疑难病例讨论记录本格式及记录要求内容

疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录模板
一、基本信息
1. 患者姓名：XXX
2. 性别：男/女
3. 年龄：XX岁
4. 住院号：XXXXX
5. 科室：XXXXXX
6. 主治医生：XXXXXX
7. 讨论日期：XXXX年XX月XX日
二、主诉
详细描述患者的主诉，包括症状的起始时间，发展过程，以及当前的状况。

三、现病史
详细记录患者的现病史，包括疾病的起始，发展，治疗过程，以及当前的病情。

四、既往史
记录患者的既往疾病史，包括手术史，药物过敏史，家族病史等。

五、体格检查
详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征，各系统的检查结果。

六、辅助检查
列出并详细描述所有相关的辅助检查结果，如血液检查，影像学检查，病理检查等。

七、诊断讨论
根据患者的临床表现，体格检查，以及辅助检查结果，提出初步诊断，并讨论可能的鉴别诊断。

八、治疗方案
根据诊断结果，制定治疗方案，并讨论可能的治疗选项。

九、预后讨论
根据患者的病情，讨论疾病的预后，以及可能的并发症。

十、总结
总结讨论的主要内容，包括诊断，治疗方案，以及预后。

十一、参与讨论人员签名
列出所有参与讨论的医生，并在最后签名。

注：此模板仅供参考，具体内容应根据患者的实际情况进行调整。

疑难危重病例讨论记录模板范文

疑难危重病例讨论记录模板范文
1. 病例基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。

2. 主诉和现病史，患者的主要症状和病情发展过程，包括疼痛部位、持续时间、加重因素等。

3. 既往史和个人史，包括患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史、家族史等。

4. 体格检查，详细描述患者的体格检查结果，包括生命体征、皮肤、头颈、心肺腹部等各系统的检查结果。

5. 辅助检查，列出患者进行的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等。

6. 诊断与鉴别诊断，列出初步诊断和鉴别诊断的思路，包括可能的疾病和排除的疾病。

7. 治疗过程与效果，详细描述患者接受的治疗措施和效果，包
括用药、手术、介入治疗等。

8. 讨论与总结，对病例进行讨论和总结，包括病情的发展规律、治疗的依据和方案选择、治疗效果评价等。

9. 注意事项和随访计划，列出患者在治疗过程中需要特别注意
的问题和随访计划。

这样的模板范文能够帮助医务人员系统地记录和分析疑难危重
病例，为临床诊疗提供重要参考。

疑难病例讨论记录书写要求及格式

疑难病例讨论记录书写要求及格式一、疑难病例讨论记录书写要求（一）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

（二）疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

要求记录具体人的具体发言内容，不能只记综合意见。

（三）要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。

二、疑难病例讨论记录的格式年-月-日疑难病例讨论记录讨论日期：主持人（姓名及专业技术职务）：参加人员（姓名及专业技术职务）讨论意见：主持人小结意见：医师签名：三、疑难病例讨论记录示例2010-03-19，14:00 疑难病例讨论记录主持人: 赵××主任医师参加人员: 王××副主任医师，张××主治医师，住院医师陈××、刘××、郑××，进修医师李××和实习医师多名。

病例讨论纪要:刘××住院医师: 患者赵××，女， 65岁，退休教师。

患“胆石症”手术后7天，因高热3天、昏迷l天于2010-03-17，8:00入院。

患者因右上腹反复绞痛发作，伴寒战、发热10余年,近因复发并加重9天，于2010年3月10日住当地县医院，诊为胆石症、慢性胆囊炎。

入院后第2天在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。

术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块,肝、胆管内未发现异常。

术前曾化验血糖为6.7mmol/L, 尿糖(-)。

术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达40o C,并咳嗽及咳少量黄痰。

病人恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。

虽用多种抗生素但未见好转。

近两天呼吸急促，精神萎靡,于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录范本一、基本信息讨论时间：具体时间讨论地点：详细地点主持人：主持人姓名参加人员：参加人员姓名，按职称从高到低依次列出患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____二、病例介绍主管医师：主管医师姓名患者因简要描述症状入院，入院时间为具体日期。

