慢性阻塞性肺疾病的表型及其意义
慢性阻塞性肺疾病临床表型的研究综述
慢性阻塞性肺疾病临床表型的研究综述慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种以慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难为主要临床特征的慢性进行性肺部疾病，其主要病理生理特点是可逆或不可逆的气道阻塞和肺部炎症。
在近年来的研究中，COPD被发现具有多种表型，这些表型在发病机制、临床表现和预后上有所不同。
对COPD临床表型的研究，可为个体化的诊断和治疗提供重要的帮助。
本文将综述目前关于COPD临床表型的研究进展和临床应用价值，以期对COPD的深入认识和治疗提供帮助。
一、COPD的表型分类COPD的表型分类是基于发病机制和临床特征的研究成果，目前主要有以下几种表型分类方法：1. 根据气道炎症程度分类：COPD患者的气道炎症程度不同，从而导致了不同的临床表现。
根据这一特点，COPD可以分为炎症型和非炎症型。
炎症型COPD患者气道炎症程度明显，容易发生急性加重和肺部感染，而非炎症型COPD患者气道炎症程度较轻，临床表现相对稳定。
2. 根据肺功能损伤程度分类：COPD患者的肺功能损伤程度不同，临床症状和预后也会有所不同。
根据这一特点，COPD可以分为轻度、中度、重度和极重度。
轻度COPD患者呼吸困难较轻，对日常生活影响较小，而极重度COPD患者呼吸困难明显，严重影响生活质量。
3. 根据临床症状分类：COPD患者的临床症状表现各异，根据这一特点，COPD可以分为咳嗽型、咳痰型和呼吸困难型。
咳嗽型COPD患者主要表现为慢性咳嗽，咳痰型COPD患者主要表现为慢性咳痰，呼吸困难型COPD患者主要表现为进行性呼吸困难。
1. 炎症型COPD患者在气道炎症程度上具有明显特点，容易出现急性加重和肺部感染，患者的临床表现较为复杂，病情变化较快。
2. 肺功能损伤程度不同的COPD患者在临床症状和预后上有所不同，轻度COPD患者相对稳定，预后较好，而极重度COPD患者临床症状明显，预后较差。
慢性阻塞性肺疾病的临床分析报告
慢性阻塞性肺疾病的临床分析报告慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）是一种常见的、呈进行性发展的以气流受限为特征的肺部疾病。
本文将对COPD的临床表现、病因、诊断和治疗进行分析，以提供具体的临床参考和指导。
一、慢性阻塞性肺疾病的临床表现COPD的临床表现主要包括咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。
这些症状的发生主要与肺功能受限以及气道炎症反应有关。
在疾病进展的不同阶段，呼吸困难可能逐渐加重，并伴随活动耐受力下降、体力活动受限等.此外，慢性咳嗽、咳痰经常存在且难以缓解，对患者的生活质量造成明显的影响。
二、慢性阻塞性肺疾病的病因COPD主要由吸烟引起，其中包括主动吸烟和被动吸烟。
长期吸烟会导致肺部气道发生炎症反应并逐渐影响肺功能。
此外，某些特定工作环境中的长期接触到有害气体、粉尘等也会增加患COPD的风险。
遗传因素也被认为在COPD的发生发展中起到一定的作用。
三、慢性阻塞性肺疾病的诊断针对患者的临床表现和病史，结合肺功能检查、胸部X线和呼吸功能试验等检查方法，可以进行COPD的诊断。
其中，肺功能检查是COPD诊断的核心检查手段，可以通过测定患者的肺活量、用力肺活量、肺通气功能等指标来评估肺功能的程度受限程度。
四、慢性阻塞性肺疾病的治疗COPD的治疗主要通过纠正危险因素、改善症状、减少急性发作以及改善生活质量等方面进行。
首先，患者应该戒烟，避免二手烟的暴露。
其次，可以采用药物治疗，如支气管扩张剂和随访药物等，帮助缓解症状、减少气道炎症反应。
此外，肺康复和规范体育锻炼也有助于改善肺功能和提高患者的生活质量。
综上，慢性阻塞性肺疾病是一种常见而且严重的肺部疾病，对患者的生活质量造成了巨大的影响。
通过对其临床表现、病因、诊断和治疗等方面的深入了解，我们可以更好地理解这一疾病，并为患者提供更有效的诊疗方案。
医疗机构和相关专家也应加强对COPD的研究和关注，以提高对患者的救治水平，降低疾病对社会的负担。
慢性阻塞性肺疾病临床表型的研究综述
慢性阻塞性肺疾病临床表型的研究综述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种临床特征为慢性阻塞性通气障碍及炎症反应的疾病，通常包括慢性支气管炎和肺气肿。
在COPD患者中，存在多种表型。
本文综述了目前有关COPD临床表型的研究进展。
COPD临床表型定义为具有一组特定表现，包括病史、症状、肺功能、影像学和病理特征等方面的临床表现。
目前，最常用的临床表型分类是GOLD分类，将COPD根据FEV1/FVC 值和FEV1值的百分比预计值来分为四个阶段（I-IV），但GOLD分类只是基于肺功能的评估，无法反映不同的临床表型。
1.慢性支气管炎型（Chronic Bronchitis phenotype）慢性支气管炎型患者通常表现为咳嗽、咳痰、痰液分泌增多等症状，肺功能障碍程度较轻。
该表型患者通常是吸烟者，呼吸道炎症较明显，有大量的黏液分泌和黏液嗽出。
2.肺气肿型（Emphysema phenotype）肺气肿型患者通常以肺功能障碍严重，甚至出现呼吸功能衰竭为临床表现，肺功能测定中的FEV1/FVC值明显减少。
该表型患者经常表现为气短和呼吸困难，早期多呈现为胸部过度膨胀和肺扩张等肺气肿征象。
肺部炎症型的患者主要表现为不完全可逆的气道狭窄，治疗对肺功能恢复的反应较差，易复发。
患者通常呼气峰流速（PEF）的变异性较大，可出现哮鸣。
此表型与气道高反应性和过敏源接触史相关。
肺部高血压型的患者是COPD患者中罕见的临床表型。
该表型的患者主要表现为呼吸困难、气促和运动耐受力降低。
心衰和猝死的发生率较高。
临床表型的意义针对不同的临床表型，有利于医生制订更具个性化的治疗方案，更好地控制COPD的发展。
如选择正确的支气管舒张剂、氧疗、肺纤维镜或手术治疗等，针对不同的患者给予个性化的治疗方案有助于提高患者的生活质量和降低病情的进展速度，减少住院和药物使用等费用。
结论随着对COPD临床表型应用的不断深入探索，总结不同表型的症状、诊断、治疗和预后，更加深入了解COPD的复杂程度。
慢阻肺的临床表型和治疗策略分析
慢阻肺的临床表型和治疗策略分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性疾病，其中包括慢性支气管炎和肺气肿两种常见的临床表型。
慢阻肺（COPD）是一种具有高度慢性、进行性、气流受限特点的疾病。
该病在全球范围内非常常见，给患者带来了极大的痛苦和困扰。
本文将分析慢阻肺的临床表型和治疗策略，以期为临床医生提供更好的诊断和治疗建议。
慢阻肺的临床表型主要有两种，分别是慢性支气管炎和肺气肿。
慢性支气管炎的主要表现是慢性咳嗽伴有痰、呼吸困难等症状。
肺气肿主要表现为进行性呼吸困难，患者在日常活动中表现出吸气困难和呼气延长，严重时可导致患者无法做任何劳动。
慢阻肺患者还常常出现胸闷、咳嗽、喘息等症状。
这两种表型的慢阻肺患者在临床上常常有交叉表现，因此临床上需要仔细分辨。
慢阻肺的治疗策略主要分为药物治疗和非药物治疗两大方面。
药物治疗主要包括支气管扩张剂、糖皮质激素和抗氧化剂等。
支气管扩张剂可以通过扩张支气管，增加肺部气体交换，从而缓解气喘和呼吸困难等症状。
糖皮质激素则可以通过控制肺部炎症反应，减轻患者症状。
抗氧化剂可以增强肺部的氧化还原能力，保护肺部组织免受氧化应激的损害。
除药物治疗外，慢阻肺患者还需要进行非药物治疗，包括吸烟戒断、支持性治疗和康复治疗等。
吸烟戒断是慢阻肺患者治疗的首要任务，只有彻底戒烟，才能有效地减缓病情进展。
慢阻肺患者还需要进行支持性治疗，包括饮食调理、营养支持等。
康复治疗可以通过运动训练、呼吸训练等方式改善患者的运动能力和呼吸功能。
在慢阻肺的治疗中，需要根据患者的具体情况合理选用药物，并进行个性化治疗。
对于慢性支气管炎表型的慢阻肺患者，应优先选用支气管扩张剂，以缓解患者的咳嗽和痰液，改善患者的呼吸功能。
对于肺气肿表型的慢阻肺患者，除了支气管扩张剂外，还需要适当选用糖皮质激素等药物，以控制患者的肺部炎症反应，减轻患者的呼吸困难。
对于合并有气道感染的患者，还需要选用抗生素等药物进行治疗。
