医学-2014急性胰腺炎诊治指南
急性胰腺炎诊治指南
2011 急救 继教 培训
AP临床表现 ：
急性腹痛是主要症状，突然发生，非常 剧烈，非一般止痛剂能缓解，位于上腹 部正中偏左，胆源性者开始于右上腹， 后来向左肩部、左腰部放射。
1.
2.腹胀与腹痛同时存在，腹胀一般都很 严重。
2011 急救 继教 培训
AP临床表现 ：
3.恶心、呕吐，发作早，频繁，呕吐后不
急性胰腺炎 诊治指南
急性胰腺炎的定义
• 急性胰腺炎(AP):是指 多种病因导致胰酶在 胰腺内被激活后引起 胰腺组织自身消化、 水肿、出血甚至坏死 的炎症反应。临床上 以急性上腹痛、恶心、 呕吐、发热及血、尿 淀粉酶升高为特点。
2011 急救 继教 培训
2011 急救 继教 培训
急性胰腺炎的全身评分系统
2011 急救 继教 培训
AP最初应进行检查 ：
1.血清生化检查：血、尿淀粉酶，脂肪酶，肝 功能试验，血脂测定，血钙测定 （1）血清淀粉酶>500U/dl(正常值40180U/dl)，尿淀粉酶也明显升高（正常80300U/dl) 有诊断价值 （2）若血钙<2.0mmol/L常预示病情严重 （3）血清脂肪酶明显升高（正常值23300U/L)也是比较客观的诊断指标
2011 急救 继教 培训
急性坏死性胰腺炎
2011 急救 继教 培训
AP第二步应检查 ：
• • • • ERCP/MRCP 胆汁检查有无胆盐结晶 超声内镜检查 Oddi括约肌测压
2011 急救 继教 培训
有条件者进行
• • • • • 病毒监测 α1-抗胰蛋白酶活性测定 自身免疫标志物监测 胰腺、胆管细胞学检测 胰泌素刺激试验检测胰腺功能排除慢 性胰腺炎
2011 急救 继教 培训
《急性胰腺炎诊治指南(2014)》解读
《急性胰腺炎诊治指南(2014)》解读
杨明;王春友
【期刊名称】《中华外科杂志》
【年(卷),期】2015(053)001
【摘要】2007年发布的《重症急性胰腺炎诊治指南》（以下简称“2007版”）,对规范我国急性胰腺炎的诊疗及提高其救治水平发挥了重要作用[1].近年来,随着急性胰腺炎基础与临床研究的不断深入,人们对该病又有了新的认识,诊治观念也发生了变化.2012年在天津召开的第14届全国胰腺外科学术会议上,中华医学会外科学分会胰腺外科学组对国内外指南进行了研讨,并拟定对我国指南进行修订.同期,国际上众多医疗机构和学术团体相继更新了急性胰腺炎的诊治指南.在参阅国际胰腺病协会与美国胰腺病协会发布的急性胰腺炎指南[2]以及“亚特兰大共识”2012年修订版[3]的基础上,2013年胰腺外科学组草拟了《急性胰腺炎诊治指南》.
