第二章 病史采集——意识障碍
意识障碍和昏迷病人的病史采集
b, 中枢神经源性过度呼吸 提示中脑被盖部病变。 c, 长吸式呼吸 吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停，
提示桥脑上部病变。
d,丛集式呼吸 规律、幅度不一的周期性呼吸，提 示桥脑下部病变。
e, 失调式呼吸 呼吸频率和时间均不规律，提示延
1 在什么时间、什么地点，什么情 况下发生昏迷的？ 2 昏迷 的发病缓急和过程？ 3 首发症状是什么？昏迷为首发症 状还是在病程中出现的？如为后者 需要进一步了解昏迷 前有何疾病？
4 昏迷前后伴发的症状和体征。 5 有无外伤及药物、毒物中毒。 6 既往病史及治疗经过。 7 昏迷发生后到接诊时的处理经过。 8 对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并
无动性缄默症
脑干上部和丘脑的网状激活系统受 损，而大脑半球及其传出却无病变。病 人能够注视周围环境及人物，貌似清醒 但不能够活动或言语，二便失禁，肌张 力减低，无锥体束征。对外界刺激无反 应，强烈刺激不能改变其意识状态，存 在觉醒－睡眠周期。
持续性植物状态
大面积脑损害后仅保存间脑和 脑干功能的意识障碍并持续在三个 月以上者称之为植物状态。患者保 存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能， 对刺激有原始清醒，但无内在的思 想活动。
精神错乱
是一种严重的意识 障碍，病人对自 己的处境和周围的情况不能分析，不认 识亲人，不了解别人的提问，对周围事 物无任何反应，与之交往不引起注意， 联想散漫，言语不连贯，有杂乱幻觉， 有运动性兴奋，病人康复后对此过程完 全不能够回忆。
朦胧状态
常突然发生，经过短暂，病人意识 狭窄，定向障碍，对周围个别事物经常 歪曲，可出现妄想，恐怖性视幻觉与激 烈的情感，如恐惧、愤怒等，病人常做 出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人 发作时外表如常人，能做复杂的动作。 恢复后不能回忆，或只能作片段回忆。
第二章 病史采集——意识障碍
第二章病史采集——意识障碍临床表现1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但刺激去除后很快又再入睡。
2.意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。
在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。
醒时答话含糊或答非所问。
4.昏迷5.谵妄意识模糊，定向力丧失，感觉错乱，躁动不安，言语杂乱。
伴随症状1.发热:先发热，后有意识障碍——重症感染；先有意识障碍，后发热——脑出血，蛛网膜下腔出血等；2.呼吸缓慢：见于呼吸中枢受抑制。
3.瞳孔散大：脑疝，氰化物中毒等；4.瞳孔缩小：吗啡类，巴比妥类，有机磷杀虫药中毒等；5.心动过缓：房室传导阻滞，吗啡类中毒；颅高压，毒蕈中毒；6.高血压：高血压脑病，脑出血；7.低血压：休克；8.皮肤黏膜改变9.脑膜刺激征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等；10.瘫痪问诊要点（一）现病史1.起病急缓。
2.是否有明确的病因可寻，注意环境及现场特点，意识障碍的类型，程度，进展过程。
3.伴随症状：如有无发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，抽搐，心悸，气促，紫绀，血压变化，瞳孔改变等。
4.诊疗经过。
5.一般情况。
（二）其他病史1.既往史：有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒，精神病史及服药史等。
有无头颅外伤史。
有无药物过敏史。
2.个人史：注意有无毒物接触史。
3.月经婚育史。
4.家族史。
例题男性，28岁，突然昏迷半小时送来急诊。
（一）现病史1.注意患者昏迷的地点，时间及周围环境，注意有无取暖的煤气炉，有无通风不畅的情况，注意周围的药瓶，未服完的药片。
2.注意患者对刺激的反应情况，各深、浅反射特点，肌张力，生命体征特点，直肠、膀胱功能。
3.注意患者伴随症状：有无发热，呕吐，抽搐，气促，心悸，发绀，瞳孔特点，有无脑膜刺激征，血压情况等。
4.诊疗经过，是否行头颅CT。
5.一般情况。