在非药物治疗方面，慢阻肺患者需要进行肺部康复治疗，以增强患者的运动能力和呼吸功能，提高患者的生活质量。
慢性阻塞性肺疾病的诊断与治疗
慢性阻塞性肺疾病的诊断与治疗一、慢性阻塞性肺疾病的定义和流行情况慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种在长期时间内发展并逐渐恶化的呼吸系统疾病。
其特点为气流受限，呼气困难，主要由吸入有害颗粒物或者持续暴露于有害气体引起。
全球范围内，COPD 是引发死亡和导致生活质量下降的主要原因之一，在老年人中尤为常见。
二、慢性阻塞性肺疾病的诊断标准1.临床表现患者出现慢性咳嗽、咳痰等呼吸道和肺功能异常所致的慢性支扩及气流受限。
2.气流受限使用严格标准测定的 spirometry 结果显示：患者FEV1/FVC比值在预计理论值＜70%，无论这些数值是否低于 LLN 界限。
注： spirometry 检测应该在使用支气管舒张剂后复查，以确定气流受限程度的可逆性。
3.与其他疾病排除排除气胸、肺端癌、结核等其他原因引起的慢性呼吸系统疾病。
三、慢性阻塞性肺疾病的治疗原则1.挥发性组分控制首先，应该尽量避免暴露在吸入有害物质中。
对于吸烟者来说，戒烟至关重要。
其次，还要考虑去除家庭和职业环境中的其他有害颗粒物暴露。
2.持续性药物治疗COPD 患者应接受长期、规律使用药物治疗。
常用药物包括长效支气管扩张剂（LABA）、长效抗胆碱能药（LAMA）和以低剂量服用口服类固醇为特征的预防性抗菌素。
这些药物旨在缓解患者的呼吸道紧缩，并减少炎性反应。
3.对合并并发症进行治疗COPD 患者常伴随着许多合并并发症，如心衰、肺部感染和呼吸窘迫等。
治疗应根据患者的具体情况，针对性地给予药物或其他相应治疗。
四、常规治疗方法1.体力活动适当的体力活动可改善呼吸肌力量，促进氧气摄取和利用，提高患者的生活质量。
2.营养支持保证充足的营养摄入是改善肺功能，并增强机体免疫力的重要途径。
3.防范感染慢性阻塞性肺疾病患者易受到呼吸道感染的侵袭。
因此，加强个人卫生习惯、接种流感和肺炎球菌疫苗等措施可以减少感染风险。
慢阻肺的临床表型和治疗策略分析
慢阻肺的临床表型和治疗策略分析慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性呼吸道疾病，常表现为咳嗽、咳痰、气促和呼吸困难等症状，并且会导致气流受限。
慢性阻塞性肺疾病是一种异质性疾病，不同的表型会影响患者的症状、进程和治疗反应。
因此，根据患者的表型来制定个体化的治疗策略非常重要。
本文将讨论慢性阻塞性肺疾病的不同表型及其治疗策略。
1. 慢性支气管炎慢性支气管炎是慢性阻塞性肺疾病中非常常见的表型。
表现为慢性咳嗽和咳痰，常见于长期吸烟者。
慢性支气管炎导致气流受限主要是由于气道狭窄和炎症导致的黏液堵塞。
治疗策略：治疗慢性支气管炎的关键是减少炎症和黏液堵塞。
首先，戒烟对于预防慢性支气管炎和减少病情进展非常重要。
其次，在治疗炎症方面，糖皮质激素、抗生素和非类固醇的消炎药都可以减轻炎症。
此外，黏液溶解剂和咳嗽抑制剂也可以改善症状。
2. 肺气肿肺气肿是慢性阻塞性肺疾病中另一种常见的表型。
表现为永久性的气道扩张和肺组织破坏，导致气流受限。
肺气肿通常是由长期吸烟、长期暴露于空气污染物或职业性有害物质引起。
治疗策略：治疗肺气肿的重点是减轻肺部毁损和提高呼吸效率。
吸氧治疗对于肺气肿患者而言非常重要。
患者通常需要进行长期氧疗以改善呼吸状况。
此外，糖皮质激素可以减少炎症和肺组织毁损。
对于无法进行手术的患者，支气管扩张剂和呼吸道控制剂都可以减轻症状。
3. 具有支气管哮喘特征的慢阻肺这种表型与哮喘的症状相似，既有慢性阻塞性肺疾病的症状，又有哮喘的过敏性反应。
这种表型的患者通常会出现反复发作的气喘和胸闷感，部分患者会有咳嗽和咳痰等症状。
治疗策略：治疗具有支气管哮喘特征的慢阻肺的关键是减轻过敏性反应并控制炎症。
吸入型糖皮质激素是控制哮喘的首选药物，也是治疗具有支气管哮喘特征的慢阻肺的重要药物。
β2受体激动剂和其他支气管扩张剂也可以用于减轻症状。
4. 肺心病肺心病是由于慢性阻塞性肺疾病导致的肺部功能不足，进而导致心脏负荷加重、右心室肥厚和心功能减退。
慢阻肺的临床表型和治疗策略分析
慢阻肺的临床表型和治疗策略分析慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种慢性进行性疾病，其主要特点是气道阻塞。
COPD患者常常在呼气时出现气流受限，导致呼吸困难。
根据临床表现和病程特征，可以将COPD分为不同的临床表型，每个表型可能需要针对性的治疗策略。
本文将对COPD的临床表型和相应的治疗策略进行分析。
COPD的常见临床表型包括慢性支气管炎型、肺气肿型和混合型。
慢性支气管炎型COPD 主要特点是气道黏液化增加，阻塞导致呼吸道感染频繁。
肺气肿型COPD则主要特征是肺泡破坏和弹性气道塌陷，导致肺气量增大。
混合型COPD则是慢性支气管炎型和肺气肿型的混合，表现为两种特征的叠加。
对于慢性支气管炎型COPD患者，治疗策略主要包括控制感染和减轻气道炎症。
常见的治疗手段包括抗生素治疗、应用糖皮质激素以及进行体外高频振动等。
通过抑制炎症反应和清除病原体，可以减轻气道黏液化和感染，提高气道通畅度。
肺气肿型COPD患者的治疗策略主要针对气道阻塞和肺功能障碍。
常见的治疗手段包括应用支气管扩张剂和氧疗。
支气管扩张剂可以通过扩张气道平滑肌，增加气道通畅度。
而氧疗则可以提供足够的氧气供给，改善氧合功能。
除了对特定的临床表型进行针对性治疗外，COPD的治疗策略还包括通用的非药物治疗和康复训练。
非药物治疗包括戒烟、防止感染和预防外界刺激等，有助于减轻症状和延缓疾病进展。
康复训练包括肺功能锻炼和改善体力活动能力等，可以提高肺功能，减轻呼吸困难。
COPD是一种复杂的慢性阻塞性肺疾病，可根据临床表型进行分类并采用相应的治疗策略。
对于不同的临床表型，治疗策略包括控制感染、减轻气道炎症、增加气道通畅度和改善肺功能等。
非药物治疗和康复训练也是重要的治疗手段，可以提高患者的生活质量和缓解症状。
具体的治疗方案应该根据患者的具体情况来制定，对于COPD患者的治疗需要个体化，结合临床特点和病情进展进行综合考虑。
慢性阻塞性肺疾病的临床表现及治疗路径分析
慢性阻塞性肺疾病的临床表现及治疗路径分析慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种以进行性气流受限为主要特征的慢性炎症性肺部疾病。
本文将分析COPD的临床表现及治疗路径，以帮助读者了解该疾病的特点和有效的治疗方法。
一、慢性阻塞性肺疾病的临床表现COPD的主要特点是气流受限和呼吸困难。
临床上可以分为慢性支气管炎和肺气肿两个阶段。
1. 慢性支气管炎阶段在此阶段，患者常出现咳嗽、咳痰等症状，痰液一般为白色或黄色，有时会伴随发热。
患者还可能出现胸闷、气急等呼吸道症状，并且呼吸困难会逐渐加重。
一些患者可能会有反复的呼吸道感染。
患者肺功能检查常表现为肺活量轻度减低，FEV1/FVC比值降低。
2. 肺气肿阶段当COPD病程进展到肺气肿阶段时，患者的症状会更为严重。
气促可能会限制日常活动，并且肺功能检查显示肺活量和FEV1/FVC比值下降明显。
患者可能会出现全身性症状，如体重减轻、乏力等。
此时患者容易发生并发症，如肺心病和呼吸衰竭等。
二、慢性阻塞性肺疾病的治疗路径治疗COPD的路径主要包括非药物治疗和药物治疗两个方面。
非药物治疗主要是通过改变患者的生活方式和环境，帮助他们缓解症状，控制疾病进展，并提高生活质量。
药物治疗则是通过使用各类药物来缓解症状，减轻气促，控制病情进展。
1. 非药物治疗（1）戒烟：吸烟是COPD的主要危险因素，戒烟是控制疾病进展的关键。
医生应通过教育和支持帮助患者戒烟。
（2）适度的运动：适度的有氧运动可以增强呼吸肌肉，提高心肺功能，改善气促症状。
（3）饮食调理：合理的饮食结构，增加蛋白质摄入，补充维生素和微量元素有助于减轻炎症反应并维持肌肉功能。
（4）呼吸康复训练：呼吸康复训练包括呼吸肌锻炼、体位引导、肺功能锻炼等，可以提高肺功能，改善患者的呼吸症状。
2. 药物治疗（1）支气管扩张剂：包括β2-肾上腺素能激动剂和抗胆碱能药物，通过扩张支气管平滑肌，改善气流阻塞。
内科学：慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)精选全文
年龄在40岁以上...
