触及剑突下搏动。

各瓣膜区未触及震颤。

未触及心包摩擦感。

叩诊心浊音界无扩大，左锁骨中线距前正中线间的9cm。

心率70次/分，律齐，心音有力，未闻及额外心音及心脏杂音，

各瓣膜区未闻及杂音。

未闻及心包摩擦音。

左侧腋窝淋巴结、滑车上淋巴结未触及肿大。

右侧腋窝淋巴结、滑车上淋巴结未触及肿大。

腹部查体

请您双腿屈曲，充分暴露腹部。

（蹲下平视）腹部平坦，腹式呼吸存在，无疤痕，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。

肠鸣音正常，5次/分。

未闻及腹主动脉、双肾动脉、双髂动脉杂音

全腹叩诊鼓音。

胃泡鼓音区叩诊正常。

肝下界位于右肋弓下缘。

肝区、脾区、肾区无叩痛。

移动性浊音阴性。

腹软，无腹壁紧张，无异常包块，无压痛。

右锁骨中线未触及肝脏肿大。

前正中线未触及肝脏肿大。

未触及脾脏肿大。

Murphy氏征阴性。

麦氏点无压痛、反跳痛。

未触及液波震颤。

未闻及振水音。

股动脉搏动正常，未闻及双侧股动脉杂音，未闻及射枪音和Duroziez双重杂音。双侧腹股沟淋巴结未触及肿大。