远程会诊患者知情同意书

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远程会诊患者知情同意书

为提高医疗服务能力和水平，优化医疗资源配置，维护医患双方合法权益，保证远程医疗正常会诊治疗，严格规范医疗行为，根据《贵州省远程医疗服务管理办法实施细则》（黔卫计发〔2018〕22号）及其他相关法律法规的规定，

（医疗机构名称）作为本会诊的邀请方，已将邀请医院（受邀方）专家会诊事宜对诊疗患者疾病的重要性和必要性向患者及家属进行了详细说明，并已充分告知如下事项：

一、本次会诊费用为人民币元。

二、本次会诊的医疗机构为医院。

三、每例会诊时长不超过分钟。

四、远程会诊专家提供的诊疗建议作为诊疗疾病过程的参考依据，意见仅供参考，不作为治疗诊断的实际指导。

五、患者与邀请方医疗机构之间没有任何经济及技术上的纠纷存在。有任何纠纷以及死亡患者不接受远程会诊。

患者及其家属全部知晓以上一至五项内容并同意接受远程医疗会诊服务。

患者签字：邀请方医疗机构盖章

（患者家属代签字）：

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