实验室检查
肺功能 胸部X线检查 胸部CT检查 血气检查
COPD： HRCT影像学改变
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Can Respir J 2013;20(2):91-96
COPD的异质性
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COPD的异质性
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肺功能检查
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肺功能检查
TLC、FRC、RV增高，RV/TLC增高，VC减低 DLCO 与 DLCO/VA 可逆试验
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Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2017 Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721
气流受限 （通过肺功能检测评估）
慢阻肺气流受限发病机制1：
基因与环境暴露及危险因素相互作用对肺功能的影响
Lange et al NEJM 2015;373:111-22
正常肺功能
“小肺”
50% COPD患者为肺功能快速下降
50% COPD患者为异常肺发育
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3. COPD的病理、病理生理和发病机制
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INFLAMMATION IN COPD
Small Airways Disease Airway inflammation Airway fibrosis, luminal plugs Increased airway resistance
我的日常活动需要花更长的时间才能完成，如走出户外、上楼梯等，以至于不得不提前计划才能完成
体 征
早期可无异常体征 典型COPD患者有肺气肿的体征 晚期呼吸困难加重，缩唇呼吸，前倾坐位 急性加重期 肺部可闻及哮鸣音 呼吸衰竭和肺心病表现
copd表型
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
COPD在临床表现、疾病进展、对治疗的反应性等方面均存在明显的异质性，近年来有学者试图通过不同的表型（phenotypes）对COPD的异质性进行描述和研究，美国学者还就此撰写了共识报告，提出表型是COPD研究的未来方向。
通常所说的表型是指某一生物体特定的外观或组成部分，主要受生物的基因型和环境影响。
在医学中分型（phenotyping）的最终目标是为了发现具有独特预后或治疗特征的病人组别。
对COPD表型进行研究，可使我们更深入地认识COPD的异质性，并由此制定出具有针对性的治疗方案，改善疾病预后。
一、临床表型研究提示，COPD部分临床特征可预测疾病急性加重，并且可能与患者病残率和死亡率相关。
伯格（Burgel）等在对322例患者8种临床特征（年龄、吸烟指数、FEV1、BMI、急性加重频率、呼吸困难评分和合并症等）分析的基础上,将患者划分为4种临床表型。
研究发现患者临床特征在同一表型中具有一致性，但在同一类慢性阻塞性肺病全球创议（GOLD）分级中存在显著差异，提示以上变量可能代表独立的COPD表型，而以FEV1为基础的GOLD分级不能区分不同的临床表型。
年龄和性别娜娜尼亚（Nanania ）等人比较了老年患者（≥65岁）与年轻患者疾病严重度及合并症发生率。
结果显示，老年患者与年轻患者一秒钟用力呼气容积（FEV1）%无显著差异，但CT显示，老年患者气体滞留和肺气肿百分比较高、6分钟步行距离和静息血氧饱和度较低。
而年轻COPD患者呼吸困难症状较重、生活质量较差、重度急性加重频率较高。
老年COPD患者合并症（冠心病、高血压、骨质疏松、外周血管病）风险较高。
性别亦与COPD临床表现相关。
COPD基因研究显示，无论GOLD分级高低，女性患者症状较重、急性加重及合并症（胃食管反流和阻塞性睡眠呼吸暂停）发生率较高。
并且女性患者生活质量较差，较易出现抑郁、焦虑且对烟草毒性作用敏感。
慢性阻塞性肺疾病常见表型、亚型分型及临床意义_
㊃综 述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2018.02.013作者单位:200433上海,第二军医大学附属长海医院呼吸与危重症医学科(张鑫);200080上海交通大学附属上海市第一人民医院呼吸科(李强)通信作者:李强,E m a i l :l i qr e s @163.c o m 慢性阻塞性肺疾病常见表型㊁亚型分型及临床意义张鑫 李强ʌ摘要ɔ 慢性阻塞性肺疾病(C O P D )是一种复杂性和异质性的疾病,单纯依靠肺功能并不能客观反映出C O P D 的特性㊂因此有人提出了表型和亚型的概念,来帮助我们进一步理解C O P D ㊂目前报道C O P D 表型有很多,但被写入国家指南的较常见的主要有:慢性支气管炎㊁肺气肿㊁频繁急性加重及哮喘-C O P D 重叠综合征表型㊂关于亚型目前研究较多的是中性粒细胞㊁细菌定植及T h 2亚型㊂目前我们对C O P D 分型的认识尚处于初步阶段,未来C O P D 的分型可能会越来越精准,最终目的是达到对C O PD 的精准治疗㊂ʌ关键词ɔ 慢性阻塞性肺疾病;表型;亚型基金项目:国家自然科学基金(81470265)P h e n o t p e ,e n d o t y p e a n d c l i n i c a l v a l u e o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y di s e a s e c l a s s i f i c a t i o n Z h a n g X i n *,L i Q i a n g .*D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y a n d C r i t i c a lC a r e M e d i c i n e ,C h a n g h a i H o s pi t a l ,t h eS e c o n d M i l i t a r y M e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h a n g h a i 200433,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L iQ i a n g ,E m a i l :l i qr e s @163.c o m ʌA b s t r a c t ɔ C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e (C O P D )i s a c o m p l e x a n d h e t e r o ge n e o u s d i s e a s e .S i m p l y r e l y i n g o n l u n gf u n c t i o nc a nn o to b j e c t i v e l y re f l e c t t h ec h a r a c t e r i s t i c so fC O P D.T h e r e f o r e ,s o m e p e o p l eh a v e p r o p o s e d t h e c o n c e p t o f p h e n o t y p e a n d e n d o t y p e t oh e l p us t ou n d e r s t a n dC O P D.A t p r e s e n t ,t h e r e a r em a n yp h e n o t y p e s o fC O P D,b u t t h em o s t c o mm o no n e sw r i t t e n i n t o t h en a t i o n a l g u i d e l i n e sa r e c h r o n i c b r o n c h i t i s ,e m p h y s e m a ,f r e q u e n t a c u t e e x a c e r b a t i o n a n d a s t h m a -C O P D o v e r l a p s y n d r o m e p h e n o t y p e .R e c e n t l y m o r e s t u d i e s a r e n e u t r o p h i l s ,b a c t e r i a l c o l o n i z a t i o n a n dT h 2e n d o t y pe s .W e a r e s t i l l i n t h e i n i t i a l s t a g e of t h eu n d e r s t a n d i ng o fC O P D.Th e f u t u r e c l a s si f i c a t i o no fC O P D m a y b em o r e a n dm o r e a c c u r a t e ,t h eu l t i m a t e g o a l i s t o a c h i e v e t h e p e r s o n a l i z e dm e d i c i n e o fC O P D.ʌK e y wo r d s ɔ C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e ;P h e n o t p e ;E n d o t y p e F u n d p r o g r a m:N a t i o n a lN a t u r a l S c i e n c eF o u n d a t i o no fC h i n a (81470265)众所周知C O P D 是一种复杂性和异质性的疾病㊂其复杂性在于C O P D 包含许多肺内和肺外的机制,它们的相互作用在不同时间和地域并不相同㊂其异质性在于不是所有的机制都会同时出现在患者中[1]㊂以往C O P D 诊断㊁治疗均是以肺功能,特别是以F E V 1为核心,但后来的研究显示F E V 1并不能客观反映C O P D 的复杂性和异质性,也不能反映病理生理机制,比如慢性支气管炎㊁肺气肿或两者同时存在时均会导致F E V 1下降[2]㊂另外依据肺功能诊断C O P D 可能在年轻患者中会被低估,而在老年患者中会被高估,肺功能正常值下限需要流行病学进一步研究[3]㊂因此有人提出了表型和亚型的概念,来帮助我们进一步理解C O PD 的复杂性和异质性㊂本文将对目前临床上常见的C O P D 表型㊁亚型分型及临床意义作一综述㊂1 C O P D 常见临床表型及临床意义C O PD 表型是描述C O P D 患者个体差异间的疾病属性(单个或多个),它们与临床预后(症状㊁急性加重㊁对治疗的反应㊁疾病进展速率或死亡)密切相关[4]㊂这个定义有2层含义:①不像肺功能指标(如F E V 1)那样普遍存在于个体之中;②和未来临床预后密切相关㊂目前关于C O PD 表型分型的研究探讨有很多,但被真正写入各国指南的并不多见㊂1.1 慢性支气管炎表型 在捷克㊁英格兰㊁威尔士㊁波兰㊁俄罗斯㊁西班牙和瑞典的指南中均提到了慢性支气管炎表型和肺气肿表型[5]㊂以捷克为例慢性支气管炎表型的诊断标准与美国A T S 的临床标准是一致的:持续至少3个月连续2年以上的慢性产痰性咳嗽㊂慢性支气管炎表型与患者预后相关,与非慢性支气管炎型患者相比,慢性支气管炎型患者更年轻,多为男性,呼吸困难更严重,急性加重发作次数更多,气道阻塞更严重和气道壁增厚更加明显㊂㊃831㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2018,V o l .38,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.