（二）其他病史1.既往史：既往有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病，有无脑血管意外，有无精神病史和服药史等。
新版诊断学——意识障碍-医学课件
根据病因和程度不同，意识障碍可分为嗜睡、意识模糊、昏 睡、谵妄和昏迷五种类型。
意识障碍的病因
神经系统疾病
如脑卒中、脑炎、癫痫等。
呼吸系统疾病
如肺性脑病、呼吸衰竭等。
内分泌代谢紊乱
如低血糖、高血糖、甲状腺危象等。
消化系统疾病
如肝性脑病、重症肝炎等。
心血管系统疾病
如心律失常、心力衰竭等。
意识障碍的临床表现
预防措施
预防意识障碍的发生
对于可能引发意识障碍的疾病和症状，如脑部疾病、心血管疾病等，应及早发现、诊断和 治疗。
保持健康的生活方式
良好的饮食、运动、睡眠和心理状态有助于维持神经系统健康，预防意识障碍的发生。
避免过度疲劳和压力
长期处于高强度的工作状态和心理压力下，容易导致神经系统疲劳和不稳定，从而引发意 识障碍。
02
意识障碍的诊断
病史采集
发病时间
伴随症状
了解患者发病的具体时间，包括昏迷的起始 时间、持续时间等。
了解患者是否伴有发热、恶心、呕吐、抽搐 等其他症状。
既往病史
诱发因素
询问患者是否有过类似的发作史或既往疾病 史，如头部外伤、神经系统疾病等。
了解患者发病前是否有情绪激动、劳累、饮 酒等诱发因素。
体格检查
提供心理支持
意识障碍患者往往存在焦虑、恐惧等情绪，家属 和护理人员应给予关爱和支持，减轻患者的心理 压力。
05
意识障碍的病例分析
病例一：急性脑卒中导致的意识障碍
1
急性脑卒中是指突发性的脑部血管阻塞或破裂 ，导致脑部供血不足或出血，进而引发意识障 碍。
2
患者通常会出现突然的头痛、恶心、呕吐、意 识模糊或昏迷等症状。
意识障碍的概念及诊疗思路ppt
眼征
1.瞳 孔 2.眼 底 3.眼球位 置 4.眼球运 动
眼征
①瞳孔
v一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝
v双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧\阿托品类中毒等
v双侧瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血\有机磷中毒\吗啡类中毒
v一侧瞳孔缩小--Horner征
瞳孔散大 瞳孔缩小
瞳孔散大
眼征
②眼底
v 有否视乳头水肿、出血
视乳头出血
视乳头水肿
眼征
③眼球位置
v突出:甲亢、眶内肿瘤、 动眼神经麻痹
v凹陷: Horner征\颈髓病变
眼征
④眼球运动
v双眼同向性偏斜 v垂直性眼球运动障碍 v眼球向下向内偏斜 v分离性眼球运动 v眼球浮动
对疼痛刺激的反应
v用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 v定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 v健侧上肢防御反应, 病侧无 v面部疼痛表情可判断有无面瘫 v去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应
v 尽快排除低血糖、中毒、癔症
谢谢观看
脑干反射
②眼前庭反射（冷热水试验）
v注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 v半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧强直性
同向运动 v反应完全缺如: 脑桥水平病变
脑干反射
③角膜反射
v 如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在
脑干反射
④睫脊反射
v 给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存 在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正 常
意识障碍检查
检查内容
一
眼
般
检
对 疼 痛 刺 激
脑
瘫
脑
临床执业医师实践技能大纲知识点：意识障碍的病史采集
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(1)现病史
1)昏迷起病缓急、发生过程、历时长短、昏迷的演化过程。
意识障碍时有无伴恶心呕吐、呕吐物的性状;有无伴有抽搐、头部外伤和耳道内流血;意识障碍是首发症状还是在某些疾病基础上转化的;意识障碍系首次发生，还是反复多次。