【总页数】3页(P54-56)
【作者】杨明;王春友
【作者单位】430022 武汉,华中科技大学同济医学院协和医院胰腺外科;430022 武汉,华中科技大学同济医学院协和医院胰腺外科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.急性胰腺炎诊治指南（2014） [J], 王春友;李非
2.重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南(2014年,天津) [J], 中国中西医结合学会普通外科专业委员会
3.急性胰腺炎诊治指南（2014） [J], 王春友;李非
4.急性胰腺炎诊治指南(2014) [J], 王春友;李非;赵玉沛;苗毅;杨尹默
5.《急性胰腺炎诊治指南(2014)》解读 [J], 杨明;王春友
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
急性胰腺炎诊治指南(2014版)
ａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ｉｓ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ，ｐｌａｓｍａ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｅｎｚｙｍｅｓ ａｎｄ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｃｏｍｐｕｔｅｄ
虫堡逍丝处型盘圭！！！ｉ生！旦筮！堡鲞筮！塑堡！ｉ！』垡ｇ！！珞：』！！！！翌！！！！：！些：！垒ｚ塑！：！
急性胰腺炎诊治指南（２０１４版）
·指南与共识·
中华医学会外科学分会胰腺外科学组
【摘要】２００７年中华医学会外科学分会胰腺外科学 组发表的《重症急性胰腺炎诊治指南》对我国急性胰腺炎 （ＡＰ）的规范化诊断与治疗及临床疗效的改善发挥了重要作 用。近年来，ＡＰ的研究取得了巨大进展，并对其诊断与治疗 产生了影响。为此有必要对之进行修订，修订后的指南更名 为《急性胰腺炎诊治指南（２０１４版）》。ＡＰ的诊断依据包括 临床特征、血清胰酶浓度及ｃＴ检查表现。改良的ＣＴ严重 指数评分（ＭＣＴＳＩ）常用于ＡＰ的炎症反应及坏死程度的判 断。病理分型有间质水肿型胰腺炎和坏死型胰腺炎。ＡＰ依 据严重程度分为轻症急性胰腺炎（ＭＡＰ）、中重症急性胰腺 炎（ＭＳＡＰ）和重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）。ＭＳＡＰ与ＳＡＰ的主要 区别在于器官衰竭持续时间不同，ＭＳＡＰ为短暂性（≤４８ ｈ）， ＳＡＰ为持续性（＞４８ ｈ）。器官衰竭采用改良的Ｍａｒｓｈａｌｌ评分 来判断。病程分为３期。早期（急性期）为发病至２周，此期 以全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）和器官衰竭为主要表现，此 期构成第１个死亡高峰。中期（演进期）为发病２周至４周， 以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。后期（感染 期）为发病４周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染， 此期构成ＭＳＡＰ和ＳＡＰ患者的第２个死亡高峰。局部并发 症分为急性胰周液体积聚（ＡＰＦＣ）、急性坏死物积聚（ＡＮＣ）、 包裹性坏死（ＷＯＮ）及胰腺假性囊肿。病因治疗主要是胆道 疾病的处理。ＭＡＰ患者病情稳定后即可行胆囊切除术或胆 道探查术，ＭＳＡＰ和ＳＡＰ患者应在后期或行坏死组织清除时 一并处理。早期非手术治疗重点是液体复苏及器官功能保 护。ＭＳＡＰ和ＳＡＰ患者肠道功能恢复后即行肠内营养支持 治疗。对于部分易感人群选择性使用抗生素治疗。ＡＣＳ的 处理措施包括胃肠道减压及导泻、镇痛镇静、使用肌松剂及 床边血滤减轻组织水肿，Ｂ超或ＣＴ引导下腹腔内与腹膜后 引流减轻腹腔压力。外科治疗的指征主要是胰腺局部并发 症继发感染或产生压迫症状。无菌性坏死积液无症状者无 需手术治疗。手术治疗应遵循延期原则。感染性坏死可先 行针对性抗生素治疗及Ｂ超或ＣＴ引导下经皮穿刺引流 （ＰＣＤ）。胰腺感染性坏死的手术方式可分为ＰＣＤ、内镜、微 创手术（主要包括小切口手术、视频辅助手术）及开放手术 （包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引 流）。胰腺感染性坏死病情复杂多样，各种手术方式可遵循 个体化原则单独或联合应用。
急性胰腺炎
3
通常位于胰腺体尾部，为完整非上皮性包膜包裹胰腺分泌 物、肉芽组织、纤维组织等而成。常在起病后3-4周形成，
多见于SAP，大多会自愈，但如果囊肿＞5cm，通常可能持
续6周以上。囊肿增大可压迫邻近器官引起腹痛，查体可触
及肿块，并有压痛。
4 包裹性坏死 包含胰腺和（或）胰周坏死性组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构， 多发生于急性胰腺炎起病4周后。
2.临床表现：
主要症状：多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射， 常伴有腹胀及恶心呕吐。
体征：轻者仅表现轻压痛，SAP可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋 下皮下瘀斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下瘀斑征（Cullen征）。 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。胆总管或壶腹部结石阻 塞、胰头炎性水肿、胰腺脓肿及假性囊肿压迫胆总管或肝细胞破坏等 原因可导致患者出现黄疸。