患者既往有列出患者的既往病史病史，目前主要症状为详细描述患者的症状、体征、实验室检查结果等。

初步诊断为初步诊断的疾病名称。

三、讨论目的明确诊断，制定合理的治疗方案，评估预后。

四、讨论过程医师 1：从患者目前的症状和检查结果来看，我认为提出自己的观点和诊断思路，但还需要进一步排除可能存在的其他疾病。

医师2：我同意医师1 的看法，同时我觉得补充自己的观点和分析，建议进行相关的进一步检查或治疗措施。

医师 3：我有不同的意见，根据我的经验和分析阐述不同的观点和理由，我认为更倾向于另一种诊断或治疗方案。

……（各位医师依次发表自己的观点和意见，进行充分的讨论和交流）五、讨论结果经过深入的讨论和分析，达成以下共识：1、诊断：明确最终的诊断结果2、治疗方案：药物治疗：列出具体的药物名称、剂量、用法手术治疗（如有）：描述手术方式、预计时间等其他治疗措施：如物理治疗、康复训练等3、预后评估：对患者的预后进行大致的评估和预测六、下一步计划1、主管医师按照讨论确定的治疗方案尽快实施治疗。

2、密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

3、安排相关的复查和检查，评估治疗效果。

七、记录人记录人姓名八、签名主持人签名：＿_______参加人员签名：＿_______在实际的医疗工作中，疑难病例讨论是一个非常重要的环节，它能够集合众多医师的智慧和经验，为患者提供更精准、更有效的治疗方案。

每次讨论都应该认真记录，以便后续的查阅和总结经验教训。

同时，讨论过程中要充分尊重每位医师的意见，保持开放、严谨的态度，以确保讨论的质量和效果。

另外，在记录讨论内容时，要尽可能准确、清晰地表达各位医师的观点，避免遗漏重要信息。

护理疑难病例讨论记录范文

护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录
日期：XXXX年XX月XX日
地点：XX医院护理部
参与者：护理部全体工作人员
讨论主题：疑难病例的护理管理
主持人：XX护士长
记录人：XX护士
讨论内容：
1.首先介绍了病例的基本情况：患者XX，女性，XX岁，曾患有高血压和糖尿病，同时合并严重肾功能不全，已入住我院重症监护室接受治疗。

2.护理部全体成员依次分享了自己与该患者的护理经验和观察结果。

大家一致认为，该病例存在以下疑难问题：高血压和糖尿病的控制困难，肾功能不全对药物代谢的影响等。

同时，讨论了困扰护理人员的问题：患者情绪波动大、护理困难度高、疼痛控制难度大等。

3.针对该病例，护理部全体人员展开了积极讨论，提出了一些建议和解决方案。

其中包括：加强与病人沟通，理解其需求和痛苦；制定个性化的护理计划，根据患者情况进行综合护理；
加强药物管理，确保药物治疗的安全性；结合心理护理技术，帮助患者缓解情绪压力；密切与医疗团队合作，共同研究和解决患者的疑难问题。

4.在讨论的最后，护士长总结了本次讨论的主要收获和建议，
并提出了下一步的行动计划：将制定并实施个性化的护理计划，加强护理人员的培训和技能提升，建立与医疗团队和患者家属的良好沟通渠道。

该讨论记录将被保存在护理部档案室，并将作为进一步研究和改进护理工作的基础。

最后，会议在积极的氛围中圆满结束。

结束时间：XXXX年XX月XX日 XX：XX分。

疑难、危重、死亡病例讨论记录本格式及记录要求

疑难、危重、死亡病例讨论记录本格式及记录要求2 临床病例讨论记录本科年月至年月病例讨论制度1、临床病例讨论（1）医院和科室都应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。