2)相关鉴别问诊：急性意识障碍者有皮肤、黏膜发绀者，则应询问有无硝基苯、亚硝酸盐、吸人过麻醉毒品。
有皮肤出血、黄疸应问有无肝胆疾病或溶血病。
皮肤淤点者应注意败血症、流行性脑膜炎、亚急性细菌性心内膜炎的病史特征。
急性意识障碍伴呼吸缓慢者应问有无吗啡、巴比妥类药物中毒或黏液性水肿相关病史。
意识障碍有水肿者应问有无肾病、甲状腺功能减退等病史。
3)诊疗经过问诊：意识障碍后有无经过转诊治疗，曾到过医院做过检查，血、尿、肝肾功能、脑脊液、腹部B超、脑部CT，MRI等，结果如何。
4)意识障碍后的治疗疗效再评估。
(2)相关既往及其他病史的问诊
有无外伤、药物、毒品和毒物服用，毒物或煤气等化学物接触。
有无癫痫、高血压，心、肝、肾和肺部疾病。
有无糖尿病等代谢病。
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神经系统疾病的病史采集和体格检查-PPT
➢ 有无后遗症
第一节 病史采集
二、现病史 （二） 常见症状的问诊
视 表现 力 障 发生情况 碍
持续时间
➢视物模糊 ➢完全失明 ➢双眼视力下降的程度 ➢视野缺损的范围 ➢复视或眼震
第一节 病史采集
二、现病史 （二） 常见症状的问诊
表现 视 力 障 发生情况 碍
持续时间
➢ 急性 ➢ 慢性 ➢ 渐进性 ➢ 缓解和复发
（三）动眼、滑车和外展神经
对 光 反 射
四、脑神经检查
（三）动眼、滑车和外展神经
调 节 反 射
四、脑神经检查
（三）动眼、滑车和外展神经
异
眼睑下垂
常 表
单侧眼睑下垂
现
双侧眼睑下垂
和
眼外肌麻痹
定 位
中枢性眼肌麻痹
周围性眼肌麻痹
四、脑神经检查
（三）动眼、滑车和外展神经
眼
睑
下
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垂
四、脑神经检查
面 部 感 觉
四、脑神经检查
（四）三叉神经
咀 嚼 肌 运 动
四、脑神经检查
（四）三叉神经
图4-7 三叉神经麻痹后的下颌偏斜
1.生命体征
体温 脉搏 呼吸 血压
一、一般检查
1.生命体征 呼吸
A.潮式呼吸 B.中枢神经源性过度呼吸 C.长吸式呼吸 D.丛集式呼吸
E.共济失调式呼吸
一、一般检查
2.体味或呼吸气味
➢ 酒味：饮酒或酒精中毒 ➢ 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 ➢ 肝臭味：肝昏迷 ➢ 氨味或尿味：尿毒症 ➢ 大蒜味：敌敌畏中毒
（三）动眼、滑车和外展神经
异
眼睑下垂
常
单侧眼睑下垂
表 现
意识障碍的病史采集与神经系统检查
意识障碍的病史采集与神经系统检查意识障碍是一种常见的病症，其病史采集与神经系统检查对于准确诊断和确定治疗方案至关重要。
本文将介绍意识障碍病史采集和神经系统检查的相关内容。
一、意识障碍病史采集1.主述病史患者或其家属应详细描述病情发生前的情况，如病症的起始时间、持续时间、发病方式等。
也需要了解一些患者的基本信息，如年龄、性别、职业以及是否有其他病史。
2.既往病史核查既往是否有神经系统疾病、心脑血管疾病、代谢性疾病等病史。
这些疾病可能与意识障碍相关，对于诊断和治疗具有指导意义。
3.药物史详细记录患者使用的药物种类、剂量以及用药时间。
某些药物可能导致意识障碍，了解药物史有助于障碍病因的鉴别。
4.环境暴露史是否有长期暴露于有害物质、放射线等环境中。
这些因素也可能导致意识障碍的发生。
5.家族史了解家族中是否有类似疾病的患者，如某种遗传性疾病，有助于确定诊断和预后评估。
二、神经系统检查神经系统检查是评估患者神经功能状况的重要方法，也对意识障碍的诊断和定位有重要意义。
1.神经系统观察观察患者的姿势、肌张力、面容表情、手指的运动活动度等。
这些观察到的神经系统特征可能为进一步检查提供线索。
2.神经系统感觉观察通过对患者的触觉、痛觉和温度觉的测试，评估患者感觉的正常与否。
这些功能的异常可能暗示神经系统异常。
3.瞳孔观察检查瞳孔的大小、对光反应和对近反应的反应。
瞳孔异常可能与意识障碍有关。
4.肢体运动观察观察患者肢体运动的灵活性、协调性和不自主运动。
这些观察到的异常可能预示着神经系统病变。
5.神经系统测力学检查通过对肌肉力量的测试，评估患者是否存在神经系统损伤。
6.神经系统反射检查检查患者的腱反射、病理反射以及腹壁反射等。
这些反射的异常可以帮助医生评估神经系统的功能。
7.其他特殊检查根据具体情况，医生还可以酌情进行脑电图（EEG）、颅脑CT或MRI等特殊检查。
