输血不良事件PPT课件
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输血ppt课件
输血史询问
了解患者是否有输血史、 输血反应史及特殊血型等 情况。
输血指征评估与决策
输血指征评估
根据患者病情、实验室检 查结果及临床输血指南， 综合评估患者是否需要输 血及输血的紧迫性。
输血决策
根据评估结果，制定合理 的输血方案，包括输血的 种类、剂量、时间等。
风险评估
评估输血可能带来的风险 ，如输血反应、感染等， 并制定相应的预防措施。
性肺损伤、输血相关移植物抗宿主病等，需要加强对并发症的预防和处
理。
03
血液资源紧张问题
随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，血液资源的需求不断增
加，而血液供应却相对紧张，需要加强对血液资源的合理利用和保护。
未来发展趋势预测和展望
输血技术不断创新
随着科技的不断进步，未来可能会出现更加先进的输血技术，如人造血液、基因编辑等， 这些新技术将有望解决当前存在的一些问题和挑战。
输血反应类型及预防措施
发热反应
多由于血液中含有致热原引起，表现为畏寒、发热等症状 。预防措施包括严格筛选献血者、使用去白细胞血液制品 等。
溶血反应
由于血型不合或血液保存不当等原因引起，表现为寒战、 高热、腰背酸痛等症状。预防措施包括严格核对血型、采 用同型输血等。
过敏反应
轻者表现为皮肤瘙痒、红斑等，重者可能出现过敏性休克 。预防措施包括询问过敏史、使用抗过敏药物等。
异常情况处理及应急措施
异常情况处理
在输血过程中可能会出现各种异常情况 ，如发热、过敏反应、溶血反应等。一 旦发现异常情况，应立即停止输血并报 告医生进行处理。同时要保留剩余的血 液和输血器材以备检测和分析原因。
VS
应急措施
在出现严重输血反应时，应立即采取应急 措施，如给予抗过敏药物、抗休克治疗等 。同时要密切观察患者的病情变化，及时 采取相应的治疗措施，确保患者的生命安 全。
2024版医疗不良事件培训ppt课件
总结经验教训并持续改进
医疗管理部门应对医疗不良事 件进行总结分析，提出改进措 施和建议，并向全院通报。
医院应定期组织医务人员对医 疗不良事件进行学习和讨论， 提高医务人员的安全意识和风 险防范能力。
医院应建立医疗不良事件持续 改进机制，不断完善医疗质量 管理体系和风险防范机制，减 少类似事件的发生。
合作与沟通在应对
05
中的作用
医患沟通技巧培训
01
02
03
倾听技巧
医生应耐心倾听患者的主 诉，不打断患者发言，充 分理解患者的感受和需求 。
表达技巧
医生应使用通俗易懂的语 言，向患者解释病情和治 疗方案，避免使用专业术 语和晦涩难懂的词汇。
情绪管理
医生应学会控制自己的情 绪，面对患者的质疑和不 满时，保持冷静和理性， 积极寻求解决方案。
建立完善的医疗安全管理制度
01
制定医疗安全相关规章制度，明确各级医务人员职责，确保医
疗过程的安全可控。
强化医疗安全监管机制
02
设立专门的医疗安全监管机构，对医疗机构进行全面、定期的
监督检查，确保各项制度得到有效执行。
加强医疗事故防范与处理
03
建立医疗事故防范机制，对发生的医疗事故进行及时、公正、
公开的处理，总结经验教训，防止类似事件再次发生。
国内外现状分析
国内现状
我国医疗不良事件发生率较高，但近年来随着医疗质量管理 和患者安全意识的提高，相关事件报告和处理机制逐步完善 。
国外现状
发达国家在医疗不良事件管理和防控方面相对成熟，建立了 完善的报告系统、根因分析方法和改进措施，有效降低了医 疗不良事件的发生率。
预防措施与制度建
02
设
医疗安全不良事件课件
科室负责人接到报告后，应及时组织调查，核实事件情况，并在规定时间内上报医 院医疗安全管理委员会。
医院医疗安全管理委员会在接到报告后，应立即组织专家进行调查、分析，提出处 理意见和改进措施。
责任追究与处罚措施
对于医疗安全不良事件的责任人 ，应根据事件的性质、情节和后
果，依法依规进行责任追究。
对于严重违反医疗安全规定的行 为，医院可给予责任人警告、记 过、降级、撤职等处分，并取消
3
案例三
某医院手术室发生一起手术部位感染事 件，多名患者术后出现感染症状，经调 查发现是由于手术室空气消毒不彻底所 致。
其他典型案例
01
案例一
