过度肥胖病人手术麻醉前应做的准备
【病例讨论总结】合并肥胖严重并发症患者的减重手术麻醉策略
合并肥胖严重并发症患者的减重手术麻醉策略
一、术前评估
1.肥胖症的评估
1.1肥胖类型
1.1.1按病因分类：单纯性vs 继发性
1.1.2按严重程度分类：轻、中、重三级
1.1.3按脂肪分布分类：中心性（腹型）vs 外周性；以腰围、腰围/身高比作为判断标准：男性≥102cm，女性≥88cm或腰围/身高比≥0.55；腹型肥胖患者肥胖相关疾病及术后并发症发生率显著增高
1.1.4按病理生理分类：增殖性、肥大性、健康性
1.2严重程度
亚裔人群每一级肥胖的BMI标准下调2.5kg·m2
1.3手术适应症
1.3.1 3级肥胖
1.3.2 2级肥胖且伴有一种或多种肥胖相关致死性疾病，尤其是具有心血管危险因素时
1.3.3 1级肥胖且合并2型糖尿病或代谢综合征，经过严格的饮食、运动和药物治疗，体重不减或有增加趋势者。
麻醉三基题库
麻醉三基题库麻醉管理中占首要地位的是A．神经系统的监测B．呼吸系统的管理C．电解质的监测D．循环系统的管理E．体液平衡的管理考生答案：正确答案：B最易引起枕骨大孔疝的颅内占位性病变是A．蝶鞍区占位B．额顶叶占位C．颞叶占位D．侧脑室占位E．小脑半球占位考生答案：正确答案：E西方国家1万例麻醉期间死亡的原因中，完全由麻醉引起的约A．0．1～0．5例B．l～2例C．3～4例D．5～6例E．7～8例考生答案：正确答案：B使气管环和气管粘膜毛细血管血流开始中断的气管套囊压为A．15mmHgB．20mmHgC．25mmHgD．28mmHgE．32mmHg考生答案：正确答案：E对心脏储备差的心脏病患者，首选静脉麻醉药A．PentathalB．PropofolC．KetamineD．FentanylE．Morphine考生答案：正确答案：D静脉普鲁卡因复合麻醉时，普鲁卡因达稳态血药浓度的时间大约A．50-60minB．20-30minC．30-40minD．10-20minE．5-10min考生答案：正确答案：B60kg病人CABG手术，体外循环期间ACT460秒报警，应追加肝素A．1000～2000uB．2100～4000uC．4100～8000uD．8100～12000uE．12100～15000u考生答案：正确答案：A成年择期手术病人麻醉前禁饮禁食12小时所丧失的水分量约为A．3～4ml/kgB．5～7ml/kgC．8～10ml/kgD．11～15ml/kgE．16～20ml/kg考生答案：正确答案：C麻醉状态下监测体温最适用的体温计A．深部体温计B．零梯度耳温度计C．液晶温度计D．电阻温度计E．温差电偶温度计考生答案：正确答案：D腰麻穿刺最常用的间隙A．T12-L1B．L1-2C．L2-3D．L3-4E．L4-5考生答案：正确答案：D高血压病人，下列有关血压的几个概念哪个是错误的A．舒张压越高，麻醉风险越大B．BP＞160/95mmng即诊断为高血压C．血压过高对心肌氧供损害有时超过低血压D．高血压是导致冠心病的原因之一E．高血压病人的低血压定义为血压下降超过原水平的25％考生答案：正确答案：B对麻醉医生来说，术前哪项最重要A．现病史B．个人史C．既往史D．既往手术麻醉史E．治疗用药史考生答案：正确答案：A肝脏手术病人选用麻醉药物和方法不必要了解A．肝病类型B．胃肠消化功能的情况C．肝脏在药物解毒中的作用D．肝细胞损害程度E．促出血因素考生答案：正确答案：B麻醉前病情评估的主要目的是A．获得有关病史B．指导病人配合麻醉，回答有关问题C．解除病人的焦虑和恐惧D．就麻醉和手术风险及如何相互配合与手术医师取得共识E．以上全是考生答案：正确答案：D子宫体的运动神经纤维，主要来自于A．脊髓的胸2～11节段B．脊髓的胸9～腰2节段C．脊髓的胸5～10节段D．脊髓的胸6～12节段E．脊髓的胸8～腰1节段考生答案：正确答案：B大面积烧伤伴有明显呼吸困难、梗阻者常选用A．经口气管插管B．气管造口C．放置口咽通气道D．经鼻气管插管E．放置喉罩。
【麻醉 案例分析 课件】肥胖患者的麻醉
围术期麻醉实施与管理
麻醉前评估
•呼吸系统：呼吸道通畅程度，询问与麻醉和手术有关的 上呼吸道梗阻、气道暴露困难史及睡眠时有无气道梗阻症 状。 •心血管系统：了解患者的活动度及体位改变的适应能力。 是否有高血压、心肌缺血等症状。
麻醉前用药
• 忌用阿片类药物，诱导前应给阿托品，减少气道分泌物。 • 误吸风险高，可给制酸药。
术后并发症及处理策略
低氧血症
• 肥胖患者FRC减少，术后肠胀气、疼痛等加重肺功能不全， 易发生低氧血症。
• 与头高位和平卧位相比塞发生率比正常人高2倍 • 术后4天每天滴注低分子右旋糖酐500ml或使用弹力绷带
谢谢！
体重指数BMI=体重（Kg）/身高2 （m2） BMI分级 •正常-----18.5~24.9 •超重-----25.0~29.9 •Ⅰ度肥胖症-----30.0~34.9 •Ⅱ度肥胖症-----35.0~39.9 •Ⅲ度肥胖症-----40.0或更高
肥胖对生理的影响
呼吸系统
•胸部顺应性降低 •膈肌升高 •功能残气量、肺活量及肺总量减少
肥胖患者的麻醉
病例1
患者，男，52岁，体重110kg，身高178cm，诊断腹 壁巨大切口疝，拟行切口疝修补术，术前气道评估 Mallampati分级为Ⅲ级，入室生命体征平稳，全麻 诱导平稳，喉镜暴露分级为Ⅱ级，气管插管顺利。
