平安校园”申报表
自治区级“平安校园”申报表
校长（签字）：
年 月 日
申报单位意 见
（盖章）
年 月 日
考核验收组意见
考核验收得分情况：
组长（签字）： 年 月 日
自治区校园及周边治安综合治理专项组意见
（盖章）
年 月 日
此表一式三份，其中：所在学校一份、申报单位一份、自治区校园及周边治安综合治理专项组办公室一份。
二、落实工作责任制。
层层签订了安全工作责任书。建立和完善了幼儿园岗位责任制度，各项工作职责到人、责任上墙、责任到位，并且配备了相关的安全保卫人员。
三、制定和完善相关安全制度。
包括门卫保安、重点场所、幼儿园生活区安全保卫制度；教育教学、户外活动、午睡管理、幼儿外出活动安全制度；幼儿园消防制度、重点部位消防制度、卫生消毒及隔离制度、幼儿健康检查管理制度、幼儿营养管理制度、疾病预防制度等。食堂方面制定了食堂卫生消毒制度、环境卫生保洁制度、食品采购制度、验收和保管制度、库房卫生制度、食品加工操作管理制度等等。校园应急机制建设方面，制定了突发事件应急预案，并建立了快速反应组织；另外还制定了幼儿接送车制度；在幼儿园的安全保卫经费方面也落实得相当好。
一、落实领导责任制。
我园重视幼儿园组织机构建设，建立并逐步完善了创建“平安校园”领导小组的组织机构，加大了对安全工作的领导力度，坚持“分级管理、分级负责”及“谁主管、谁负责”的原则，落实安全责任制，组织机构中组织健全、工作开展扎实有效、责任明确，园长文阳是安全工作的第一负责人，对安全工作负总责，安全工作层层落实，责任到人。建立有关建设“平安校园”的档案、会议记录等；与各班教师分别签订了安全责任书。领导小组将学校安全责任分解到人，全体教职员工都是安全工作者，定期组织了学校安全工作专项检查，对安全隐患提出整改建议，检查整改情况，及时对学校安全工作情况进行了反馈。
平安校园申报表
附件1浙江省中小学深化“平安校园”建设标准一、组织领导体系（120分）评估项目权重（分）评估内容评分标准评分方法得分学校安全工作目标责任制20建立健全创建“平安校园”组织领导工作机制，责任明确、措施落实。
学校有创建“平安校园”工作组织领导机构，第一责任人到位，安全岗位职责明确的得20分。
查看会议记录、学校文件、岗位安全职责分工等资料。
20 20学校有创建“平安校园”工作年度目标、计划。
有当年创建目标、计划的得20分；创建目标和计划重点不突出、针对性不强的扣10分；无创建目标和计划的不得分。
查看台帐资料。
20 30定期研究分析校园安全稳定问题，提出针对性对策措施。
每月不少于1次安全分析会议（校园平安情况排查分析研究部署）得20分；有针对性对策措施的得10分；无会议记录扣10分。
查看会议、工作记录。
25各部门安全工作责任分解30学校签订岗位安全工作责任书。
学校根据各部门特点制订相应的责任书，签订、落实得30分。
部门岗位责任书没有针对性的扣10分，不完全落实扣15分；没签不得分。
查看责任书。
30安全保卫人员配备20校园安全管理机构、安全保卫人员落实。
有保卫科和专职的安全保卫人员得20分；兼职的得10分，没有配备的不得分。
查看教职工名册等资料、实地考察。
20二、制度建设体系（170分）评估项目权重（分）评估内容评分标准评分方法得分治安制度20有门卫、巡逻、实验室、重点部位、场所、学生生活区安全保卫制度。
有制度得20分。
制度不全扣10分。
查看制度。
20教学安全制度30有教学、实验、社会实践、学生外出活动安全制度。
有制度得30分。
制度不全扣10分。
查看制度。
30消防制度20教学区、学生公寓和重点部位（实验室、油库、变电所、炊事房等）有消防制度。