（2）临床病例讨论会可以一科举行，也可以几科联合举行。

（3）每次临床病例讨论，必须事前做好准备，负责主治的科将病历及有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作好发言准备。

（4）开会时由主治科主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、病因、病机、诊断和治疗等方面的问题并提出分析意见（病例由住院医师报告），与会者充分发表意见后，由主持人作总结。

（5）临床病例讨论会应有详细记录，可全部或摘要归入病案内。

2、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽快明确诊断，提出治疗方案。

3、术前病例讨论会。

对重大、疑难、新开展的手术，要向医务科或主管院长报告，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

订出手术方案，术前观察事项，护理要求等。

讨论情况记入病历。

一般手术也要进行相应的讨论。

4、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论会，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。

由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派员参加。

讨论内容要记入病历。

经讨论应明确死亡原因，诊断是否正确、治疗护理是否恰当及时，从中吸取哪些经验和教训。

5、出院病例讨论会：（1）科室应定期举行出院病例讨论会，一般每月一次，作为出院病历归档的最后审查。

（2）讨论会可分科举行，由科主任主持；或分病区举行，由主治医师主持。

住院医师和实习医师参加。

3（3）讨论会对该期间出院的病历依次进行下列各项审查。

a、记录内容有无错误或遗漏；b、排列顺序是否合乎要示；c、出院诊断是否正确，疗效判定是否准确。

d、在治疗上有哪些经验教训。

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录范本一、基本信息讨论时间：具体时间讨论地点：详细地点主持人：主持人姓名参加人员：参会人员姓名患者姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：患者年龄床号：床号住院号：住院号二、病例介绍1、主诉患者因具体症状入院，症状持续时间为时长。

2、现病史患者于发病时间出现详细症状描述，曾在就诊医院/诊所接受过治疗措施，但症状未见明显缓解。

3、既往史患者有既往病史，如高血压、糖尿病等病史，否认其他疾病病史。

4、个人史患者有吸烟、饮酒等个人习惯，职业为具体职业。

5、家族史家族中无相关疾病病史。

6、体格检查体温：体温数值，脉搏：脉搏数值，呼吸：呼吸数值，血压：血压数值。

神志清楚，精神状态具体描述，全身皮肤黏膜有无异常，心肺听诊有无异常，腹部触诊有无异常，四肢活动有无异常。

7、辅助检查实验室检查：血常规显示各项指标数值及异常情况，生化检查各项指标数值及异常情况，凝血功能各项指标数值及异常情况等。

影像学检查：胸部 X 线/CT 显示具体结果，腹部 B 超显示具体结果，其他检查如心电图、脑电图等结果。

三、目前诊断及治疗情况1、目前诊断初步诊断为：疾病名称 1、疾病名称2……诊断依据：详细列出支持诊断的症状、体征和检查结果2、治疗情况患者入院后给予治疗药物/治疗措施，治疗效果具体描述，如症状是否缓解、指标是否改善等。

四、讨论目的明确诊断，优化治疗方案，探讨病情的可能发展及预后。

五、讨论内容1、医师 A 发言我认为患者目前的诊断存在一定的不确定性。

从症状来看，具体症状可能与疾病 1有关，但某些检查结果又不太支持。

比如，某项检查结果与疾病 1的典型表现不符，需要进一步排查其他疾病的可能。

2、医师 B 发言同意医师 A 的观点。

此外，患者的某种症状还需要考虑其他可能的疾病。

建议进一步完善相关检查项目，以明确诊断。

3、医师 C 发言对于治疗方案，我觉得目前使用的治疗药物/措施虽然有一定效果，但如果诊断不能完全明确，是否需要调整治疗策略？比如，增加某种药物/治疗措施，或者联合使用其他药物/治疗措施。