1）肥胖患者麻醉方法的选择？ 2）何为困难气道及其处理方法？ 3）病态肥胖症对功能残气量的影响有哪些？
• 功能残气量（FRC）=余气量（RV）+补呼气量（ERV） • 肥胖患者ERV减少，而RV并未改变 • FRC减少,V/Q失调，氧分压降低 • 仰卧位时FRC进一步减少，加重V/Q失调
肥胖病人的麻醉管理_文档_(3)
【关键词】肥胖症；睡眠呼吸暂停综合征；麻醉；综述第70章过度肥胖病人的麻醉随着经济发展，饮食结构改变，我国的肥胖人数将日益增多。
肥胖人常伴随重要脏器生理功能改变及并存相关疾病，有碍健康，增加麻醉及手术的风险。
肥胖引起的解剖异常也给麻醉管理带来困难。
本章主要讨论肥胖人的生理改变及麻醉应考虑的问题。
第1节肥胖的定义既往对正常的体重标准多沿用Broca指数，即按身高（cm）-100=男性标准体重（kg）；身高（cm）-105=女性标准体重（kg），但该指数缺乏身高与体重的联系。
近年来公认用体重指数（body mass index, BMI）表示体重标准更切合实际，现已普遍用于衡量肥胖的标准。
体重指数为体重（kg）除以身高（m）的平方，即BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2，例如：一个体重70kg，身高1.7m 成人的BMI是24kg/m2。
标准体重男性的BMI为22kg/m2，女性为20 kg/m2。
BMI≤25kg/m2属正常，BMI26～29 kg/m2为超重（over weight），相当于体重超过标准体重20%以上。
BMI≥30 kg/m2而体重尚未超过标准体重100%或45kg者为肥胖（Obesity），BMI＞40 kg/m2，体重超过标准体重100%以上者，为病态肥胖（morbid obesity）。
大部分病态肥胖病人的动脉CO2分压（PaCO2）仍在正常范围，属单纯肥胖；但有5%~10%病人可出现低通气量及高CO2血症，即所谓肥胖性低通气量综合症（obesity-hypoventilation syndrome, OHS）或匹克威克综合症（pick-wickian syndrome）。
第2节肥胖对生理的影响一、呼吸系统肥胖病人胸腹部堆积大量脂肪，胸顺应性降低，膈肌升高，功能余气量（FRC）、肺活量（VC）及肺总量（TLC）减少。
FRC减少主要是由于补呼气量（ERV）减少的结果，而余气量（RV）并未改变，这对功能余气量和闭合容量（CC）之间的关系产生不利的影响。
肥胖手术患者麻醉管理规范
肥胖手术患者麻醉管理规范简介肥胖症是一种常见的慢性疾病，其发病率逐年增加。
随着肥胖患者手术的增加，麻醉管理对于这类患者变得尤为重要。
肥胖患者的生理特点和手术风险使得麻醉管理需要特殊的注意和技巧。
本文将介绍肥胖手术患者麻醉管理的规范。
肥胖患者的麻醉风险肥胖患者的麻醉风险较一般人群更高。
以下是一些常见的麻醉风险：1.呼吸道管理困难：肥胖患者的颈部脂肪堆积可能导致气道阻塞和通气困难。
2.心血管问题：肥胖患者易患高血压、冠心病等心血管疾病，手术期间需要密切监测心血管功能。
3.药物代谢异常：肥胖患者的药物清除率可能降低，需要调整用药剂量。
4.深静脉血栓形成：肥胖患者常伴有静脉血栓形成的风险，需加强预防措施。
肥胖手术患者麻醉管理的规范术前准备术前准备是肥胖手术患者麻醉管理的重要环节。
以下是一些重要准备事项：1.完善评估：对患者进行全面的麻醉评估，包括呼吸系统、心血管系统、内分泌系统等，以确定手术风险并制定个体化的麻醉计划。
2.导管置入：根据患者的气道状况和手术需要，决定是否需要行气管插管或者使用其他气道管理设备。
3.静脉通路建立：尽量选择粗大的静脉通路，确保在需要应用药物时能够顺利进行。
麻醉诱导和维持肥胖手术患者麻醉诱导和维持需要特殊关注。
以下是一些常用的管理措施：1.麻醉诱导剂选择：根据患者的肥胖程度和合并症选择合适的静脉麻醉诱导药物，同时考虑药代动力学的影响。
2.气道管理：对于有气道阻塞风险的患者，应尽早行气管插管或使用其他气道管理设备。
3.正压通气：在手术期间，正压通气可以改善通气和氧合，同时减少气道阻塞的可能性。
4.血流动力学监测：密切监测血压、心率、心排血量等指标，及时调整麻醉药物的剂量和选择。
术后管理和复苏肥胖手术患者的术后管理和复苏同样需要特别关注。
以下是一些常用的管理措施：1.气道管理：术后应密切监测患者的气道，防止气道阻塞和通气不畅。
必要时可以延长气管插管时间。
2.镇痛管理：鉴于肥胖患者往往有代谢紊乱的风险，合理选择镇痛药物并控制合适的剂量。
肥胖患者麻醉管理专家共识(2017)
肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮一、肥胖的定义肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。
体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。
世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）。
BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。
相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。