某医院发生一起输血错误事件，护士在输血过程中未认真核对患者信息
和血液制品信息，导致患者输错血型，引发严重溶血反应。
02 03
案例二
某医院发生一起医疗器械故障事件，一台心电监护仪在使用过程中突然 出现故障，导致医护人员无法及时获取患者生命体征信息，延误了抢救 时机。
建立健全的医疗安全监管体系，加大对医疗 机构和医护人员的监管力度，确保各项医疗
安全制度得到有效执行。
加强医护人员培训
积极引进和推广先进的智能化技术，如人工 智能辅助诊断、智能化手术机器人等，提高
医疗服务的精准度和安全性。
推进智能化技术应用
提高医护人员的职业素养和操作技能水平， 增强他们的医疗安全意识，从源头上减少医 疗安全不良事件的发生。
定期对制度和流程进行评估和修订，确保其 适应医疗技术的发展和患者需求的变化。
提高医务人员素质
加强医务人员的培训和教育，提 高其专业技能和医疗安全意识。
Hale Waihona Puke 鼓励医务人员参加学术交流活动 ，了解最新的医疗技术和理念，
医院医疗安全管理委员会在接到报告后，应立即组织专家进行调查、分析，提出处 理意见和改进措施。
责任追究与处罚措施
对于医疗安全不良事件的责任人 ，应根据事件的性质、情节和后
果，依法依规进行责任追究。
对于严重违反医疗安全规定的行 为，医院可给予责任人警告、记 过、降级、撤职等处分，并取消
3
案例三
某医院手术室发生一起手术部位感染事 件，多名患者术后出现感染症状，经调 查发现是由于手术室空气消毒不彻底所 致。
其他典型案例
01
案例一
某医院发生一起输血错误事件，护士在输血过程中未认真核对患者信息
和血液制品信息，导致患者输错血型，引发严重溶血反应。
02 03
案例二
某医院发生一起医疗器械故障事件，一台心电监护仪在使用过程中突然 出现故障，导致医护人员无法及时获取患者生命体征信息，延误了抢救 时机。
建立健全的医疗安全监管体系，加大对医疗 机构和医护人员的监管力度，确保各项医疗
安全制度得到有效执行。
加强医护人员培训
积极引进和推广先进的智能化技术，如人工 智能辅助诊断、智能化手术机器人等，提高
医疗服务的精准度和安全性。
推进智能化技术应用
提高医护人员的职业素养和操作技能水平， 增强他们的医疗安全意识，从源头上减少医 疗安全不良事件的发生。
定期对制度和流程进行评估和修订，确保其 适应医疗技术的发展和患者需求的变化。
提高医务人员素质
加强医务人员的培训和教育，提 高其专业技能和医疗安全意识。
Hale Waihona Puke 鼓励医务人员参加学术交流活动 ，了解最新的医疗技术和理念，
输血不良反应的标准和应急措施Ppt【共63张PPT】
清洁/无菌操作前
20
5、循环超负荷 心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可 因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为 剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡 沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸 部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。
21
6、出血倾向 大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导 致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。
30
直接抗人球蛋白实验
（ 2 ） 立即抽取受血者血液，检测血浆游离血红蛋白含 量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测 相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步测定。
31
细菌学检查
（ 3 ） 若怀疑细菌污染性输血反应，抽取袋中血液做 细菌学检查。
32
尿检
（4）尽早检测血常规、尿常规，及尿血红蛋白。
4) 输血不良反应报告流程
14
（一）输血不良反应的标准
15
1.非溶血性发热反应。
2.变态反应和过敏反应。
3.溶血反应。