重度急性胰腺炎：应在入院48小时内给予肠内营养
抑制胰腺外分泌及胰酶抑制
3
液体复苏及重症监护治疗
4
器官功能的维护治疗
5
营养支持
其他治疗
1
ERCP
胆源性胰腺炎合并胆管炎、胆管梗阻时
2 手术治疗 早期出现严重的腹腔间隔室综合征或病程后期 出现继发感染、假性囊肿的压迫症状等情况时
参考文献：
急性胰腺炎诊治指南（2014） 临床实践指南（2016）：急性胰腺炎的管理
谢谢聆听
Thanks for listening
1
C反应蛋白：若CRP＞150mg/L，提示重度胰腺炎。应在入院时和入
院后72小时内每天检测CRP。
2
血常规：可见白细胞增高（通常15-20×109/L），中性粒细胞核左移。
重症急性胰腺炎诊治指南
手术方法为胰腺感染坏死组织去除术及小网膜腔引流加 灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组 织去除及引流。对于有胆道感染者，加作胆总管引流。 需作空肠营养性造屡。必要时切口局部敞开。
〔二〕全身感染期的治疗 1.根据细菌培养及药敏试验， 选择敏感的抗生素。 2.结合CT临床征象作动态监测，明确感染灶所在部位。 在急性炎症反响期过后，体温再度上升或者高热不降， 要疑心坏死感染或胰腺脓肿的出现，要作CT扫描。患者 出现明显脓毒综合征，排除导管感染等因素， CT扫描见 胰腺或胰周有坏死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不 依赖CT气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌， 而做出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。
二、爆发性急性胰腺炎
在重症急性胰腺炎患者中， 凡在起病72小时内 经正规非手术治疗〔包括充分液体复苏〕仍出现 脏器功能障碍者， 可诊断为爆发性急性胰腺炎。 爆发性急性胰腺炎病情凶险， 非手术治疗常不 能奏效， 常继发腹腔间隔室综合征。
严重度分级
重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级， 伴有脏器功 能障碍者为Ⅱ级， 其中72小时内经充分的液体复苏， 仍 出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于爆发 性急性胰腺炎。
4.治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗： 在正规的非手术治疗过程中，假设疑心有感染时，那么 要作CT扫描， 判断有困难时可以CT在导引下作细针穿 刺抽吸术(FNA)，以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有 感染。对临床上出现明显脓毒综合征或腹膜刺激征者， 或CT上出现气泡征者，可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌 或真菌者， 均可判为坏死感染，应立即转手术治疗。
〔6〕预防真菌感染；可采用氟康唑。 〔7〕营养支持；在内环境紊乱纠正后， 在肠功能恢复前，
可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要早期进行 肠内营养，一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能 状况， 选用适宜的配方、浓度和速度，一定要逐步加量， 同时严密观察耐受反响。
最新：急性胰腺炎诊治指南解读
最新：急性胰腺炎诊治指南解读摘要近年来，急性胰腺炎（AP）在诊治理念、方式和策略等方面发生了重要变革，对其诊断和治疗的诸多方面产生了深远影响。
基于此，2020年底中华医学会外科学分会胰腺外科学组牵头，在《重症急性胰腺炎诊治指南（2007）》和《急性胰腺炎诊治指南（2014）》的基础上，更新并制定了《急性胰腺炎诊治指南（2021）》。
新版指南采用以问题为导向的表述方式，重点阐释了AP的诊断与分类标准，AP早期的液体治疗、镇痛与营养支持治疗及后期感染性并发症的处理，同时提出了AP的随访策略。
2014年，中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，推动了我国急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）诊疗的规范化进程，对改善病人的诊治疗效发挥了重要的作用［1］。
近年来，AP在诊治理念、方式和策略等方面均取得了显著进展，对其诊断和治疗的诸多方面产生了深远影响。
基于此，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对《急性胰腺炎诊治指南（2014）》进行了修订，在参阅以往指南及专家共识的基础上，2020年底草拟了《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》初稿。
在同期广泛征集国内专家同道的意见后，并经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员的多次讨论后，于2021年初撰写完成《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》（以下简称新版指南）。
新版指南首次采用问题为导向的表述方式，基于目前国内外高质量循证医学研究证据，形成了29条推荐意见，并采用GRADE分级系统，详细标注证据级别和推荐强度，从AP的诊断、治疗和随访三部分进行系统性阐释，修订后的内容既与国际上重要指南和共识保持一致，同时也具有鲜明的中国特色，相信会对我国AP 的标准化诊疗起到积极的促进作用［2］。