有制度得20分。
制度不全不得分。
查看制度。
20卫生制度20有卫生防疫制度。
有环境、食堂卫生制度（包括卫生保洁制度、从业人员卫生规范、食品采购制度）、疫病防治制度得20分。
云南省级平安校园申报表
附件1
云南省平安校园
创建申报表
申报学校：
申报时间：
云南省平安校园创建工作领导小组办公室制
填表说明
1、申报理由主要围绕云南省平安校园创建标准和考核标准，采取定性和定量相结合的描述，重点突出近三年的主要做法和阶段性成效。
2、对云南省平安校园考核标准进行自评打分。
3、办学性质：公办、民办、其他。
4、学校类别：高等学校、中职学校、完全中学、普通高中、初级中学、小学、幼儿园。
5、各级平安校园创建工作领导小组盖章由组长所在单位盖章。
6、“行业主管部门审核意见”由有行业主管的高职、中职学校填报。
学校基本情况主管单位
办学性质学校类别
学校法人电话传真占地面积（㎡）建筑面积（㎡）
在校生人数教职工人数
安全保卫
负责人电话机构名称
安保人员数保卫专干数保安数
申报理由
申
报
理
由
校（园）长签字：（盖章）
年月日
县（市、区）
平安校园
创建工作
领导小组
考评意见
组长签字：（盖章）
年月日
州、市
平安校园
创建工作
领导小组
考评意见
组长签字：（盖章）
年月日
行业主管
部门审核
意见
主要负责人签字：（盖章）
年月日
云南省
平安校园
创建工作
领导小组
考评意见组长签字：（盖章）
年月日。
省级示范“平安学校”申报表样本
省级示范“平安学校”申报表市州： XX市县市区（市直）：XX区附件2湖北省省级示范“平安学校”验收情况表学校名称：XX市XX区XX小学验收时间：附件3XX市“平安校园”创建工作负面清单1、校内无治安刑事案件（以公安机关意见为准，主要指发生在校内的各类治安刑事案件和涉及本校师生的治安刑事案件）2、无涉校伤亡事故（以公安、教育、应急管理、消防、市场监管等部门意见为准，主要指交通事故、生产安全事故、火灾事故、食品安全事故等）3、校园及周边无重大风险隐患（以公安、教育、应急管理、房管、消防、司法、卫健、文旅、生态环境、民政、体育、城管、商务、民宗等部门意见为准，主要指生产安全隐患、房屋安全隐患、消防隐患、生态环境隐患、宗教迷信隐患和精神障碍患者、吸毒人员、扬言报复社会人员肇事肇祸风险、重大涉校矛盾纠纷风险以及学校周边违规经营娱乐、上网服务、彩票点、油气站、集贸市场、垃圾站、公共停车场等场所）4、无校园欺凌暴力（以公安、教育等部门意见为准，主要指涉及本校学生的欺凌暴力事件）5、无教育普法盲区（以司法部门意见为准，主要指本校完成普法工作情况）6、无涉校突出信访问题（以信访部门意见为准，主要指有无来信来访反映本校突出问题情况）7、无涉校（师生）“电诈”案件（以公安、教育等部门意见为准，主要指有无涉及本校和本校师生的电信诈骗案件）8、学校平安建设第一、第二责任人无违纪违法问题（以纪检监察、公安、教育、检察院、法院等部门意见为准，主要指学校主要负责人、分管负责人有无违纪违法问题）注：统计时间为XXX年6月（含）至2021年4月（含）。
附件4申报学校验收情况一览表验收区（单位）：组别：第组组长、组员签字：注：1、不合格请注明理由；2、有负面情形请注明具体情况。
7。
平安校园申报表
？
我校通过主题班会、校讯通和家访等多种形式的防溺水安全教育活动，加大防溺水宣传教育力度向每位学生发放《致全国中小学生家长的一封信》，并把回执存档。
我们学校所用的电线无老化、没有私拉乱接、护套破损等现象。
我校餐厅生熟食品分开，无使用剩饭剩菜变质食品，符合要求，每天都有值班领导陪餐。
3
?