4.细菌污染。 5.循环超负荷。
6.出血倾向。
7.酸碱平衡失调。
8.输血相关性急性肺损伤。 9.传播感染性疾病。
10.血压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。
16
1、非溶血性发热反应。
（四）输血不良反应报告流程
防范与减少患者跌倒事件发生
《输血不良反应处理指南》、
（2）立即抽取受血者血液，检测血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步测定。
讨论记录
----------输血科工作人员
41
1.1
1.1荨麻疹反应或非溶血性发热反应等常见输血反 应，一般可减慢输注，对症处理；严重者可暂停输 注或停止输用，用静脉注射生理盐水维持静脉通路 。必要时通知值班医师和输血科值班人员。
医疗不良事件培训PPT课件
1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
医学PPT课件：输血不良事件管理及防范
典型病例介绍
患者29床，李某，男，46岁，血型“A”，诊断 ：先 天性巨结肠术后；另一患者35床，马某，男，72 岁，血型“AB”，诊断：腹腔出血、失血性休克 。8 月2日当日两位患者都要输血浆。8月2日1血浆 200ml 在治疗室进行“三查八对”后，其中1位护士单独 执 行，错误地输给了29床李某，14：15发现错误后
输血反应的预防（溶血）
加强输血、配血过程中的查对工作，认真做好血 型鉴定和交叉配血试验
严格执行输血操作规程，杜绝差错事故的发生 严格执行血液保存原则，严格把握血液预热的温
度，不输有缺陷的红细胞及变质血液
输血反应的预防（其他）
严格掌握输血适应证 严格进行献血员体检 在血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒 采用自体输血等可有效防止疾病的传播，保证病
思考相关问题
病人为什么未发生严重的输血反应？ 2位护士在输血操作过程中应该怎么做？ 发现输血错误后我们应该怎么办？ 还有......？
输血反应原因分析
一．无菌操作不严格 二．输入的血液本身问题（供血者血液内有过敏原或
致热源） 三．多次输血患者体内产生抗体 四．患者基础疾病重、病情变化快、免疫力低下，输
输血不良事件管理及防范
2010--2011上半年输血反应分析
➢ 共发生输血反应18例。其中，1例输错血浆而发 生严重差错；另外由输血浆引起的10例，压积红 细胞5例，冷沉淀2例，全血1例。
➢ 输血反应分类:过敏反应13例，其中过敏性休克3 例；发热反应4例；其他1例。
➢ 处理记录：1.立即停止血液制品的输入，并肌肉 注 射 盐 酸 异 丙 秦 25 mg 或 静 脉 注 射 地 塞 米 松 10mg。2.留样送血库复检 3.血袋保存24小时 (冷藏)
输血不良事件
处 理 结 果
主班护士立即告知值班医生，由值班医生开具患者的备血交叉单 ，并立即送输血科进行化验。患者手术成功。
工作思 想放松
护士因素
对待病人的特殊 治疗、手术应认 真交接
工作流程不 到位
医嘱处理不完 整
医护之间交接 不严密
主动学习 意识不强
输血核心 制度掌握 不全
执行力不强
主动学习意 识不强长 缺乏责任心
不良事件讨论—备血医嘱无交叉单
病 历 资 料
患者，女，30岁。患者以“宫内孕38+周第三胎，瘢痕子宫”于
2017.04.28 14:00行剖宫产术。神志清，胎心正常。 诊断：1.瘢痕子宫 2.轻度贫血
事情经过
医生预拟定于4月28日14:00为患者行剖宫产术，上午医生开具备 血医嘱。主班护士将医嘱执行后，并将备血标本的条码交给责任护 士采集。血标本采集完后交于主班护士，医生未开具备血交叉单。 主班护士也未提醒医生开具。以至于患者在下午14:00行手术时，未 提前为患者备血。
备血的操作流程
医生开术前备血医嘱
主班护士处理医嘱，准备试管，打印条形码
由医生完整填写输血申请单内容
主班护士携病历、申请单、试认无误后，责任护士携带采血用物，输血申请单，条形码，试管至患者床旁 当面核对床号、床头卡、腕带、姓名、标本连号、输血史，无误后采集
再次核对患者、输血申请单及条形码，并将条形码粘贴与试管上
责任护士将采集好的备血标本送至输血科申请备血
Thank you!