这种表型与肺气肿表型相比合并心血管系统疾病和睡眠呼吸暂停综合征的概率更高[5]㊂2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(G l o b a lI n i t i a t i v ef o r C h r o n i c O b s t r u c t i v e L u n g D i s e a s e,G O L D)中建议在G r o u p D组中如果F E V1%p r e d< 50%,患者有慢性支气管炎,考虑给予罗氟司特治疗[6]㊂1.2肺气肿表型关于肺气肿表型目前各国指南标准并不一致㊂捷克的肺气肿诊断标准是指没有产痰性的咳嗽伴有体征及影像学肺气肿的征象㊂而俄罗斯诊断肺气肿型(洪喘型)主要依据临床表现:消瘦,呼吸困难,肺过度充气,寂静胸等症状及体征;这与他们对慢性支气管炎型(紫肿型:依据主要有超重,皮肤弥漫性青紫,四肢温暖,产痰性咳嗽,发热,喘息,右心衰竭等)的诊断标准相一致㊂目前针对肺气肿表型的研究显示肺气肿严重程度与患者健康状况和病死率[7-8]相关,以上叶为主的肺气肿和肺康复后运动能力不佳的患者会在肺减容外科手术(l u n g v o l u m e r e d u c t i o n s u r g e r y,L V R S)中获益[9]㊂虽然在欧洲一些国家指南中有自己的关于慢性支气管炎型和肺气肿型诊断标准,但在2017年G O L D中并没有对C O P D进行明确的慢性支气管炎型和肺气肿型分型㊂1.3频繁急性加重表型西班牙指南中将频繁急性加重表型进一步分为频繁急性加重伴肺气肿为主型和频繁急性加重伴慢性支气管炎为主型㊂在欧洲的一些国家(包括捷克㊁英格兰㊁威尔士㊁芬兰㊁波兰㊁葡萄牙㊁俄罗斯和瑞典)的指南建议中也确认了频繁急性加重表型㊂各国C O P D频繁急性加重表型的定义相似,均定义为每年具有2次或2次以上的急性加重㊂2017年G O L D中也提到了频繁急性加重(定义同前)患者会表现出一种相对稳定的表型[6]㊂C O P D急性加重表型往往意味着患者预后差㊂与非频繁急性加重表型相比,频繁急性加重表型患者生活质量差,病死率增加,肺功能下降明显[10]㊂西班牙指南认为频繁急性加重伴慢性支气管炎表型支气管呈高分泌状态,与气道炎症㊁支气管细菌定植和呼吸道感染风险增加相关,这些患者可以用支气管扩张剂或吸入激素治疗,并且对罗氟司特的治疗有反应㊂频繁急性加重者可能对大环内酯或喹诺酮的长期治疗有反应,当不能使用吸入激素时,黏液溶解剂可有效减少恶化症状[11]㊂当频繁急性加重患者没有明显的咳嗽㊁咳痰症状,而是存在肺气肿的临床表现,影像学同时存在肺气肿征象时,则可诊断为频繁急性加重伴肺气肿为主型㊂此型患者治疗基础为长效支气管扩张剂,在一些特定情况下吸入激素治疗[12]㊂1.4哮喘-C O P D重叠综合征(a s t h m a C O P D o v e r l a p s y n d r o m e,A C O S)表型据报道有超过一半的老年C O P D患者(ȡ65周岁)有A C O S[13]㊂A C O S表型在捷克㊁芬兰㊁俄罗斯㊁西班牙和瑞典的指南建议中得到了认可㊂各国的诊断标准相似,以捷克为例,在捷克的指南中,诊断A C O S的主要标准是:首先在符合C O P D诊断标准的基础上,支气管扩张剂试验阳性(F E V1%p r e d>15%和> 400m l),F e N O>45~50p p b和/或痰嗜酸粒细胞比升高ȡ3%,以及哮喘病史[5]㊂A C O S在2015年支气管哮喘全球防治倡议中并没有明确的定义及诊断标准,只是描述A C O S的特点是持续的气流受限,同时具有哮喘与C O P D 的特征[14]㊂C O P D发病率流行病学调查显示,A C O S患者与非A C O S患者具有不同的疾病特征,前者鼻炎㊁气道高反应性㊁喘鸣和血清免疫球蛋白E升高更常见[15]㊂R o o t m e n s e n等[16]研究显示A C O S患者更容易出现气急喘息的症状㊁肺部呼气相哮鸣音的体征及急性加重发生的风险更高,患者的生活质量相对更差㊂这类表型的患者对吸入型激素的疗效较好,但是吸入糖皮质激素(i n h a l e d c o r t i c o s t e r o i d,I C S)的剂量应根据患者的具体情况调整,如病情变化,肺功能的严重程度等,同时注意停用激素需谨慎,以免引起病情反跳,增加C O P D急性加重的发作次数[17]㊂除了上述几种被不同国家写入指南的表型外,还有一些正在被研究可能会有潜在应用价值的表型㊂如F E V1快速下降表型,存在合并症的表型(心脏病㊁全身性㊁血管性疾病以及焦虑和抑郁性疾病),C O P D伴有严重的肺动脉高压表型等,这些表型都与患者预后相关[18-20]㊂2C O P D常见亚型分型及临床意义有人认为,C O P D的临床表型并不能反映疾病内在的病理生理机制,也不能提示对潜在治疗方案会有反应,因此提出了亚型的概念,与表型相对应㊂亚型的定义是由不同的功能或病理生理机制界定的疾病型[21]㊂亚型分型应具备3个特点:①易于识别(使用无创或微创测试);②能预测有意义的临床结果(症状㊁急性加重㊁病死率等);③定义病理生理机制,这样我们就可以准确的预测特定药物的治疗反应[22]㊂亚型和表型的关系是:亚型可以产生一种或多种临床表型,而临床表型是多种亚型的综合结果㊂C O P D精准治疗的目的就在于兼顾亚型和表型,以达到受益/风险比最大化㊂2.1中性粒细胞亚型近期的研究表明,罗氟司特在慢性支气管炎表型中是有治疗作用的,而罗氟司特主要作用是调节中性粒细胞炎症,于是有人提出对罗氟米特治疗反应组可能是由中性粒细胞炎症为主介导的一个亚型[23]㊂而在肺气肿过程中组织修复和损伤失衡会导致细胞外基质过度的消化,这个过程有许多细胞参与其中,中性粒细胞亦是参与之一,在C O P D患者肺组织局部和血清中I L-8水平均增高[24]㊂在小鼠动物实验中给予抑制中性粒细胞浸入的药物,可明显减轻小鼠肺气肿的严重程度[25]㊂2.2肺部菌群亚型目前已发现慢性细菌 定植 会发生在一些处于稳定期的C O P D患者肺部㊂慢性细菌 定植 可能会增加临床症状(慢性咳嗽和咳痰)㊁增加F E V1下降速率,增加气道和全身炎症水平,对临床进程产生负面影响[26]㊂与非慢性细菌定植患者相比,此类患者合并心血管疾病的几率更高[27]㊂当前关于肺部菌群没有任何指南提及如何诊断㊁监测或治疗㊂使用现代测序技术(而不是传统的培养技术)已经发现,健康的肺含有复杂的 微生物组 ,并且这在许多疾病包括C O P D中存在显著的变化[28]㊂C O P D患者肺部菌群的改变会对疾病的临床特征产生影响,㊃931㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2018,V o l.38,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.例如症状,急性加重,F E V1下降速率,肺癌易感性,同时也会影响肺局部与系统炎症之间的关系[29]㊂因此,肺部菌群可能也会被最终纳入到患者的临床评估和管理中㊂2.3 T h2亚型或嗜酸粒细胞增多亚型 T h2亚型或嗜酸粒细胞增多亚型也是近期人们关注比较多的一种亚型,以此型为主的肺气肿患者,在临床上与嗜酸粒细胞增多性哮喘有许多共同的特征㊂此亚型对激素治疗有更明显的效果,而针对用于哮喘的T h2靶向治疗也可能对此型有临床意义[30]㊂稳定期C O P D患者痰液中嗜酸粒细胞增多,给予激素治疗后患者6分钟步行试验㊁喘息症状和F E V1都有显著改善,因此痰液嗜酸粒细胞有可能作为一种对激素治疗反应的标志物[31]㊂而血液嗜酸粒细胞与痰嗜酸粒细胞有很好的相关性,在纵向评估C O P D的预测替代终点研究中,在37%的C O P D患者中存在持续性血液嗜酸粒细胞增多(>2%)[32]㊂有研究显示联合激素治疗,对C O P D急性加重伴有血液嗜酸粒细胞增多的患者更为有效[33]㊂3C O P D分型存在的问题虽然表型或亚型可以帮助我们进一步理解C O P D,并根据不同的类型趋向选择不同的治疗方案,但也有人提出质疑:这些分型是理解C O P D的最佳策略吗?分型可以区分异质性,但在现实生活中,C O P D患者不仅是异质的而且是复杂的,不同的临床表型特征可以在患者中以不同比例发生㊂A g u s tí[34]认为分型其实有它本身的局限性,它其实只是通向精准医疗的一个中间步骤,当人们在这一领域进一步发展后,分型的概念就会被抛弃㊂分型概念的局限性可以通过2方面来理解:①一个精准的分型(可以通过标志物等方法从疾病中明显的鉴别出来,并给予相应的治疗有效)最终的结局可能是变成一种独立的疾病,如α抗胰蛋白酶缺乏症;②其他欠精准的分型则不会单独而是同时几个存在于同一个体内,它们不是独立的㊁明确定义的分型㊂这时就需要在认识和治疗一个分型的同时,继续寻找另一个分型,直到最终的治疗方案㊂总之,不管是临床表型分型还是亚型分型,亦或是两者相结合,都可以帮助我们进一步理解C O P D,在治疗上可以倾向性的选择某种治疗方案[35]㊂目前我们对C O P D分型的认识尚处于初步阶段,还需要更多的研究来探讨各分型间的复杂联系,在未来C O P D的分型可能会越来越精准,最终目的是达到对C O P D的精准医疗㊂参考文献[1] A g u s t iA.T h e p a t ht o p e r s o n a l i s e d m e d i c i n e i n C O P D[J].T h o r a x,2014,69(9):857-864.D O I:10.1136/t h o r a x j n l-2014-205507.[2] C a m i c i o t t o l i G,B i g a z z i F,P a o l e t t i M,e t a l.P u l m o n a r yf u n c t i o n a n d s p u t u m c h a r a c t e r i s t i c s p r e d i c t c o m p u t e dt o m o g r a p h yp h e n o t y p e a n d s e v e r i t y o fC O P D[J].E u rR e s p i rJ,2013,42(3):626-635.D O I:10.1183/09031936.00133112.[3] L a n g e P,H a l p i n D M,OᶄD o n n e l l D E,e t a l.D i a g n o s i s,a s s e s s m e n t,a n d p h e n o t y p i n g o fC O P D:b e y o n dF E V1[J].I n tJC h r o nO b s t r u c tP u l m o nD i s,2016,11S p e c I s s:3-12.D O I:10.2147/C O P D.S85976.