表1 WHO及亚太地区肥胖的分类在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI 来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。
腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。
脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。
腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。
我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。
CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。
表2 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。
二、肥胖的流行病学伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。
肥胖患者的麻醉管理动态PPT
9270×TBW
9270×TBW
LBW（男）＝-------------- LBW（女）＝ ----------------
6680＋216×BMI
8780＋244×BMI
CW（kg）＝IBW＋（TBW－IBW） ×40%
肥胖导致的疾病及伴随疾患
TBW总体重 IBW标准体重 BSA体表面积
用药过量 用药不足 无法反映脂肪量（外周室分布容积）和LBM，即无法与PK和PD直接关联。使用缺乏普遍性。
标准体重±10﹪为正常体重；±10﹪-20﹪为体重过重或过轻；±20﹪以上为肥胖或体重不足。
腰围/臀围/腰臀比（WHR）：
• 标准腰围计算方法（±5%为正常范围） • 男性：身高（cm）÷2-11；女性：身高（cm）÷2-14（cm） • 标准臀围=身高X0.542（cm）
人种
欧美人正常（腰臀比）
中国人正常（腰臀比）
ERV（补呼气量）下降，FRC下降，肺储备功能下降。 • 肥胖低通气综合症---肥胖致慢性肺泡低通气，低氧血症，高
碳酸血症，日间嗜睡，肺动脉高压，右心功能衰竭等。 • 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征---目前国际上多数学者认为
OSAHS的定义是：睡眠时口鼻气流停止≥10s，每小时呼吸暂 停加低通气5次以上，即睡眠呼吸紊乱指数>5，或每晚7h呼 吸暂停加呼吸低通气达30次以上者。
腰围
男性≤94cm（0.850.95）
男性≤85cm（0.88）
臀围
女性≤80（0.67～0.80）
女性≤80（0.72）
第二部分
肥胖导致的疾病 及伴随疾患
肥胖是指可损害健康的异常或过量脂肪累积。体内脂肪细胞体积和数量增加,导致 总体重增加和总体脂占体重百分比增加。
肥胖患者麻醉管理
机械通气： VCV、PCV均可 肌松状态下：适当增加患者的吸入氧浓度（75%），
a、采用PEEP（5-10cmH2O）、 b、复合PEEP、肺复张手法（如在55cmH2O压力下持续肺膨胀10s）
6.血栓形成：
肥胖患者处于高凝状态（心梗、卒中、静脉血栓升高） 术后的高凝状态持续时间可能超过2周，预防血栓形成的时间长短要考虑手术类型和BMI。
7.其他：
①癌症:10%的死亡与肥胖有关;(在子宫内膜癌中则占30%)； ②炎症：（围术期感染上升，肥胖炎症综合征）； ③脑卒中风险上升； ④骨关节炎、退行性关节病； ⑤生殖功能：（6%的女性原发性不孕归因于肥胖，男性的阳痿和不育常与肥胖有关）； ⑥2型糖尿病
静脉诱导插管：尽量使用起效快及代谢快的麻醉药 物，同时需充分给氧去氧，头高位（25°-30°），高流量 氧气，面罩通气采用V-E手法。 • 应备：紧急气道处理车，以及抢救用插管装备。
• 预防肥胖患者全麻诱导阶段发生肺不张和氧饱和度下降：
• 方法包括：在预氧合阶段应用CPAP（持续正压通气）、通过面罩给予PEEP（呼气末正压）、以 及诱导后给予机械通气、在仰卧位预氧合阶段使用10cmH2O的CPAP，可使插管的PaO2↑而肺不张 的数量减少，病理性肥胖男性比女性更容易发生肺部气体交换功能降低。
肥胖患者麻醉管理
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河南麻醉科模拟题2021年(76)_真题无答案(97)