无备 交血 叉医 单嘱
原 因 分 析
管理因素
医生因素
整改措施
• 1、加强医护人员的学习，熟练掌握输血的核心制 度。 • 2、有血标本条形码、以及交叉单再执行采血医嘱 。 • 3、医护人员处理医嘱的严密性。 • 4、设立多形式考核，并与绩效挂钩。 • 5、对特殊、手术或病重的患者医嘱重点交接，提 高对潜在风险的预见性。
输血输液应急预案--ppt课件精选全文
ppt课件
17
病人发生输血出血倾向反应
严密观察病人的意识、血压、脉搏、 皮肤、黏膜或手术伤口是否出血。
抽查病人血标本检查出、凝血项目
症状：皮肤、黏膜 瘀斑，穿刺部位大 块淤血或手术伤口 渗血
每输入1500ml血库即给予新鲜血500ml
根据凝血因子缺乏情况补充有关成分
严格执行上报流程
ppt课件
18
ppt课件
10
病人发生输血发热反应
反应轻
减慢输 血速度
严密监测 生命体征
反应重
立即停止输血，严 密监测生命体征
发冷给予保暖，发 热给予物理降温
通知医生
遵医嘱给予解热阵 痛、抗过敏药物
症状：输血后 1-2h先出现发 冷、寒战继之 高热，体温达 38-41℃。伴 有头痛、恶心、 呕吐、皮肤潮 红等全身症状
余血、输血器送输血科
ppt课件
6
输血反应
❖ 1、溶血反应（最严重） ❖ 2、发热反应 ❖ 3、过敏反应 ❖ 4、循环负荷过重 ❖ 5、输血出血倾向
ppt课件
7
突发输血溶血反应应急预案及处理流程
一、发生输血溶血反应，立即停止输血，报告医生。 二、给予氧气吸入，建立静脉通路，遵医嘱给予对症处理。 三、余血、病人血标本、尿标本送化验室检验。 四、根据检验结果遵医嘱给予保护肾脏、碱化尿液药物。 五、严密观察生命体征和尿量，必要时行腹膜透析或血液透
必要时气管切开 或气管插管
遵医嘱予抗过敏药物
必要时心肺功能监测
余血、输血器送输血科
ppt课件
14
严格执行上报流程
突发输液、输血循环负荷过重（急性左心衰） 反应应急预案及处理流程
一、病人发生循环负荷过重（急性左心衰）症状时， 立即停止输液、输血，报告医生。
护理不良事件(输错液)PPT
应是什么？是伸出手，接住女孩，以减小坠楼对她造成 的伤害，还是低下头，闭上眼睛，静待这个可怕结果的
与 隐 患 发生？杭州最美妈妈吴菊萍，没有思考，没有选择，本
能的、自然的，
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
护理不良事件
YOU引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
与 隐 患 发生？杭州最美妈妈吴菊萍，没有思考，没有选择，本
能的、自然的，
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
护理不良事件
YOU引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
输血安全知识培训ppt课件
患者或其家属有权拒绝输血，医生应尊重患者的选择，并提供必要的支持和治疗 方案。
医务人员责与义务明确
医务人员应严格遵守输血相关法律法规和伦理要求，确保输血的安全和有效。
医务人员应接受相关培训和考核，具备输血相关知识和技能，确保输血操作的规范 性和准确性。
医务人员应尊重患者的知情同意权，保护患者隐私和信息安全。
促进医学发展
输血医学作为临床医学的重要 组成部分，其研究和发展对于 推动医学科技进步具有重要意
义。
02
输血前准备工作与流程
患者评估与沟通
评估患者病情及输血指征
了解患者的基本病情、输血史、过敏 史等，明确输血的必要性和紧迫性。
签署输血同意书
确保患者或家属在充分了解输血风险 后，自愿签署输血同意书。
输血基本概念与原理
输血前准备与操作规范
详细介绍了输血的定义、目的、适应症和 禁忌症等基础知识。
重点讲解了输血前的患者评估、血液制品 选择、输血器材准备及操作过程中的注意 事项。
输血反应识别与处理
输血后观察与记录
深入阐述了各种输血反应的类型、症状、 识别方法及处理措施。
强调了输血后患者的观察要点、记录要求及 后续护理措施。
检查血液制品外观质量
检查血袋标签是否清晰完整，信 息是否齐全。
观察血液制品颜色、透明度、是 否有凝块或溶血现象。
如发现血液制品有异常情况，应 立即停止输血并与输血科联系。
遵循无菌操作原则
输血前必须严格消毒输血器具 和穿刺部位皮肤。
输血过程中应严格执行无菌操 作，防止污染。
输血后应及时更换输液器，避 免长时间使用同一输血器。
评估输血风险
医生需评估患者的输血风险，如免 疫性溶血、过敏反应等，并制定相 应的预防措施。
医务人员责与义务明确
医务人员应严格遵守输血相关法律法规和伦理要求，确保输血的安全和有效。
医务人员应接受相关培训和考核，具备输血相关知识和技能，确保输血操作的规范 性和准确性。
医务人员应尊重患者的知情同意权，保护患者隐私和信息安全。
促进医学发展
输血医学作为临床医学的重要 组成部分，其研究和发展对于 推动医学科技进步具有重要意
义。
02
输血前准备工作与流程
患者评估与沟通
评估患者病情及输血指征
了解患者的基本病情、输血史、过敏 史等，明确输血的必要性和紧迫性。
签署输血同意书
确保患者或家属在充分了解输血风险 后，自愿签署输血同意书。
输血基本概念与原理
输血前准备与操作规范
详细介绍了输血的定义、目的、适应症和 禁忌症等基础知识。
重点讲解了输血前的患者评估、血液制品 选择、输血器材准备及操作过程中的注意 事项。
输血反应识别与处理
输血后观察与记录
深入阐述了各种输血反应的类型、症状、 识别方法及处理措施。
强调了输血后患者的观察要点、记录要求及 后续护理措施。
检查血液制品外观质量
检查血袋标签是否清晰完整，信 息是否齐全。
观察血液制品颜色、透明度、是 否有凝块或溶血现象。
如发现血液制品有异常情况，应 立即停止输血并与输血科联系。
遵循无菌操作原则
输血前必须严格消毒输血器具 和穿刺部位皮肤。
输血过程中应严格执行无菌操 作，防止污染。
输血后应及时更换输液器，避 免长时间使用同一输血器。
评估输血风险
医生需评估患者的输血风险，如免 疫性溶血、过敏反应等，并制定相 应的预防措施。
完整版医疗安全不良事件培训PPT课件.ppt