[4] H a n MK,A g u s t iA,C a l v e r l e y P M,e t a l.C h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e p h e n o t y p e s:t h e f u t u r e o fC O P D[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2010,182(5):598-604.D O I:10.1164/r c c m.200912-1843C C.[5] M i r a v i t l l e s M,V o g e l m e i e r C,R o c h e N,e ta l.A r e v i e w o fn a t i o n a l g u i d e l i n e s f o rm a n a g e m e n t o fC O P Di nE u r o p e[J].E u rR e s p i r J,2016,47(2):625-637.D O I:10.1183/13993003.01170-2015.[6] V o g e l m e i e rC F,C r i n e rG J,M a r t i n e zF J,e t a l.G l o b a l s t r a t e g yf o rt h e d i ag n o s i s,m a n a g e m e n t,a n d p r e v e n t i o n o fch r o ni co b s t r u c t i v e l u n g d i s e a s e2017r e p o r t:G O L D e x e c u t i v es u mm a r y[J].E u rR e s p i rJ,2017,49(3).p i i:1700214.D O I:10.1183/13993003.00214-2017.[7] H a n MK,B a r t h o l m a i B,L i uL X,e t a l.C l i n i c a l s i g n i f i c a n c eo fr a d i o l o g i c c h a r a c t e r i z a t i o n s i nC O P D[J].C O P D,2009,6(6):459-467.D O I:10.3109/15412550903341513.[8] M a r t i n e zF J,F o s t e rG,C u r t i s J L,e t a l.P r e d i c t o r s o fm o r t a l i t yi n p a t i e n t s w i t he m p h y s e m aa n ds e v e r ea i r f l o w o b s t r u c t i o n[J].A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d,2006,173(12):1326-1334.D O I:10.1164/r c c m.200510-1677O C.[9] F i s h m a n A,M a r t i n e zF,N a u n h e i m K,e ta l.A r a n d o m i z e dt r i a l c o m p a r i n g l u n g-v o l u m e-r e d u c t i o ns u r g e r y w i t h m e d i c a lt h e r a p y f o r s e v e r ee m p h y s e m a[J].N E n g l J M e d,2003,348(21):2059-2073.D O I:10.1056/N E J M o a030287. 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慢性阻塞性肺疾病基于临床表型的分级和治疗
慢性阻塞性肺疾病基于临床表型的分级和治疗有慢支或肺气肿的非频繁急性加重患者：非频繁急性加重的定义为每年急性加重<2 次。
识别该表型的重要性在于，目前尚无针对非频繁急性加重患者的抗炎治疗方法。
这种表型的治疗以单独或联合支气管舒张剂为基础，重度患者可联合茶碱。
慢阻肺．哮喘重叠患者：该表型的特征是在不完全可逆性气流阻塞(FEV1/FVC< 70%) 基础上，伴有阻塞可逆性增加的症状或征象（如发作性喘息、支气管舒张试验阳性和呼气流量峰值变异度增大）。
慢阻肺发生率的流行病学研究结果显示，年轻的哮喘患者因吸烟而发生不完全可逆的气流阻塞（即慢阻肺），其疾病特征与无哮喘的慢阻肺患者有所不同。
在第 1 种情况中，变应性鼻炎、支气管高反应性、喘息症状及血浆IgE 水平升高更为常见，提示哮喘和慢阻肺之间存在重叠表型。
另外，哮喘本身就是发生慢性气流阻塞的一个危险因素，特别是在治疗不足以及晚期病变时，可能与吸烟者罹患慢阻肺无法区别。
这种混合表型的发生率尚不清楚，但是针对慢阻肺患者的研究已取得初步结果。
慢阻肺基因研究估计其占样本人群的13%，也有文献报道约有23% 的50 -59 岁慢阻肺患者可能为混合表型，这一比例还可能随着年龄而增加。
该表型的临床意义在于对ICS 治疗的反应性较好，不论气流阻塞的严重程度如何，基本治疗方法是ICS 联合长效支气管舒张剂。
以肺气肿或慢支为主的频繁急性加重患者：慢阻肺急性加重表型定义为每年急性加重>2 次。
该表型的确定要根据临床病历和（或）患者记忆，但需要注意的是，根据患者陈述的急性加重病史并不可靠。
慢阻肺急性加重表型强调了在临床问诊中询问急性加重病史的重要性，其治疗意义在于识别出在支气管舒张剂治疗基础上可能需要加用抗炎治疗（如ICS）的患者。
如果具有频繁急性加重表型的患者没有慢性咳嗽和咳痰，但有典型的肺气肿临床和影像学表现，如气体滞留、呼吸困难和低体重指数，这就是所谓具有肺气肿表型的频繁急性加重患者(exacerbator with emphysema phenotype)。
慢性阻塞性肺疾病
主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。肺部固定而持久的局限性湿啰音。部分胸片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。高分辨CT可确诊支气管扩张。
肺结核
可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌。
支气管肺癌
可反复咳嗽、咳痰，痰中带血，或出现刺激性咳嗽，胸部占位性病变。
并发症
慢性呼吸衰竭
其他
如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。
临床表现
慢性咳嗽咳痰
为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
气短或呼吸困难
是COPD的标志性症状。
喘息和胸闷
部分病人特别是重度病人或急性加重时可出现喘息。
体征
早期可无异常，晚期可有肺气肿体征。
稳定期
是指病人咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
辅助检查
肺功能检查
为首选检查，是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70可确定持续气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）增高，肺活量（VC）降低，表明肺过度充气。
病人综合评估分组
特征
肺功能分级
上一年急性加重次数
mMRC分级
首选治疗药物
A组
低风险，症状少
GOLD1~2级
≤1次
0~1级
SAMA或SABA，必要时
B组
低风险，症状多
GOLD1~2级
≤1次
≥2级
LAMA或（和）LABA
C组
高风险，症状少
GOLD3~4级
慢阻肺的临床表型和治疗策略分析
慢阻肺的临床表型和治疗策略分析慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种以气流受限为主要特征的慢性炎症性疾病，包括慢性支气管炎和肺气肿两种主要类型。
COPD是世界范围内领先的死亡原因之一，严重影响患者的生活质量，给医疗系统带来沉重负担。
根据患者症状、肺功能度量以及影像检查结果，COPD 患者可以分为不同的临床表型，其治疗策略也因个体差异而异。
根据患者呼吸困难的程度和肺功能损伤的程度，美国胸科医师协会和欧洲呼吸协会联合制定的COPD 临床分级标准将COPD 分为0到4级。
而按照临床表型，COPD可以分为感染型、慢进型和急进型三种。
1. 感染型COPD：患者经常有反复感染出现且咳嗽、痰量明显增加，支气管炎症状加重，但肺功能损害较轻，通常使用抗生素治疗可以有效控制病情。
2. 慢进型COPD：此类型COPD 患者主要表现为慢性支气管炎，症状呈逐渐加重的趋势。
由于肺功能受损较轻，通常抗生素治疗效果不佳，建议给予其他治疗方法，如支气管扩张剂、类固醇、mucolytic 等药物。
3. 急进型COPD：此类型COPD 患者肺功能损害明显，出现急性加重症状，如周围动脉缺氧、呼吸困难、疲劳、发热等。
如无特殊情况，需要使用短期口服或静脉注射类固醇，支气管扩张剂和氧气治疗等。
COPD 的治疗策略主要包括药物治疗、支持性治疗、康复治疗和手术治疗四大群体。
作为治疗COPD的主要策略之一，药物治疗可分为两类：支气管扩张剂和类固醇。
支气管扩张剂包括β2受体激动剂和抗胆碱药，可以通过扩张肺部的支气管和减轻炎性反应来缓解COPD的症状。
类固醇作为消炎药可以减轻肺部炎症，改善患者呼吸困难。
然而由于类固醇副作用的影响和不良反应，不建议长期使用，而应针对不同的临床表型采用不同的疗效评估标准和药物治疗方法，从而严格控制药物使用次数和剂量。
支持性治疗方面，主要是针对COPD 患者并发症和合并症而进行的。
慢阻肺的临床表型和治疗策略分析
慢阻肺的临床表型和治疗策略分析慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种以气流阻塞为主的气道疾病，其临床表现较为复杂多样。
根据不同的临床表型，可能需要采取不同的治疗策略。
以下将对慢性阻塞性肺疾病的临床表型和治疗策略进行分析。
慢性阻塞性肺疾病的临床表型主要有四种：1. 气道炎症表型：这种表型的主要特征是慢性气道炎症，肺功能下降明显，气道重塑发生，伴有喘息、咳嗽和喘息等症状。
治疗策略包括使用糖皮质激素和支气管扩张剂，糖皮质激素可以减轻气道炎症，支气管扩张剂可以放松气道平滑肌，减少阻力，改善通气功能。
2. 肺气肿表型：这种表型的主要特征是肺功能下降，肺泡过度扩张，呼气流速减慢，通气功能受限。
治疗策略包括使用长效支气管扩张剂和镇静剂来缓解肺气肿引起的症状，同时可以进行通气和呼吸肌力锻炼。
3. 感染表型：这种表型的主要特征是反复的呼吸道感染，痰液增多，伴有咳嗽和咳痰等症状。
治疗策略包括使用抗生素治疗感染，规范使用抗生素，避免滥用和不当使用，同时也可以使用免疫增强剂来提高机体的抵抗力。