31
每月开展安全隐患排查，有排查记录、有责任人、有整改时间和整改措施（每缺少1项扣1分，隐患没有整改本项不得分）。
5
32
有必要的安全经费投入，学校安全文化氛围浓厚。
2
33
重大安全动态信息迅速、及时上报，通讯联络通畅。
1
34
安全档案整理规范，专人管理。
2
校园
周边
环境
(3分)
35
不存在违规网吧、饮食摊点，娱乐场所等；不存在交通安全隐患，校园周边治安状况良好等。
平安校园我校通过主题班会校讯通和家访等多种形式的防溺水安全建设教育活动加大防溺水宣传教育力度向每位学生发放致全国中小学生家长的一封信并把回执存档
)
附件2：
XXX市“平安校园”申报表
申报单位：XXXX初级中学 申报时间 2018年10月16日
学 校
XXX市XXX镇初级中学
学 校
校（园）长
—
电话
分管领 导
2
2
学校安全工作有计划,制度健全（1分）；有各种应急预案，有保障措施（1分）；签订安全责任书（1分）。
3
安全
教育
(10分)
？
3
学校将学生安全教育纳入教学计划，有教材、有师资、有课时（2分）；安全教育课每学年不少于12课时（2分，缺少1课时扣分）。
省部属学校“平安校园”申报表
查阅材料，查看会议记录，听取汇报。
维护安全稳定工作
20分
1、对可能引发学校不稳定因素进行定期分析排查，建立台帐，并积极采取各种防范措施。
2、建立畅通的信息渠道和严格的信息上报机制，按规定定期向有关部门报送师生思想动态等情况，对重大事故没有瞒报、迟报或不报现象。
8、加强教学环节和实验室安全管理，建立健全安全操作规程和实验室管理制度。
9、校园治安台账健全，没有发生重大刑事治安案件，没有发生安全责任事故。
10、认真执行安全事故报告制度，对学校安全事故没有缓报、瞒报或不报的现象。
每项各3分，不符合要求的酌情扣分，各扣完为止。
检查有关会议记录和材料，访问师生，现场查看。
4.配备了综治副校长并有效开展工作。
5.建立并落实“平安校园”创建工作的责任制和责任追究制度。
每项各4分，不符合要求的酌情扣分，各扣满4分为止。
查阅材料，查看会议记录，听取汇报。
安
全
管
理
30分
1、建立了校园报警点，与当地公安机关联系紧密，发生案件能及时向当地公安机关报案并报教育主管部门，能主动配合公安机关查处案件。
安
全
教
育
20分
1、定期对师生开展安全防范教育。有聘请当地公安、司法、消防部门对学生进行针对性的安全教育。
2、认真开展“中小学生安全教育日”主题活动，并在开学初、重大节假日和寒、暑假前对学生进行安全教育。在学生参加劳动生产实践、勤工俭学中进行专门的安全教育，安全保障措施落实。
3、开展反邪教、禁毒教育，没有学生吸毒或参加邪教组织活动。
校园周边治安综合治理
15分
1、学校把参与社会治安综合治理工作纳入本单位的年度工作计划，建立学校及周边治安综合治理工作领导小组及工作队伍。
平安校园创建申报表
单位
申报
意见
申报材料填写内容属实，同意申报。
2012年9月15日（盖章）
县（区）
考评
意见
年月日（盖章）
备注
单位
名称
临沧市临翔区前进小学
师生
人数
654Байду номын сангаас
单位地址
凤翔街道中平社区颂弄巷38号
开
展
工
作
情
况
开
展
工
作
情
况
开
展
工
作
情
况
开
展
工
作
情
况
一、工作目标
临翔区前进小学安全工作紧紧围绕“学校无小事，事事讲安全”这条主线,坚持“安全第一、预防为主”的工作方针,以保障师生生命安全为基本出发点,以强化学生“三生”（生命、生存、生活）教育、遏制安全事故为重点,从学校和谐稳定的大局出发,严格落实责任,强化监督管理,为师生营造一个安全祥和的工作环境和学习环境。
13．要坚决落实学校安全工作领导责任制和责任追究制。值日期间因责任不落实,隐患排查和整治不及时,管理不严,监督不到位而引发的安全责任事故,严肃追究值日领导责任；值班或值日不按时到位、发现隐患不报告、安排工作不落实的严肃追究值班或值周日教师的安全责任。
