输血不良事件PPT课件
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不良事件讨论—备血医嘱无交叉单
病 历 资 料
患者，女，30岁。患者以“宫内孕38+周第三胎，瘢痕子宫”于
2017.04.28 14:00行剖宫产术。神志清，胎心正常。 诊断：1.瘢痕子宫 2.轻度贫血
事情经过
医生预拟定于4月28日14:00为患者行剖宫产术，上午医生开具备 血医嘱。主班护士将医嘱执行后，并将备血标本的条码交给责任护 士采集。血标本采集完后交于主班护士，医生未开具备血交叉单。 主班护士也未提醒医生开具。以至于患者在下午14:00行手术时，未 提前为患者备血。
无备 交血 叉医 单嘱
原 因 分 析
管理因素
医生因素
整改措施
• 1、加强医护人员的学习，熟练掌握输血的核心制 度。 • 2、有血标本条形码、以及交叉单再执行采血医嘱 。 • 3、医护人员处理医嘱的严密性。 • 4、设立多形式考核，并与绩效挂钩。 • 5、对特殊、手术或病重的患者医嘱重点交接，提 高对潜在风险的预见性。
责任护士将采集好的备血标本送至输血科申请备血
Thank you!
备血的操作流程
医生开术前备血医嘱
主班护士处理医嘱，准备试管，打印条形码
由医生完整填写输血申请单内容
主班护士wk.baidu.com病历、申请单、试管、条形码与责任护士进行双相核对
双方确认无误后，责任护士携带采血用物，输血申请单，条形码，试管至患者床旁 当面核对床号、床头卡、腕带、姓名、标本连号、输血史，无误后采集
再次核对患者、输血申请单及条形码，并将条形码粘贴与试管上
处 理 结 果
主班护士立即告知值班医生，由值班医生开具患者的备血交叉单 ，并立即送输血科进行化验。患者手术成功。
工作思 想放松
护士因素
对待病人的特殊 治疗、手术应认 真交接
工作流程不 到位
医嘱处理不完 整
医护之间交接 不严密
主动学习 意识不强
输血核心 制度掌握 不全
执行力不强
主动学习意 识不强长 缺乏责任心
病 历 资 料
患者，女，30岁。患者以“宫内孕38+周第三胎，瘢痕子宫”于
2017.04.28 14:00行剖宫产术。神志清，胎心正常。 诊断：1.瘢痕子宫 2.轻度贫血
事情经过
医生预拟定于4月28日14:00为患者行剖宫产术，上午医生开具备 血医嘱。主班护士将医嘱执行后，并将备血标本的条码交给责任护 士采集。血标本采集完后交于主班护士，医生未开具备血交叉单。 主班护士也未提醒医生开具。以至于患者在下午14:00行手术时，未 提前为患者备血。
无备 交血 叉医 单嘱
原 因 分 析
管理因素
医生因素
整改措施
• 1、加强医护人员的学习，熟练掌握输血的核心制 度。 • 2、有血标本条形码、以及交叉单再执行采血医嘱 。 • 3、医护人员处理医嘱的严密性。 • 4、设立多形式考核，并与绩效挂钩。 • 5、对特殊、手术或病重的患者医嘱重点交接，提 高对潜在风险的预见性。
责任护士将采集好的备血标本送至输血科申请备血
Thank you!
备血的操作流程
医生开术前备血医嘱
主班护士处理医嘱，准备试管，打印条形码
由医生完整填写输血申请单内容
主班护士wk.baidu.com病历、申请单、试管、条形码与责任护士进行双相核对
双方确认无误后，责任护士携带采血用物，输血申请单，条形码，试管至患者床旁 当面核对床号、床头卡、腕带、姓名、标本连号、输血史，无误后采集
再次核对患者、输血申请单及条形码，并将条形码粘贴与试管上
处 理 结 果
主班护士立即告知值班医生，由值班医生开具患者的备血交叉单 ，并立即送输血科进行化验。患者手术成功。
工作思 想放松
护士因素
对待病人的特殊 治疗、手术应认 真交接
工作流程不 到位
医嘱处理不完 整
医护之间交接 不严密
主动学习 意识不强
输血核心 制度掌握 不全
执行力不强
主动学习意 识不强长 缺乏责任心