疑难病例和手术前讨论记录书写要求及格式

举行1次疑难病例讨论会议。 ❖ 科室要有疑难病例讨论会议记录本（作为参评二
级甲等综合医院必查资料备存），所讨论的疑难病例的病历要有规范的符合要求的“疑难病例讨论记录”。
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（二）疑难病例讨论记录书写格式
姓名：
病区：
科室：
疑难病例讨论记录
时间：
地点：
主持人：（姓名加专业技术职称）
参加人员：（姓名加专业技术职称）
（一）手术前讨论记录的书写要求
❖ 手术前讨论的内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外以及防范措施、手术组人员的安排、参加讨论者的姓名和专业技术职称、具体的讨论意见和主持人的总结意见、讨论日期、讨论地点、记录者签名等。
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（一）手术前讨论记录的书写要求
❖ 术前讨论应该全面、具体。围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及其防范措施进行讨论，必要时请护士长参加，提出术后护理应该注意的事项以及护理要求。要体现出对病情的整体分析，对疾病的认识以及讨论后所决定的手术方法。
12
（三）疑难病例讨论记录示例
主持人总结意见：何××主任医师：同意以上各位医师的发言。我认为该患者的诊断是：（1）高渗性非酮症性糖尿病昏迷；（2）急性肺部感染；（3）胆石症（手术后）。对于患者的处理应注意以下几点：（1）每2-4小时查血糖一次；每天查血K+、Na+、Cl－、CO2-CP和BUN 、 Cr一次；（2）使用胰岛素，以小剂量为宜，以防血糖急速下降而对昏迷的恢复不利；（3）注意纠正电解质紊乱及酸中毒。具体作法是：①补液可适当输注低渗液，如0.45% 氯化钠，但要警惕可能诱发脑水肿和血管内溶血；②注意补钾；③患者目前的CO2-CP 16mmol/L，可暂不补碱，因为在纠正代谢紊乱的过程中代谢性酸中毒也会得到改善和纠正。④如果血糖低于16.7mmol/L时，改用5%葡萄糖加常规剂量的普通胰岛素输注。⑤选择有效抗生素控制肺部感染。⑥严密观察病情变化，防止发生脑水肿、休克等并发症。

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录范本时间：2024年4月15日地点：XX医院主持人：王医生出席人员：李医生、张医生、刘医生、赵医生主持人：大家好，欢迎参加今天的疑难病例讨论会。

今天我们讨论的病例是一名患者，女性，45岁，主诉肚子疼已有两个月。

请李医生先简要介绍一下病情。

李医生：这名患者平时身体健康，两个月前开始出现上腹疼痛，没有特定的诱因，疼痛性质为隐痛，持续时间不定，有时加重，有时减轻。

伴有恶心、呕吐和食欲不振，没有发热。

患者经过多次就诊，做过胃镜、超声等检查，但结果均正常，未能明确病因。

主持人：赵医生，你觉得这个病例有什么值得关注的地方吗？赵医生：从症状上看，上腹疼痛伴有食欲不振和恶心呕吐，考虑到胃病的可能性，但是通过胃镜检查未发现异常，这应该是一个比较棘手的问题。

我觉得可以进一步考虑其他器官的病变，比如胆囊、胰腺等。

主持人：张医生，你对这个问题有什么看法？张医生：我同意赵医生的看法，但除了胆囊和胰腺，肠道疾病也是一个需要考虑的可能性。

尤其是结肠疾病，比如慢性阑尾炎、克罗恩病等都可能导致类似症状。

主持人：刘医生，你有什么建议吗？刘医生：我觉得既然目前的检查结果都没有明确病因，可以进一步考虑一些特殊的检查方法，比如核磁共振、CT等，这些检查可以更全面地了解患者的病情。

主持人：好的，我们现在总结一下讨论的要点。

这位患者的上腹疼痛持续时间长达两个月，伴有食欲不振、恶心呕吐等症状。

通过目前的检查结果，胃镜、超声等均未发现异常。

鉴于这个情况，我们需要考虑其他可能性，包括胆囊、胰腺以及肠道疾病。

为了更全面地了解病情，我们建议进行核磁共振、CT等特殊检查。

主持人：好的，我们将按照这个方案进行下一步的检查和治疗。

谢谢大家的参与和建议，今天的讨论就到这里。

疑难病例讨论记录书写要求及格式

疑难病例讨论记录书写要求及格式一、疑难病例讨论记录书写要求(一)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