综上所述，意识障碍的病史采集和神经系统检查对于诊断和治疗意识障碍病患非常重要。
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则意识障碍意识是指个人对周围环境及自身状态的感知能力,脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍，可分为觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意识内容变化（意识模糊、谵妄）两方面。
常见病因鉴别。
主要分为结构性病变（约占 1/3）和中毒代谢性病变（约占 2/3）。
结构性病变（颅内病变）。
靠近中线的幕上病变，因累及第三脑室后部和丘脑内侧群，或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能。
幕上占位性病变压迫丘脑中线区域或因颅内压升高脑组织移位导致小脑幕切迹疝。
幕下脑干局限性病变和后颅窝占位性病变，压迫和破坏脑干网状结构。
脑弥漫性病变如颅脑外伤、颅内感染引起脑水肿和大脑皮质功能广泛抑制；缺血缺氧导致神经递质变化，大脑皮质兴奋性降低。
中毒代谢性病变（系统性病变）。
中毒代谢性病变可导致脑细胞代谢紊乱，引起脑干上行网状激活系统或大脑皮质功能障碍和器质性损害。
由于神经科病房住院患者中以脑血管病最为常见，突然出现的意识障碍不仅要警惕脑出血/梗死进展，小心代谢紊乱的可能。
癫痫患者如药物控制不佳，也可反复出现发作，表现为不同程度的意识障碍，并常伴随其他各种症状，结合病史不难区分。
临床上闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病以及心因性无反应状态（假性昏迷，见于癔症）等易被误诊为意识障碍，需注意鉴别。
病史采集。
明确患者原发疾病；意识障碍起病形式与首发表现；关注伴随症状与体征；询问患者既往疾病史；掌握患者近阶段用药情况及有无毒物接触。
体格检查。
生命体征评估，意识水平下降程度的判断和意识内容的检查，重点行神经系统查体（特别是眼部体征，包括眼球位置和运动，眼震，瞳孔，眼底，各类反射和病理征，疼痛刺激，肢体肌力，脑膜刺激征等）。
合并内科疾病时需行相关的重点查体（如考虑肝性脑病时检查肝脾，皮肤黄疸，蜘蛛痣等）。
辅助检查。
血常规、血气分析，C 反应蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶谱，血生化，肝肾功能，电解质，脑脊液检查，头颅 CT 或MRI 等，根据不同情况进行选择。
意识障碍和昏迷病人的病史采集
诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。
一、意识障碍和昏迷的特点（一）发病的急缓：急骤发生的意识障碍或昏迷，多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，阿-斯综合征，又如颅内肿瘤引起的脑疝等。
渐进加重的意识障碍或昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等。
这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状，如慢性肺、肝、肾病，糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加重。
（二）意识障碍的过程：症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多。
头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性。
（三）意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状：要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序。
二、既往健康状况如有无心、肝、肾、肺等脏器的慢性疾患；有无糖尿病、高血压以及类似的昏迷史等。
三、服药史平时应用安眠镇静药或精神药物的习惯和剂量；糖尿病患者注射胰岛素的剂量和时间等。
四、环境和现场的特点（一）季节：冬季要考虑一氧化碳中毒；夏季要想到中暑。
（二）晨起发现的昏迷病人：应想到一氧化碳中毒，服毒或低血糖昏迷。
（三）公共场所发现的昏迷病人：多数为急骤发病者，如癫痫、脑出血、阿-斯综合征等。