河南麻醉科模拟题2021年(76)(总分93.61,考试时间120分钟)A1/A2题型1. 麻醉前用药中，麻醉性镇痛剂的主要目的是A. 降低耗氧量B. 镇痛镇静C. 抑制肠管运动D. 稳定血压E. 止呕2. 体位改变试验具有临床意义，以下所说哪项不妥A. 体位倾斜试验可粗略了解当时缺血量B. 控制性降压时，配合体位调节可很好地达到减少手术野出血的目的C. 合理安置手术体位，可减少手术麻醉中呼吸循环功能变化D. 摆放手术体位必须首先考虑便利手术要求E. 平卧位改为直立位时，循环系统反应为外周血管收缩，HR增快3. ASA分级与麻醉手术后的死亡率哪项是错误的A. Ⅰ级为0.19%B. Ⅱ级为0.9%C. Ⅲ级为1.8%D. Ⅳ级为7.8%E. Ⅴ级为9.4%4. 术前准备中，下列哪项处理不正确A. 心力衰竭病人需控制3～4周后才实施手术B. 经常发作哮喘的病人，可每日3次口服地塞米松0.75mgC. 肝功能严重损害者，一般不宜施行任何手术D. 肾功能重度损害者，只要在有效的透析处理下，仍能安全地耐受手术E. 糖尿病病人大手术前，必须将血糖控制到正常，尿糖阴性水平才能手术5. 关于麻醉前用药，下述哪项是错误的A. 麻醉前在病室内预先给病人使用某些药物，称麻醉前用药B. 用药效果一般应以使病人神志消失为原则C. 药物的种类和剂量应考虑病人的具体情况D. 抗胆碱药作为全麻前用药已列为常规E. 将抗组胺药用作麻醉前用药，具不重要价值6. 在麻醉前用药中，使用麻醉性镇痛药（吗啡等）的主要目的是A. 降低耗氧量B. 镇静C. 抑制肠管运动D. 稳定血压E. 止吐7. 关于麻醉前用药的药理作用，以下叙述哪项正确A. 催眠剂量巴比妥类药可产生遗忘和镇静作用B. 哌替啶有时可出现“遗忘”呼吸现象C. 地西泮可产生解除恐惧．引导睡眠和遗忘作用D. 阿托品不能直接兴奋呼吸中枢E. 东莨菪碱不产生镇静和遗忘作用8. 正确摆放体位可减少并发症，以下哪种说法不对A. 仰卧位时，应头部垫高，保持颈前屈，双上肢伸直置于体侧B. 俯卧位时支撑垫上垫应放在肩及胸骨柄处，下垫以骼前上棘及耻骨联合为负重点C. 俯卧位颜面支持点就为前额及双颧骨D. 侧卧位时，腋下垫软枕E. 侧卧位时为防体位改变，可在腹背处对称放置沙袋9. 有关术后恶心．呕吐的叙述中，下列哪项错误A. 恶心，伴或不伴呕吐为术后常见的并发症B. 术后恶心，呕吐率女性高于男性C. 术后恶心，呕吐与年龄有关，与性别无关D. 给予氟哌利多可有效地控制术后呕吐发生率E. 术前应用透皮东莨菪碱贴片可减少恶心10. 有关手术前准备，下列哪项是错误的A. 急性心肌梗死病人3个月内可以施行择期手术B. 贫血病人携氧能力差，手术前应少量多次输以新鲜血纠正C. 有心房纤颤伴心室率大于100次／min的病人，可用西地兰纠正D. 老年病人心动过缓小于50次／min，术前可用阿托品0.5mg肌注E. 长期使用低盐饮食和利尿药，易致水电解质平衡失调，术前应纠正11. 麻醉前给药的合理用药途径，不包括A. 口服B. 肌注C. 静脉给药D. 面罩吸入E. 气管内12. 下列有关地西伴的叙述，哪一项是正确的A. 地西泮对局部组织和血管壁有刺激性B. 地西泮麻醉前用药口服比肌注效果差C. 地西泮作用持续时间短，适用于短小手术D. 地西泮与胃复安合用时血药浓度下降，适用于老年人E. 地西泮和阿托品合用使地西伴的血药浓度升高，适用于年轻人13. 非药物性解除病人术前焦虑，哪种最有效A. 手术医生耐心的术前解释与安慰B. 麻醉医师的术前访视C. 给患者阅读《手术简介》小册D. 给患者放映麻醉，手术录像E. 尽早安排手术，缩短患者等待时间14. 关于心律失常与麻醉危险性关系，以下说明哪些正确A. 年龄小于30岁的病人，其偶发房早与室早多为功能性B. 单纯左／右束支传导阻滞，无临床症状一般不增加麻醉危险性C. 快速性房性心律失常，室率小于80bpm麻醉危险性相应增加D. 65岁人的窦性心动过缓，阿托品试验阳性，应考虑为病窦综合征E. Ⅱ度传导阻滞实施麻醉前应做好心脏起搏准备15. 下列有关心功能临床评估哪一项是错误的A. 心功能Ⅰ级，屏气试验大于30秒，临床认为心功能正常B. 心功能Ⅱ级，屏气试验20～30秒，临床认为心功能较差C. 心功能Ⅳ级，屏气试验10～20秒，心功能不全D. 心功能Ⅳ级，屏气试验小于10秒，心功能衰竭E. 心功能Ⅴ级，屏气试验小于5秒，随时有死亡的危险16. 关于麻醉前用药哪一种说法是错误的A. 甲亢病人须用较大剂量的镇静剂B. 高热病人宜用抗胆碱药东蓑若碱C. 卟啉病病人应常使用鲁米纳D. 体重小于10kg的小儿一般不用镇静E. 迷走张力高的病人应常规使用阿托品17. 关于术前焦虑，以下叙述哪项是错误的A. 手术前多数病人处于不同程度焦虑状态B. 解除焦虑有药物性和非药物性两种方法C. 解除焦虑不能单纯依靠麻醉前用药而忽视精神准备D. 术前焦虑状态对术后康复没有影响E. 术前焦虑状态并不能全部都在手术前解除18. 地西泮作为术前用药的主要作用是A. 降低麻醉药和催眠药的作用B. 防止体位变动时的低血压C. 单独应用可防止烦躁不安D. 安定情绪E. 作为催眠剂19. 有关安定类药的药理作用，下述哪条是正确的A. 地西泮的镇静效应约为咪达唑仑的2～4倍B. 不会引起呼吸抑制C. 咪达唑仑可以引起肌注部位剧痛D. 咪达唑仑的代谢产物已无镇静，睡眠活性E. 咪达哇仑对心血管系统没有抑制作用20. 有关术前药物治疗的准备，下述哪项错误A. 洋地黄类药物调整剂量后，应该用至术前B. 抗凝治疗的病人，术前至少停用抗凝药物3天C. 长期服用的中枢神经抑制药，术前应停用D. 可依据病情确定术前是否继续使用抗高血压药物E. 1个月前曾服用较长时间皮质激素者，术前不必再用21. 术前访视病人除哪项外均应着重了解A. 婚姻史B. 过去史C. 以往麻醉手术史D. 治疗用药史E. 个人史22. 芬太尼与吗啡不同之处在于A. 应用同效镇痛剂量时，抑制呼吸的作用较弱B. 不会引起“胸廓木僵”(wooden‘chest）征C. 释放组织胺的作用较弱D. 应用同效镇痛剂量时，对心血管抑制作用较强E. 作用时间比吗啡长23. 抗高血压药的术前用药原则，哪项正确A. 目的之一在于稳定血液动力B. 