4. 非典型表型：这种表型的主要特征是早年发病，肺功能下降缓慢，病程进展较为缓慢。
治疗策略包括减少暴露于有害气体和颗粒物的环境，戒烟、避免二手烟等。
也可以使用支气管扩张剂和糖皮质激素来改善肺功能。
除了针对不同的临床表型采取相应的治疗策略外，慢性阻塞性肺疾病的治疗还包括以下几个方面：1. 吸烟戒断：吸烟是慢性阻塞性肺疾病的主要诱因，戒烟是预防和治疗慢性阻塞性肺疾病的首要措施。
2. 体育锻炼：适当的体育锻炼可以增强肺功能和运动耐力，减轻症状，提高生活质量。
3. 营养支持：合理科学的饮食结构可以提供充足的能量和营养物质，改善机体的抵抗力，减轻症状。
4. 疫苗接种：慢性阻塞性肺疾病患者容易合并呼吸道感染，接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可以预防呼吸道感染的发生。
5. 氧疗：对于严重缺氧的慢性阻塞性肺疾病患者，可以进行氧疗以改善缺氧状态。
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病疾病定义1.1慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。
诊断要点2.1临床表现2.1.1症状①慢性咳嗽、咳痰为首发症状；②气短或呼吸困难，进行性加重；③全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。
2.1.2体征：慢阻肺早期体征可不明显。
随疾病进展可有桶状胸、发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。
2.1.3分期a.急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础慢阻肺的常规用药者。
患者出现短期内咳嗽、气急加重，痰量增多呈脓性或黏脓性。
b.稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
2.1.4诊断：应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。
考虑慢阻肺的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。
2.2辅助检查2.2.1肺功能测定指标是诊断慢阻肺的金标准。
用支气管舒张剂后FEV1／FVC< 70%可确定为不完全可逆性气流受限。
治疗方案3.1药物治疗目的包括预防和控制症状、减少急性加重频次和程度、改善健康状况和运动耐力等。
目前治疗COPD的药物包括支气管舒张药、止咳祛痰药、抗菌药物、糖皮质激素、免疫调节剂等。
戒烟可减少COPD患者肺功能进行性下降，流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防COPD患者并发流感及肺炎球菌感染，适用于各严重级别的COPD患者。
3.2停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。
3.3支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒张剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的、可预防和治疗的慢性呼吸系统疾病。
它的存在严重影响着患者的生活质量，给家庭和社会带来了不小的负担。
要了解慢阻肺，首先得知道它的症状。
最常见的就是慢性咳嗽，患者往往会长期、反复地咳嗽，起初可能是间歇性的，随后逐渐发展为持续性。
咳痰也是常见的表现之一，痰液通常为白色黏液或浆液性泡沫痰，急性发作期时痰量会增多，可能变为脓性痰。
气短或呼吸困难更是慢阻肺的标志性症状，早期可能只在活动后出现，随着病情的进展，在日常活动甚至休息时也会感到气促。
此外，部分患者还可能有喘息、胸闷等不适。
那慢阻肺是怎么得的呢？吸烟是导致慢阻肺最重要的危险因素。
香烟中的有害物质会损害气道上皮细胞，导致气道炎症和气道重塑。
长期暴露在职业粉尘和化学物质环境中的人，比如煤矿工人、油漆工等，也容易患上慢阻肺。
此外，空气污染、呼吸道感染、遗传因素等也与慢阻肺的发生发展有关。
慢阻肺的诊断并不复杂，但需要综合多种方法。
医生通常会先询问患者的症状、吸烟史、职业暴露史等。
肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，通过测定第一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）以及它们的比值（FEV1/FVC），可以明确是否存在气流受限。
胸部 X线或 CT 检查有助于排除其他肺部疾病，但对于早期慢阻肺的诊断价值相对较小。
一旦确诊了慢阻肺，治疗就成了关键。
治疗的目标是减轻症状、减少急性发作的频率和严重程度、提高生活质量和肺功能。
首先，患者需要戒烟，这是阻止病情进展最有效的措施。
药物治疗方面，支气管扩张剂是核心药物，包括β₂受体激动剂、抗胆碱能药物等，可以舒张气道，缓解呼吸困难。
对于病情较重的患者，可能还需要使用糖皮质激素。
如果患者有呼吸道感染，需要及时使用抗生素治疗。
除了药物，康复治疗也非常重要，比如呼吸功能锻炼、营养支持、家庭氧疗等。
对于慢阻肺患者来说，日常生活中的管理也至关重要。
要保持室内空气流通，避免接触过敏原和刺激性气体。
慢性阻塞性肺疾病常见表型、亚型分型及临床意义
㊃综 述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2018.02.013作者单位:200433上海,第二军医大学附属长海医院呼吸与危重症医学科(张鑫);200080上海交通大学附属上海市第一人民医院呼吸科(李强)通信作者:李强,E m a i l :l i qr e s @163.c o m 慢性阻塞性肺疾病常见表型㊁亚型分型及临床意义张鑫 李强ʌ摘要ɔ 慢性阻塞性肺疾病(C O P D )是一种复杂性和异质性的疾病,单纯依靠肺功能并不能客观反映出C O P D 的特性㊂因此有人提出了表型和亚型的概念,来帮助我们进一步理解C O P D ㊂目前报道C O P D 表型有很多,但被写入国家指南的较常见的主要有:慢性支气管炎㊁肺气肿㊁频繁急性加重及哮喘-C O P D 重叠综合征表型㊂关于亚型目前研究较多的是中性粒细胞㊁细菌定植及T h 2亚型㊂目前我们对C O P D 分型的认识尚处于初步阶段,未来C O P D 的分型可能会越来越精准,最终目的是达到对C O PD 的精准治疗㊂ʌ关键词ɔ 慢性阻塞性肺疾病;表型;亚型基金项目:国家自然科学基金(81470265)P h e n o t p e ,e n d o t y p e a n d c l i n i c a l v a l u e o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y di s e a s e c l a s s i f i c a t i o n Z h a n g X i n *,L i Q i a n g .*D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y a n d C r i t i c a lC a r e M e d i c i n e ,C h a n g h a i H o s pi t a l ,t h eS e c o n d M i l i t a r y M e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h a n g h a i 200433,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L iQ i a n g ,E m a i l :l i qr e s @163.c o m ʌA b s t r a c t ɔ C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e (C O P D )i s a c o m p l e x a n d h e t e r o ge n e o u s d i s e a s e .S i m p l y r e l y i n g o n l u n gf u n c t i o nc a nn o to b j e c t i v e l y re f l e c t t h ec h a r a c t e r i s t i c so fC O P D.T h e r e f o r e ,s o m e p e o p l eh a v e p r o p o s e d t h e c o n c e p t o f p h e n o t y p e a n d e n d o t y p e t oh e l p us t ou n d e r s t a n dC O P D.A t p r e s e n t ,t h e r e a r em a n yp h e n o t y p e s o fC O P D,b u t t h em o s t c o mm o no n e sw r i t t e n i n t o t h en a t i o n a l g u i d e l i n e sa r e c h r o n i c b r o n c h i t i s ,e m p h y s e m a ,f r e q u e n t a c u t e e x a c e r b a t i o n a n d a s t h m a -C O P D o v e r l a p s y n d r o m e p h e n o t y p e .R e c e n t l y m o r e s t u d i e s a r e n e u t r o p h i l s ,b a c t e r i a l c o l o n i z a t i o n a n dT h 2e n d o t y pe s .W e a r e s t i l l i n t h e i n i t i a l s t a g e of t h eu n d e r s t a n d i ng o fC O P D.Th e f u t u r e c l a s si f i c a t i o no fC O P D m a y b em o r e a n dm o r e a c c u r a t e ,t h eu l t i m a t e g o a l i s t o a c h i e v e t h e p e r s o n a l i z e dm e d i c i n e o fC O P D.