为便于读者了解指南更新背景，现将新版指南中修订的重要内容作如下解读。
1 AP的诊断1.1 严重程度分级1992年发布的《亚特兰大分类标准》和2007年发布的《重症急性胰腺炎诊治指南（2007）》将AP分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其中将合并器官功能衰竭和胰腺局部并发症的AP 定义为SAP［3- 4］。
急性胰腺炎诊治指南（2014）
急性胰腺炎诊治指南（2014）
王春友;李非
【期刊名称】《浙江医学》
【年(卷),期】2015(000)001
【摘要】中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2000年制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》，在2004年召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上，重点讨论了该草案的增补和修订内容，2006年更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》，同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过，并于2007年发布。
自该指南发布以来，急性胰腺炎（acute pancre原atitis，AP）的规范化诊治取得了很好的效果。
近年来， AP严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化，为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订，以进一步规范急性胰腺炎诊治过程。
修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，且依照新的AP 分类标准，主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
【总页数】4页(P7-10)
【作者】王春友;李非
【作者单位】中华医学会外科学分会胰腺外科学组;中华医学会外科学分会胰腺外科学组
【正文语种】中文
【相关文献】
1.重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南(2014年,天津) [J], 中国中西医结合学会普通外科专业委员会
2.急性胰腺炎诊治指南（2014） [J], 王春友;李非
3.急性胰腺炎诊治指南(2014) [J], 王春友;李非;赵玉沛;苗毅;杨尹默
4.急性胰腺炎诊治指南(2014) [J], 王春友;李非;赵玉沛;苗毅;杨尹默
5.《急性胰腺炎诊治指南(2014)》解读 [J], 杨明;王春友
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急性胰腺炎基层诊疗指南(完整版)
急性胰腺炎基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种常见的消化系统疾病，它是由胆石症、高甘油三酯血症和饮酒等多种病因引发胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
临床表现为突然上腹或中上腹疼痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），严重患者并发器官功能衰竭[1,2,3]。
（二）流行病学AP在全球的发病率在升高，原因与肥胖和胆石症发生率上升有关[4]。
在美国，AP的发病率为5~30例/10万人，是胃肠病患者住院治疗的主要原因，每年因AP入院的患者数达275 000例，总费用达26亿美元。
在我国，随着生活水平的提高，人群血脂异常的患病率越来越高[5]，相应地，高甘油三脂血症性（HTG）胰腺炎（hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP）发病率也在逐步升高，现已升为AP第2大病因。
北京地区一项多中心研究对2006—2010年发病趋势进行分析，显示HTGP位居病因第2位（10.36%）[6]。
江西省一项包含3 260例患者的大样本回顾性研究显示HTG占所有病因的14.3%[7]，2012年之后HTG在AP病因中占比达17.5%[8]。
中青年男性、肥胖、饮酒嗜好及糖尿病患者是HTGP发病的高危人群[8,9,10]。
（三）分类与分期1．严重程度分类：目前分为3类：轻症AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症AP（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和重症AP （severe acute pancreatitis，SAP）[3,11]。
轻症AP：无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症。
急性胰腺炎诊治指南
（5）胰性脑病：是AP的严重并发症之一， 可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、 肢体僵硬、昏迷等，多发生于AP早期。
（二）辅助检查 1、血清酶学检查：强调血淀粉酶的临床意义， 尿淀粉酶仅做参考，血淀粉酶的高低与病情严 重程度不呈相关性。血淀粉酶持续升高应注意 病情反复、并发假性囊肿或脓肿，疑有结石或 肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。血脂肪 酶测定具有重要的临床意义，与疾病的严重程 度也不呈正相关。