抗高血压药需持续用到手术日晨C. 可乐定（clonidine）可以作为术前韦高血压药D. 可乐定不能减少麻醉药的需要量E. 可乐定具有减弱气管内插管应激云应的功24. 正常小儿代谢率在什么年龄组最高A. 1～2岁B. 5～6岁C. 8～9岁D. 10～12岁E. 12～14岁25. 在有疼痛存在时，下列哪种药可引起澹妄和不安A. 咪达唑仑B. 氯丙嚓C. 东莨菪碱D. 地西泮E. 氟呱利多26. 关于择期手术前病人准备以下哪项不正确A. 成人禁食6小时B. 乳婴儿术前2～3小时可喂少量糖水C. 成人＞60岁应做肺功能评估D. 急性上呼吸道感染者，手术应推迟至治愈两周后再手术E. 成人Hb应不低于80g/L27. 手术体位对机体生理功能的影响，哪项错误A. 对呼吸的影响，主要来自地心引力和机械性干涉两方面B. 体位改变引起的循环变化，主要与心脏平面以下静脉系内血容量的变较大关系C. 随着麻醉的加深，循环系内的血液几乎完全受体位的支配D. 麻醉后不论采取何种体位，只要收缩压不低于55mmHg，脑血流仍正常E. 麻醉后胃内容物易受体位改变而反流28. 妊娠合并外科疾病，哪一种不常见A. 卵巢瘤B. 上消化道穿孔C. 食管裂孔疝D. 急性阑尾炎E. 急性胆囊炎29. 麻醉前用药的目的以下哪项是错误的A. 安定，镇静，镇痛，抗焦虑和消除恐惧，有利于麻醉实施B. 减少术中出血量，降低手术死亡率C. 减少腺体分泌，有利于保持呼吸道通畅D. 调节自主神经平衡，预防心律失常E. 增强麻醉作用，使诱导平稳，减少麻醉药用量30. 关于基础代谢率，下述一项是正确的A. 12岁的小儿其基础代谢率比10岁小儿高B. 女性比男性的高C. 体温每升高1度，基础代谢率增高7％D. 兴奋，不安和疼痛时降低E. 艾迪生（Addison)病时，基础代谢率增高31. 静注吗啡后，对呼吸发生最强烈抑制的时间是在注射后A. 1～2minB. 3～7minC. 15～30minD. 30～45minE. 60～90min32. 关于手术体位的安置，以下哪种方法不当A. 侧卧位时，在胸腹壁的前后侧挤塞沙袋B. 水平仰卧位时，将双臂伸直贴向体侧C. 甲状腺手术位时，垫高肩部使头后仰D. 截石位时，将双下肢妥善固定于支腿架上E. 坐直位时，将双侧上，下肢用弹力绷带缠绕33. 有关昏迷的叙述，哪一项是错误的A. 存在有哈欠，吞咽等反射动作，提示脑干功能尚无损害B. 意识消失，呼吸，瞳孔反应和眼球活动仍正常，提示代谢抑制或药物中毒C. 昏迷伴上肢肘部呈屈曲位肌强直者，提示双大脑半球功能障碍，但脑干无损害D. 昏迷伴上下肢均呈伸直位肌强直提示双上位脑干结构损害深部大脑半球损害E. 昏迷伴癫痫大发作，可能与术前应用麻醉前用药有关34. 有关抗胆碱药，下列哪项叙述是错误的A. 各种抗胆碱药都有减少唾液分泌的升效应B. 近年来术前应用抗胆碱药病例日见减少C. 抗胆碱药能预防胃酸误吸危害的效应D. 胃长宁引起心动过速．发热和面红等副作用比阿托品轻E. 东莨菪碱更适用于心内直视手术的术前用药35. 临床上估计小儿体重的方法，哪一个公式是正确的A. 患儿体重＝年龄×2+3B. 患儿体重二年龄×2+4C. 患儿体重＝年龄×2+5D. 患儿体重＝年龄×2+6E. 患儿体重二年龄×2+736. 以下哪一种因素容易引起误吸的发生A. 妊娠B. 吸烟C. 恶病质D. 极度肥胖E. 食管裂孔疝37. 关于麻醉前治疗用药，以下哪种说法不正确A. 服用单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药必须于术前2～3周停药B. 行抗凝治疗者，应停药3天以上C. 抗癫痫药可继续用于手术前D. 1个月前有长期服用皮质激素者，术前必须恢复使用E. β-受体阻滞剂对心肌收缩力具有明显抑制作用，麻醉中低血压发生率高，术前应停用38. 有关肥胖病人的叙述，哪一项是错误的A. 过度肥胖可引起肺活量．深吸气量和呼气储备量减少B. 肥胖病人中有58％并发高血压C. 肥胖伴高血压者易继发冠心病，脑血管意外而卒中D. 肥胖病人易并发糖尿病和脂肪肝E. 以上全部不正确39. 下列有关麻醉前选用麻醉性镇痛药的说法哪项错误A. 可减轻疼痛，减低焦虑，稳定情绪B. 控制气管插管时的心血管负反应C. 易引起恶心呕吐等副作用D. 目前认为应列入麻醉前常规用药E. 哌替啶有制止术中或术后肌颤的效果40. 计算基础代谢率（％）可用Read公式一计算，下列哪一个是正确的A. 基础代谢率（％）二0.75x每分钟脉率数＋0.74x脉压一72B. 基础代谢率（％）二0.76x每分钟脉率数＋0.75x脉压一73C. 基础代谢率（％）二0.77x每分钟脉率数＋0.76x脉压一74D. 基础代谢率（％）二0.78x每分钟脉率数＋0.77x脉压一75E. 基础代谢率（％）二0.79x每分钟脉率数＋0.78x脉压一7641. 有关术前禁食，下列哪项是正确的A. 成人麻醉前禁食6～8小时B. 术前1天午餐后开始禁食以使胃完全排空C. 对于孕妇在术前可以饮用清水（小于150ml)D. 择期手术术前24小时严禁饮小容量清水E. 幼小儿不用禁饮以避免哭闹42. 关于体位与组织血液供应的关系，哪项不对A. 改变体位对脑血流的影响较少B. 头低位时，有利于脑灌注C. 麻醉后不论采取何种体位，只要SBP不低于70mmHg,NIAP不低于55mmHg，脑血流可维持正常D. 行控制性降压中，体位对脑血流影响显著E. 正常人群中约有8％～10％的人发生直立性低血压43. 过度肥胖病人的麻醉前准备，哪项不正确A. 应检查在水平仰卧位时的呼吸状况B. 术前数日内应严格限制饮食减肥C. 气管内插管以清醒插管为妥D. 应对心脏代偿功能做出全面估计E. 继发性肥胖病人，应先施行病因治疗44. 术前应用咪达唑仑的叙述中，哪项错误A. 具有镇静．解除焦虑作用B. 起效快，作用时间短C. 代谢产物无镇静催眠活性D. 脂溶性低，不能口服E. 对局部组织和静脉无刺激性。