（三）加强安全检查,消除安全隐患
学校要坚持好一日一巡检的好做法,结合实际和季节特点,组织专人对校舍、学生活动场所、消防设施、实验室、院墙、电路、路面等进行细致检查,不疏不漏,不留死角，发现隐患及时排除。此外,每学期至少要进行4次（至少每月1次）以上安全全面大检查,组织人员对重点部位及重要环节进行排查,发现问题及时解决,对暂时不具备排除的隐患，及时上报学校。
平安校园申报表格
2.制度建设情况(20分)
2-1建立校内安全定期检查制度，日常安全工作、安全检查、安全隐患整改等情况记录完整清晰。每学期进行全校范围的安全大检查不少于2次。（4分）
1.学校安全隐患定期排查整改台账式管理情况。
2-2建立完善学校突发事件处置工作预案，落实快速反应机制。（4分）
申报等级
考评结果
主管部门
平安
校园
创建
情况
平安
校园
创建
情况
县（市、区）、市直“三区”
教育部门
意见
签字（盖章）：
年 月 日
县（市、区）、市直“三区”党委政法委
意见
签字（盖章）：
年 月 日
市教育部门意见
签字（盖章）：
年 月 日
市委平安办意见
签字（盖章）：
年 月 日
附件4
xx市平安校园示范校
申
报
表
申报单位（盖章）
1.涉学校矛盾纠纷排查情况。
2.抵御防范不健康内容情况。
4-2坚持开展“崇尚科学、反对邪教”的宣传教育活动；无师生参与涉邪教活5.安全宣传教育
(23分)
5-1积极开展平安校园创建活动的宣传教育，师生员工对平安校园创建活动的知晓率和参与率均在95%以上。（2分）
8-2安全工作获得省、市级以上表彰奖励或者在市级以上会议发言的。（2分）
1.学校特色创新项目及实际效果。
2.获奖情况、发言情况。
8.一票否决事项
9-1因学校工作不到位而引发或发生危害国家安全和社会稳定事件的，或发生恶性刑事案件和安全责任事故的，或引发大规模群体性事件的。
9-2申报材料中或现场检查考核中，没有实事求是，存在弄虚作假情况的。
XX小学“平安校园”创建申报表
附件2茂名市“平安校园”创建申报表（2017）年度申报单位XX市XX镇XX小学（盖章）填表日期 2017年11月20日茂名市创建平安工作领导小组办公室印制学校全称XX市潭头镇XX小学学校地址XX市潭头镇XX村委会法人代表XXX职工人数7人联系电话创建工作实绩我校占地4000多平方米，建筑面积六百多平方米。
现有5个教学班，学生125人，教职工7人。
近几年来，我校始终以“教育发展，安全先行”为理念，以“抓防范，保安全”为重点，努力营造一个安全、文明、健康的育人环境，取得了较显著的成绩。
现将我校创建“平安校园”活动工作汇报如下：一、加强组织领导，落实安全职责。
为进一步做好安全教育工作，切实加强对安全教育工作的领导，学校成立了安全工作领导小组，层层签订了安全责任书。
校长负责安全的全面工作，大队辅导员谭全茂具体抓，各班主任具体分工负责组织实施，全校教职员工齐心协力，形成了齐抓共管安全的良好局面。
二、加强“三防”建设，构筑安防体系。
为进一步维护学校治安稳定，创造和谐稳定的育人环境。
学校加强了人防、物防、技防相结合的治安防控体系建设。
近年来我校在综治工作中共投入数万多元，对无护栏走廊加装护栏，设置安全管理办公室。
学校投入数万余元安装高清视频监控，也购买了防护棒、夜间照明手电筒等。
学校有人员管理安全，视频监控有人看守。
三、开展安全教育，增强安全意识。
１、利用晨会、国旗下讲话、班队会等途径有针对性地对师生进行安全教育。
每次长假前对学生进行专题安全教育，确保学生在假期里的安全。
2、做好“12.4法制宣传日”，安全教育日、月活动，组织全校师生参加法制知识竞赛。
各班开展一节“火灾逃生知识”主题班会。
在学校宣传栏中设立“安全知识宣传专栏”，加强对全校师生日常的安全知识宣传和普法教育。
通过专题讲座，提高学校师生安全意识和自我保护能力。