度分为6类 1.潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使 其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤 害。
3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处 理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
医疗安全（不良）事件报告制度 培训
李贵安 2017.2
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负 担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医 疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和
事件。
医疗安全（不良）事件报告范围
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不 良事件均属于主动报告的范围。
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
警告事件
Ⅰ级事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失
不良事件的分级
不良后果事 件
Ⅱ级事件
未造成后 果事件
Ⅲ级事件
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤 害。
3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处 理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
医疗安全（不良）事件报告制度 培训
李贵安 2017.2
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负 担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医 疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和
事件。
医疗安全（不良）事件报告范围
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不 良事件均属于主动报告的范围。
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
警告事件
Ⅰ级事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失
不良事件的分级
不良后果事 件
Ⅱ级事件
未造成后 果事件
Ⅲ级事件
医院医疗安全不良事件PPT课件
适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良 反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良 反应、院内感染个案报告需按特定的报告 表格和程序上报，不属本医疗安全（不良） 事件报告内容之列。
医疗安全（不良）事件的定义和等 级划分
定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊 疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
件的持续质量改进措施的实施。
各科职责
（二）护理部： • 1、护理部收集有关护理的《医疗安全（不良）事
件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于 每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总， 填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。 • 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进 行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日 内反馈给相关科室，提出改进建议。 • 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知 识培训。
医院医疗安全不良事件
医疗安全（不良）事件报告制度
• 目的 • 适用范围 • 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 • 医疗安全（不良）事件报告的原则 • 加强领导 • 奖惩
目的
• 规范医疗安全（不良）事件的主动报告， 增强风险防范意识，及时发现医疗不良事 件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进 行分析，反馈并从医院管理体系、运行机 制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
• 组长：李青青 • 成员：吴文涛 谢细英 胡建成 罗志东 陈建
华 钟会玲 罗运良 袁桂才 陈迎春 易志林 黄 明 邓添 钟小云 张小红 彭雪芬
各科职责
• （一）医务人员和相关科室： • 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，
不良事件课件(共33张PPT)
不良事件报告管理时限（重大不良事件）
1.现场调查时限 • 1-3天 2.调查报告完成时限 • 3天 3.审核及上报时限 • 3天 4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导改进、
效果评价）
• 医务部、护理部、药学部、设备科 5.职能部门每季度完成本部门不良事件分析报告
医疗类不良事件