2、中度AP：具备AP的临床表现和生化改变， 伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内自 行恢复），或伴有局部或全身并发症而不 存在持续性的器官功能衰竭（48小时内不 能自行恢复）。对于有重症倾向的AP患者， 要定期监测各项生命体征并持续评估。
3、重度AP：具备AP的临床表现和生化改变， 需伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时 以上，不能自行恢复的呼吸、循环、肾脏 功能衰竭，可累及一个或多个器官）。病 死率高达36%~50%，如后期合并感染则病死 率极高。
1、常见病因：胆石症、高甘油三酯血症、 乙醇，胆源性仍是我国主要病因，高甘油 三酯血症呈上升态势，当甘油三酯 ≥11.3mmol/L时极易发生AP，而当甘油三 酯≤5.65mmol/L时，发生AP的危险性减少。
2、其它病因：壶腹乳头括约肌功能不良、 药物、毒物、外伤性、高钙血症、血管炎、 先天性、肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌）、 感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、 蛔虫病）、自身免疫性疾病（SLE、干燥综 合症）、α-抗胰蛋白酶缺乏、及ERCP术后 等。
（三）AP的诊断体系 1、AP的诊断标准：与AP符合的腹痛（急 性、突发、持续、剧烈的上腹痛，常向背 部放射）血清淀粉酶或脂肪酶≥3倍正常 上限值增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学 改变。 符合上述三项中的2项可诊断。
急性胰腺炎诊治指南
•1992年，美国亚特兰大
--
• 2002年，泰国曼谷
急性胰腺炎诊断 标准
▪ 临床上表现为急性、持续性腹痛 ▪ 血清淀粉酶活性增高大于／等于正常值
上限3倍 ▪ 影像学提示胰腺有／无形态改变 ▪ 排除其它疾病者
--
轻症急性胰腺炎（MAP）
▪ 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 ▪ 无器官功能障碍或局部并发症 ▪ 对液体补充治疗反应良好 ▪ Ranson评分＜3，或APACHE-Ⅱ评分＜8 ▪ CT分级为A、B、C
硬，昏迷等胰性脑病表现
并发症可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期
--
急性胰腺炎的体征
▪ 轻症：仅有腹部轻压痛 ▪ 重症：腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征 ▪ 少数：因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大 ▪ 罕见 横结肠坏死，假性囊肿形成可触及肿块
--
急性胰腺炎的血液检查
▪ Ranson’s标准 ▪ CT分级
临床科研用，须同时满足APACHE-II积分和CT分级
--
其它术语
▪ 急性液体积聚（acute fluid collection） ▪ 胰腺坏死（pancreatic necrosis） ▪ 假性囊肿（pseudocyst） ▪ 胰腺脓肿（pancreatic abscess）
▪ 特发性：
经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者
--
急性胰腺炎病因调查
▪ 病史：家族史、既往病史、酒精摄入史、药
物史等，体重指数（BMI）
▪ 基本检查：血清淀粉酶、肝功能、血脂、血
糖、血钙，腹部B超
▪ 深入检查：病毒测定、自身免疫标志物测定、肿瘤
标记物测定（CEA、CA19-9）；CT扫描、ERCP／ MRCP、EUS、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能 检测等
急性胰腺炎诊治指南(2014版)
通信作者：赵玉沛，１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北 京协和医院基本外科，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａ０８０２８＠２６３．ｎｅｔ
ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＣＳ）ｉｎｃｌｕｄｅ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓ—
万方数据
生堡逍丝筮型苤盍！！！！生！旦笠！垒鲞笠！翅垦！垫』望缝！！强：』！！！！型！！！ｉ：！！！：！兰：盟！：！
ｐｅｒｉｐａｎｃｒｅａｔｉｃ
ｆｌｕｉｄ ｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎ
（ＡＰＦＣ），ａｃｕｔｅ ｎｅｃｒｏｔｉｃ ｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎ（ＡＮＣ），ｗａｉｌｅｄ．ｏｆｆ ｎｅｃｒｏｓｉｓ （ＷＯＮ）ｔｏｇｅｔｈｅｒ ｗｉｔｈ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔ ａｒｅ ｔｈｅ ｌｏｃａｌ ｃｏｍ—
ｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｆｏｒ
ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｔｉｓｓｕｅ ｅｄｅｍａ，ｒｅｌｉｃ—
ｏｒ
ｒｉｎｇ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｂｙ Ｂ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ
ｎｅｏｕｓ
ＣＴ．－ｇｕｉｄｅｄ ｐｅｒｃｕｔａ－－
ｃａｔｈｅｔｅｒ
ｄｒａｉｎａｇｅ（ＰＣＤ）ｏｆ
ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｃａｖｉｔｙ ａｎｄ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉ—
ｓｈｏｕｌｄ ｎｏｔ ｂｅ ｄｏｎｅ ｉｎ
ｓｙｍｐｔｏｍｓ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｃｏｍｍｏｎ ａｃｕｔｅ
ｂｉｌｉａｒｙ
ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｔｏｍｙ
ｏｒ
ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｗｈｅｎ ｔｈｅ
ｃｏｎ—
ｏｒ
ｄｉｔｉｏｎ ｉｓ ｓｔａｂｌｅ ｉｎ ｔｈｅ ＭＡＰ ｐａｔｉｅｎｔｓ．ｂｕｔ ｉｎ ｔｈｅ ｌａｔｅ ｐｅｒｉｏｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｎｅｃｒｏｓｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｔｈｅ
急性胰腺炎ppt-课件ppt课件
-
28
Gray-Turner征—发生率约3%，
为重症急性胰腺炎的表现
-
29
腹腔间隔室综合症:急性胰腺炎腹胀明显加重，
并引起腹内高压，器官功能障碍。常见于暴发 性急性胰腺炎。
严重腹胀-----腹腔- 间隔室综合症
30
全身及局部并发症
全身并发症
病程进展过程中可引发全身性并发症，包括SIRS、 脓毒症（sepsis）、多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome， MDOS）、多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）及腹腔间隔室综合征 （abdominalcompartment syndrome，ACS）等。
通常在 1～ 2周内恢复， 病死率极低。
.2 中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP） 伴有一过性（ ≤48 h）的器官功能 障碍。 早期病死率低， 后期如坏死组织合并感染， 病死
率增高。
3 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 约占 AP的 5%-10%， 伴有持续（>48 h）的器官功能衰竭。 SAP早期病死率高， 如后期合并感染则病死率更高。 器官 功能衰竭的诊断标准依据改良 Marshall 评分系统， 任何
放射性涎腺炎 颌面部手术后
3. 肿瘤性高淀粉酶血症 肺癌
食管癌 乳腺癌和卵巢癌
4. 巨淀粉酶血症 5. 烧伤、电击伤 6. 糖尿病酮症酸中毒 7. 妊娠 8. 肾移植 9. 脑外伤
10. 药物影响
三、其他腹部疾病 1. 胆道疾病 胆囊炎 胆石症
2. 消化性溃疡穿孔 3. 肠梗阻
急性胰腺炎诊治指南(2014)
２ ． １ ． １ 间质 水肿 性胰腺 炎 （ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｓ ｔ ｉ ｔ ｉ ａ ｌ ｅ ｄ ｅ ｍ ａ ｔ ｏ ｕ ｓ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ，
Ｉ Ｅ Ｐ ） 大多数 Ａ Ｐ患者由于炎性水肿引起弥漫性和（ 或） 局限
２ ． １ 病 理 分 型
腹部因液体积 聚或假性囊肿形成可触及肿块 。可 以并发一个或 多个脏器功能障碍 ， 也 可伴有严重的代谢 功能紊乱 。 增强 Ｃ Ｔ为 诊 断 Ａ Ｐ的有 效 检 查方 法 ， Ｂ ａ ｌ ｔ ｈ ａ ｚ ａ ｒ Ｃ Ｔ评 级
（ 表１ ） 和改 良的 Ｃ Ｔ严重指数评分 （ ＭＣ Ｔ Ｓ Ｉ ） （ 表２ ） 常用 于炎症
Ｇｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ ｆ ｏ ｒ ｔ ｈ ｅ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ （ ２ ０ １ ４ ）
Ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｏ ｆ Ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｓ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ， Ｃ ｈ ｉ ｅｓ ｎ ｅ Ｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ ｆ ｏ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ．
中华医 学会 外科学分会 胰腺外科学 组． 急性胰 腺炎诊治 指南（ ２ ０ １ ４ ）
１ ７ Βιβλιοθήκη 急性胰腺炎诊治指 南 （ ２ ０ １ ４ ）
中华 医学会 外科 学分会胰腺 外科 学组
关键 词 ： 胰腺炎 ； 诊断； 治疗 ｛ 指南
中图分类号 ： Ｒ ５ ７ ６ 文献 标 志 码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ １— ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ５ ） ０ １ — ０ ０ １ ７一 ｏ ４