(二)疑难病例讨论记录另立专页,详细记录讨论内容。

(三)疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(四)要记录每位发言人的具体发言内容,报告病历部分的内容可以省略,主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。

二、疑难病例讨论记录的格式年-月一日疑难病例讨论记录讨论日期:主持人(姓名及专业技术职务):参加人员(姓名及专业技术职务):讨论意见：主持人小结意见：主持人签名/医师签名:三、疑难病例讨论记录示例2017-12-03 15:00 疑难病例讨论记录讨论日期:2017-12-03 13:00主持人:孟X X主任医师参加人员:张X X副主任医师,刘X X副主任医师,王X X主治医师,住院医师李X X、刘X X、郑X X,进修医师李X X和实习医师多名。

病例讨论纪要:李X X住院医师:汇报病历内容略。

王ⅹⅹ主治医师:患者系因腹痛、阻塞性黄疸来院就诊,3天前曾在外院行胆总管支架置入术,具体治疗不详,因反复腹痛转至我院。

目前患者病情危重,根据患者病史、症状、体征考虑为重症急性胰腺炎,现岀现肾功能不全,目前治疗以抗感染、抑酸、抑制胰液分泌、营养、保持呼吸道通畅、维持水和电解质平衡、胃肠减压对症冶疗。

该病进展迅速,可出现多脏器功能障碍,死亡率高。

刘××副主任医师:目前患者病情危重,重症急性胰腺炎已造成肾功能不全。

由于全身炎症反应,造成大量炎症介质的释放,引起各重要脏器的损伤,其中急性肾功能障碍发生率高,是重症急性胰腺炎常见死亡原因之一,病死率高。

其发病机制为:(1)肾血流量下降;(2)肾脏微循环障碍;(3)肾毒性物质直接对肾脏的损害;(4)过度炎症反应所致肾损伤;(5)急性腹腔间隔室综合征。

疑难病例讨论要求及模板

疑难病例讨论要求及模板疑难病例讨论姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论目的：参与讨论内容：住院医师：1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。

4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。

5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。

提倡争论及学术气氛。

）记实人应详细地记实每位医师的发言。

主持人总结：综合人人意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑问问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。

挑选新的治疗措施，要提出疗效窥察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。

初步估量病程及预后。

主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。

解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。

讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。

记录者签名：主持人签名：记实日期：参加人员签字：疑难病例讨论记录姓名：性别：年龄：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：。

疑难病例讨论记录范本3篇

疑难病例讨论记录范本疑难病例讨论记录范本病例名称：女性患者胸痛病例描述：患者A女性，25岁，近期感到胸部不适，出现剧烈的胸痛，持续时间约为30分钟，并伴有心悸、气促、出汗、恶心等症状。

患者曾有过腹泻、呕吐等症状，但未到医院就诊。

患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，亲属无有影响的遗传病史。

患者曾经整形手术，术后恢复良好，无明显异常。

检查结果：患者到医院后，进行了心电图检查，结果正常。

血液检查结果正常。

彩超检查显示患者无脏器病变。

胃镜检查结果显示患者胃黏膜炎。

CT检查结果显示心肌缺血。

诊断与讨论：患者A女性有典型的缺血性心脏病症状，但心电图检查结果正常。

因此，我们不能排除轻度的心肌缺血，建议进行进一步检查。

另一方面，患者胃镜检查发现存在胃黏膜炎，这说明胃炎可能是引起胸痛的原因之一。

建议患者继续接受医学检查，包括心脏介入、血管造影、核磁共振成像等进一步检查，以确诊患者问题并给予恰当的治疗。

--------------------------------------------------病例名称：男性患者头晕、血压高病例描述：患者B男性，57岁，最近多次感到头晕、乏力等症状，测得血压值基本在140~160 mmHg之间，其他身体状况均良好，无肝肾疾病、高血糖、心脏病等风险因素。