肥胖病人麻醉
肥胖病人麻醉一概述在现代社会中，由于营养过剩、运动减少和精神压力过大等原因，肥胖人群的占比日趋上升，多数肥胖者会合并有解剖、生理、生化等功能上的变化，而这些变化会引起体内各个系统的功能改变及并发相关的疾病（常见的有心肺功能的改变和内分泌方面的变化），给麻醉的操作和用药都带来一定困难，需要引起高度重视。
二麻醉前准备1.对于活动量较少的病人来说，因易于发生下肢静脉血栓，可考虑使用少量低分子肝素或弹力袜。
2.事先检查各脏器功能，注意坐位、卧位的血气分析变化和SpO2的差别。
3.术前10～12小时可使用胃肠动力药甲氧氯普胺(10mg)，必要时加用止酸剂。
4.呼吸功能的评估应进行血常规(确定有无红细胞增多)、胸部X线检查、仰卧位和坐位时的动脉血气分析、肺功能检查及夜间脉搏氧饱和度监测。
5.采用有创动脉压监测能较好地获得病人的血压状态，如使用无创测压则应注意其袖带大小等带来的影响。
6.病人很可能存在气管插管困难及麻醉穿刺操作困难的情况，应提前作好相应准备。
7.超声心动图检查能帮助了解心脏功能。
术前心脏科医师的会诊有助于更好地对其进行评估和处理。
8.肥胖者是2型糖尿病的高发人群。
麻醉前应了解病人病程长短和血糖水平，以及对其他器官和系统的影响。
术前应尽量控制血糖于正常范围。
麻醉期间应监测血糖，如有异常应及时处理。
三麻醉方法1.局部麻醉局部麻醉和神经丛、神经干阻滞适用于短小的体壁和四肢手术。
肥胖病人神经阻滞较正常体重者困难，针体绝缘的穿刺针和神经定位器会提高操作的成功率。
对于1小时左右的上肢手术而言，局部静脉麻醉也不失为一种较好的选择。
2.全身麻醉是常用的麻醉方法之一，优点是在气管插管后能够很好的保持呼吸道通畅，但必须考虑到气管插管困难的因素。
用纤维支气管镜以及保留病人自助呼吸的气管插管较为安全。
麻醉药的使用应考虑到药物的浓度、剂量以及可能在体内残留等问题。
3.椎管内麻醉对于肥胖程度较轻的病人，在满足手术需要的情况下，也可选用椎管内麻醉。
肥胖病人的麻醉处理
当代医学 2008年9月总第149期 C ont em pora ry M edi c i ne,Sept e m ber 2008,I ss ue N o.1496临床医学C l i n i c a l M e d i c i n e肥胖可引起呼吸、循环系统一系列生理和病理改变,使心、肺储备功能和机体代偿及应激能力降低,从而使麻醉的危险性增大。
肥胖病人背部脂肪堆积解剖不清楚,增加了麻醉操作难度,其中硬膜外腔穿刺最深可达8cm ,硬膜外腔阻滞麻醉失败率较正常人高[1]。
同样，肥胖病人如实施气管内插管全身麻醉也会遇到困难,患者常常因为颈短、喉头位置高,一次气管插管成功率低,术后易发生呼吸道梗阻,肺水肿或肺不张等并发症[2],因此给肥胖病人麻醉时,必须制定出切实可行的麻醉方案。
2007年1月～2008年6月我院共施行超过标准体重20%～30%以上肥胖病人的麻醉80例,现将麻醉体会总结如下。
1临床资料1.1一般资料：本组80例，腹部和盆腔手术35例，开颅手术14例、剖胸手术10例，乳癌6例，甲状腺手术5例，脊柱和四肢手术10例。
肥胖病人合并疾病：高血压、冠心病12例，肺心慢支8例，糖尿病5例，脂肪肝6例。
1.2结果：麻醉失败15例，体重超标30%以上者失败10例。
失败的15例中，硬膜外阻滞麻醉失败11例，全麻插管失败4例。
以硬膜外麻醉失败最多，主要是硬膜外穿刺困难和麻醉效果欠佳。
对颌面部畸形不太明显，肥胖颈略短者插管困难程度术前估计不足，以至快速麻醉诱导后气管插管遇到困难，致麻醉失败。
2讨论2.1肥胖病人特殊的病理生理肥胖病人过多的脂肪限制了胸廓的呼吸运动、胸廓顺应性下降，肺容量减少，肺功能指标下降，严重肥胖者可出现轻度缺氧。
特别在平卧或头低位时，腹腔内容及腹壁脂肪的压迫，膈肌上升，可使肺容量进一步下降，甚至完全不张，引起V A /Q 比例失调。
由于肥胖病人功能余气量下降，麻醉诱导时无呼吸供氧就减少。
肥胖患者的麻醉处理
肥胖患者的麻醉处理随着全球经济的发展，人们饮食习惯和生活方式的改变，肥胖已成为一系列公众健康问题。
由于常合并或引起体内多个系统功能的改变，对肥胖病人进行手术麻醉存在许多困难和风险，肥胖已被定为麻醉并发症的危险因素之一。
1 术前准备重视术前访视，向患者解释清醒插管、术后通气甚至气管切开的可能性，以寻求其合作与理解。
术前使用的药物，如心血管或类固醇药，应该坚持正常使用。
特别强调停用血管紧张素转换酶抑制剂，因为它们的附加部分能导致麻醉时潜在的低血压。
术前镇静剂对呼吸的抑制，尽量不用或少用，通常对全麻病人仅给阿托品0.5mg。
应避免肌肉及皮下途径，因其吸收不可靠。
所有病理性肥胖患者应接受吸入性肺炎的预防治疗，主张手术日晨口服胃复安或雷尼替丁，常规放置胃管，以使胃液量减少、pH升高。
有人提倡在诱导前予柠檬酸盐，作为额外的预防。