（四）病人周围的事物：药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等应收集检验，注意呕吐物的气味。
（五）发病前状况：注意情绪激动的可能诱因。
（六）有否外伤：注意可能的头部外伤史以及可能发生头部外伤的现场。
第二章 病史采集——呼吸困难
第二章病史采集——呼吸困难【字体：大中小】【打印】临床表现1.肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难“三凹征”，常伴干咳与高调吸气性喉鸣。
（2）呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，听诊肺部常有干啰音。
（3）混合性呼吸困难吸气、呼吸都困难，呼吸频率加快、变浅，听诊肺常有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音。
2.心源性呼吸困难主要见于左心衰竭，特点为活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；仰卧位加重，坐位减轻。
劳力性呼吸困难——夜间阵发性呼吸困难——端坐呼吸。
3.中毒性呼吸困难酸中毒——Kussmaul呼吸；尿毒症——呼出气有尿（氨）味；DM酮症酸中毒——呼出气有烂苹果味；高铁血红蛋白血症，氰化物中毒——呼吸深快；脑水肿，呼吸中枢抑制，镇静催眠药、麻醉药中毒——Cheyne-Stokes呼吸、Biots 呼吸。
4.精神神经性呼吸困难颅脑疾患——呼吸变慢、变浅，常伴鼾声和严重呼吸节律异常；癔症——呼吸浅表、频数。
伴随症状1.发作性呼吸困难伴弥漫性哮鸣音：支气管哮喘；2.伴一侧胸痛；3.伴发热；4.伴咳嗽，咳脓痰；5.伴咳嗽，大量浆液性泡沫痰：急性左心衰竭，有机磷中毒；6.伴意识障碍；问诊要点（一）现病史1.年龄，起病缓急，突发性抑或渐进性。
2.发生的原因或诱因。
呼吸困难的表现，是吸气性、呼吸性还是混合性，与活动、体位的关系，昼夜是否有差别。
呼吸频率、节律特点，呼出气体是否有特殊气味。
3.伴随症状：发热，胸痛，咳嗽，咳痰，发绀，咯血，意识障碍等。
4.诊疗经过。
5.一般情况。
（二）其他病史1.既往史：有无心、肺、脑、肾、代谢性疾病等基础病史，有无颅脑外伤史，有无过敏史。
2.个人史：有无毒物接触史，有无吸烟史。
3.月经婚育史。
4.家族史。
例题简要病史：女性，20岁，间断咳嗽、憋气半月余。
过敏性鼻炎5年。
（一）现病史1.出现症状时是否有诱因，是否有感染，接触过敏原。
2.咳嗽是否具有规律性，夜间好发抑或白天好发，发作的频率，每次持续的时间如何。
意识障碍的诊断—病史采集(检体诊断课件)
问既 往史
问伴随症状
2023/7/29
发热、高血压、 动脉硬化、颅脑
外伤、肿瘤等
2023/7/29
10
一 定义
晕厥是由于一时性、广泛性脑供血不足所 致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力 消失不能保持正常姿势而倒地。一般突然发作， 迅速恢复，少有后遗症。 晕厥按病因大致可分为四类
2023/7/29
咳嗽性晕厥
剧烈咳嗽后发生。 是由于剧烈咳嗽时胸腔 内压力增加，回心血量 减少，脑缺血所致
四 问诊要点
晕厥发生的年龄、
性别，发作的诱因、 速度、持续时间，发 作时面色、血压及脉 搏情况，与体位、咳 嗽、排尿及用药关系。
询问有无心、脑血 管病史、既往有无 相同发作时或家族 史。
2023/7/29
请注意
❖ 非感染性因素 ❖ 颅脑疾病
▪ 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫
❖ 内分泌与代谢障碍
▪ 酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等
❖ 心血管疾病
▪ 重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokes
❖ 中毒
▪ 各种化学毒品和药品
❖ 物理损伤
▪ 电击、中暑、淹溺等
四、临床表现
❖嗜睡 (somnolence)
提示颅内压
头刺痛 激伴 征脑 、膜呕刺吐见于全头身痛、伴颅眩内晕增高。
见于脑膜感炎染、性疾病。 见于小脑肿瘤、
蛛网膜下腔
2023/7/29
8
五 问诊要点
问起病急缓、 诱因、病程 长短
问头疼的部 位与范围、 性质和程度、 频度、加重 与缓解方式
问职业特 点、有无毒
物接触史
御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球 无运动