重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014年，天津）
重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014年，天津）崔云峰;屈振亮;齐清会;陈海陇;崔乃强(整理)【摘要】目的：制定重症急性胰腺炎(SAP)中西医结合治疗试行指南。
方法：以循证医学证据为基础，参阅国内外多项指南内容，征求专家意见和建议，制定出《重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规》（2014年）。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准，推荐级别分为A-E，其中A级最高。
结果：SAP是临床上常见的一类急腹症，病程通常分为三期。
初始风险评估、早期的重症监护治疗对SAP患者是至关重要的，早期（12~24 h）积极的静脉补液最为有利。
蛋白酶抑制剂如加贝酯，生长抑素类胰酶抑制剂如善得定，抗炎剂如昔帕泛等，尽管早期研究发现有效，但随后的大样本随机研究证实其效果不理想，不推荐常规使用。
SAP患者不推荐常规预防性使用抗生素，无菌性坏死的患者不推荐使用抗生素预防坏死感染的发生，胰外感染应予以抗生素治疗。
SAP患者推荐肠内营养以预防感染并发症，应尽量避免单一的肠外营养，经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性相同。
合并有急性胆管炎的AP患者应在入院24 h内行内镜治疗，坏死性胆源性AP患者，为预防感染，应推迟胆囊切除术至活动性炎症缓解、液体积聚消退或稳定后实施。
当患者有脓毒症症状时，细针穿刺抽吸物培养是可靠的鉴别无菌性胰腺坏死和感染性胰腺坏死的方法。
无症状的假性囊肿与胰腺和/或胰外坏死，不论其大小、位置和/或范围如何，均无需干预。
稳定的坏死感染患者，应延迟外科手术、放射学和/或内镜引流的实施一般应在发病后4周以后，以使坏死组织液化及坏死周围纤维囊壁形成。
有症状的感染性坏死患者，坏死组织微创清除术优于开放的坏死组织清除术。
中医药治疗在降低SAP肺损伤、多脏衰等并发症，缩短病程和降低病死率方面是被实践证实了的有效手段。
结论：该指南是以循证医学为指导制定的，随新的证据不断形成则应不断更新。
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痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见 腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐 周皮下淤斑征（Cullen征）。腹部因液体
积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并
发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严 重的代谢功能紊乱。
• 增强CT为诊断AP有效检查方法， Balthazar CT评级（表1）、改良的CT严重 指数评分（modified CTseverity index， MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程 度的判断。B超及腹腔穿刺对AP诊断有一 定帮助。
一、AP的临床诊断
• （一）定义 AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰 腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者 可发生全身炎症反应综合征 （systemicinflammatory response syndrome，SIRS），并可伴有器官功能障 碍的疾病。
• （二）临床表现 AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹 部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀
以上每种局部并发症存在无菌性及感染性
两种情况。其中ANC和WON继发感染称为
感染性坏死（infectednecrosis）。
五、治疗
• （一）针对病因的治疗 1．胆源性急性胰腺炎：胆石症是目前国内 急性胰腺炎的主要致病因素，凡有胆道结 石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包 括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的MAP 患者，应在病情控制后尽早行胆囊切除术； 而坏死型胰腺炎患者可在后期行坏死组织 清除术时一并处理或病情控制后择期处理。
• （三）诊断标准 临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊 断AP：
（1）与AP相符合的腹痛；
（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高 于正常上限值3倍；
（3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。
二、AP病理分型及严重度分级