低剂量的肝素应予预防并用到术后完全活动，以减少深静脉血栓及肺栓塞的发生。
术后伤口感染发生率高，需预防性使用抗生素。
除常规器械外，应特别准备困难插管所需用具，如表麻喷雾器、喉罩、纤维喉镜、纤维支气管镜、型号齐全的导管、管芯等等。
为了避免不必要的转运，病人在手术台上被麻醉，注意保护受压部位防止皮肤及神经损伤。
2 麻醉方法选择肥胖病人全麻和手术后易发生呼吸功能紊乱已很明确，而且肺膨胀不全的发生率明显高于非肥胖者，术后24小时内常无显著改善，而非肥胖者已缓解。
只要能满足手术需要，腰麻或连续硬膜外麻醉应作为首选。
对于下肢或下腹部手术如剖宫产术，应采用腰麻一硬膜外联合阻滞法。
Nag amine对曾有多次手术史、发生过呼吸困难甚至发生过心肺复苏者采取长时间的连续硬膜外麻醉，取得了满意的效果。
胸、腹部手术采用全麻复合硬膜外麻醉，这样效果优于单一全麻，能减少阿片类和吸入麻醉药用量，并可进一步提供术后镇痛，减少术后镇静剂使用量及对呼吸、循环的影响，减少并发症，缩短住院时间。
有学者提出对病态肥胖者进行催眠麻醉方法，但其可行性和风险不可预知。
肥胖患者麻醉管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）王国年邓小明左明章(负责人) 米卫东黄文起黄宇光喻立文(共同执笔人) 鲁开智路琳(共同执笔人) 缪长虹薛荣亮一、肥胖的定义肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。
体重指数（body mass index，BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。
世界卫生组织定义BMI≥25kg/m2为超重，≥30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为肥胖前期，≥25 kg/m2 为肥胖（表1）。
BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。
相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。
表1 WHO及亚太地区肥胖的分类在临床中使用腰围（waist circumference, WC）而不是BMI来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。
腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。
脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。
腰围的测量采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。
我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。
CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。
表2 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；**体重过低可能预示有其他健康问题。
二、肥胖的流行病学伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。
麻醉医生需要了解的事儿：肥胖孕产妇的麻醉
前沿麻醉医生需要了解的事儿：肥胖孕产妇的麻醉张敬春 （四川省成都市新都区妇幼保健院，四川成都 610500）肥胖已成为全球性健康问题。
肥胖孕产妇在妊娠期间易合并高血压、糖尿病、早产、难产以及产后出血等，容易发生产程的延长，引产及剖宫产率高。
此外，肥胖还导致孕产妇麻醉受到颇多限制，增加了麻醉的难度。
1世界卫生组织关于肥胖的分级世界卫生组织对人体体质量进行了分级，体质量18.9~24.8 kg/m3属于正常，体质量25.0~29.0 kg/m3属于超重，体质量超过30.0 kg/m3属于肥胖，其中体质量30.0~34.9 kg/m3属于一级肥胖，体质量35.0~39.9kg/m3属于二级肥胖，体质量超过40.0 kg/m3属于三级肥胖。
广大女性朋友们可以参照此标准适当控制体质量，避免过度肥胖，影响怀孕和分娩。
2肥胖孕产妇产前处理妊娠期间要注意监测孕产妇体质量以及体质量指数，适当控制体质量增加。
产前应由专业麻醉医生对孕产妇进行评估，详细了解孕产妇的既往病史，包括妊娠期合并症（如高血压、糖尿病等）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，同时对孕产妇的心肺功能、气管插管的难易程度进行评估。
综合上述因素做好孕产妇产时手术麻醉方案以及椎管内分娩镇痛的准备。
此外，要告知孕产妇椎管内分娩镇痛的风险，并重点介绍超前镇痛应对产程中突发事件的重要意义及其时机。
超前置管是在确定产程启动后，无需考虑孕产妇产痛程度的情况下，事先放置硬膜外导管的预见性医疗手段。
3肥胖孕产妇阴道产中麻醉处理（1）为肥胖孕产妇建立静脉通道的难度相对较大，可以尝试在硬膜外阻滞之前采用18G静脉留置针建立静脉通路，如有必要可使用静脉成像灯或超声。