ʌK e y wo r d s ɔ C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e ;P h e n o t p e ;E n d o t y p e F u n d p r o g r a m:N a t i o n a lN a t u r a l S c i e n c eF o u n d a t i o no fC h i n a (81470265)众所周知C O P D 是一种复杂性和异质性的疾病㊂其复杂性在于C O P D 包含许多肺内和肺外的机制,它们的相互作用在不同时间和地域并不相同㊂其异质性在于不是所有的机制都会同时出现在患者中[1]㊂以往C O P D 诊断㊁治疗均是以肺功能,特别是以F E V 1为核心,但后来的研究显示F E V 1并不能客观反映C O P D 的复杂性和异质性,也不能反映病理生理机制,比如慢性支气管炎㊁肺气肿或两者同时存在时均会导致F E V 1下降[2]㊂另外依据肺功能诊断C O P D 可能在年轻患者中会被低估,而在老年患者中会被高估,肺功能正常值下限需要流行病学进一步研究[3]㊂因此有人提出了表型和亚型的概念,来帮助我们进一步理解C O PD 的复杂性和异质性㊂本文将对目前临床上常见的C O P D 表型㊁亚型分型及临床意义作一综述㊂1 C O P D 常见临床表型及临床意义C O PD 表型是描述C O P D 患者个体差异间的疾病属性(单个或多个),它们与临床预后(症状㊁急性加重㊁对治疗的反应㊁疾病进展速率或死亡)密切相关[4]㊂这个定义有2层含义:①不像肺功能指标(如F E V 1)那样普遍存在于个体之中;②和未来临床预后密切相关㊂目前关于C O PD 表型分型的研究探讨有很多,但被真正写入各国指南的并不多见㊂1.1 慢性支气管炎表型 在捷克㊁英格兰㊁威尔士㊁波兰㊁俄罗斯㊁西班牙和瑞典的指南中均提到了慢性支气管炎表型和肺气肿表型[5]㊂以捷克为例慢性支气管炎表型的诊断标准与美国A T S 的临床标准是一致的:持续至少3个月连续2年以上的慢性产痰性咳嗽㊂慢性支气管炎表型与患者预后相关,与非慢性支气管炎型患者相比,慢性支气管炎型患者更年轻,多为男性,呼吸困难更严重,急性加重发作次数更多,气道阻塞更严重和气道壁增厚更加明显㊂㊃831㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2018,V o l .38,N o .2这种表型与肺气肿表型相比合并心血管系统疾病和睡眠呼吸暂停综合征的概率更高[5]㊂2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(G l o b a lI n i t i a t i v ef o r C h r o n i c O b s t r u c t i v e L u n g D i s e a s e,G O L D)中建议在G r o u p D组中如果F E V1%p r e d< 50%,患者有慢性支气管炎,考虑给予罗氟司特治疗[6]㊂1.2肺气肿表型关于肺气肿表型目前各国指南标准并不一致㊂捷克的肺气肿诊断标准是指没有产痰性的咳嗽伴有体征及影像学肺气肿的征象㊂而俄罗斯诊断肺气肿型(洪喘型)主要依据临床表现:消瘦,呼吸困难,肺过度充气,寂静胸等症状及体征;这与他们对慢性支气管炎型(紫肿型:依据主要有超重,皮肤弥漫性青紫,四肢温暖,产痰性咳嗽,发热,喘息,右心衰竭等)的诊断标准相一致㊂目前针对肺气肿表型的研究显示肺气肿严重程度与患者健康状况和病死率[7-8]相关,以上叶为主的肺气肿和肺康复后运动能力不佳的患者会在肺减容外科手术(l u n g v o l u m e r e d u c t i o n s u r g e r y,L V R S)中获益[9]㊂虽然在欧洲一些国家指南中有自己的关于慢性支气管炎型和肺气肿型诊断标准,但在2017年G O L D中并没有对C O P D进行明确的慢性支气管炎型和肺气肿型分型㊂1.3频繁急性加重表型西班牙指南中将频繁急性加重表型进一步分为频繁急性加重伴肺气肿为主型和频繁急性加重伴慢性支气管炎为主型㊂在欧洲的一些国家(包括捷克㊁英格兰㊁威尔士㊁芬兰㊁波兰㊁葡萄牙㊁俄罗斯和瑞典)的指南建议中也确认了频繁急性加重表型㊂各国C O P D频繁急性加重表型的定义相似,均定义为每年具有2次或2次以上的急性加重㊂2017年G O L D中也提到了频繁急性加重(定义同前)患者会表现出一种相对稳定的表型[6]㊂C O P D急性加重表型往往意味着患者预后差㊂与非频繁急性加重表型相比,频繁急性加重表型患者生活质量差,病死率增加,肺功能下降明显[10]㊂西班牙指南认为频繁急性加重伴慢性支气管炎表型支气管呈高分泌状态,与气道炎症㊁支气管细菌定植和呼吸道感染风险增加相关,这些患者可以用支气管扩张剂或吸入激素治疗,并且对罗氟司特的治疗有反应㊂频繁急性加重者可能对大环内酯或喹诺酮的长期治疗有反应,当不能使用吸入激素时,黏液溶解剂可有效减少恶化症状[11]㊂当频繁急性加重患者没有明显的咳嗽㊁咳痰症状,而是存在肺气肿的临床表现,影像学同时存在肺气肿征象时,则可诊断为频繁急性加重伴肺气肿为主型㊂此型患者治疗基础为长效支气管扩张剂,在一些特定情况下吸入激素治疗[12]㊂1.4哮喘-C O P D重叠综合征(a s t h m a C O P D o v e r l a p s y n d r o m e,A C O S)表型据报道有超过一半的老年C O P D患者(ȡ65周岁)有A C O S[13]㊂A C O S表型在捷克㊁芬兰㊁俄罗斯㊁西班牙和瑞典的指南建议中得到了认可㊂各国的诊断标准相似,以捷克为例,在捷克的指南中,诊断A C O S的主要标准是:首先在符合C O P D诊断标准的基础上,支气管扩张剂试验阳性(F E V1%p r e d>15%和> 400m l),F e N O>45~50p p b和/或痰嗜酸粒细胞比升高ȡ3%,以及哮喘病史[5]㊂A C O S在2015年支气管哮喘全球防治倡议中并没有明确的定义及诊断标准,只是描述A C O S的特点是持续的气流受限,同时具有哮喘与C O P D 的特征[14]㊂C O P D发病率流行病学调查显示,A C O S患者与非A C O S患者具有不同的疾病特征,前者鼻炎㊁气道高反应性㊁喘鸣和血清免疫球蛋白E升高更常见[15]㊂R o o t m e n s e n等[16]研究显示A C O S患者更容易出现气急喘息的症状㊁肺部呼气相哮鸣音的体征及急性加重发生的风险更高,患者的生活质量相对更差㊂这类表型的患者对吸入型激素的疗效较好,但是吸入糖皮质激素(i n h a l e d c o r t i c o s t e r o i d,I C S)的剂量应根据患者的具体情况调整,如病情变化,肺功能的严重程度等,同时注意停用激素需谨慎,以免引起病情反跳,增加C O P D急性加重的发作次数[17]㊂除了上述几种被不同国家写入指南的表型外,还有一些正在被研究可能会有潜在应用价值的表型㊂如F E V1快速下降表型,存在合并症的表型(心脏病㊁全身性㊁血管性疾病以及焦虑和抑郁性疾病),C O P D伴有严重的肺动脉高压表型等,这些表型都与患者预后相关[18-20]㊂2C O P D常见亚型分型及临床意义有人认为,C O P D的临床表型并不能反映疾病内在的病理生理机制,也不能提示对潜在治疗方案会有反应,因此提出了亚型的概念,与表型相对应㊂亚型的定义是由不同的功能或病理生理机制界定的疾病型[21]㊂亚型分型应具备3个特点:①易于识别(使用无创或微创测试);②能预测有意义的临床结果(症状㊁急性加重㊁病死率等);③定义病理生理机制,这样我们就可以准确的预测特定药物的治疗反应[22]㊂亚型和表型的关系是:亚型可以产生一种或多种临床表型,而临床表型是多种亚型的综合结果㊂C O P D精准治疗的目的就在于兼顾亚型和表型,以达到受益/风险比最大化㊂2.1中性粒细胞亚型近期的研究表明,罗氟司特在慢性支气管炎表型中是有治疗作用的,而罗氟司特主要作用是调节中性粒细胞炎症,于是有人提出对罗氟米特治疗反应组可能是由中性粒细胞炎症为主介导的一个亚型[23]㊂而在肺气肿过程中组织修复和损伤失衡会导致细胞外基质过度的消化,这个过程有许多细胞参与其中,中性粒细胞亦是参与之一,在C O P D患者肺组织局部和血清中I L-8水平均增高[24]㊂在小鼠动物实验中给予抑制中性粒细胞浸入的药物,可明显减轻小鼠肺气肿的严重程度[25]㊂2.2肺部菌群亚型目前已发现慢性细菌 定植 会发生在一些处于稳定期的C O P D患者肺部㊂慢性细菌 定植 可能会增加临床症状(慢性咳嗽和咳痰)㊁增加F E V1下降速率,增加气道和全身炎症水平,对临床进程产生负面影响[26]㊂与非慢性细菌定植患者相比,此类患者合并心血管疾病的几率更高[27]㊂当前关于肺部菌群没有任何指南提及如何诊断㊁监测或治疗㊂使用现代测序技术(而不是传统的培养技术)已经发现,健康的肺含有复杂的 微生物组 ,并且这在许多疾病包括C O P D中存在显著的变化[28]㊂C O P D患者肺部菌群的改变会对疾病的临床特征产生影响,㊃931㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2018,V o l.38,N o.2例如症状,急性加重,F E V1下降速率,肺癌易感性,同时也会影响肺局部与系统炎症之间的关系[29]㊂因此,肺部菌群可能也会被最终纳入到患者的临床评估和管理中㊂2.3 T h2亚型或嗜酸粒细胞增多亚型 T h2亚型或嗜酸粒细胞增多亚型也是近期人们关注比较多的一种亚型,以此型为主的肺气肿患者,在临床上与嗜酸粒细胞增多性哮喘有许多共同的特征㊂此亚型对激素治疗有更明显的效果,而针对用于哮喘的T h2靶向治疗也可能对此型有临床意义[30]㊂稳定期C O P D患者痰液中嗜酸粒细胞增多,给予激素治疗后患者6分钟步行试验㊁喘息症状和F E V1都有显著改善,因此痰液嗜酸粒细胞有可能作为一种对激素治疗反应的标志物[31]㊂而血液嗜酸粒细胞与痰嗜酸粒细胞有很好的相关性,在纵向评估C O P D的预测替代终点研究中,在37%的C O P D患者中存在持续性血液嗜酸粒细胞增多(>2%)[32]㊂有研究显示联合激素治疗,对C O P D急性加重伴有血液嗜酸粒细胞增多的患者更为有效[33]㊂3C O P D分型存在的问题虽然表型或亚型可以帮助我们进一步理解C O P D,并根据不同的类型趋向选择不同的治疗方案,但也有人提出质疑:这些分型是理解C O P D的最佳策略吗?分型可以区分异质性,但在现实生活中,C O P D患者不仅是异质的而且是复杂的,不同的临床表型特征可以在患者中以不同比例发生㊂A g u s tí[34]认为分型其实有它本身的局限性,它其实只是通向精准医疗的一个中间步骤,当人们在这一领域进一步发展后,分型的概念就会被抛弃㊂分型概念的局限性可以通过2方面来理解:①一个精准的分型(可以通过标志物等方法从疾病中明显的鉴别出来,并给予相应的治疗有效)最终的结局可能是变成一种独立的疾病,如α抗胰蛋白酶缺乏症;②其他欠精准的分型则不会单独而是同时几个存在于同一个体内,它们不是独立的㊁明确定义的分型㊂这时就需要在认识和治疗一个分型的同时,继续寻找另一个分型,直到最终的治疗方案㊂总之,不管是临床表型分型还是亚型分型,亦或是两者相结合,都可以帮助我们进一步理解C O P D,在治疗上可以倾向性的选择某种治疗方案[35]㊂目前我们对C O P D分型的认识尚处于初步阶段,还需要更多的研究来探讨各分型间的复杂联系,在未来C O P D的分型可能会越来越精准,最终目的是达到对C O P D的精准医疗㊂参考文献[1] A g u s t iA.T h e p a t ht o p e r s o n a l i s e d m e d i c i n e i n C O P D[J].T h o r a x,2014,69(9):857-864.D O I:10.1136/t h o r a x j n l-2014-205507.[2] C a m i c i o t t o l i G,B i g a z z i F,P a o l e t t i M,e t a l.P u l m o n a r yf u n c t i o n a n d s p u t u m c h a r a c t e r i s t i c s p r e d i c t c o m p u t e dt o m o g r a p h yp h e n o t y p e a n d s e v e r i t y o fC O P D[J].E u rR e s p i rJ,2013,42(3):626-635.D O I:10.1183/09031936.00133112.[3] L a n g e P,H a l p i n D M,OᶄD o n n e l l D E,e t a l.D 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慢性阻塞性肺疾病的表型及其意义陈望月;郑碧霞;程德云【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2013(028)008【总页数】4页(P934-937)【关键词】肺疾病,慢性阻塞性;表型;体征和症状【作者】陈望月;郑碧霞;程德云【作者单位】四川大学华西医院,呼吸科,四川,成都,610042;成都市第三人民医院ICU,四川,成都,610031;四川大学华西医院,呼吸科,四川,成都,610042【正文语种】中文【中图分类】R563.9慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者发病机制和病理改变的不同,致使临床病情呈现出异质性和不同的表型。