3、加强学生心理健康教育。
利用课堂及宣传阵地对学生进行心理健康教育。
学校与公安、交通等部门密切配合，着力抓好学生的安全法制教育。
优秀平安校园申报表
学校名称学校地址办学性质在校生数源庄完小黎城县西井镇源庄村联系电话公办102 教职工数 11考评内容组织领导规章制度安防体系校园稳定校园文化周边秩序得分综合得分自评情况一、完善安全管理制度建立完善的安全管理制度是强力推进安全管理 并取得效益的基础。
为了使校园安全有章可循，有 规可依，我校班子成员通过充分讨论，积极采用教 职员工、学生及家长的合理化建议和意见，对学校 现行的各种安全制度进行了规范和细化， 制定了《安 全工作应急预案》 、《门卫岗位职责》 、《食品卫生安 全管理制度》 、《交通安全管理制度》 、《教学安全管 理制度》、《校园安全排查制度》 、《突发公共卫生事 件风险隐患排查预案》 等一系列安全管理规章制度。
同时，每周一个班队会活动，突出不同的安全工作 主题。
二、责任明确到人为了把安全工作落到实处，学校遵循“责任到 人，措施到位，坚持到底，追究到底”的原则，不 但健全了制度，而且明确了分工。
学校成立了安全 工作领导小组，负责协调统筹学校安全工作，负责 起草并落实各项安全措施，负责召开师生安全工作 会议及安全常识培训等工作。
通过层层签订安全工 作责任书，对学校安全管理工作任务进行了层层分 解，将校内安全责任细化到每节课每分钟，各个时 段都有具体的安全责任人，实现了校园安全的全方 位设防，如楼梯间值日，交通护学岗等，明确到人， 到每一个时间段。
三、优化安全管理措施 1、加大投入，提高技防能力。
学校总务处定期 检修用电路线，及时更换老化、破损、裸露电线； 加强对楼梯扶手、教室门窗、楼道(梯)照明设施 的日常维护保养，坚持日常安全隐患排查，查一个， 整改一个，力争将危害学生安全隐患泯灭在萌芽之 中；2、齐抓共管，提高安全防范水平。
严格执行门学 校 典 型 事 迹卫值班制度，要求门卫每天坚持值班，坚决禁止闲 杂人员、机动车辆进入校园。
增加了安全管理人员， 切实加强了学校安全管理工作力量。
要求家长协助 学校共同做好学生安全管理工作，明确学生到校时 间，要求学生按时到校，杜绝了学生早到校现象。
创建平安校园先进个人申报表
五、以身作则，率先垂范，努力做一名勤奋的教师、安全专员。我不断要求自己要以勤奋严谨的工作态度做师生们的表率，积极开展创造性的工作，为打开我校安全保卫工作的新局面而积极努力。
创建平安校园先进个人申报表2010年12月28年龄31职务安全专员单位柘汪中学本人自被任命为柘汪中学安全专员以来工作踏实认真任劳任怨深受学校各方面的好评与肯定为学校的安全保卫工作做出了自己的贡献
创建“平安校园”先进个人申报表
2010年12月28日
姓名
秦江
性别
男
年龄
31
职务
安全专员
单位
柘汪中学
本人自被任命为柘汪中学安全专员以来，工作踏实、认真、任劳任怨，深受学校各方面的好评与肯定，为学校的安全保卫工作做出了自己的贡献。
一、坚持把学校安全保卫工作摆在学校各项工作的重要位置，进一步健全防范安全事故的规章制度，安全教育、安全管理的各项措施落实到实处。在工作过程中，对自己主管的安全工作尽职尽责、全身心的投入。做到以校为家，爱校如家；乐于吃苦，乐于奉献；真正做到一心为校。
二、加强宣传教育，清理和整治校园及周边安全隐患，不断优化育人环境。及时查处安全事故，特别是落实安全教育、安全检查和评比表彰制度。定期不定期对管制刀具和邪教、黄色书刊、宣传物进行检查，防止和及时处理打架斗殴事件，及时消除安全隐患，确保学生安全的万无一失。通过不懈的努力，学生的法制意识、安全意识大为增强，学校创安工作取得显著的成效。
三、模范遵纪守法，增强法制观念，不断提高管理水平和业务素质。经常地向领导、主管部门请教，还不断摸索新形势下抓好校园安全保卫工作的第一手材料。同时学习学校安全工作方面的有关资料，从理论上提高自己抓工作的层次和水平。在工作中，告诫负责安全的教师教师要树立全心全意、大公无私，对工作要脚踏实地，模范遵纪守法，增强法制观念。