意识障碍鉴别与处理
这种一系列从神经轴首端向尾端进行的呼 吸节律变化可见于颅内高压症并发钩回 疝时。另要注意呼吸气味、如醉酒味、 糖尿病酸中毒有烂苹果味。
1）呼吸节律不齐：如潮式呼吸，间停呼 吸等。
①潮式呼吸：又称Chiyne-Stokes呼吸、陈施氏呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快， 然后再由深快变慢，之后经过一段呼吸 暂停，又再重复上述过程的周期性呼吸。 周期长约30秒至2分钟，暂停约5~30秒。 有些老年人在深睡时会出现潮式呼吸， 表明有脑动脉硬化。
3 病变累及间脑可迅速在早期出现意识障碍； 病情发展缓慢的颅内局灶性病变一般不会出现 意识障碍，如发展到合并出现脑疝，则迅速产 生昏迷。 临床上可将意识障碍的原因分为结构性和代谢 性原因，前者包括颅内天幕上病变和天幕下病 变，局限性病变和弥漫性病变；后者主要是指 全身性疾病继发性脑部损害。
四、昏迷患者的检查
⑶朦胧状态：属于意识内容的缩窄。患 者意识活动范围缩小，定向障碍，但对 一定范围内的各种剌激能感知和认识， 并能作出相应反应，行为协调。对外界 事物不能引起普遍的关注，对总体情况 不能正确把握。可有幻觉、妄想等。见 于癫痫、感染、中毒等。
⑷精神错乱：亦属谵妄的一种，意识水平下降 很轻，能在一定程度上与外界保持接触，但由 于思维混乱及定向力障碍，不能正确认识事物。 多数患者呈持续兴奋躁动状态，康复后对此过 程无记忆。 ⑸梦样状态：属意识内容狭窄。患者意识不清， 伴有妄想性质的怪异检验和幼想性形象涌现， 而将自己作为这些体验的参加者，出现如同不 存在任何对象那样的行为。持续时间较长，恢 复缓慢，能部分回忆。见于病程长的感染性神 经病、中毒不重的精神病。
意识障碍的分类和临床表现
1 以觉醒障碍为主的意识障碍 ⑴嗜睡：是意识障碍的早期表现，主要是意识 清晰度降低，精神萎靡，动作减少。患者持续 地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能基本正确 地交谈，尚能配合检查，剌激停止后又入睡。 ⑵昏睡：意识清晰水平较前者降低，患者对较 重的痛觉或较响言语剌激方可唤醒，能作简短、 模糊且不完全的答话，自发言语少。当外界剌 激停止后立即进入熟睡。
临床执业医师-实践技能-病史采集(二)意识障碍
临床执业医师-实践技能-病史采集（二）意识障碍[问答题]1.简要病史：患者，男，50岁，乏力、腹胀6年，呕血、黑粪3天，神志不清24小时。
初步诊断：肝硬化，门静脉（江南博哥）高压，食管胃底曲张静脉破裂出血，肝性脑病正确答案：（一）现病史<1>、根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：近期呕血、黑粪的性状及具体量，利尿药使用情况，是否进食动物蛋白及量，有无饮酒及服药史，感染史。
(2)呕血的性状、量；有无黑粪，大便次数、性状及量；意识障碍程度。
(3)伴随症状：有无发热，腹胀情况，有无腹痛、尿色深黄。
(4)一般情况：尿量、食欲、睡眠及体重变化情况。
<2>、诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、肝功能、胃镜、腹部B超、CT等。
(2)治疗用药情况。
（二）相关病史<1>、有无药物过敏史。
<2>、与该疾病有关的其他病史肝病史、胆系及消化性溃疡史、中毒史、消化系统肿瘤史及心、脑血管疾病史，流行病区长期居住史。
[问答题]2.男性，72岁，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色40min。
正确答案：<1>.问诊内容（13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发现昏迷时的现场和周围情况，有无同时发病者。
（2分）昏迷发生前精神情况；昏迷时伴随症状，如发热、呕吐、肌颤、流涎。
（3分）昏迷程度。
（2分）有无大小便失禁和外伤。
（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。
（1分）治疗情况如何。
（1分）(2)相关病史（3分）是否有药物过敏史。
（1分）与该疾病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压病等病史，有无外伤史，生活状况。
（2分）<2>、问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。