（2）推荐采用硬膜穿透硬膜外置管技术，以提升置管成功率，避免镇痛不全，置管成功后建议低浓度局部麻醉，药物剂量减半或使用小剂量，待孕产妇出现产痛后再使用正常剂量。
（3）超前硬膜外置管对保障肥胖孕产妇顺利分娩具有重要作用，但是鉴于肥胖孕产妇椎管内置管难度较大，建议尽早进行，确保操作时间充足，而且此时产妇产痛尚不剧烈，配合度较高。
医技：肥胖病人的麻醉管理(下)
肥胖病人的麻醉管理(下)牛泽军青岛大学医学院附属医院麻醉科技师王世端青岛大学医学院附属医院麻醉科主任，主任医师，硕士生导师(五)减少麻醉中的低氧肥胖病人在麻醉手术中更容易发生低氧。
肥胖病人在全麻中预先吸氧非常重要，这是因为肥胖引起呼吸暂停时去饱和作用更快。
将头抬高25°的预先吸氧可使氧分压增加23％并明显延长去饱和的时间，这样有更多的时间处理气道。
病态肥胖病人还伴随补呼气量、肺活量、用力呼气量(FEV1)、功能残气量(FRC)和最大肺通气量的下降。
机械通气和麻醉的病态肥胖病人在肺和胸壁机制中存在明显的紊乱，包括呼吸系统顺应性下降，呼吸系统阻力增加，FRC的严重下降以及动脉氧合机制的损坏。
BMI是肺容量、呼吸力学和氧合的最重要的决定因素；BMI的增加引起FRC、肺总顺应性及氧合指数的下降，而胸壁顺应性仅很少受影响。
肥胖病人机械通气时的低氧血症至少部分是由于腹内压非对抗性增加造成的；而腹内压的增加能降低肺容量，导致通气／血流比例的失调。
上述众多的呼吸功能失调使得发现并减少肥胖病人术中低氧的技术显得非常重要。
肥胖病人的麻醉诱导必须非常谨慎。
如果术前评估面罩通气困难，就应考虑清醒气管插管。
适当的体位可保证气管插管时的一次成功率，但这需要抬高上半身和头部。
“斜坡位”(用毯子升高上身和头部)可改善直接喉镜的窥喉视野，从而减少插管的失败率。
不要低估插管失败后肥胖病人再调整体位的困难性。
未经历肥胖病人气道管理的操作者通常不能理解或察觉适当体位的重要性。
如果直接喉镜不能成功，可以使用喉罩来建立有效的通气。
避免或减少全麻手术中的肺不张有利于改善动脉氧合状态。
气管插管前预先吸入体积分数为1的氧气并行0.98kPa的呼气末正压通气(PEEP)5min，紧接着使用0.98kPa的PEEP行面罩通气；可减少插管后肺不张，这已被CT所证实；同时，吸入体积分数为1的氧气还可改善即时插管后的动脉氧合状态。
全麻维持阶段使用10cm水柱的PEEP可持久改善肥胖病人动脉的氧合状态，这主要通过肺泡的复原来实现。
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过度肥胖的患者手术麻醉前应做的准备
一、过度肥胖对器官功能的影响
正常人的标准体重（kg）可按身高（cm）- 100推算。
体重超过标准体重10%~15%即为肥胖；超过15%~20%为明显肥胖；超过20%~30%则为过度肥胖。
亦可利用肥胖指数[=身高（cm）- 体重（kg）]来确定肥胖的程度：肥胖指数³100，为不胖；= 90左右，为轻度肥胖；£82，为过度肥胖。
肥胖一般可分三类：①单纯性肥胖，因营养过度引起；
②继发性肥胖，因内分泌功能失调引起，如下丘脑病变、柯兴综合征等；③家族性肥胖，因遗传引起。
不论病因如何，肥胖本身可引起呼吸循环等一系列病理生理改变。
（1）呼吸系统：过度肥胖可引起肺活量减少，深吸气量和呼气贮备量减少，此与胸腹部受过多的脂肪压迫、胸廓扩张受限（胸廓顺应性降低）、胸廓弹性回位增强、膈肌抬高等因素有关，尤其在水平仰卧位时的影响为最显著，易出现通气/灌流比例失调，低PaO2、高PaCO2和氧饱和度下降；部分病人还可出现肺动脉高压和肺毛细血管楔压增高，甚至肺栓塞，后者为肺泡慢性缺氧和酸中毒的结果。
此外，在麻醉后较易并发肺部感染和肺不张。
（2）心血管系统：据统计，肥胖病人中有58%并发高血压，但多数属轻度或中度高血压。
肥胖人的血容量和心排血量均有所增加，增加量与肥胖程度成正比，由此可加重左室容量负荷，久之出现左室肥厚，继后发展为右室肥厚，其程度与体重增加成正比。
此外，由于
肺通气功能不足所致的长时间慢性缺氧，刺激骨髓造血机能，可引起继发性红细胞增多、血粘度增高，更加重心脏负荷，甚至导致心力衰竭。
肥胖多伴脂质代谢紊乱，因此容易并发动脉硬化。
一般认为肥胖伴高血压者，容易继发冠心病和心肌梗塞，或脑动脉硬化和脑血管意外而猝死。
（3）其他肥胖病人易并发糖尿病，或肝细胞脂肪浸润（脂肪肝），但多数肝功能仍正常。
二、麻醉前准备：首先对肥胖的类型、病因及其程度作出估计，重点注意呼吸、循环和内分泌系统等改变。
（1）对明显或极度肥胖病人，应检查在水平仰卧位时的呼吸功
能状况，如果出现气短、呼吸费力或呼吸道不全梗阻，甚至不能平卧者，术前需做肺功能测定及动脉血气分析。
选择麻醉方法应以能保证呼吸道通畅和通气量满意者为准。
对气管内插管操作的难易程度术前也必须充分估计，一般应以采用清醒插管为妥。
（2）术前对是否并存高血压、动脉硬化和糖尿病，胸透及心电
图有无异常，以及心脏代偿功能，应做出全面估计，并给予相应的治疗。
对继发性肥胖病人，如为择期手术，应先施行病因治疗后再手术。
对单纯性肥胖病人，术前最好采取减肥治疗，包括合理的饮食限制、体育锻炼和药物等。
减肥可明显改善心肺功能，使肺活量和呼气贮备量恢复正常，慢性缺氧和CO2蓄积得到纠正，高血容量和血压可明显降低，对预防高血压和减轻心脏负荷可起到良好的作用。
此外，减肥对维持术中呼吸和循环的相对稳定，预防术后肺部并发症均非常有效。