COPD表型的定义为“单一疾病或多个疾病综合特征,能够阐明COPD患者之间的差异,包括相关临床预后的差异、症状、急性加重、治疗反应、疾病进展速度和死亡”[1]。
目前,COPD的诊断及其严重程度的评价主要通过常规肺功能检查,但肺功能检查受多种因素影响且存在一定局限,如老年人肺功能生理性下降,患者配合不佳及重症患者不能耐受等,故其改变并不能完全反映疾病的演变过程,也不能独立作为COPD治疗后的疗效评估。
且同一级别的肺功能水平所对应的结构和病理变化可能并不一致。
从病理改变、细胞分子、基因蛋白组化等多个方面探讨COPD不同表型间存在的差异,以期研究不同的诊治方法及实现个体化用药,成为近年来关注的热点。
但COPD的病理生理及相关因素错综复杂,作用互相影响叠加,很难明确地确立一种或几种分型模式,而临床上也时常出现误将COPD的严重程度分级作为不同表型来对待的情况。
本研究就国内外有关COPD分型的研究进行简要综述。
1.1一般情况性别、年龄、种族、吸烟史、急性加重病史、BODE(B体质量指数,O 为气流受限程度,D呼吸困难程度,E运动能力)指数等都对COPD的临床表现和进展有着重要的影响。
随着年龄的增加,肺功能下降程度及炎症反应更重,且更易合并心血管疾病等并发症。
女性多表现为气道病变型,呼吸困难更多见,生活质量和对运动治疗的反应更差,更易发生急性加重,但氧合功能较好,合并症较少[2]。
而男性多表现为肺气肿型。
多因素分析证实年吸烟量与气道壁增厚显著相关,且持续吸烟者的第1秒用力呼气容积(FEV1)下降速度很快,任何年龄戒烟均可减慢FEV1的下降速度。
急性加重病史和体质量指数(BMI)均与入院率、病死率和急性加重频率密切相关。
1.2肺功能肺功能指标,尤其是FEV1、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC,常用来作为COPD诊断和分级的标准,甚至有学者认为FEV1快速下降可能预示一项特殊的表型。
深吸气量(IC)也是COPD的良好特征,其与肺总量的比值是COPD患者死亡的独立预测因素,并与吸入支气管舒张剂后运动耐力和呼吸困难的改善有关[3],有学者认为IC降低较FEV1和FVC的下降能更好地预测患者的运动耐力。
然而,一般认为肺组织破坏30%以上才会出现肺功能改变,且气道高反应性以及吸入支气管扩张剂后的气道可逆性在患者间亦存在很大的差异,即使在同一患者的不同时间检测结果也不尽相同,故单独的肺功能测定在描述COPD患者的整体病情方面存在局限,应结合其他指标对患者进行综合评价。
1.3病理改变小气道阻塞(气道病变)和肺实质的组织破坏(肺气肿)是COPD的特征性病理改变,这两者共同影响疾病的临床过程,然而其机制以及两者间的相互作用尚未被完全认识。
Patel等[4]的研究数据显示气道壁增厚和肺气肿是引起气流阻塞的独立因素,分别以这两者为主的表现型存在家庭聚集现象,且肺气肿与气道壁增厚之间呈负相关,即肺气肿越严重气道壁增厚就越轻,提示气道炎症明显的COPD患者无或仅轻微肺气肿。
反之,由于肺气肿有肺实质、肺血管和小气道的缺失,Izquierdo等[5]推断肺气肿越严重,分布越广,呼吸道炎症负荷越低,氧化应激越弱。
慢性支气管炎为主的表型有明显气道炎症,表现为气道的充血、水肿、分泌物增多,造成不完全可逆的气道阻塞,但肺泡上皮正常,故肺部气体交换可正常[6]。
而肺气肿主要表现为肺弹力纤维破坏,肺泡壁布满孔隙,使牵张细支气管的弹性回缩力降低,致小气道不稳定和关闭,加之血管床丧失,引起气流受限和气体交换障碍。
1.4炎症反应、蛋白水解以及氧化应激相关因素1.4.1 血液检查血液检测结果易被接受,并已建立可靠的标准化检测方法。
目前已报道的血液中COPD相关标志物有:C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、肺趋化因子和纤溶酶原激活物抑制剂等,这些指标可以反映肺部功能,甚至可以标示COPD急性加重,发病率和病死率等。
其中,CRP最具有代表性,其水平与FEV1占预计值百分比、动脉氧分压、6分钟步行距离、COPD全球倡议(GOLD)严重度分级、BODE评分以及急性加重等均显著相关[7]。
Sin等[8]发现,稳定期COPD患者血浆中白细胞介素8(IL-8)、基质金属蛋白酶9(MMP-9)和血管内皮生长因子(VEGF)等因子较正常人表达增加,外周血中嗜酸细胞阳离子蛋白(ECP)、髓过氧化物酶(MPO)、内皮素1(ET-1)水平明显升高,且在急性加重期升高更为显著,ET-1水平更与肺功能呈负相关,并随血氧饱和度的改变而改变。
在急性发作期,血浆干扰素诱导蛋白10(IP-10)、IL-6、血清淀粉样蛋白A(SAA)和纤维蛋白原水平上调,其上调程度与肺功能急剧下降相关,入院风险增加[9]。
此外, Groenewegen等[10]认为COPD患者血清肺表面活性物质-D(SP-D)水平与FEV1呈负相关,并揭示SP-D与COPD严重程度、治疗反应及生活质量亦相关,其上调可作为COPD患者急性加重的一个危险信号。
1.4.2 呼出气冷凝液(EBC) 近年来,通过分析EBC的各种成分来研究肺部的炎症反应和氧化应激这一无创性检查得到广泛发展。
已有多项研究表明,EBC中的多种物质与COPD密切相关,可部分体现其异质性。
COPD急性发作时,EBC中IL-1,IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、肿瘤坏死因子α(TNF-α)较稳定期患者和吸烟者明显升高。
顾淑一等[11]研究显示,合并支气管管壁增厚的患者EBC中IL-6水平明显高于无增厚者,说明IL-6水平可间接反映COPD患者的气道炎症。
还有研究指出EBC中8-异前列腺素(8-ISO)的浓度与呼吸困难评分和肺气肿改变有关,其浓度检测可能有助于区分以肺气肿改变为主的COPD患者,并能与高分辨CT(HRCT)共同评估肺气肿改变的进程[12]。
Möller等[13]收集来自气道和肺泡的EBC,发现气道EBC中过氧化氢(H2O2)的量是肺泡中的3.6倍;与非吸烟者相比,吸烟者气道EBC中H2O2的量比肺泡EBC的高2倍,而在COPD患者,更高出5倍之多。
表明H2O2的产生主要来自气道,这有利于区别COPD患者是否为肺气肿型,监测气道、肺泡炎症的严重性、了解机体氧化应激的程度。
此外,已证实EBC中一氧化氮(NO)的代谢产物,如亚硝酸盐以及亚硝酸基脲水平,在COPD患者中较正常人以及正常吸烟者有显著增高[14],急性期呼出气NO(eNO)水平与肺功能呈负相关。
de Laurentiis等[15]研究发现,嗜酸性粒细胞数高的COPD患者呼出气中NO含量较高,因此,对eNO进行监测可作为COPD患者是否适用于类固醇治疗的参考指标。
1.4.3 诱导痰检查参与中性粒细胞募集的炎性介质,如IL-6、IL-8、白三烯B4(LTB4)、MPO以及基质金属蛋白酶8(MMP-8)、MMP-9等在COPD患者痰液中增多[16],且IL-8、MPO和MMP-9水平与FEV1负相关。
COPD急性加重进程中,TNF、IL-6、IL-8、MPO、MMP-9和基质金属蛋白酶组织抑制剂1 (TIMP-1)等表达进一步增加[17-18]。
有研究发现痰中IL-6和白细胞水平增高的患者FEV1的下降速率较快。
除了炎症因子,痰液中主要的炎性细胞的不同也与患者的异质性表现有关,中性粒细胞炎症和嗜酸性粒细胞炎症分别是COPD病理生理过程中的独立因素,在COPD发病过程中均可被激活。
即使是在稳定期,痰液中的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞数均较健康对照组明显增加,前者的数目及百分比与气管阻塞程度及FEV1的下降率呈正相关,后者与FEV1的下降率呈负相关[7]。
1.5遗传基因的异质性我国学者崔德建[6]提出:几乎所有吸烟者的下呼吸道炎性细胞均增多,而一部分人(易感者)的炎症呈过度表现且更持久,最终发展为COPD。
正常人戒烟后炎症于数月至数年内消散,而COPD患者戒烟后炎症持续存在,表明易感者的疾病进展到一定的程度,炎症不仅难以消散,还可持续进展。
而Raherison等[19]研究也显示:即使是大量吸烟,也只有40%～70%的吸烟者会发展为COPD,而这部分COPD患者中大约只有25%发展为肺气肿为主的表型。
众所周知,先天性遗传缺乏α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)的亚组可致α1-AT缺乏性肺气肿。
因此,我们有理由推断,可能存在其他类似α1-AT缺乏的遗传因素,影响或导致COPD的易感性及其相关病理生理[20]。
转化生长因子β1(TGF-β1)是在气道疾病和间质性肺疾病中广泛表达的细胞因子。
研究发现,TGF-β1可抑制基质金属蛋白酶的产生而阻止肺气肿的发生,并通过促进弹性蛋白的形成有助肺损伤的修复。
还有研究表明,COPD患者气道和肺泡上皮细胞中的TGF-β1mRNA和蛋白水平上调,且其水平与小气道的阻塞程度明显相关。
安立等[21]选取TGF-β1基因上的7个SNPs位点,探讨其与中国北方汉族COPD 患者肺功能表型的关系,发现3'端rs6957和外显子1的rs 1800471与较低的FEV1/FVC值显著相关。
β2-肾上腺素能受体(ADRB2)基因是目前研究得最多的有关COPD易感性的基因之一,已有多项报道证实该基因与COPD患者对支气管扩张药的敏感性有关。
此外,ADRB2、谷胱甘肽S-转移酶PI(GSTPI)、EPHXI、EGR1等基因的不同表达均与COPD的表型相关。
1955年,Dornhorst[22]描述了两种呼吸功能障碍的临床表现型:①非发绀型呼吸困难肺气肿(也称作pink puffer)伴肌肉消瘦;②发绀充血型慢性支气管炎(即blue bloater)伴有右心功能衰竭,气道病变和肺泡壁缺失在这两者都可见。
1987年,Burrows等[23]建议在预后的基础上进一步区分两种不同的COPD表现型:一种是肺气肿(存在于无哮喘病史的非特应性吸烟者);另一种是喘息性支气管炎(存在于特应性的受试者或已知哮喘的非吸烟者),前者肺功能更差,病死率更高。
目前用于临床和研究的COPD常见分型主要是以下几种。