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平安校园”申报表
申报表：平安校园
学校名称：中心小学
自评得分：95分
一、建立完善的领导机构和责任制，确保设防到位。
为了保障平安校园的创建工作顺利开展，学校成立了平安校园工作领导小组，并制定了实施意见。
校长担任组长，副校长担任副组长，各班班主任担任成员。
工作领导小组层层落实学校治安综合治理责任制，确保设防到位。
二、高度重视各类安全设施的配备和维护，抓好三防建设工作。
学校配备了三名保安人员，并配足了一切保安防卫器械。
学校与派出所联系紧密，设立了校园警务点。
学校的消防器材
设施完备，摆放位置合理，定期检查和更换。
每月对教学设施、体育设施及学校建筑物进行安全排查，发现隐患立即整改。
教学楼内的疏散标志安装位置合理，疏散通道畅通。
学校投资了
6万余元，在校园、教学楼、餐厅、宿舍等重点要害部位配置
安装了60余个高清摄像头，实施了全天24小时监控管理，从而实现了从校园、教学楼、餐厅到宿舍的全覆盖。
三、建立健全的安全管理制度。
学校签订了责任书，加强了安全责任意识。
学校严格控制外来人员进入校园，对出入校园的外来人员进行严格的登记和证件查验制度。
学校明确了值班职责，实行了24小时值班制度，由领导带班巡逻，全天24小时昼夜值班，确保电话和信
息畅通，及时应对处理各种突发紧急情况，确保安全工作不留死角，不存隐患。
学校的防范制度健全，要害部位、危险物品管理、教学安全、消防、卫生保洁、疾病预防控制等内部管理制度健全完善，落实到位。
四、加强宣传教育，提高安全意识。
学校广泛开展治安防范宣传教育，以安全教育为载体，全体动员、全员参与，开展防盗、防窃、防火、防电、防溺水的活动。
学校加强了节假日、劳动生产实践、课外活动等的安全教育，增强全体师生的安全意识。
学校加强了家校联系，通过家长学校等渠道形成学校与家庭预防减少未成年人违法犯罪的合力，有效预防在校学生违法犯罪和安全事故的发生。
学校加强了法制宣传教育，积极开展反邪教、禁毒教育，增强师生的法律意识。
学校全体师生都能做到遵纪守法，维护安全稳定和法律的意识较强，没有发生师生违法犯罪行为。
学校还加强了心理健康教育，开展心理咨询，关心研究、生活困难的学生，耐心教育经常违纪的学生，工作措施到位，教育效果好。
全体学生热爱研究，健康向上。
5、学校应充分利用洛阳市安全教育平台，认真组织学生和家长参加平台上的专项教育活动，以提高学生和家长对安全知识的研究和互动率，从而掌握相关安全知识和技能。
6、学校应按照每班每周不少于1课时的要求，开设全面的《安全教育》课程，将学生思想道德、安全防范等教育纳入课堂教学内容，并为每个班级配备相应的安全教育教材。
从消
防、交通、用电、饮食、禁毒、对网瘾的预防等方面做好安全教育，使学生掌握相关知识和技能。
5、开展各种安全教育活动，提高学生的防范意识。
学校
可以利用班会、队活动、活动课、学科渗透、安全教育平台等途径，采取板报宣传、张贴标语、举行主题班会、安全报告会、普法报告会、安全演练等形式，开展丰富多彩的安全教育活动，使学生接受系统的防交通事故、防触电、防食物中毒、防火、防震、防煤气中毒等安全知识和技能教育，从而做到防患于未然。
每学年初，学校还应向家长发放《告家长书》，及时告知有关安全工作事宜，实现学校、家庭、社会三维密切配合、立体管理。
6、学校还应强化校园周边治安防控，抓好校园周边综合
治理。
学校应建立治安协作共防机制，积极排查反映学校周边环境整治的相关问题，与公安、工商等部门密切配合，严厉打击校园及周边地区存在的侵害师生人身和财产安全的违法犯罪活动，督促整改各类危房及安全的隐患，为保持良好的教学和生活秩序，维护学校稳定，创造安全的育人环境作保障。