• （一）病理分型 1．间质水肿型胰腺炎（interstitialedematous pancreatitis）：多数AP患者由于炎性水肿引起 弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均 匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。 2．坏死型胰腺炎（necrotizingpancreatitis）： 部分AP患者伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。 胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期 增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病 1周后的增强CT更有价值。
• （三）后期（感染期） 发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织 合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染 等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等 并发症。此期构成重症患者的第二个死亡 高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症 的外科处理。
四、全身及局部并发症
• （一）全身并发症 AP病程进展过程中可引发全身性并发症， 包括SIRS、脓毒症（sepsis）、多器官功 能障碍综合征（multipleorgandysfunction syndrome，MDOS）、多器官功能衰竭 （multipleorganfailure，MOF）及腹腔间 隔室综合征 （abdominalcompartmentsyndrome， ACS）等。
• 2．高脂血症性急性胰腺炎：AP合并静脉 乳糜状血或血甘油三酯＞11．3mmol/L可 明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平， 尽量降至5．65 mmol/L以下。这类患者要 限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的 药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素 和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快速降 脂。
能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织 合并感染，病死率增高。
• 3．重症急性胰腺炎 （severeacutepancreatitis，SAP）：占 AP的5%~10%，伴有持续（>48 h）的器官功 能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感 染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标 准依据改良Marshall评分系统，任何器官 评分≥2分可定义存在器官功能衰竭。
• （二）局部并发症 1．急性胰周液体积聚 （acuteperipancreaticfluid collection， APFC）：发生于病程早期，表现为胰周或 胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜， 可以单发或多发。 2．急性坏死物积聚 （acutenecroticcollection，ANC）：发生于 病程早期，表现为混合有液体和坏死组织 的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织 的坏死。
2019急性胰腺炎诊治指南
报告 人：石彦科
• 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的 规范化诊治取得了很好的效果。
• 近年来，AP严重度分级方法、局部相关并 发症定义、外科干预时机和方式等均发生 了明显的变化，为此有必要对《重症急性 胰腺炎诊治指南》进行增补和修订，以进 一步规范AP诊治过程。修订后的指南更名 为《急性胰腺炎诊治指南（2019）》，且 依照新的AP分类标准，主要讨论中重症和 重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
• 3．包裹性坏死（walled-offnecrosis， WON）：是一种包含胰腺和（或）胰周坏
死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性 结构，多发生于AP起病4周后。 4．胰腺假性囊肿 （pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮 性包膜包裹的液体积聚，起病4周后假性囊 肿的包膜逐渐形成。
三、病程分期
• （一）早期（急性期） 发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭 为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗 的重点是加强重症监护、稳定内环境及器 官功能保护。 （二）中期（演进期） 发病2～4周，以胰周液体积聚或坏死性液 体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌 性，也可能合并感染。此期治疗的重点是 感染的综合防治。
• （二） 严重程度分级 1．轻症急性胰腺炎 （mildacutepancreatitis，MAP）：占AP
的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全 身并发症，通常在1～2周内恢复，病死率 极低。
2．中重症急性胰腺炎 （moderatelysevereacute pancreatitis， MSAP）：伴有一过性（≤48 h）的器官功