（1分）能够围绕病情询问。
（1分）[问答题]3.男性，60岁，乏力、腹胀4年余，呕血、黑便2天，神志不清1天。
正确答案：<1>.问诊内容（13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，近期呕血、黑便的性状及具体量；利尿药使用情况；是否进食动物蛋白质；有无饮酒及服药史、感染史。
14-病史采集-意识障碍
意识障碍
[简要病史]患者男性，48岁。
突然昏迷半小时来急诊。
[答题要求]请围绕所给病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
[参考答案]
一、问诊内容
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别问诊
1）发病诱因：有无情绪激动、剧烈运动、劳累、外伤、服用药物、接触毒物、饮酒等。
2）意识障碍特点：阵发性或持续性，持续的时间，程度，缓解或加重的因素。
3）伴随症状：有无发热，头痛、呕吐、咯血、抽搐、有无心悸、气促，紫绀、有无血压变化，瞳孔改变，大小便失禁等，有无特殊气味，有无皮肤黏膜颜色改变。
（2）诊疗经过：
1）是否到医院就诊、做过哪些检查：是否查过头颅CT等。
2)治疗及用药；是否用药物治疗，疗效如何。
(3）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
2.其他相关病史
(1)有无药物过敏史
(2)与该病有关的其他病史：有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤病史，长期服药史、毒物接触史。
二、问诊技巧
问诊围绕主诉、条理清晰；不含医学术语及暗示、逼问性话语，态度友善。
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临床表现
1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但刺激去除后很快又再入睡。
2.意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。
在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。
醒时答话含糊或答非所问。
伴随症状
1.发热:先发热，后有意识障碍——重症感染；先有意识障碍，后发热——脑出血，蛛网膜下腔出血等；
2.呼吸缓慢：见于呼吸中枢受抑制。
3.瞳孔散大：脑疝，氰化物中毒等；
4.瞳孔缩小：吗啡类，巴比妥类，有机磷杀虫药中毒等；
5.心动过缓：房室传导阻滞，吗啡类中毒；颅高压，毒蕈中毒；
6.高血压：高血压脑病，脑出血；
7.低血压：休克；
8.皮肤黏膜改变
9.脑膜刺激征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等；
10.瘫痪
问诊要点
（一）现病史
1.起病急缓。
2.是否有明确的病因可寻，注意环境及现场特点，意识障碍的类型，程度，进展过程。
3.伴随症状：如有无发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，抽搐，心悸，气促，紫绀，血压变化，瞳孔改变等。
4.诊疗经过。
5.一般情况。
（二）其他病史
1.既往史：有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒，精神病史及服药史等。
有无头颅外伤史。
有无药物过敏史。
2.个人史：注意有无毒物接触史。
3.月经婚育史。
4.家族史。
例题
男性，28岁，突然昏迷半小时送来急诊。
（一）现病史
1.注意患者昏迷的地点，时间及周围环境，注意有无取暖的煤气炉，有无通风不畅的情况，注意周围的药瓶，未服完的药片。
2.注意患者对刺激的反应情况，各深、浅反射特点，肌张力，生命体征特点，直肠、膀胱功能。
3.注意患者伴随症状：有无发热，呕吐，抽搐，气促，心悸，发绀，瞳孔特点，有无脑膜刺激征，血压情况等。
4.诊疗经过，是否行头颅CT。
5.一般情况。
（二）其他病史
1.既往史：既往有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病，有无脑血管意外，有无精神病史和服药史等。
有无颅脑外伤史。
有无药物过敏史。
2.个人史：有无毒物接触史，有无烟酒嗜好。
3.婚育史。
4.家族史。