检查结果：患者进行了血压监测，在24个小时内血压显著偏高，出现高血压的表现。

血液检查显示患者胆固醇、甘油三酯、血糖等指标均正常。

超声心动图及心电图检查显示患者心功能良好。

诊断与讨论：经过检查，患者B男性被诊断为高血压，但其他身体指标正常。

高血压是一种常见的疾病，由于生活方式和遗传因素等复杂原因引起。

对于患高血压的患者，我们建议其采取健康的生活方式，包括适当的运动、饮食习惯的调整以及减轻压力等。

如果以上方法无效，我们也可以给予高血压的治疗药物，如ACE抑制剂、β受体阻滞剂等。

另外，定期检查是诊治高血压的重要手段。

--------------------------------------------------病例名称：女性患者腹痛病例描述：患者C女性，32岁，从近期开始感到腹痛，伴有腹泻和肠胀气，每次腹泻时间较长，腹痛也比较持久，有时甚至会失眠。

疑难病例和手术前讨论记录书写要求及格式

王××副主任医师：我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷相鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷：(1)脑血管意外的昏迷。这种昏迷常有高血压病史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖值都很高；该患者空腹血糖34.4mmol/L，血液呈高渗状态，而尿和血中的酮体不一定很高，符合高渗性昏迷特征。(2)尿毒症昏迷。应该有肾脏病和高血压病史。该患者也有肾功能减退和尿常规检查异常情况，但肾功能损害并不严重，其昏迷主要是高渗性昏迷所至，并非原发性肾病表现。(3)肝昏迷。应该有慢性肝病史和肝功能损害的表现；而该患者的肝功能正常，虽有肝脏肿大，但手术中未发现有肝硬化，脾脏也不大，可排除肝性昏迷。(4) 中毒性脑病和病毒性脑炎，也可引起昏迷，但目前患者除高热外，无其他支持中毒性脑病和病毒性脑炎依据，不支持。
❖ 报告病历部分内容可以略写或省略，但要提出需要解决的问题或讨论的目的。
▪ 如本次讨论的目的是要解决诊断问题还是要解决治疗问题，等等。
❖ 讨论内容须另立专页记录，附在病程记录之后。
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（一）疑难病例讨论记录书写要求
❖ 临床科室要积极开展疑难病例讨论。 ❖ 自2015年4月份始，要求每个科室每个月至少要
举行1次疑难病例讨论会议。 ❖ 科室要有疑难病例讨论会议记录本（作为参评二
级甲等综合医院必查资料备存），所讨论的疑难病例的病历要有规范的符合要求的“疑难病例讨论记录”。
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（二）疑难病例讨论记录书写格病例讨论记录
时间：
地点：
主持人：（姓名加专业技术职称）
参加人员：（姓名加专业技术职称）
疑难病例讨论记录和手术前讨论记录
质控科副主任医师罗水保 2015年3月26日
疑难疑难病例讨论记录书写要求及格式手术手术前讨论记录的书写要求及格式死亡死亡记录与死亡病例讨论记录格式

疑难病例讨论记录本格式及记录要求

疑
难
病
例
讨
论
记
录
本
科年月至年月
疑难、危重病例讨论记录本格式及要求说明
1、疑难、危重病例讨论,主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论,并认真做好记录;
1疑难病例范围：一般是指入院3天未能确诊的患者；
2危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者;
2、全科讨论主持人：要求是本科主任副主任或本专业副主任医师以上的专业技术人员;
3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟;
4、参加讨论的人员,要求注明专业技术职称或行政职务;有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称;
5、疑难、危重病例讨论记录,要求字迹工整、客观记录,每位医师发言要逐一清楚记录,并要求另起一行;
6、讨论记录要求有主持人总结性的意见;
科室：讨论性质：疑难危重。