1 医疗意外事件 2 非计划二次重返住院或二次手术 3 手术部位摆放错误、手术部位标识错误，患者信息记录错误
护理人员发错药、输错液、输错血或错误注射
病人穿刺输液部位出现渗血、渗液、血肿、感染、脉管炎或 5 皮炎等
6
药品、血液、标本、器械或遗体丢失或标签错误
7
非计划拔管事件
药品类不良事件
1 药品因质量原因被主管部门查封、损毁，毒麻药品丢失
2 发出国家规定或药品说明书规定明显配伍禁忌的药物
3 发出超极量、过期的或不合格的药品
因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、非计划再次手术、血肿、出血） 后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
7 火灾需要人员撤离疏散事件
Ⅱ级不良事件
序号
事件
1 发生医务人员被故意伤害事件
2 一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
3 心智障碍患者走失
非毒性物质外1泄1，不需要因外部意协外助 导致财务损失估计超过1万元以上
后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
不良事件严重程度分级及报告时限
非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失
不良事件分级1及2对策行动燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助
13 火警初期，火灾即已控制
Ⅳ级不良事件
输血不良事件分析PPT课件
3
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全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医
疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以 避免
4
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者的生命体征并记录。若出现异常情况应立即减慢
输血速度或停止输血，及时报告值班医师，并更换
14
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安全输血制度
医务人员到输血科取血时，与输血科工作人员认真 核对以下输血资料。
1.患者病区、科别、床号、住院号、姓名、性别、 年龄。
2.血袋编号、血型、交叉配血试验结果。 3.血液品种、血量、采集日期、有效期。 4.血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、
血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无 溶血等。 5.以上核对完成后，发血人员及取血人员共同签字 后取血。
八、输血通道为独立通道，不能同时加入任何 药物输用。如输用不同供血者的血液，应用生 理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。连 续输血时输血器每4小时更换一次。
17
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安全输血制度－－输血流程
九、输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始时， 前15min要慢，并严密观察病情变化，若无不良 反应，15分钟后，再根据需要调整速度直至输血结 束。在输血的全过程要加强巡视和观察，及时记录。 输血护理记录内容包括输血开始时间、输血15分钟、 半小时、1小时及输血完成时间、血液成分、剂量、 有无不良反应等，在输血开始和结束时必须测量患
六、至患者床前输血时，双人再次核对医嘱、 床头卡及腕带上患者信息，反问式询问患者姓 名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模 糊或语言障碍时，需要与其亲属共同进行身份 确认并确认患者床头卡及腕带信息。
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责任护士将采集好的备血标本送至输血科申请备血
Thank you!
无备 交血 叉医 单嘱
原 因 分 析
管理因素
医生因素
整改措施
• 1、加强医护人员的学习，熟练掌握输血的核心制 度。 • 2、有血标本条形码、以及交叉单再执行采血医嘱 。 • 3、医护人员处理医嘱的严密性。 • 4、设立多形式考核，并与绩效挂钩。 • 5、对特殊、手术或病重的患者医嘱重点交接，提 高对潜在风险的预见性。
备血的操作流程
医生开术前备血医嘱
主班护士处理医嘱，准备管，打印条形码
由医生完整填写输血申请单内容
主班护士携病历、申请单、试管、条形码与责任护士进行双相核对
双方确认无误后，责任护士携带采血用物，输血申请单，条形码，试管至患者床旁 当面核对床号、床头卡、腕带、姓名、标本连号、输血史，无误后采集
再次核对患者、输血申请单及条形码，并将条形码粘贴与试管上
处 理 结 果
主班护士立即告知值班医生，由值班医生开具患者的备血交叉单 ，并立即送输血科进行化验。患者手术成功。
工作思 想放松
护士因素
对待病人的特殊 治疗、手术应认 真交接
工作流程不 到位
医嘱处理不完 整
医护之间交接 不严密
主动学习 意识不强
输血核心 制度掌握 不全
执行力不强
主动学习意 识不强长 缺乏责任心
不良事件讨论—备血医嘱无交叉单
病 历 资 料
患者，女，30岁。患者以“宫内孕38+周第三胎，瘢痕子宫”于
2017.04.28 14:00行剖宫产术。神志清，胎心正常。 诊断：1.瘢痕子宫 2.轻度贫血
事情经过
医生预拟定于4月28日14:00为患者行剖宫产术，上午医生开具备 血医嘱。主班护士将医嘱执行后，并将备血标本的条码交给责任护 士采集。血标本采集完后交于主班护士，医生未开具备血交叉单。 主班护士也未提醒医生开具。以至于患者在下午14:00行手术时，未 提前为患者备血。