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录范本一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____科室：＿____床号：＿____二、病情摘要患者因主述症状入院，入院时间为具体日期。

患者既往有过往病史，此次发病的诱因是发病诱因。

入院后的主要症状包括详细症状描述，经过初步的检查，发现检查结果概述。

三、目前诊断及治疗情况目前的初步诊断为诊断结果，已经采取的治疗措施包括治疗方法和药物，但治疗效果并不理想，患者的症状仍未得到明显缓解。

四、讨论目的为了明确诊断，制定更加有效的治疗方案，特组织此次疑难病例讨论。

五、参加人员1、主治医生：姓名2、主任医师：姓名3、副主任医师：姓名4、住院医师：姓名5、相关科室专家：姓名及所属科室六、讨论过程（一）主治医生汇报病情主治医生首先详细汇报了患者的病情、目前的诊断、治疗经过以及遇到的问题。

强调了患者病情的复杂性和治疗的困难点，提出了自己对于诊断和治疗的疑惑。

（二）各位医生发表意见1、主任医师：根据患者的症状和检查结果，我认为需要进一步排除可能的疾病 1 的可能性。

建议进行相关检查 1 ，以明确诊断。

2、副主任医师：我同意主任的意见，同时还需要考虑可能的疾病2 。

对于目前的治疗方案，我建议调整治疗药物或方法，观察患者的反应。

3、住院医师：我觉得患者的症状与某种疾病的症状有相似之处，但还需要更多的证据支持。

可以考虑进行进一步的检查或诊断方法。

（三）相关科室专家意见1、科室 1 专家：从我们科室的角度来看，患者的相关症状或检查结果提示可能存在相关疾病或问题。

建议进行针对性的检查或治疗建议。

2、科室 2 专家：结合我们科室的专业知识，患者的情况可能与相关疾病或因素有关。

建议采取相应的检查或治疗措施。

（四）讨论总结经过充分的讨论，大家达成以下共识：1、进一步完善相关检查，包括具体的检查项目，以明确诊断。

2、调整治疗方案，采用新的治疗药物或方法。

3、密切观察患者的病情变化，及时调整治疗措施。

疑难病例讨论记录

XX医院疑难病例讨论记录科室年份讨论记录本格式及说明1、疑难、危重病人讨论，主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。

（1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者；（2）危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。

2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。

3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。

4、参加讨论的人员，要求注明专业技术职称或行政职务。

有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。

5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。

6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份，病人家属一份，上报医务科一份。

6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。

7、此记录至少保存3年疑难病例讨论流程疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。

是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。

科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。

几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。

负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。

必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

泌尿科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

泌尿科疑难(危重)病例讨论记录规范及模
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目的
本文档旨在规范泌尿科疑难(危重)病例讨论记录的内容及格式，提高医疗质量和病人治疗效果。

内容
泌尿科疑难(危重)病例讨论应包括以下内容：
- 患者基本信息：包括年龄、性别、病史、病情描述、体格检
查等；
- 检查结果：包括常规检查、影像学检查、实验室检查等；
- 临床诊断：根据患者病史、临床表现、检查结果等综合判断，提出初步诊断；
- 讨论与策略：根据患者诊断和病情，分析讨论最佳治疗策略；
- 随访及疗效评估：记录病人的治疗过程和效果，评估治疗效果。

格式
泌尿科疑难(危重)病例讨论记录应采用以下格式：
- 记录时间：记录讨论时间；
- 参与人员：记录讨论人员名单；
- 病人信息：记录患者基本信息；
- 检查结果：记录检查结果；
- 临床诊断：记录初步诊断；
- 讨论与策略：记录治疗策略；
- 随访及疗效评估：记录随访过程和疗效评估。

总结
泌尿科疑难(危重)病例讨论是提高医疗质量和病人治疗效果的重要手段。

规范病例讨论记录的内容及格式，有利于提高病人治疗效果，提高医疗质量。